Articulação Febre amarela

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Articulação – Febre Amarela
1. A Dengue e a Febre Amarela são doenças causadas por vírus, do grupo dos arbovírus ("arthropod-borne virus"), ou seja, vírus transmitidos por artrópodes. A febre amarela silvestre (mais comum no Brasil) é uma transmitida pelo mosquito Haemagogus, sendo que ele pica um macaco contaminado e depois os humanos. Já a patologia com ciclo urbano é causada pelo Aedes aegypti. Entretanto, cumpre ressaltar que a última grande epidemia urbana em território brasileiro ocorreu em 1929 na cidade do Rio de Janeiro. Por outro lado, a dengue é causada por 4 tipos de vírus transmitida pelo mosquito Aedes aegypti. Ele passa o vírus de uma pessoa infectada para outra. A febre amarela varia de formas brandas até formas graves e fatais. Os sintomas são febre, dor de cabeça, náuseas, prostração e vômitos. Na forma grave ocorrem hemorragias, comprometimento renal e icterícia. Pode ser prevenida com a vacina antiamarílica. A dengue costuma ser mais branda, com febre que dura menos de uma semana, dor de cabeça, dores musculares e manchas vermelhas no corpo. Ainda no caso da dengue, outro tipo de vírus causa uma forma mais grave, chamada dengue hemorrágica, com sangramentos no nariz, gengivas, tubo digestivo e outras aberturas do corpo. 
A pessoa que contrai a febre amarela e sobrevive, adquire imunidade contra essa doença. No entanto, em relação à dengue a pessoa pode pegar novamente, mas nunca pelo mesmo tipo de vírus, pois existem 4 tipos de vírus da dengue (sorotipos 1, 2, 3 e 4) ). Ou seja, a pessoa fica imune contra o tipo de vírus que provocou a doença, mas ela ainda poderá ser contaminada pelos outros três tipos de vírus da dengue conhecidos.
Tanto na febre amarela como na dengue, não há transmissão para outra pessoa pelo contato direto com o doente ou com suas secreções, nem através d'água e nem dos alimentos. Na pessoa picada por mosquito transmissor infectado com um desses vírus, o período de incubação varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.
2. 
A maioria das pessoas infectadas com o vírus da febre amarela desenvolve sintomas discretos ou não apresenta manifestações da doença. Os sintomas da febre amarela, quando ocorrem, em geral aparecem entre 3 e 6 dias (período de incubação) após a picada de um mosquito infectado. As manifestações iniciais são febre alta de início súbito, sensação de mal estar, dor de cabeça, dor  muscular, cansaço e calafrios. Em algumas horas podem surgir náuseas, vômitos e, eventualmente, diarréia. Após três ou quatro dias, a maioria dos doentes (85%) recupera-se completamente e fica imunizado contra a doença.
Cerca de 15% das pessoas que apresentam sintomas evoluem de forma grave, que tem alta letalidade. Em geral, um ou dois dias após um período de aparente melhora (período de remissão) há reexacerbação dos sintomas. A febre reaparece e a pessoa então passa a apresenta dor abdominal, diarréia e vômitos. Os vômitos e as fezes podem ser hemorrágicos ("negros"). Surgem  icterícia (olhos amarelados, semelhante à hepatite) e  manifestações hemorrágicas (equimoses, sangramentos no nariz e gengivas) e ocorre funcionamento inadequado de órgãos vitais como fígado e rins. Como conseqüência, pode haver diminuição do volume urinário até a anúria total e coma. A evolução para a morte pode ocorrer em até 50% das formas graves, mesmo nas melhores condições de assistência médica. As pessoas que sobrevivem, recuperam-se totalmente.
A resposta à infecção amarílica revela-se ampla e variável. A febre amarela pode ser definida como uma doença infecciosa viral aguda de curta duração cuja gravidade varia, podendo ocorrer sob formas oligossintomáticas, até formas fulminantes, em que os sintomas clássicos de icterícia, albuminúria e hemorragias estão presentes. Mas também causa infecçoes assintomáticas ou sub-clínicas que, junto com as formas leves da doença, somente são surpreendidas pelos exames laboratoriais específicos. Estima-se que pelo menos 90% dos casos de febre amarela com expressão clínica sejam das formas classificadas como leve e oligossintomática, raramente diagnosticadas e que somente 10% sejam das formas graves associadas com elevada letalidade.
Formas leve e moderada: a sintomatologia observada nas formas leve e moderada revela-se incaracterística e confunde-se com a encontrada em outras doenças infecciosas comuns em áreas endêmicas entre as quais as mais importantes são a malária, as hepatites virais, a febre tifóide e a mononucleose infecciosa. Em geral, os sintomas na forma leve restringem-se à febrícula ou febre moderada de início súbito que pode ou não vir acompanhada de cefaléia discreta, astenia ou indisposição passageira e tontura. Esse quadro evolui por algumas horas até 3 dias (período de infecção), findos os quais o paciente se recupera inteiramente sem seqüelas (período de remissão). Apresenta-se de forma silenciosa de difícil diagnóstico mesmo durante as epidemias de febre amarela, podendo ser confundida com mal estar passageiro, resfriado e enxaqueca.
Formas grave e maligna: na forma grave o quadro clínico inicia-se abruptamente com febre elevada e cefaléia intensa. Nesta forma o sinal de Faget torna-se evidente. A cefaléia se intensifica. As dores musculares generalizam-se. As náuseas e os vômitos incomodam. Há icterícia franca, albuminúria persistente e por vezes acompanhada de oligúria. Descrevem-se hemorragias, especialmente hematêmese e sangramento uterino. Esta forma cursa por até 7 dias, usualmente por 5 dias (período de intoxicação), na qual a viremia já não está mais presente. A febre em geral mostras-e persistente. A forma grave ou moderadamente grave é clinicamente diagnosticada porque pelo menos um dos sintomas clássicos da enfermidade como, hematêmese, icterícia ou oligúria/anúria, podem ser observados. Na forma maligna todos os sintomas clássicos encontram-se presentes.
3. Exames inespecíficos: diversos exames devem ser realizados durante a evolução do quadro de febre amarela. No hemograma, nos primeiros dias da doença, há leucopenia com neutropenia e linfocitose. Tais valores são justificados pelo fato do vírus infectar a medula óssea, o que interfere a série branca. Com isso, ocorre queda do número de leucócitos, principalmente neutrófilos, e um aumento de linfócitos, para agirem como células de defesa. À medida que o quadro progride se acentua a leucopenia, salvo nos casos em que ocorre infecção bacteriana. A série vermelha usualmente se encontra normal, salvo nos casos com sangramento grave em que há queda do hematócrito e da hemoglobina. As plaquetas usualmente se encontram com valores em torno de 50.000/cm3 de sangue, mas podem apresentar valores ainda menores. No sumário de urina se observa presença de bilirrubina e de hemácias, mas o que mais chama a atenção é a proteinúria. Tal fato pode ser justificado pela característica da doença de afetar o fígado.
4. A vacina é contra-indicada para crianças menores de 6 meses, devido ao risco de encefalite viral e gestantes/lactantes de crianças até 6 meses de idade, para evitar a possível infecção do feto. Além disso, idosos com mais de 60 anos também não são indicados. Tais casos podem ser analisados em situações de emergência epidemiológica ou viagem para áreas de risco. Nesses casos, o médico deverá avaliar o benefício e o risco da vacinação. Como a vacina é produzida com vírus vivo atenuado, não é recomendada a vacinação de pessoas com imunodeficiência face aos riscos de reversão da virulência num hospedeiro com depressão do sistema imune. Portanto, pacientes com AIDS, câncer e em uso de medicação imunossupressora não devem ser vacinados. Pessoas com antecedentes de alergia à proteína do ovo também não devem ser vacinadas pelo risco acentuado de desenvolverem reação alérgica do tipo I (choque anafilático).
5. 	
A febre amarela ocorre nas Américas do Sul e Central, além de em alguns países da África e é transmitida por mosquitos em áreas urbanas ou silvestres. Sua manifestação é idêntica em ambos os casos de transmissão, pois o vírus e a evolução clínicasão os mesmos — a diferença está apenas nos transmissores. No ciclo silvestre, em áreas florestais, o vetor da febre amarela é principalmente o mosquito Haemagogus. Já no meio urbano, a transmissão se dá através do mosquito Aedes aegypti (o mesmo da dengue). A infecção acontece quando uma pessoa que nunca tenha contraído a febre amarela ou tomado a vacina contra ela circula em áreas florestais e é picada por um mosquito infectado. Ao contrair a doença, a pessoa pode se tornar fonte de infecção para o Aedes aegypti no meio urbano. Além do homem, a infecção pelo vírus também pode acometer outros vertebrados. Os macacos podem desenvolver a febre amarela silvestre de forma inaparente, mas ter a quantidade de vírus suficiente para infectar mosquitos. Uma pessoa não transmite a doença diretamente para outra.
O vírus da febre amarela mantém-se em dois ciclos básicos: um ciclo urbano simples, do tipo homem-mosquito onde o Aedes aegypti responsabiliza-se pela disseminação da doença, e outro silvestre complexo, onde várias espécies de mosquitos responsáveis pela transmissão diferem: na África, os mosquitos Aedes e na América os mosquitos Haemagogus e Sabethes. 
Ciclo urbano: neste ciclo, a transmissão pelo Aedes aegypti é feita diretamente ao homem sem necessitar da presença de hospedeiros amplificadores, ou melhor, o próprio homem infectado e em fase virêmica atua como amplificador e disseminador do vírus na população. Em geral, também é o homem que introduz o vírus numa área urbana. Uma vez introduzido o vírus no ambiente urbano, o paciente infectado desenvolverá viremia, pode expressar a doença e servir de fonte de infecção a novos mosquitos (Aedes aegypti). Assim, o ciclo se perpetua, até que se esgotem os suscetíveis ou se realize vacinação em massa da população para bloquear a transmissão.
Ciclos silvestres: o ciclo silvestre foi reconhecido na década de 1930. Nas Américas, os mais importantes transmissores são do gênero Haemagogus e Sabethes. Os mosquitos além de serem transmissores são os reservatórios do vírus, pois uma vez infectados assim permanecem por toda vida, ao contrário dos macacos que, como os homens, ao se infectarem morrem ou curam-se, ficando imunes para sempre. Portanto, os macacos atuam tão somente como hospedeiros amplificadores da virose.
6. A febre amarela não tem tratamento específico. As pessoas com suspeita de febre amarela devem ser internadas para investigação diagnostica e tratamento de suporte, que é feito basicamente com hidratação e antitérmicos. Não deve ser utilizado remédio para dor ou para febre que contenha ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Melhoral® etc.), que pode aumentar o risco de sangramentos. Pelo menos durante os cinco primeiros dias de doença é imprescindível que estejam protegidas com mosquiteiros, uma vez que durante esse período podem ser fontes de infecção para o Aëdes aegypti. As formas graves da doença necessitam de tratamento intensivo e medidas terapêuticas adicionais como diálise peritonial e, eventualmente, transfusões de sangue.
7. O método mais eficaz para se prevenir a febre amarela é a vacinação. Outro procedimento que pode prevenir a ocorrência da febre amarela é o combate aos vetores e o uso de medidas de proteção individual. O combate aos vetores silvestres é inviável. Resta o combate ao vetor urbano, Aedes aegypti. Sendo assim, a prevenção da doença deve ser feita evitando sua disseminação. Os mosquitos criam-se na água e proliferam-se dentro dos domicílios e suas adjacências. Qualquer recipiente como caixas d'água, latas e pneus contendo água limpa são ambientes ideais para que a fêmea do mosquito ponha seus ovos, de onde nascerão larvas que, após desenvolverem-se na água, se tornarão novos mosquitos. Portanto, deve-se evitar o acúmulo de água parada em recipientes destampados. Para eliminar o mosquito adulto, em caso de epidemia de dengue ou febre amarela, deve-se fazer a aplicação de inseticida através do "fumacê”. Outras medidas preventivas são o uso de repelente de insetos, mosquiteiros e roupas que cubram todo o corpo.
8. A detecção e a avaliação quantitativa de vetores são fundamentais para o estabelecimento e a análise das medidas de combate. Para o controle vetorial, recomenda-se um sistema ativo de vigilância epidemiológica dos casos de febre amarela que permita detecção precoce da presença viral e uma resposta imediata de controle vetorial. Esse sistema integrado deve fazer vigilância virológica, epidemiológica, clínica, sorológica e entomológica.
Referências
Ministério da saúde
Scielo: pdf “Yellow fever” e ”Febre amarela: reflexões sobre a doença, as perspectivas para o século XXI e o risco da reurbanização”
Tratado de Infectologia