endometriose (pronto)

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( Endometriose 
( Conceitos e definições: 
	- É uma doença cuja patogenia é mal definida e ainda não se sabe a cura; 
	- Definição: doença caracterizada pelo crescimento de tecido endometrial em localizações extra-uterinas (endométrio ectópico), sendo que esse tecido endometrial apresenta histologia e fisiologia semelhante ao endométrio uterino (tecido glandular e estroma), e responde aos hormônios sexuais femininos. 
Obs: quando o tecido endometrial ectópico esta implantado no miométrio (entre as fibras musculares do miométrio), isso recebe o nome de Adenomiose, que é um entidade diferente da endometriose, porem já foi muito chamada de “endometriose interna”
( Localização e macroscopia: 
	- Os focos de lesão da endometriose podem ter aspecto e localização variáveis;
	- Os ovários são o sítio mais frequente de endometriose; podendo existir alterações superficiais ou profundas. As lesões superficiais se caracterizam por cistos pequenos e de coloração azulada. As lesões profundas se caracterizam por cistos grandes e profundos, chamados endometriomas ovarianos, que ao longo do tempo acumulam sangue (conteúdo hemático) e adquirem um aspecto espesso e coloração semelhante a “calda de chocolate” (também chamados “cistos de chocolate”)
	- O segundo local mais frequente é o peritônio pélvico. As lesões se apresentam como focos azulados, que tem “aspecto de pólvora” (devido a deposito de hemosiderina), e podem estar distribuídos de maneira bastante variável no peritônio. É comum o acometimento dos ligamentos útero-sacros, fundo de saco de Douglas, espaço e septo retovaginal, superfície uterina. 
	- Com a evolução, os focos de lesão podem provocar aderências (entre vísceras/estruturas/peritônio) e fibroses; sendo comum que o útero sofra retroversão e se fixe ao fundo de saco de Douglas e colon sigmóide. (em certos casos as fibroses e aderências podem afetar toda a pelve e suas estruturas, chegando a originar a chamada “pelve congelada”) 
	- Outros sítios que podem ser afetados pela endometriose são: pleura e pulmão, pericárdio, SNC, no diafragma, intestinos (intestino delgado, apêndice cecal, colon, reto), bexiga, ureter e rins, no umbigo e nas cicatrizes da parede abdominal (cicatrizes de episiotomias), nos músculos, ossos e nervos periféricos. 
	- O trato intestinal é um local frequente e importante de endometriose; responde por 5% dos casos de endometriose diagnosticada (em 70% das vezes ocorre no colon sigmóide). A invasão pode afetar toda parede intestinal e algumas vezes pode ate causar obstrução intestinal. 
	- A endometriose é uma doença benigna, mas que muitas vezes pode ter um comportamento e a agressividade de uma doença maligna. 
A transformação maligna das lesões de endometriose ocorre em torno de 1% dos casos, sendo a maioria das vezes no ovário. 
( Epidemiologia:
	 Pode ser encontrada dos 10-76 anos; pode ser encontrada em todos os níveis sociais e etnicos, sendo mais comum nas mulheres em idade reprodutiva (é uma doença comum em mulheres jovens e ocorre principalmente no menacme, sendo uma doença estrogênio dependente). Algumas mulheres vão se mostrar praticamente assintomáticas, sendo assim, em muitos casos, os focos de endometriose podem ser achados em cirurgias realizadas para outras doenças (achado ocasional de cirurgias). 
	Prevalência em torno de 10-15% (Children hospital de Boston: entre adolescentes com dor pélvica crônica, submetidas a laparoscopia, 45% tinham andometriose)
( Etiopatogenia: 
	Ate os dias atuais não existe uma explicação clara para a endometriose, (não se conhece precisamente a etiopatogenia da endometriose), porem existem diversas teorias que tentam explicar... 
	Uma das teorias é a teoria de Sampson ( 90% das mulheres no menacme apresentam fluxo menstrual retrogrado, permitindo que endométrio passe através das tubas e chegue ao peritônio; nas mulheres com endometriose esse endométrio que chegou ao peritônio deve ter se implantado. (mas essa teoria explica apenas parte da doença. Não explica porque apenas uma parte das mulheres tem a endometriose, sendo que tantas apresentam o fluxo retrógrado, etc.)
	Hipóteses alternativas tentam sugerir que as células endometriais seriam levadas pelo sangue ou linfa ate outros sítios do organismo. 
	Alguns pesquisadores tentam provar que a principal causa da endometriose esta na falha do sistema imune: as células endometriais que chegam ao peritônio pela tuba deveriam ser destruídas pelo sistema imune, nas mulheres com endometriose haveria um deficiência/falha do sistema imune de destruir as células endometriais ectópicas, permitindo a implantação e perpetuação.
	Fatores genéticos também parecem estar envolvidos no desenvolvimento de endometriose. Parentes de 1º grau de mulheres com endometriose tem 10x mais chance de desenvolver a doença.
( História clínica e Diagnóstico: 
	- A história clínica é bem típica e fundamental para o diagnóstico. A principal queixa é a dismenorréia, que tem caráter progressivo e grande intensidade (muitas vezes a dor pode irradiar para região anal). Outra queixa importante é a dispareunia (dor ao coito), sendo geralmente referida como uma dor no fundo da vagina. Outras queixas podem ser Infertilidade e Dor pélvica crônica. Outros sinais e sintomas diversos podem surgir conforme a localização dos focos de endometriose (endometriose intestinal pode levar a obstrução, endometriose das vias urinárias pode levar a sintomas urinários, etc.)
	[Sinais e sintomas: existem 6* sintomas principais, podendo existir todos ao mesmo tempo ou só alguns: 1- Dismenorréia (pp sintoma, caracteristica mais marcante da paciente com endometriose; apresenta cólicas muito fortes e que tendem a piorar; dismenorréia em caráter progressivo) / 2- Dispareunia (é uma queixa frequente, pois durante o coito é comum a mobilização do fundo de saco vaginal e do peritônio, se existirem focos de endometriose pode haver dor forte) 3- Dor pélvica crônica (dor a mais de 6 meses), 4- Infertilidade (pode ou não estar presente); / 5/6- Alterações gastrointestinais e urinárias cíclicas. (Alterações gastrointestinais: perto do período menstrual (associado à menstruação) pode existir diarréia, dor para evacuar e/ou enterorragia cíclica) (Alterações urinárias: hematúria e/ou disúria cíclica – relaciona a menstruação)] 
 	- Exame físico: pode ser normal em muitos casos, principalmente na endometriose peritonial, mas as vezes o exame ginecológico pode revelar alguns achados: útero pouco móvel com tendência a retroversão, desconforto pelvico muito grande à palpação/manipulação; ovários aumentados, massas anexiais sugestivas de endometrioma ovariano ou então nodulações no fundo de saco vaginal, nodulações nos ligamentos útero-sacros. Nos casos de endometriose da cicatriz operatória, nota-se nodulações no local da cicatriz, sendo que estas nodulações tendem a dor e aumentar no período da menstruação 
	- Exames complementares: 
		* Videolaparoscopia: é um ótimo exame, permite fazer o diagnóstico na maioria dos casos, porem é um exame invasivo e feito sob anestesia geral, exigindo mais custos e um período afastado das atividades normais (é uma doença que chega a 15% de prevalência, é inviável fazer cirurgia em todas elas para diagnóstico). Por isso a videolaparoscopia deve ser solicitada apenas em determinados casos. (é tido como o padrão ouro, mas em geral é um exame indicado em casos de dúvida, não resposta ao tratamento ou então em casos de doença avançada e profunda). A videolaparoscopia, alem de permitir diagnóstico, permite realizar ao mesmo tempo tratamento. (“o diagnóstico é cirúrgico ( Videolaparoscopia com biopsia”)
		* Dosagem de CA 125: (normal ate 35U/ml, mas um valor acima de 50U/ml apresenta muita sensibilidade para endometriose) Geralmente esse marcador se encontra aumentado na endometriose moderada a severa (é um marcador importante para endometriose grave), mas o CA 125 pode estar aumentado em diversas outras situações, por isso não pode ser usado para diagnóstico (não épatognomônico de endometriose), mas pode ser útil para acompanhar a resposta da paciente ao tratamento, principalmente nos casos mais graves. Obs: o CA125 deve ser medido sempre no início do ciclo menstrual, entre o 1º-3º dia do ciclo (pois é o período em que o foco endometriótico ectópico esta ativo, devido à menstruação, e são esses focos que liberam o CA125 em uma quantidade maior)
		* USG transvaginal: é um exame importante, mas limitado. Ele é útil para endometriose ovariana (a mais comum) e endometriose do septo vaginal, mas não é tão “eficiente” para endometriose peritoneal, intestinal, trato urinário, etc. Com o objetivo de melhorar os resultados desse exame, os examinadores tem feito o US transvaginal com preparo intestinal, pois o preparo elimina elementos que poderiam atrapalhar o examinador, e com isso o examinador pode visualizar lesões em outros locais, como parede intestinal, etc (o US transvaginal com preparo permite identificar um pouco mais que o simples US transvaginal. Não é tão preciso quanto a videolaparoscopia, porem é um exame pouquíssimo invasivo para a paciente)
		 * Outros exames podem ser solicitados na investigação dos focos de endometriose. Ex: A TC, RNM (boa pra a identificação de focos; melhor que a TC), a retossigmoidoscopia, a colonoscopia, a ecocolonoscopia e a cistoscopia são usadas como propedêutica na detecção de endometriose profunda como as de septo retovaginal, retrocervical, intestinos/sigmóide, bexiga (vias urinárias), entre outras.
[Diagnóstico: resumindo... a paciente chega ao consultório com um quadro clínico característico (aqueles 6 sintomas citados anteriormente; idade compatível (durante a menacme), etc), os primeiros exames a serem solicitados são o CA125 no início do ciclo menstrual e US transvaginal com preparo intestinal (preferencialmente), a RNM também se mostra boa para identificação de focos. Se restar dúvidas ao médico, pode ser necessário a videolaparoscopia + biopsia, que serve tanto para diagnóstico (identificação dos focos e colheita de material para biopsia anatomopatológica), quanto para tratamento (agindo no foco, cauterizando, vaporizando, etc. “é a melhor técnica para tratar endometriose”)]
( Classificação: 
	Classificação da American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
	O sistema de classificação de ASRM é comumente utilizado atualmente e baseia-se no aspecto, tamanho e profundidade de implantes peritoneais e ovarianos; na presença, extensão e tipo de aderências; e no grau de obliteração do fundo de saco. Estes parâmetros, em conjunto, refletem a extensão da doença endometriótica. Os estádios são dependentes da pontuação de acordo com indicado abaixo.
	Estágio I (endometriose mínima): escore 1-5, implantes isolados e sem aderências significantes.
	Estágio II (endometriose leve): escore 6-15, implantes superficiais com menos de 5 cm, sem aderências significantes.
	Estágio III (endometriose moderada): escore 16-40, múltiplos implantes aderências peritubárias e periovarianas evidentes.
	Estágio IV (endometriose grave): escore > 40, múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas, aderências densas e firmes.
( Tratamento: 
	O tratamento deve levar em conta o desenvolvimento da doença e a necessidade da paciente (considerar sintomas/dor, desejo de engravidar/infertilidade, idade, etc):
 - Nenhum tratamento (mulheres assintomáticas e que não querem engravidar)
	 - Tratamento apenas sintomático
	 - Tratamento clínico (cujo objetivo final é levar à atrofia dos implantes endometriais ectópicos)
	 - Tratamento cirúrgico (conservador ou radical)
[Conduta: a paciente chega ao consultório com anamnese e exame físico sugestivos, solicita-se o CA125 e o US transvaginal. Se o US vem com muitas alterações e o CA 125> 100U/ml (alto), pode-se encaminhar a paciente à videolaparoscopia, que alem de diagnóstica já é terapêutica para os focos visualizados...... Se a paciente apresenta o quadro clínico característico, mas apresenta US sem alterações e CA125 < 50U/ml, a conduta deve ser outra; (se a mulher não quiser engravidar), uma boa alternativa é o bloqueio hormonal com anticoncepcional, permitindo a atrofia dos focos ectópicos, sendo os hormônios dados de forma contínua, e a mulher para de menstruar.(se esse esquema funcionar bem, pode-se manter por muito tempo, ou ate a mulher querer engravidar). Se a terapia clínica falhar no alivio do quadro ou se a mulher for incapaz de engravidar, ela deve ser encaminhada a videolaparoscopia.]
	** Tratamento sintomático: 
	Pode ser usado, por exemplo, em pacientes pouco sintomáticas, com exame ginecológico normal e próximas a menopausa. Nesse caso usa-se apenas AINEs par alívio da dor.
	** Tratamento clínico (Tratamento hormonal): 
	Devido ao fato de se tratar de endométrio ectópico, as lesões são obviamente estrogênio/progesterona dependentes (o estrogênio induz o desenvolvimento dos focos, enquanto a progesterona e os androgênios levam a atrofia dos focos de lesão). Uma estratégia que pode ser tomada é, através de fármacos, diminuir os níveis de estrogênio e aumentar os níveis de progesterona/androgênios.
	O tratamento hormonal não é curativo, mas permite a atrofia dos focos de lesão e uma melhora significativa dos sintomas.
	As medicações mais usadas são: 
		- Anticoncepcionais orais e progestinas, (Após algum tempo vão levar a atrofia dos focos de endometriose). As drogas progestínicas podem ser usadas por via oral, intramuscular ou então DIU tratado com progesterona
		- Danazol (tem efeito androgênico, pode atuar direto nos focos de endometriose levando a atrofia ou então age no hipotálamo diminuindo a produção de gonadotrofinas. Mas como efeitos colaterais pode haver ganho de pso, mudança no timbre da voz, hirsutismo, acne, etc)
		- Análogos do GnRH (acetato de leuprolide, acetato de goserelina e nafarelina); (usados por via subcutânea, intramuscular ou nasal; o uso dos análogos vai induzir um estado de menopausa medicamentosa, os ovários não serão estimulados e vão deixar de produzir estrogênio, resultando então em atrofia dos focos de endometriose. O tratamento geralmente não deve ultrapassar 6 meses. Durante o tratamento surgem os sintomas do hipoestrogenismo: ondas de calor, irritação, insônia, etc. Como alternativa para isso pode-se dar estrogênios e progesteronas em baixas doses.)
	** Tratamento cirúrgico: 
	Indicado em apenas alguns casos, como falha da terapia hormonal, incapacidade de engravidar, etc. 
	A videolaparoscopia oferece uma boa alternativa para tratamento cirúrgico em grande parte dos casos (procedimento diagnóstico e terapêutico) 
	Indicações de videolaparoscopia ( Mulher com achados de endometriose avançada (US com muitas alterações e/ou CA125 > 100U/ml) ou falha do tratamento clínico da endometriose/ falha da tentativa de engravidar (por mais de 12 meses tentando).
	Após a videolaparoscopia, nos casos de doença considerada leve (estádio I e II), a paciente continuará tomando o anticoncepcional oral de modo contínuo (igual ao tratamento pré-cirurgico; desde que a mulher não queira engravidar). Se após a cirurgia o estadiamento acusar a doença em estádio III e IV (doença grave), a paciente pode se beneficiar com o uso de Análogo de GnRH por ate 3 meses e anticoncepcionais orais 
	Nos casos de endometriose da ferida cirúrgica, a lesão deve ser ressecada por completo.