Asma na infância RESUMO

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Asma na infância
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.
Por ser uma doença crônica pode promover uma regeneração normal das vias aéreas acometidas ou causar fibrose, que leva ao remodelamento, e consequentemente a sequelas. É a doença crônica mais comum da infância. 
Fisiopatogenia: 3 eventos principais contribuem para a obstrução das vias aéreas – edema da mucosa, contração do músculo liso e produção de muco.
( Predisposição dos lactentes e crianças menores ao maior risco de obstrução das vias aéreas:
- menor tamanho das vias aéreas;
- ressalto elástico menor do pulmão;
- diminuição do suporte de músculo liso das vias aéreas pequenas;
- hiperplasia relativa das glândulas mucosas;
- redução dos canais colaterais de ventilação (poros de Cohn) entre os alvéolos.
( Fatores desencadeantes: ácaros de poeira e polens, substâncias irritativas, ar frio, poluentes, fumaça do cigarro, infecções virais*** e exercícios físicos, são exemplos. 
*** Até os 2 anos de idade os vírus são os principais desencadeadores das crises!!!
( DIAGNÓSTICO:
- CLÍNICO
- DIFERENCIAL
- FUNCIONAL
- ALÉRGICO
◘ Manifestações clínicas:
CRISE
- Sibilos, tosse, dispneia, taquipneia, taquicardia e dor torácica. O exame físico revela um tórax hiperinsuflado que é timpânico à percussão ( comuns nas exacerbações agudas.
- À medida que a crise avança (cianose, uso da musculatura acessória, redução do murmúrio respiratório (tórax constrito) e dos sibilos, agitação (devido à hipoxemia), incapacidade de falar, posição sentada em tripé, sudorese e aumento do pulso paradoxal.
DOENÇA
- História de tosse persistente, tosse noturna, tosse induzida por exercício, vômitos pós-tosse e tosse após a exposição ao ar frio ou com uma risada são sugestivos de asma.
* Despertar noturno é um sinal de gravidade!!!
◘ Diagnóstico diferencial:
- Anel vascular: mal formação em que o ramo da aorta envolve alguma região da árvore respiratória causando compressão.
- Em lactentes e crianças pequenas, a bronquiolite causada pelo vírus sincicial respiratório é uma causa comum de sibilância.
- Fibrose cística: presença de sibilos em menores de 3 meses de idade associado à má absorção ou baqueteamento digital, que não se observa na asma. – Teste do suor!
- Corpos estranhos: geralmente em pacientes com mais de 1-2 anos de idade que tenham início súbito de sibilos ou tosse e redução do murmúrio respiratório restrita a uma região. 
- Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA): reação semelhante à hipersensibilidade no pulmão contra antígenos do fungo Aspergillus fumigatus. Exacerbações agudas: anorexia, cefaleia, febre, fadiga e aumento da produção de escarro. Estertores, sibilância e sopro tubário podem estar presentes, simulando uma exacerbação aguda da asma.
- Refluxo gastroesofágico.
- Infecções virais e bacterianas diversas das vias aéreas.
◘ Diagnóstico funcional:
- Exame radiográfico do tórax em incidências póstero-anterior e perfil: geralmente realizada em pacientes com suspeita de asma moderada a grave (e que não respondem bem aos broncodilatadores) para identificar anormalidades anatômicas, atelectasia, pneumomediastino, pneumotórax, corpos estranhos ou neoplasias.
*** Recomenda-se não radiografar o tórax durante a crise asmática, exceto quando há dúvidas em relação a presença de processos infecciosos concomitantes ou de um maior comprometimento das vias aéreas, pois o RX poderá ser confundido com quadros de pneumonia.
- Monitorização da taxa de fluxo expiratório máximo (TFEM): ajuda a avaliar a intensidade da doença e a resposta ao tratamento nas fases agudas da asma. Também conhecida como Pico de Fluxo Expiratório.
- Espirometria: ajuda a avaliar e monitorar a obstrução das vias aéreas grandes e pequenas em crianças menos sintomáticas. A obstrução melhora ou reverte com a broncodilatação (teste positivo).
- Espirometria com provocação brônquica (exercício ou metacolina): proveitosa na avaliação da hiperreatividade das vias aéreas e no diagnóstico da asma quando a história é incerta. Realizado apenas em crianças cooperativas, em geral após 5-6 anos de idade.
◘ Diagnóstico alérgico:
- Inicia-se desde uma anamnese cuidadosa na tentativa de identificar possíveis fatores desencadeantes.
- Testes cutâneos: também útil na tentativa de identificação de fatores desencadeantes ambientais. Fornece resultados (formação de pápula no local da aplicação subcutânea do agente) em torno de 30 minutos. Possui boa sensibilidade. Não pode ser realizado em crianças agudamente enfermas, pacientes com doença cutânea difusa ou naqueles que estão recebendo anti-histamínicos. Também não é confiável em pacientes com dermografismo significativo. 
- Identificação sorológica de IgE específica.
( Classificação e gravidade da Asma:
O objetivo do manejo da asma é a obtenção do controle da doença. Controle refere-se à extensão com a qual as manifestações da asma estão suprimidas, espontaneamente ou pelo tratamento, e compreende dois domínios distintos: o controle das limitações clínicas atuais e a redução dos riscos futuros.
O controle das limitações atuais deve ser preferencialmente avaliado em relação às últimas quatro semanas e inclui intensidade e frequência dos sintomas clínicos, necessidade de medicação de alívio, limitação de atividades físicas e intensidade da limitação ao fluxo aéreo.
Com base nesses parâmetros, a asma pode ser classificada em três grupos distintos: asma controlada, asma parcialmente controlada e asma não controlada. (DIRETRIZES BRASILEIRAS)
( Classificação de acordo com parâmetros internacionais: 
- Dependente basicamente da intensidade dos sintomas, da presença ou não de sintomas noturnos, de provas de função pulmonar e do uso de beta 2- agonistas de curta duração.
(PARÂMETROS INTERNACIONAIS)
- São necessárias reavaliações periódicas!
- Os prognósticos entre um asmático infantil e um asmático adulto são distintos. No primeiro caso, quanto mais cedo a criança apresentar o quadro (sibilância) e mais cedo for tratada, muitas vezes apresentarão regressão. No caso dos adultos que se apresentam asmáticos inicialmente nessa fase, deverão realizar o tratamento por toda a vida.
( TRATAMENTO
- Intervenções terapêuticas + medidas profiláticas (preventivas ambientais)
• Corticosteroides inalatórios – são as drogas mais eficientes!
São de vários tipos: nebulizadores, espaçadores, Turbuhaler (eficácia boa), Aerolizer (usado em crianças mais velhas), Accuhaler Diskus (usado em adolescentes devido a maior praticidade de locomoção).
• Corticosteroides orais – ciclos curtos são benéficos para minimizar as exacerbações agudas da asma moderada a grave. O uso a longo prazo deve ser reservado para a asma crônica somente se outras terapias fracassarem.
• Agonistas beta 2- adrenérgicos – (seletivos). São úteis para o tto. da asma aguda e crônica, mas isoladamente, não mantêm controle a longo prazo porque não afetam a inflamação das vias aéreas. Temos os de curta e os de longa ação.
• Antagonistas dos leucotrienos e inibidores da lipoxigenase.
• Teofilina – broncodilatador com efeitos antiinflamatórios leves.
• Agentes anticolinérgicos – como o Brometo de ipratrópio (Atrovent). São broncodilatadores potentes, porém menos eficazes que os agentes beta2- adrenérgicos. Também bloqueiam a broncoconstrição reflexa causada por substâncias irritantes inaladas. 
• Anticorpos monoclonais anti-IgE humanizados. – Ex.: Omalizumabe.
• Imunoterapia com alérgenos.
- Controle ambiental:
•Evitar poeira e mofo.
• Encapar com material plástico colchão e travesseiros.
• Passar pano úmido na capa.
• Não fumar próximo à criança.
• Evitar contato com animais.
• Evitar odores fortes.
( MANEJO DAS EXACERBAÇÕES
A manutenção do controle da asma reduz o risco de exacerbações e de óbito. No entanto, a maior parte dos asmáticos não está adequadamente controlada. 
Na maioria das vezes, as exacerbações da asma, qualquer que seja sua gravidade, ocorrem de forma gradual, com deterioração clínica progressiva em um período de 5-7 dias. As causas mais comuns são as infecções virais ou a exposição a alérgenos ambientais, seguindo-se poluição ambiental e exposição ocupacional ou a drogas, sendo as mais comuns os antiinflamatórios não esteroidais. 
No atendimento inicial de uma exacerbação da asma, a avaliação clínica deve ser rápida e objetiva. Em se tratando de adultos, sempre que possível, medidas objetivas, como espirometria ou medidas seriadas de PFE, devem ser tomadas.
Todavia, nas exacerbações, as medidas seriadas de PFE têm pouca confiabilidade em crianças e adolescentes, pois a dispneia impede verificações confiáveis dessa manobra esforço-dependente. Por outro lado, a oximetria de pulso deve ser adotada em todas as faixas etárias para a avaliação acurada da gravidade, mas nunca interpretada de maneira exclusiva e isolada do contexto clínico, principalmente na população pediátrica.
MV: murmúrio vesicular. aA presença de vários parâmetros, mas não necessariamente de todos, indica a classificação geral da crise. bMúsculos interscostais, fúrcula ou esternocleidomastoideo. c= FR em crianças normais: < 2 meses, < 60 ciclos/min; 2-11 meses, < 50 ciclos/min; 1-5 anos, < 40 ciclos/min; 6-8 anos, < 30 ciclos/min; e > 8 anos, igual a FR para adultos.
( A realização de exames complementares não é necessária na maior parte dos casos atendidos nos serviços de urgência. As indicações desses exames se aplicam à avaliação do diagnóstico diferencial, comorbidades e complicações.
◘ Identificação de risco de evolução quase fatal ou fatal da exacerbação de asma:
- Crianças menores de 5 anos
• Idade inferior a 12 meses;
• Doses repetidas e não usuais de beta 2- agonistas de curta ação nas primeiras horas após a instalação das anormalidades clínicas;
• Recidiva abrupta do quadro clínico apesar de tto. adequado.
- Adultos e crianças maiores
• Exacerbação prévia grave com necessidade de internação em terapia intensiva, especialmente quando houver necessidade de ventilação mecânica, constitui o fator de risco mais fortemente associado a crises fatais ou quase fatais;
• Três ou mais visitas à emergência ou mais hospitalizações por asma no último ano;
• Uso frequente de corticoide sistêmico;
• Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de Beta 2-agonista de curta ação por mês;
• Problemas psicossociais, dentre os quais, depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência e baixa adesão a tratamentos prévios;
• Presença de comorbidades, especialmente de caráter cardiovascular ou psiquiátrica;
• Asma lábil com variações acentuadas de função pulmonar, ou seja, mais que 30% do PFE ou VEF1;
• Má percepção do grau de obstrução por parte do paciente.
( Manejo nos serviços de emergência:
Algoritmo de tratamento das crianças nos pronto-socorros
• Oxigenoterapia: para gestantes, pacientes com doenças cardiovasculares e crianças, a meta é manter a SpO2 > ou = 94-95%.
• Broncodilatadores de curta ação: A administração de doses repetidas de Beta 2-agonistas por via inalatória, a cada 10-30 min na primeira hora, constitui a medida inicial de tratamento. Em pacientes pediátricos sem resposta ao tratamento usual, considerar o uso de nebulização contínua. o uso rotineiro de salbutamol intravenoso está indicado em crianças ainda na sala de emergência para os casos que não respondem à via inalatória. Em adultos não há evidências que fundamentem esse uso, ficando reservado como recurso extremo na tentativa de se evitar a evolução para insuficiência respiratória e a necessidade de suporte ventilatório.
• Corticoides: O uso de corticoides por via oral ou intravenosa tem efeito clínico equivalente. 
• Drogas alternativas: Brometo de ipratrópio; Sulfato de magnésio; Aminofilina.
Obs.: PaCO2: a taquipneia que ocorre no início da exacerbação provoca uma redução da PaCO2. No entanto, se esse valor se normalizar indo em direção ao aumento significa a progressão para desfechos fatais – grande perigo!
RESUMO: Bruna Souza – 2010.2