EMISSOES OTOACUSTICAS

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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL - ULBRA
CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
BIANCA WEBER
AUDIOLOGIA CLÍNICA
EMISSÕES OTOACUSTICAS 
Canoas 
2018
	
BIANCA WEBER
AUDIOLOGIA CLÍNICA
EMISSÕES OTOACUSTICAS 
Seminário de Emissões Otoacústicas apresentado à disciplina de Audiologia Clínica do curso de graduação em Fonoaudiologia da Universidade Luterana do Brasil, como requisito parcial para a avaliação de Grau 1 referente ao primeiro semestre de 2018.
Prof. Fga. Marion Cristine De Barba
Canoas
2018
 
INTRODUÇÃO
	A integridade do sistema auditivo é importante para a comunicação do indivíduo e sua interação social. 
	O inglês David Kemp, em 1978, definiu as emissões otoacústicas (EOAs) como liberação de energia sonora originada na cóclea, que se propaga pela orelha média, até alcançar o conduto auditivo externo.
	Podemos dizer também que as emissões otoacústicas tratam-se de um exame objetivo, que avalia a integridade da cóclea; mais especificamente, a das células ciliadas externas (CCEs).
	Costuma ser indicado na Audiologia Neonatal para avaliar a formação da cóclea do recém-nato. É indicado, também, na Audiologia Clínica para auxiliar na suspeita de lesões cocleares.
	O exame é realizado de maneira objetiva e não invasiva, em que - de modo similar à da Imitâncio Acústica - se coloca uma sonda no conduto auditivo externo. Um estímulo sonoro será enviado por essa sonda à cóclea, que reagirá sob a forma de resposta sonora emitida como um eco. É a essa resposta que se dá o nome de emissão otoacústica.
	
EMISSÕES OTOACÚSTICAS
	As emissões otoacústicas foram descobertas em 1978 pelo professor de biofísica da audição da University College, em Londres, o qual as definiu como liberação de energia sonora originada na cóclea, que se propaga pela orelha média, até alcançar o conduto auditivo externo (Kemp et al., 1986). Ele pôde demonstrar que as EOAs estão presentes em todos os ouvidos funcionalmente normais e que deixam de ser detectadas quando os limiares tonais estiverem acima de 20-30 dB.
	O recente descobrimento das EOAs contribuiu substancialmente para a formação de novo conceito sobre a função da cóclea, mostrando que esta não é só capaz de receber sons, mas também de produzir energia acústica (Probst, 1990). Este fenômeno está relacionado ao processo de micromecânica coclear, além do fato de que as EOAs, ao serem geradas na cóclea, sugere que nesta encontre-se um componente mecanicamente ativo, acoplado à membrana basilar, através do qual ocorre o processo reverso de transdução de energia sonora (Lim, 1986). Esta propriedade vem sendo recentemente atribuída às células ciliadas externas (Plinkert, 1991) e é controlada através das vias auditivas eferentes.
	As células ciliadas externas não possuem capacidade de atuar diretamente na audição. No entanto, apresentam dois tipos de contração, uma rápida e outra lenta. A energia mecânica liberada pela contração rápida destas células, em outras palavras, o ruído produzido pela contração, é a emissão otoacústica, uma energia que é transmitida pela cadeia ossicular (em sentido inverso ao percorrido pelo som que ouvimos), chegando ao meato auditivo externo, onde pode ser captada por microfones supersensíveis e registrada por equipamentos específicos.
	Costuma ser indicado na Audiologia Neonatal para avaliar a formação da cóclea do recém-nato. É indicado, também, na Audiologia Clínica para auxiliar na suspeita de lesões cocleares.
	É indispensável ressaltar a importância do Ouvido Médio no processo de captação das otoemissões - tanto ao enviar o estímulo à cóclea, quanto na captação da resposta. Deve-se acrescentar que a ausência de emissões indica alterações cocleares apenas em timpanogramas normais (Tipo A).
	Uma das importâncias das EOAs é a possibilidade de estudar os aspectos mecânicos da função coclear de forma não invasiva e objetiva, e que independe do potencial de ação neural. Desta maneira, informações objetivas podem ser obtidas, clinicamente, sobre os elementos pré-neurais da cóclea. A maioria das deficiências auditivas, como as induzidas pelo ruído, as de caráter hereditário, têm sua origem nestes elementos. 
 
CLASSIFICAÇÃO
	Há dois tipos de emissões otoacústicas (Probst et al. 1991): as espontâneas e as evocadas. As evocadas podem ser transitórias, por produto de distorção e por estímulo-frequência.
	ESPONTÂNEAS: Acredita-se que o mecanismo natural de amplificação coclear, a disposição das células ciliadas externas ou a presença de microlesões assintomáticas podem provocar alterações na função coclear e, consequentemente, gerar emissões otoacústicas na ausência de estimulação sonora. 
	EVOCADAS: São registradas na grande maioria dos indivíduos que apresentam audição normal, independente da idade e sexo. Sua presença indica a integridade do mecanismo coclear, podendo estabelecer se a atividade acústica de determinada orelha está dentro dos limites da normalidade. A triagem com emissões otoacústicas apresenta menor número de falsos positivos e falsos negativos. Por sua rapidez, por seu caráter não-invasivo e por sua fidedignidade, é um teste com o perfil ideal para programas de triagem 
	As emissões otoacústicas evocadas (EOAE) classificam-se em: transitórias ou transientes (EOAT); produto de distorção (EOAPD); estímulo-freqüência (EOAEF).
	TRANSITÓRIAS (OU TRANSIENTES): São resultantes de estímulos passageiros, transitórios. São sons de fraca intensidade produzidos pela cóclea , que são captadas através de uma sonda no meato acústico externo. Abrange faixa de frequência de 0.5Hz a 4kHz. São registradas em 98-99% das pessoas com audição normal. Representam uma resposta “global” da cóclea.
	O método para o registro das EOAs é extremamente rápido, com duração média de 75 segundos para cada orelha, e consiste no posicionamento de uma sonda (contendo gerador de estímulos sonoros e um microfone) na entrada do conduto auditivo externo. O estímulo sonoro, com amplo espectro de frequência ("click"), percorre a orelha média e a cóclea, e estando esta com suas funções preservadas, emitirá "eco" em sentido retrógrado, o qual será captado pelo microfone no conduto auditivo externo. A condição ideal de testagem requer correto e satisfatório posicionamento da sonda no conduto, e que tanto o ambiente quanto o paciente estejam em silêncio. Este método não quantifica a deficiência auditiva, porém detecta sua presença (Kemp, 1986).
	PRODUTO DE DISTORÇÃO: São resultantes do estímulo de dois tons puros, simultâneos, que geram o produto de distorção, pois a cóclea é incapaz de amplificar de forma linear os dois tons puros. Pode-se avaliar a função coclear desde a sua base até o ápice, analisando-se frequência por frequência, separadamente. São importantes, uma vez que analisam as frequências sonoras em faixa que vai de 500 Hz a 8000 Hz. O melhor desempenho do exame está na frequência 4000 Hz e por isso o exame é mais recomendado para monitorização da função da cóclea nos casos de perda auditiva induzida por ruído, lesão por drogas ototóxicas, como a quimioterapia, entre outras.
	ESTÍMULO-FREQUÊNCIA: São evocadas após um sinal contínuo de fraca intensidade e por isso há uma grande dificuldade de separar estímulo de resposta, tornando de difícil aplicação na prática clínica..
	ACHADOS EM INDIVÍDUOS NORMAIS
	As EOAs podem ser registradas, na grande maioria dos indivíduos que apresentam audição normal, independente da idade e sexo. Probst (1990) refere incidência das EOAs em 98% das orelhas de indivíduos adultos com audição normal.
	Kemp et al. (1991), Johnsen et al., (1988) e Bonfils et al., (1988) sustentam que as EOAs são detectadas em recém-nascidos nesta mesma proporção.
	A ausência ocasional das EOAs em orelhas normais pode ocorrer em situações clínicas especiais, devido a alterações anatômicas do conduto auditivo externo ou da orelha média, ou a problemas relacionados ao equipamento, ou ao excesso de ruído ambiental.
APLICAÇÕES CLÍNICASAs EOAs são registradas em todos os indivíduos cujos limiares auditivos sejam melhores que 20-30 dB. Sua presença pode confirmar a integridade do mecanismo coclear, podendo estabelecer se a atividade otoacústica de determinada orelha está dentro dos limites da normalidade. Por sua rapidez, por seu caráter não invasivo e por sua fidedignidade, torna-se teste com o perfil ideal para programas de triagem.
 4.1 EMISSÕES OTOACÚSTICAS EM RECÉM-NASCIDOS E CRIANÇAS
	
	A audição é o principal sentido responsável pela aquisição da fala e linguagem da criança; o déficit desta função pode provocar prejuízo não só no desenvolvimento da linguagem, mas também, no aspecto social, emocional e cognitivo.
	A audição inicia seu funcionamento a partir do 5º mês de gestação, mas qualquer bebê pode ter um problema auditivo no nascimento ou depois, mesmo que não haja casos de surdez na família.
	Por isso, muitas maternidades realizam as Emissões Otoacústicas (Teste da Orelhinha) em até 48-72 horas após o nascimento do bebê. Caso seja confirmada uma perda auditiva, o início precoce do tratamento pode evitar problemas na fala e no aprendizado da criança.
	O primeiro exame deve ser feito na maternidade (até 48-72h de vida) ou, se necessário, até 30 dias de vida do bebê. Se o resultado for alterado, deve ser repetido entre 1 e 3 meses após. 
	Recentes estudos sustentam a eficácia deste método de triagem auditiva em recém-nascidos (Kemp et al., 1991; Plinkert et al., 1990; Norton, et al., 1990). A incidência de deficiência auditiva em neonatos, aparentemente normais, é avaliada em 1:1000, mas cresce drasticamente para 1:50 em recém-nascidos de alto risco (Plinkert et al., 1990). Porém, o primeiro diagnóstico tem sido realizado, em média, aos 2,5 anos de idade nos países desenvolvidos. A suspeita de deficiência auditiva é feita em 60% dos casos pelos pais e em apenas 8% pelo profissional de saúde. O diagnóstico precoce em crianças é altamente desejável, preferencialmente nos primeiros 6 meses de vida, visto que as deficiências auditivas podem levar, a longo prazo, a alterações irreversíveis do processo de aquisição de linguagem e das habilidades cognitivas (Lamprecht, 1991; Plinkert et al., 1991).
	Os neonatos oferecem os melhores pré-requisitos para o teste, por serem facilmente acessíveis, além de relativamente livres de infecções da orelha média e por estarem inativos e quietos por longos períodos (Kemp, 1991).
	As EOAs podem estar presentes em orelhas cuja audição está preservada somente em determinadas frequências específicas; pode-se conseguir melhor adaptação do aparelho de amplificação sonora, proporcionando melhor reabilitação auditiva na criança deficiente.
 4.2 EMISSÕES OTOACÚSTICAS EM PACIENTES EXPOSTOS A OTOTÓXICOS
	Uma das causas de perda auditiva adquirida é o uso de drogas ototóxicas, que são medicamentos que causam reações tóxicas às estruturas da orelha interna afetando o sistema auditivo e/ou vestibular. São consideradas drogas ototóxicas os aminoglicosídeos, a carboplatina, a cisplatina, diuréticos (furosemida, ácido etacrínico), salicilatos, antibióticos, entre outras.
	Além da ototoxicidade causada por medicamentos, as lesões no sistema auditivo podem ocorrer devido à exposição a agentes físicos como o ruído, químicos e metais pesados como inseticidas, tolueno, estireno, etilbenzeno, monóxido de carbono, disulfeto de carbono, chumbo e mercúrio, dentre outros.
	As alterações cocleares subclínicas causadas por estas exposições ototóxicas, podem ser diagnosticadas precocemente, ainda em fase reversível, através dos registros das EOAs (Garruba et al., 1990).
	Nestes pacientes expostos a drogas ototóxicas a monitorização auditiva é de fundamental importância, visto que resulta em uma detecção precoce das perdas auditivas induzidas por drogas ototóxicas, possibilitando a revisão do tratamento ou mesmo a escolha de procedimentos alternativos. Caso estas medidas não sejam possíveis, a família e o paciente devem ser alertados para uma possível perda de audição, pois o prejuízo social da deficiência auditiva induzida por ototóxicos pode contribuir ainda mais para o isolamento do paciente portador de câncer.
	O monitoramento auditivo deve permitir que a lesão seja identificada antes que haja um comprometimento dos limiares tonais na faixa de frequências convencional, e consequentemente, na habilidade de compreensão da fala. Assim, entende-se que monitorar o indivíduo em tratamento com medicação ototóxica é possibilitar, quando possível, que a sua audição seja preservada, ou detectar precocemente a instalação da perda auditiva e consequentemente minimizar os seus efeitos na qualidade de vida, por meio de tratamento médico e fonoaudiológico adequados.
	O monitoramento deve ser realizado porque providencia evidências precoces do limite da dose para perdas auditivas, levando à possibilidade de prevenção ou redução da severidade da ototoxidade e, quando instalada a perda auditiva, há possibilidade de reabilitação auditiva com a adaptação do aparelho de amplificação sonora individual.
 4.3 EMISSÕES OTOACÚSTICAS EM PACIENTES EXPOSTOS AO RUÍDO E DEFICIENCIA AUDITIVA
	
	A exposição ao ruído, ou níveis elevados de pressão sonora, é a principal causa, sujeita à prevenção, de perda auditiva sensório-neural em indivíduos adultos. Investigar tal exposição e suas consequências para a audição tem sido uma preocupação constante no campo da saúde pública, envolvendo crescentes estudos para melhor entender e delimitar a ocorrência da Perda Auditiva Induzida pelo Ruído Ocupacional (PAIRO).
	A exposição ao ruído é um risco à saúde dos trabalhadores que pode perturbar o trabalho, o descanso, o sono e a comunicação dos seres humanos. A PAIRO é uma doença insidiosa, crescendo ao longo dos anos, apresentando relação direta com a intensidade, tempo de exposição e a susceptibilidade individual do trabalhador ao ruído.
	A possibilidade da utilização de métodos alternativos para a detecção de alterações auditivas provocadas pela exposição aos níveis de pressão sonora elevados é extremamente importante, visto que a interpretação dos resultados dos testes audiométricos pode influir diretamente na vida profissional do trabalhador. Além disso, é importante para o profissional de saúde detectar precocemente os primeiros sinais de lesão e, por não ser necessariamente um especialista, ele necessita de um método simples e eficiente.
	Inúmeros estudos já comprovaram a existência da fadiga auditiva temporária ("temporary threshold shift" TTS), induzida após a exposição ao ruído, e, também, à queda permanente dos limiares auditivos ("permanent threshold shift"), quando esta exposição é mais intensa e prolongada.
	Aqui, é de inestimável valor a captação dos produtos de distorção, uma vez que eles avaliam a faixa de frequência de 500 a 8000Hz.
	O registro das EOAs oferece nova possibilidade para se estudar a fadiga e as alterações auditivas precoces, evidenciando-se diminuição, ou mesmo, ausência de suas respostas, conforme a duração e a intensidade da exposição ao ruído (Koller et al., 1991).
 4.4 EMISSÕES OTOACÚSTICAS EM ESCOLARES
	
	Problemas auditivos passam despercebidos pelos pais e professores, sendo importante a sistematização de programas educativos, preventivos e curativos da surdez, para amenizar e /ou evitar possíveis sequelas auditivas que podem comprometer o rendimento escolar. 
	A referida alteração interfere no desenvolvimento da linguagem e das capacidades verbais, o que pode acarretar dificuldades de aprendizagem e efeitos deletérios sobre a evolução emocional, cognitiva, acadêmica e social da criança.
	Acima dos cinco anos de idade, a principal queixa em crianças que não ouvem normalmente é a dificuldade de aprendizagem, principalmente no ambiente escolar, onde existem inúmeros sons e ruídos que servem para mascarar a mensagem advinda do meio, dificultando à aprendizagem dos conteúdos educacionais.
	O tipo mais frequente de perda auditiva em escolares é determinado por infecções de orelhamédia, principalmente do tipo condutiva. Geralmente se apresentam em graus leves e ou moderadas e, como consequência dessas alterações, acarretam trocas em alguns fonemas na fala e na escrita. Os alunos com este tipo de perda auditiva são comumente desatentos, pois tem mais facilidade de escutar o colega do seu lado que o professor. 
	Várias doenças podem ocasionar déficit auditivo, levando a prejuízo no desenvolvimento escolar, repetência e até mesmo evasão da escola. Tais doenças ocorrem na orelha externa, média e interna, em qualquer faixa etária. Os exemplos mais comuns são o cerume impactante, corpos estranhos, obstrução tubária, otites, malformação de orelha externa, entre outros.
	Dentre as alterações mais encontradas na faixa escolar, a otite média é uma das doenças mais comuns nas crianças e cerca de 80% delas em idade escolar sofrem uma perda auditiva temporária durante o ano letivo. Esta perda auditiva temporária pode acarretar sérios problemas de percepção auditiva e, consequentemente, dificuldades de aprendizagem, como a perda das pistas auditivas, confusão dos parâmetros acústicos, inabilidade para perceber os sons e seus significados na fala, falha de abstração da fala e dos padrões subliminares. 
	Sendo assim, é de fundamental importância a detecção das alterações auditivas em crianças com idade escolar, especialmente aquelas que se encontram em fase de alfabetização. O diagnóstico em tempo hábil possibilita o encaminhamento para profissionais especializados, o que favorece o tratamento e a prevenção de alterações nas funções cognitivas, emocionais, sociais, comunicativas da criança e, sobretudo, o fracasso escolar.
	
 
CONCLUSÃO
	As emissões otoacústicas é um procedimento objetivo, rápido, não invasivo, de custo relativamente barato, sem incômodo ao sujeito testado e que tem grande importância no diagnóstico diferencial das patologias que afetam as vias auditivas, possibilitando um diagnóstico precoce ou ate mesmo a prevenção. 
	Por serem resposta específica das células ciliadas externas, representam a audição coclear e são, portanto, importantes no diagnóstico topográfico das deficiências auditivas.
	Interpretadas ao lado de outras provas diagnósticas, comportamentais, psicoacústicas ou eletrofisiológicas, diferenciam, especialmente, as lesões sensoriais das neurais.
	
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Emissões Otoacústicas - Disponível em http://www.prolaboremt.com.br/servicos/eoa-emissoes-otoacusticas, acesso 15/03/20018 – 14:02
Emissões Otoacústicas - Disponível em http://www.clinicalucano.com/otorrinoefono/emissoesotoacusticas.html, acesso 15/03/2018 – 13:50
Emissões Otoacústicas - http://www.arquivosdeorl.org.br/conteudo/acervo_port.asp?id=13 acesso 15/03/2018 – 14:21
Emissões Otoacústicas - https://www.institutoganzsanchez.com.br/emissoes-otoacusticas/ acesso 15/03/2018 – 14:38
Emissões Otoacústicas em Escolares – Disponível em https://www.researchgate.net/publication/250036487_Emissoes_otoacusticas_evocadas_transientes_e_por_produto_de_distorcao_em_escolares acesso 15/03/2018 – 15:33
Emissões Otoacústicas em Escolares – Disponível em http://www.scielo.br/pdf/rcefac/2012nahead/83-11.pdf acesso 15/03/2018 – 15:50
Emissões Otoacústicas em pacientes expostos ao ruído – Disponível em http://www.redalyc.org/html/3924/392437764011/ acesso 15/03/2018 – 16:00