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ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______ Nome do depoente: _____________________________________________________ Relação com o paciente: __________________________________________________ Telefones de contato: _____________________________________________________ Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________ Local de nascimento: _____________________________________________________ Escolaridade: ___________________________________________________________ Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________ Queixa: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ LEVANTAMENTO DE SINTOMAS Preocupações físicas oDores de cabeça oTonturas oEnjôos ou vômitos oFadiga excessiva oIncontinência urinária/fecal oProblemas intestinais oFraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo) oProblemas com a coordenação oTremores oTiques ou movimentos estranhos oProblemas de equilíbrio oDesmaios Sensórias oPerda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________ oFormigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________ oDificuldade de diferenciar quente e frio oComprometimento visual oVê coisas que não estão lá oBreves períodos de cegueira oPerda auditiva oZumbidos nos ouvidos oEscuta sons estranhos oDores (descreva) _____________________________________________________ Preocupações Intelectuais oDificuldade de resolver problemas que a maioria consegue oDificuldade de pensar rapidamente quando necessário oDificuldade de completar atividades em tempo razoável oDificuldade de fazer coisas seqüencialmente Linguagem ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Habilidades não verbais oProblemas para encontrar caminhos em lugares familiares oDificuldade de reconhecer objetos ou pessoas oDificuldade de reconhecer partes do próprio corpo oDificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) oOutros problemas não verbais __________________________________________ Memória _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Humor/Comportamento/Personalidade Tristeza ou depressão ______ ______ _____ ___________ Ansiedade ou nervosismo ______ ______ _____ ___________ Estresse ______ ______ _____ ___________ Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________ Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________ Fica irritado facilmente ___________ Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________ Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________ Se sente como se nada mais importasse ___________ Fica facilmente frustrado ___________ Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________ Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________ Tem dificuldade em ser espontâneo ___________ Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________ Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________ Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________ Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________ Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________ Houve aumento de irritabilidade ___________ Houve aumento na agressividade ___________ Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados? Matrimonial/Familiar: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Financeiro/Jurídico: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Condução de veículos: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Início dos Sintomas:_____________________________________________________ Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente O que parece que faz o problema piorar? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Histórico Médico Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente: Arteriosclerose ______________________________________________________________________ Demência ______________________________________________________________________ Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de oxigênioetc) ______________________________________________________________________ Diabetes ______________________________________________________________________ Doenças cardíacas ______________________________________________________________________ Câncer ______________________________________________________________________ Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia, etc) ______________________________________________________________________ Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos) ______________________________________________________________________ Grandes cirurgias ______________________________________________________________________ Problemas psiquiátricos ______________________________________________________________________ Outros ______________________________________________________________________ O paciente normalmente toma medicamentos? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( ) Histórico do uso de substâncias ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ História da família Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos seus irmãos?___________________________________________________ Relação com a família: :______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Estado civil:____________________________________________________________ Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________ Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________ Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________ Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim Há crianças em casa: _____________________________________________________ Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________ Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes? ___________________________________________________________ Histórico Profissional O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não Cargo ou função no trabalho: __________________________________________ Lazer Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________ ______________________________________________________________________ Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________ Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não Se sim, qual? ___________________________________________________________ Hipótese Diagnóstica: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
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