Aula - Diagnóstico e Tratamento dos Principais Cistos Odontogênicos

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Buco 1 – Bianca Bravim – 09/11/2017
Aula 08 – Diagnóstico e Tratamento dos Principais Cistos Odontogênicos
Definição de Cisto
É uma cavidade patológica revestida por epitélio, contendo material fluido ou semissólido em seu interior.
Dependendo da cor do conteúdo (sangue, líquido branco (ceratocisto), líquido citrino (cisto dentígero, radicular)...) ela já indica o caminho que vamos seguir, já vamos pensar em um determinado tratamento.
Existem diagnósticos que são feitas pela própria punção, porém não é fácil, pois ele tem que ser fixado, cuidado direito para que ele não necrose durante o caminho até o laboratório etc.
Classificação dos Cistos
Desenvolvimento
Cisto dentígero
Cisto de erupção
Ceratocisto odontogênico
Cisto gengival do recém-nascido
Cisto gengival do adultoClassificação OMS 1992
Cisto periodontal lateral
Cisto odontogênico calcificante
Cisto odontogênico glandular
Inflamatório
Cisto radicular
Cisto radicular residual
Cisto paradentário
Tipos de Tumores Odontogênicos (OMS 2005)
Benignos
Epitélio odontogênico com estroma fibroso maduro, sem ectomesênquima odontogênico
Ameloblastoma sólido tipo multicístico
Ameloblastoma extra ósseo tipo periférico
Ameloblastoma tipo desmoplásico
Ameloblastoma tipo unicístico
Tumor odontogênico tipo escamoso
Tumor odontogênico epitelial calcificante
Tumor odontogênico adenomatóide
Tumor odontogênico ceratocístico (*)
*Em 2007, saiu uma nova classificação, voltando a ser cisto. Inicialmente, foi colocado como tumor devido a caraterística e crescimento dele. Os cistos normalmente crescem por osmose, vai absorvendo água, e o ceratocisto cresce por expansão, compressão das corticais. Além disso faz cistos satélites, uma marsupialização não é um tratamento eficaz para ele, pois precisa ser feito uma margem de segurança.
Epitélio odontogênico com ectomesênquima odontogênico com ou sem formação de tecido mineralizado
Fibroma ameloblástico
Fibrodentinoma ameloblástico
Fibroodontoma ameloblástico
Odontoma tipo composto
Odontoma tipo complexo
Odontoameloblastoma
Tumor odontogênico cístico calcificante
Tumor dentinogênico do tipo fantasma
Mesênquima e/ou ectomesênquima odontogênico com ou sem epitélio odontogênico
Fibroma odontogênico 
Mixoma odontogênico / mixofibroma
Cementoblastoma
Malignos
Carcinomas Odontogênicos
Ameloblastoma metastatizante (maligno)
Carcinoma de células escamosas primário intraósseo
Carcinoma de células escamosas primário intraósseo derivado de tumor odontogênico ceratocístico
Carcinoma de células escamosas primário derivado de cistos odontogênicos
Carcinoma odontogênico de células claras
Carcinoma odontogênico de células fantasmas
Sarcomas Odontogênicos
Fibrossarcoma ameloblástico
Fibrodentinossarcoma e fibroodontossarcoma ameloblástico
Diagnóstico dos Cistos Odontogênicos
- Exame e história clínica – fundamental, precisamos conhecer a história do paciente, há quanto tempo o cisto está presente, sua evolução;
- Diagnóstico por imagens – a melhor imagem para fazer uma avaliação é uma imagem que aparece a lesão inteira, com as bordas/margens dela e a proximidade com estruturas;
- Punção – aspiramos o conteúdo com uma agulha grossa para vermos o líquido principalmente, ou caso seja um tumor não vai ter líquido;
- Biópsia – incisional ou excisional, dependendo da lesão;
- Exame histopatológico – o encaminhamento é fundamental! Devemos descrever tudo, item por item, quando mandamos a peça para o laboratório.
Forma de Crescimento dos Cistos Odontogênicos
- Osmose
- Proliferação epitelial
- Atividade colagenolítica – reabsorção e neoformação óssea
OBS: Índices mitóticos médios
Ceratocisto = ameloblastoma = lâmina dentária: 8,0 – significa que ele se multiplica muito rápido, muito agressivo;
Cistos não odontogênicos: 2,3;
Cisto radicular: 4,5.
Isso já nos dá o início de um índice de agressividade.
Cisto Dentígero
- É o cisto mais comum de desenvolvimento
- Ocorre por pressão osmótica, onde temos uma cápsula em volta da coroa do dente e por pressão osmótica ela vai crescendo, expandindo aquela cortical, aquele capuz/cápsula
- Ele cresce através do acúmulo de líquido entre o capuz pericoronário e um dente incluso
- Entre a 2ª e 3ª década de vida
- Sexo masculino
- Associado a dente incluso
- Apresenta-se como um capuz dilatado com MAIS de 3-4mm
- Diagnóstico diferencial: Ameloblastoma unicístico
			 Tumor odontogênico adenomatóide
			 Fibroma ameloblástico
			 Ceratocisto
			 Folículo dentário normal
- Fazer punção e biópsia
- Tratamento: marsupialização com descompressão; exodontia em caso de 3º molares, enucleação
Cisto de Erupção
- Ocorre com mais frequência na 1ª década, quando começa a nascer os primeiros dentes, levando a um aumento de volume na gengiva
- Semelhante ao cisto dentígero, mas de dentes de leite
- Quando traumatizado pode ser chamado de hematoma de erupção
- De fácil tratamento, podemos fazer uma mini incisão, retirar o líquido da região para o dente erupcionar mais rápido
- Tratamento: O aumento de volume na gengiva é característico desse cisto, pode esperar o cisto evoluir e romper sozinho (acompanha e deixa o dente irromper) ou faz-se uma incisão e remove o conteúdo líquido do seu interior, permitindo uma erupção mais rápida. É semelhante ao dentígero.
 
Cisto Periodontal Lateral
- Raro, localizando-se lateralmente às raízes dentárias
- O diagnóstico se dá por exclusão
- Os dentes não apresentam lesão, necrose, não tem perda de vitalidade, não tem lesão periodontal, nada porque o cisto não está relacionado aos dentes
Cisto Gengival do Adulto
- Raríssimo
- Cisto periodontal lateral do tecido mole
- Entre as 4ª e 5ª década de vida
- Localiza-se geralmente em região de canino e pré-molar
- Não apresenta imagem radiográfica
- Tratamento: acompanhar e deixar regredir, rompendo sozinho, ou fazer biópsia excisional
Cisto Gengival do Recém-Nascido
- Acomete recém natos
- Formações císticas contendo ceratina, que é normal da formação dos dentes, logo não é um ceratocisto;
- Pode ser confundido com dentes natais (devido ao fato de ser uma ‘bolinha branca’)
Cisto Odontogênico Glandular
- Raro
- Células mucosas e ciliadas
- Predileção pela 4ª década 
- Sexo masculino
- Geralmente acomete região anterior da mandíbula, mas pode aparecer em outros lugares
Cisto Radicular
- Lesão cística mais comum, seguida pelo cisto dentígero
- Ocorre por pressão osmótica
- Entre as 4ª e 5ª décadas, porque é o momento em que os dentes começam a ter cáries, tratamento endodônticos etc
- Associado aos ápices dentários ou locais onde houve extrações dentárias – ex: lesão periapical e não curetamos direito
- Tem que ter envolvimento dos dentes, necrose dentária, tem que envolver o ápice dentário ou dente que sofreu extração – se não vai ser considerado cisto periodontal lateral
- Tratamento: Remover a lesão pela vestibular ou pelo palato pois tem menos osso (o acesso é melhor). Fazer a incisão fugindo um pouco da região central (incisão em trapézio), colocando em uma área mais estética. O ideal é que o canal seja retratado e logo depois seja feito uma apicectomia, a remoção da lesão e, se for possível, uma obturação retrógrada
Cisto Paradental
- Apresenta-se lateralmente a uma raiz dentária
- Dente ainda pode estar vital
- Oriundo da bolsa periodontal – diferente do cisto periodontal lateral
- Sexo masculino
- 4ª década de vida
- Comum em 3º molares distoangulados com pericoronarite recorrente
Tratamento dos cistos odontogênicos*** FOCAR NISSO!!!
É a parte mais importante da aula, para que a gente consiga diagnosticar.
Depende principalmente de 4 fatores:
- Etiopatogenia
- Tamanho do cisto
- Localização anatômica – Ex: se estiver na basilar da mandíbula, tem grande chance de fratura (primeiro marsupialização e depois enucleação)
- Idade e condições sistêmicas do paciente
Obs: se tivermos um paciente jovem e um pacientede 90 anos com o mesmo tipo de cisto, a mesma região, mesmo tamanho, o tratamento vai ser completamente diferente.
Marsupialização: fazemos uma comunicação entre o lúmen cístico e meio final, com isso eliminamos a pressão osmótica e tornamos os meios isotônicos. Como ele não tem mais líquido e comunicação direta com a cavidade oral, ele não consegue mais crescer. Assim, vai haver a formação óssea da periferia em direção ao centro da lesão. As células epiteliais no interior do cisto vão sofrer uma metaplasia (diferenciação celular), havendo a formação de osso e vai eliminar o defeito;
Marsupialização com posterior enucleação – faz a marsupialização coloca o obturador e em outro tempo cirúrgico faz a enucleação (posterior remoção completa da lesão);
Marsupialização com obturador
Enucleação com fechamento primário – dissecamos a lesão completamente e suturamos;
Enucleação com curetagem – quando não conseguimos dissecar a lesão, vamos curetar e a lesão vai saindo em pedaços
Casos Clínicos
Diagnóstico provável: cisto radicular ou dentígero (Como diferenciar?)
Tratamento: Teste de sensibilidade pulpar (Se tiver uma necrose a chance é maior de ser cisto radicular do que de dentígero), punção (aspiração de um líquido citrino), nisso já tem uma diminuição do tamanho, podemos extrair o dente ou esperar a lesão diminuir para ter uma perda óssea menor, biópsia (marsupialização com a cápsula do cisto junto e a cortical), descompressão com obturador (o paciente tem que lavar o orifício todo dia, toda hora pois você descomprime a lesão no seu interior, esse cisto vai diminuindo pois você diminui a pressão osmótica no seu interior e permite que haja uma neoformação óssea), intervalo de 3 meses tem uma melhora da lesão, mas o paciente não suportava mais o obturador.
Tira outra radiografia, tratamento endodôntico do lateral, remove o obturador em outro tempo cirúrgico, incisão em fundo de vestíbulo e enucleação completa do cisto. Enxerta o osso, para que o canino nasça normalmente. Esse enxerto pode ser por osso bovino, membrana. O canino nasceu muito em cima, o lateral teve fístula e foi perdido. O canino assumiu o lugar do lateral.
Lesão de canino, com um cisto considerável, extrai o dente, abre uma loja para fazer a marsupialização e faz uma descompressão. Pré-operatório: Intervalo de 3 meses pós-descompressão
Paciente tinha diversos ceratocistos (devido à uma síndrome), a opção de tratamento é a mais simples pois esse tipo de cisto tem recidiva. Então foi feito a marsupialização e não foi colocado obturador, pois essa área de mento dói. A paciente sempre tem que estar lavando.
Remoção do dente decíduo, o ortodontista fez uma placa, um obturador para permitir que o orifício ficasse aberto após a sutura, coloca novamente o obturador até que o pré-molar erupcione.
Aumento de volume, lesão grande em região central de maxila. Provavelmente devido a um cisto residual. Incisão relaxante na posterior, descolamento do tecido, remove a lesão completamente com uma cureta bem delicada e envia para análise histopatológica. Se quiser pode enxertar osso e cimentar a prótese.