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EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUIZ (A) DA _____VARA CÍVEL DA COMARCA DE CAÍCO-CE
MAGNOLIA, brasileira, profissão_________, estado civil________, portadora da Carteira de Identidade sob o N° _________, CPF N°_______, domiciliada e residente na rua ______, n° ___, bairro _____, na cidade de Caicó/CE, endereço eletrônico ________, vem por meu do seu procurador DR._______, com escritório profissional sito à rua _______, n° ____, bairro ____ cidade______, Estado _____onde recebe notificações e intimações vem mui respeitosamente à presença de vossa excelência impetrar 
HABEAS DATA 
em face do Sr.(a)___________, (estado civil)________, Diretor(A) do Hospital Estadual de Fortaleza, com endereço na rua _________, n°_______, bairro________, cidade_______, estado______, portador(a) da carteira de identidade sob n° ____ , CPF N° _____ , endereço eletrônico _______, aqui apontado com autoridade coatora pelos fatos e fundamentos expostos a seguir:
I) DOS FATOS 
Magnólia há alguns meses sofreu uma infecção grave no intestino e precisou ser internada com urgência no Hospital Estadual da Rede Pública de Fortaleza, Capital do estado do Ceará, onde ela foi submetida a exames para ver qual era o motivo de sua infecção. Logo após saírem os resultados foi constatado, que Magnólia era portadora da doença de Lúpus, uma doença grave autoimune. 
Depois de uma sensível melhora no seu estado de saúde, a paciente recebeu alta médica para que pudesse ser liberada para ir para casa, contudo não recebeu nenhuma via do seu prontuário médico e nenhuma informação para orientá-la para que continuasse com o seu tratamento, foi só dito que deveria dar continuidade nos tratamento utilizado alguns medicamentos constantes sob supervisão médica. 
Como precisaria do prontuário médico para seguir realizando o tratamento Magnólia após alguns dias foi até o Hospital onde ficou internada para pedir uma cópia do prontuário médico, onde estão informações pessoais, e no dia 20/08/2017 este pedido foi negado pelo Diretor(a) do Hospital Estadual da Rede Pública de Fortaleza, com a justificativa que às informações contidas eram de espécie técnicas de conhecimentos e acesso restrito aos médicos do hospital.
Com essa resposta negativa, Magnólia ficou sem poder dar continuidade ao seu tratamento, pois não tem nenhum tipo de orientação médica a seguir.
II) DO DIREITO
Conforme consta na Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 no seu “Art. 5°, LXXII, conceder-se-á habeas data:
a) para assegurar o conhecimento de informações relativas à pessoa do impetrante, constantes de registros ou bancos de dados de entidades governamentais ou de caráter público,
Na Lei. 9.507, de 12-11-1997, no seu artigo 7° diz: “Conceder-se-á habeas data”:
O Inciso I, diz: "para assegurar o conhecimento de informações relativas à pessoa do impetrante, constantes de registro ou banco de dados de entidades governamentais ou de caráter público";
A Lei 9.507 de 12 de novembro de 1997, no seu Art. 8º, Parágrafo Único, diz: "A petição inicial deverá ser instruída com prova":
O inciso I do parágrafo único do Art. 8º, diz: "da recusa ao acesso às informações ou do decurso de mais de dez dias sem decisão";
Assim não há o que se discutir o direito líquido e certo da impetrante, pois a mesma está pedindo informações de cunho pessoal que estão nos registros ou bancos de dados desta entidade governamental de caráter órgão público.
A Lei 9.507 de 12 de novembro de 1997, no seu Art. 21. Diz: "São gratuitos o procedimento administrativo para acesso a informações e retificação de dados e para anotação de justificação, bem como a ação de habeas data".
Os documentos solicitados são de interesse da impetrante, e não são de caráter sigiloso, visam atender a que a mesma possa dar continuidade ao seu tratamento de saúde.
III) DO PEDIDO
Diante dos fundamentos expostos acima, requer a vossa Excelência que determine:
1°) A citação do impetrado para responder a presente ação ou justificar os motivos da recusa do pedido do receituário ou/e prontuário médico;
2° ) Que seja assegurado ao impetrante os documentos de seu interesse;
3°) Que julgue procedente o pedido, determinando ao impetrado o conhecimento da informação aqui pleiteada. 
Dá-se o valor da causa o valor de R$ 957, 00 ( novecentos e cinquenta e sete reais)
Nestes termos, pede-se deferimento.
Caicó, _____ de _____de ______.
________________
OAB/N°

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