Anamnese Idoso

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Data: ____/_____/_____
IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: _________________________________________________________________
Nome do depoente: ________________________________________________________________
Relação com o paciente: _____________________________________________________________
Telefones de contato: _______________________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ______________ Sexo: _________________
Local de nascimento: ________________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): _______________________________________________________
Queixa: __________________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
Tatiane Brutschin Severo
Psicóloga - 07/12.236
ANAMNESE IDOSO
( ) Dores de cabeça 
( ) Tonturas 
( ) Problemas com a coordenação 
( ) Tremores 
( ) Tiques ou movimentos estranhos 
( ) Fadiga excessiva 
( ) Incontinência urinária/fecal 
( ) Enjôos ou vômitos 
( ) Problemas de equilíbrio 
( ) Desmaios 
( ) Problemas intestinais 
( ) Fraqueza de um lado do corpo ___________________ (Indicar a parte do corpo)
Sensórias
( ) Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________
( ) Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
( ) Dificuldade de diferenciar quente e frio 
( ) Comprometimento visual 
( ) Vê coisas que não estão lá 
( ) Breves períodos de cegueira 
( ) Perda auditiva 
( ) Zumbidos nos ouvidos 
( ) Escuta sons estranhos 
( ) Dores (descreva) _____________________________________________________
Preocupações Intelectuais
( ) Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue 
( ) Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário 
( ) Dificuldade de completar atividades em tempo razoável 
( ) Dificuldade de fazer coisas sequencialmente
Linguagem 
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Habilidades não verbais 
( ) Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares 
( ) Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas 
( ) Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo 
( ) Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) 
( ) Outros problemas não verbais __________________________________________
Memória 
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Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão
Ansiedade ou nervosismo
Estresse
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )]
Tem pesadelos em uma base diária/semanal
Fica irritado facilmente
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo)
Se sente muito emotivo (chorando facilmente)
Se sente como se nada mais importasse 
Fica facilmente frustrado
Faz coisas automaticamente (sem consciência)
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes)
Tem dificuldade em ser espontâneo
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )]
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )]
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )]
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )]
Houve falta de interesse em atividades prazerosas
Houve aumento de irritabilidade
Houve aumento na agressividade
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados? 
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos:
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Início dos Sintomas:_________________________________________________________________
Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) freqüentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose
Demência
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc)
Diabetes
Doenças cardíacas
Câncer
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
Grandes cirurgias
Problemas psiquiátricos
Outros
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O paciente normalmente toma medicamentos?
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
Histórico do uso de substâncias
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História da família
Quantos irmãos o paciente tem?_______________________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos seus irmãos? __________________________________________________________________________
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Relação com a família:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Estado civil:_____________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ______________________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ___________________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: ________________________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? __________________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes? _________________________________________________________________________________
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
______________________________________________________________________
Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Hipótese Diagnóstica:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Psicólogo Fulano de Tal – CRP xxx
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Observações:
Toda e qualquer modalidade de documento deverá ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última página.
Os documentos psicológicos devem ser escritos de forma impessoal, na terceira pessoa, com coerência que expresse a ordenação de ideias e a interdependência dos diferentes itens da estrutura do documento.
Na realização da Avaliação Psicológica, ao produzir documentos escritos, a(o) psicóloga(o) deve se basear no que dispõe o artigo 2º da Resolução CFP nº 09/2018, fundamentando sua decisão, obrigatoriamente, em métodos, técnicas e instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática profissional da(o) psicóloga(o) (fontes fundamentais de informação), podendo, a depender do contexto, recorrer a procedimentos e recursos auxiliares (fontes complementares de informação).