Aula - Retentores Intra Radiculares

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PPF – Laila – 29/09/2016
Aula 04 –Retentores Intra Radiculares 
Quais objetivos dos retentores intra radiculares? Reter a peça protética de forma mais satisfatória, nas condições nas quais não temos estruturas coronárias suficientes para que aquela prótese possa ser retida.
Por que sempre não uso o retentor? Porque ele também pode gerar fratura, na maior parte das vezes ele leva forças pra estrutura dental remanescente.
Quando falamos de retentores de fibra estamos falando de uma resina com fibras. Essas fibras variam entre: quartzo, carbono, vidro.. As resinas possuem um módulo de elasticidade parecido com o do dente, isso significa que depois de cimentado aquela estrutura e o dente funcionarão quase que como um corpo único, conseguindo assim uma dissipação igual de forças.
Por que o retentor não reforça a estrutura? Primeiro porque eu tenho que fazer um alargamento da estrutura dental, deixando-a mais frágil para que eu consiga uma melhor adaptação do meu retentor, segundo ele transfere forças para estrutura dental remanescente podendo gerar fraturas.
Dentes Tratados Endodonticamente - A primeira condição para se colocar um retentor é o dente tratado 
- Alto limiar de excitabilidade. Quando comemos feijão e tem uma pedrinha, abrimos a boca na hora, quando tem canal tratado perde essa sensibilidade, porque ela está no ligamento periodontal e nas células da polpa, quando tira a polpa está tirando 50% dos proprioceptores. Com isso é muito mais fácil ter fratura, porque mordemos e não sentimos. Temos que estudar a alimentação do paciente e se ele tem bruxismo, alguma parafunção.
- Redução de umidade dentinária de 9 a 14%. Dente fica muito mais ressecado e, consequentemente mais friável e com maior chance de fraturas.
- Dentina mais friável, com menor capacidade de flexão. A resposta do dente não é mais a mesma
Os retentores metálicos jogam toda a tensão para a estrutura dental, não absorvem tensão. Quando fraturam eles fraturam com o dente junto, na maioria das vezes. As resinas duram 6, 7 anos sem fraturar, e quando fraturam podem ser por sobrecarga e isso indica que houve uma proteção da estrutura dentária. Material com modulo de elasticidade mais alto é um material muito duro.
Quando tento reconstruir um dente com retentor e coroa ao invés de optar pela exodontia?
Na maioria das vezes vale mais a pena extrair, pois poucos dentes ainda tem estrutura suficiente para suportar o retentor. E aí leva em consideração o tecido coronário e radicular do que sobrou do dente, quantidade e qualidade (se tem perfuração, trincados, ...). Qualidade e quantidade = retentor e coroa. Sem quantidade e sem qualidade = extração. Quantidade coronária alta = muitos vezes n usa retentor, só coroa; quem vai dizer é a quantidade de tecido remanescente. Hoje em dia para avaliar a qualidade da dentina usa-se microscópio, para ver trinca, micro trincas, perfurações.. E também a tomografia. Além da radiografia tbm que é o exame inicial.
Quando eu observo uma estrutura mais fragilizada vou dar preferência ao retentor de fibra . Uso retentor metálico quando não tem trinca, ou quando possui pequenas trincas na área cervical, quando há boa quantidade de tecido na raiz
Quantidade de dentina coronária e radicular
-Presença de férula(quantidade de dentina que fica para fora do tecido gengival que é muito importante para gente apoiar o retentor intra radicular). Se eu tenho a férula, eu tenho uma estrutura que pode se contrapor ao movimento de lateralidade eu tenho menores chances de fratura.Com a férula eu reduzo a área de núcleo e reduzo a chance de fratura. Pq a presença de férula é importantíssima sobretudo em retentores de fibra? Porque para utilizar esses retentores preciso lançar mão de sistemas adesivos (cimento resinoso e condicionamento prévio). OBS: tratando-se de pinos de fibras tentamos colocar o mais rápido possível em seguida do tratamento endodôntico, pois quando há tratamento de canal há um ressecamento e as fibras colágenas podem colabar, dificultando a adesão.
Camada híbrida- fibras colágenas, hidroxiapatita, primer, adesivo,
Obs: os retentores metálicos são difíceis de soltar pois são presos por embricamento mecânico, os metálicos fundidos eles são personalizados modelados com resina duralay o que confere melhor embricamento.
OBS: resinas de baixa contração para confecção de pinos de fibras anatômicos (Bulkfile)
Obs: uso pino de fibra de vidro tb quando há uma necessidade estética.
-Tecido Radicular em quantidade suficiente para suportar esforços mecânicos
Qualidade de dentina radicular
-Microscópio endodôntico
-Tomografia computadorizada
Quando reabilitar um elemento dentário com retentor intra radicular?
Tem que ver que tipo de paciente estamos querendo reabilitar, os fatores oclusais, o tipo de alimentação, em que ambiente ele vai se inserir, qual a carga mastigatória daquele dente. Essa 'pesquisa' tem que ser feita também para nós decidirmos que tipo de retentor vamos usar. Quando a gente põe um retentor é como se colocássemos uma estaca no dentro do dente e inserirmos carga sobre ela, a tendência é fraturar.
Que casos se tem um dente com canal tratado e preciso colocar retentor? Quando se tem remanescente coronário suficiente não precisa, pois quando não há área remanescente suficiente, não tem área de núcleo suficiente (pino é a parte que fica para dentro da raiz e núcleo a parte que fica para fora, onde a coroa fica apoiada). Outro caso que o paciente precisa do retentor é quando o paciente precisa de um reforço radicular, e é feito com pino de fibra, que tem módulo de elasticidade compatível com o dente (retentor metálico dissipa força para a estrutura, fazendo com que quebre mais fácil - pino de fibra trabalha como um 'corpo único' com o dente, as forças se dissipam de um modo padrão por toda a estrutura).
Ou seja, o real papel do retentor é fazer reforço e fazer retenção!
Tipos de Retentor
Todo e qualquer retentor é cimentado passivamente, nenhum retentor é cimentado de forma rosqueada ou ativa. O dente já é friável, ressecado, com pouca capacidade de flexão, se atarrachar ou rosquear um elemento metálico na dentina a chance de fratura é de quase 100%, as vezes quebrava enquanto colocava o retentor, pois isso causa muitas trincas. Hoje em dia ninguem faz isso mais.
- Intra radicular – núcleos fundidos que são cimentados passivamente
- Pino pré-fabricado – cimentado passivamente, estão associados a reconstrução restauradora da porção coronária
Ela colocou em dois grupos porque o primeiro, que é um retentor metálico fundido, na hora que modela o retentor, modela a área do pino (área interna) e a área do núcleo (área externa).. Isso vira um corpo único que vc manda pro laboratório e eles transformam a modelagem em um retentor único exclusivo para cada paciente. Só vai servir para aquele dente daquele paciente. 
Quando faz um modelo pré-fabricado, ele vai servir pra qualquer canal , apesar de ter diâmetros diferentes, e por isso temos que adapta-los. Por ser pré-fabricado, a área do núcleo não é construída, quando cimenta esse retentor tem que levantar o núcleo com resina, e o material que mais utiliza p isso é resina composta, não pode ser resina micro particulado (tem que ser hibrida, micro hibrida ou nano particulada).
Pinos Intra-canais Pré-fabricados
-Metálico = aço inox, titânio 
-Não Metálicos = resinosos e reforçados por fibra (ex: pino de fibra de vidro, pino de fibra de quartzo, pino de fibra de carbono, pino misto, esses pinos são fibras embebidos em resina – matriz de resina composta com fibra) ou cerâmicos (não trabalha com esse, pq, da mesma forma que o metal, tem modulo de elasticidade diferente da dentina, não absorve as tensões. Até na hora de tirar é ruim, pq cerâmica é da cor do dente, metal não. Cerâmica tem alto custo).
Qual a função de um retentor intra radicular?
Fazer reforço e retenção. As vezes faz só reforço, as vezes só retenção. Mas para fazer reforço e retenção, obrigatoriamente, tem que ser retentor de fibra. Se for só reforço, pode sersó fibra. Se for só retenção, posso fazer metálico fundido.
Percentual aceitável de falhas
5% em 5 anos e 10% em 10 anos devido a fragilidade do tratamento endodôntico.
Falhas
-Falta de retenção. 
-Fraturas (do material ou da dentina)
No núcleo fundido não acontece isso pq ele é anatômico para aquele dente, fica preso por adesão e por embricamento mecânico. Os pré-fabricados só contam com a adesão, pq não tem esse embricamento mecânico, ele quase não encosta nas paredes e. Os cimentos, na maioria das vezes são a base de resina, é uma resina mais fluida, tem uma densidade de partículas menor, mas não é bom pq é mais frágil. O cimento resinoso em grande quantidade não é uma resina adequada para se focar em espaços mecânicos, ou quebrava ou soltava o retentor. Por isso começou a colocar resina composta, com alta densidade de partículas, em volta do retentor pre fabricado de fibra para construir os pinos anatômicos, aí consegue o embricamento mecânico (que tem nos pinos metálicos fundidos) unindo o potencial adesivo. A maioria das falhas que se tem até hoje é por falta de retenção, e essa falta de retenção, na maioria das vezes é nos pinos de fibra, pq esses pinos de fibra que são colocados no canal contando apenas cmo o potencial adesivo, está contando com uma adesão pobre. Não se pode contar apenas com adesão em dentina!! Geralmente quando põe pino metálico fundido não usa cimentos que precisam de adesão (cimento fosfato de zinco, cimento ionômero de vidro, ..)
Ou seja, nos retentores metálicos fundidos não conta apenas com adesão, tem embricamento mecânico, nos pinos pré-fabricados não, e por isso temos que usar um cimento diferente para eles (resina composta com alta densidade - metálicos fundidos usa cimento que não precisa de adesão).
Se tem retentor metálico, aumenta o potencial de fratura; se tem retentor de fibra, reforça a estrutura. Se tem fratura do material, geralmente é o retentor de fibra ou um retentor metálico que esteja muito fino, que depois de fazer o canal, não alargou o conduto e fez o retentor com praticamente o diâmetro da lima, se fica muito frágil, acaba fraturando, na maioria das vezes alarga o canal depois do tratamento endodontico. Se por um retentor muito curto, ele forma uma alavanca e se solta (se for um retentor metálico, ele dissipa forças e acaba fraturando a estrutura – lembrar que o de fibra não dissipa forças igual o metálico fundido).
Retenção
"As fibras colágenas de um dente tratado endodonticamente sofrem degradação com o passar do tempo e, após +- 12 anos, já estão completamente destruídos." Se for colocar um retentor de fibra tem que prestar atenção em duas coisas importantes: 1) Tempo decorrente do tratamento endodôntico (dente recem tratado é muito mais fácil de conseguir adesão, dentes tratados há muitos anos tem que pensar em alguma outra possibilidade que leve a mais embricamento mecânico. 2) Tipo de cimento que o conduto foi obturado. Cimento endodôntico que contem eugenol inibem a polimerização da resina. Se vc não fizer ideia de como aquele dente foi obturado, tem que buscar a retenção mecânica.
Obs: Qnd se faz uso de pino em região estética, a prioridade é de fibra, pois o metálico fundido precisa ser marcarado com uma camada mais opaca, que acaba criando um contraste com os outros dentes.
"O problema da falta de retenção não está relacionado a espessura do RIR, mas a adaptação entre as paredes do conduto radicular e o pino, que deve ter comprimento e diâmetro adequado e, preferencialmente, 2mm de dentina cervical." Espessura do retentor não é o fator principal, o principal é a adaptação entre a parede do conduto e o pino (resistência mecânica) , e isso se ganha mais com os pinos tipo metálico fundido (pq está modelando aquela estrutura), e os pinos de fibra que colocamos a resina em volta (são pinos anatômicos). Normalmente quando usa um retentor, tenta usar 2 mm de dentina supra cristal e supra gengival, para que se consigo uma contraposição das forças. Quanto maior a férula, melhor (não sei o que é :( mimimi)
Durante a seleção do pino é importante analisar a forma anatômica do conduto para escolher o diâmetro do pino de acordo com o espaço existente.
O que é o Pino Anatômico? Faz o preparo do conduto, independente do tipo de retentor que vai ser colocado, o preparo do conduto é sempre o msm. Faz o preparo, coloca um lubrificante (gel hidrossolúvel), seleciona o pino adequado e depois coloca resina em volta dele, tira e polimeriza do lado de fora do dente e depois abre as canaletas para a entrada do cimento. 
 Pino anatômico Núcleo do Pino Metálico Fundido
Retentores Intra Radiculares (pino anatômico)
-Redução da quantidade de material de cimentação - se colocar só retentor dentro do canal, sem colocar resina em volta, vai ter muito mais área de cimento que de retentor, vai ter um complexo mais frágil (só o cimento é muito frágil, tem que buscar uma retenção mecânica). Por isso faz um pino anatômico
-Distribuição mais homogênea das tensões - quando coloca um pino sem estar anatomizado no conduto, geralmente ele toca o ápice, mas as paredes ficam sem apoio, com isso ele pode tender a cair para uma lateral ou outra, e esse lado vai receber mais tensões. Quando o pino está anatomizado não existe uma área de maior tensão, as áreas vão estar homogêneas.
-Melhora da retenção e estabilidade - diminui o Fator C e a possibilidade de desadaptação.
Quando se faz a parte anatômica do pino dentro do dente, isso resulto em um alto fator C. O que é Fator C? Quanto mais as paredes são polimerizadas de uma vez só, maior o Fator C. É uma coisa muito ruim para contração da resina composta. Quando vc polimeriza a parte anatômica do pino fora do dente, se está tirando o Fator C do dente, o Fator C fica restrito à película de cimento, e não ao dente.
Retenção
"No caso dos pinos de fibra, em sua maioria, a descimentação esta relacionada procedimentos inadequados de adesão ou a indicação incorreta para o caso." Se não sei que tipo de cimento endodôntico foi utilizado, se não sei que tipo de cimento correto indicar...
Tratamento da Superfície do Pino- objetivo: criar micro retenções para aumentar a área de adesão.
Obs: pino e superfícies protéticas (usamos ac fosfórico ou álcool para descontaminar as superfícies)
-Jateamento com óxido de alumínio (para qualquer material, mas dando preferência aos metálicos, no caso dos de fibra cuidado com a pressão do jato sobre a resina para não fragilizar o material)
-Ácido Fluorídrico? 20 segundos (se passa dos 20 segundos tem dissolução da matriz e fragilidade da estrutura)
-Silano (faz a união do cimento resinoso com a dentina e a resina com o pino)??
-Adesivo com MOP/Primers para metal
Obs:A gente só não trata a superfície dentária quando usamos cimento ionomérico ou fosfato de zinco, ou nos casos dos cimentos de fibra de vidro que sejam resinosos auto condicionantes.
Fraturas da Dentina
-Alto módulo de elasticidade do material em relação a dentina
-Falta de respeito pelos limites anatômicos – pinos muito curtos ou muito espessos. Se tem pino muito espesso, a tendência é que o alto módulo de elasticidade cause trincas na raiz. Pinos curtos com pouca área de adesão podem se soltar e a chance de morder alguma coisa e causar uma trinca é muito grande.
Alguns critérios: em espessura não ultrapassar 1/3 da estrutura e não ultrapassar 2/3 da superfície radicular em comprimento desde que essa superfície esteja circundada por tecido ósseo.
Fraturas do Material
-Fragilidade dos retentores de fibras quando compradas aos retentores cerâmicos e metálicos. Os pinos de fibra de carbono e quartzo ou o mistos (carbono e quartzo juntos), geralmente tem um resistência um pouco maior.
PROVA:
Qual opção de tratamento pra um dente que não possui férula?
-Pino metálico fundido ou retentor de fibra que seja anatomizado