Modelo Anamnese

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ANAMNESE DO DIA 16/10 - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA
PROF. DR. PLÍNIO CUNHA
DISCENTES: DANIEL CUTRIM E SANDRO CÁRDENAS
 IDENTIFICAÇÃO
A.S.M, 42 anos, masculino, natural São Luís – MA e residente em Santa Inês – MA, ensino médio completo, casado, motorista, pardo, católico.
 QUEIXA PRINCIPAL
Inchaço das pernas, pescoço, punhos, barriga, joelhos e tornozelos há nove meses.
 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Paciente refere surgimento de edema generalizado em região cervical, membros inferiores, punho e abdome há nove meses, logo após ter contraído Chikungunya, há nove meses, acompanhado de dor na região cervical que se irradiava para o dorso, melhorava com uso de analgésicos e agravava com movimentação do pescoço. Buscou atendimento médico em Santa Inês, sendo encaminhado ao nefrologista em São Luís, onde realizou exames que demonstraram proteinúria (SIC), em junho de 2017. Refere também que na mesma consulta houve suspeita artrite reumatoide. Encontra-se internado no HUPD desde o dia 09/10 para realização de biópsia renal no dia 17/10.
 ANTECEDENTES PESSOAIS PATOLÓGICOS
Paciente alega ter adquirido varicela e sarampo na infância. Nega hipertensão, diabetes, DST, hepatites, pneumonia e alergias, além de cirurgias, acidentes e hemotransfusões anteriores. 
 ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS
Paciente refere ter nascido normalmente, a termo, com peso normal (SIC). Refere estar com a vacinação atualizada e que, em breve, tomará a segunda dose contra febre amarela e hepatite B. 
 ANTECEDENTES FAMILIARES
Paciente refere que seu pai sofre de hipertensão e que há um caso de câncer metastático na família, em uma tia. Nega histórico de diabetes na família.
 HÁBITOS DE VIDA
Paciente afirma ter alimentação variada, não possuindo restrições alimentares. Pratica exercício físico (futebol e caminhada) semanalmente. Há dois anos tornou-se não etilista, mas ingeria semanalmente em quantidades exacerbadas. Nunca foi tabagista nem faz uso de drogas ilícitas.
 CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS
Paciente reside em localidade dotada de saneamento básico, rede de esgoto e água encanada. Vive com irmã, cunhado e três sobrinhos, tendo relacionamento saudável. A renda mensal gira em torno de três salários mínimos. Tem carga horária diária de trabalho de 8h, no turno diurno.
 SINAIS VITAIS
PULSO: Frequência: 86 bpm (normal)/ ritmo regular/ mediano/ manobra de Osler não realizada/ tensão: mole
RESPIRAÇÃO: Frequência: 18 irpm/ ritmo regular/ superficial.
TEMPERATURA: 36,6°C. 
PRESSÃO ARTERIAL: 130/90mmHg.
 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso: 63kg/ Altura: 1,69m (IMC: 22,05 kg/m2)
Não foram feitas medidas de cintura e quadril.
EXAME FÍSICO
Estado geral: Regular, paciente internado com leve alteração da pressão arterial.
Nível de consciência: 	Consciente (Responsivo)
Escala de Glasgow: 15 (Máximo, ótima)
Fala e linguagem: Sem alterações perceptíveis e de interesse clínico.
Estado de hidratação: Paciente hidratado, sem alterações quanto a umidade, elasticidade e turgor.
Estado de nutrição: Nutrição adequada, sem alterações perceptíveis. 
Desenvolvimento físico: Desenvolvimento normal.
Fáscie: Renal, leve edema periorbital. 
Atitude: Típica.
Mucosas: Hipocoradas, umidade normal e sem presença de lesões. 
Pele: Sem alterações perceptíveis. (Normal)
Musculatura: Normal.
Marcha: Quando indagado sobre o andar, o paciente disse que estava normal e que não tinha percebido alterações de quando não estava enfermo. Mas não analisou-se, de fato, a marcha do paciente.
Tremores: Teste de asterix negativo. Paciente sem tremores (Normal).
Informações adicionais:
O paciente acrescentou que num exame recente, foi encontrado proteína na sua urina (proteinúria).