Aula 4 Metabolismo da vitamita B12 e dos folatos (2)

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Aula Transcrita de Hematologia - 4
- Ácido Fólico e Vitamina B12 estão relacionadas não só a eritropoiese, mas também a produção plaquetária e também a de Leucócitos.
- Em anemias ferroprivas, é corriqueiro(mas não obrigatório) a presença de uma plaquetose reacional à deficiência do ferro.(Série plaquetária aumentada)
- Saturação Habitual de transferrina é de 30%. Para diagnóstico de anemias ferroprivas, utilizamos a medição do ferro sérico, da saturação de hemoglobina e também da quantidade de ferritina(estoque de ferro), todos abaixados nessa situação.
- Anemia sem perfil habitual(microcítica e hipocrômica é o normal) mas com perfil de ferro abaixado(sérico e saturação) e ferritina normal/elevada está associada com inflamações crônicas (como bronquites, DPOC). O que acontece é que a Interleucina 6 libera a Hepcidina, hormônio produzido principalmente pelo fígado, que vai atuar na ferroportina, impedindo a saída do ferro que está estocado como ferritina dentro do macrófago, gerando uma queda no ferro biologicamente disponível para o organismo, mas com normalidade ou aumento de ferritina. Outra explicação é que a ferritina é uma proteína de fase aguda, estando naturalmente elevada em processos inflamatórios.
- Há piora do prognóstico após administração de ferro em pacientes com inflamação.
- ANEMIA FERROPRIVA: FERRO SÉRICO BAIXO, SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA BAIXA E AUMENTO NA PRODUÇÃO DE TRANSFERRINA PARA COMPENSAR
- ANEMIA CRÔNICA: FERRO SÉRICO BAIXO, SATURAÇÃO BAIXA(por conta da Hepsidina) e FERRITINA NORMAL/ELEVADA.
- Para diagnóstico diferencial, é necessária biópsia de medula óssea com coloração pra ferro medular.
- Hemácias na Anemia Ferropriva: diminuída / Reticulócito: Diminuído por ausência de precursor
- Avaliação da Deficiência de Ferro: Ferro Sérico, Ferritina e Saturação
- Para diagnóstico de Talassemia(Hemoglobinopatia): Fazemos eletroforese de hemoglobina, pesquisa de hemoglobina H(apenas cadeia alfa = beta talassemia), além do estudo genético.
METABOLISMO DA VITAMINA B12 E FOLATO - ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
- Ao contrário da anemia ferropriva e da anema da inflamação onde há alteração da distribuição do ferro, isso não ocorre nessas anemias.
- O metabolismo da vitamina B12 e do Folato está associado a multiplicação e amadurecimento celular, então, um déficit em tais elementos gerará uma anemia megaloblástica por falta de maturação celular.
- O grande problema nos dois casos é um problema na síntese da Timina, que formará a Timidina. Logo, principal impacto é a deficiência na produção da timidina.
- Uracila para formar a timina e depois timidina precisa ser metilada, sendo que esse processo é relacionado a enzimas cujo cofator é o próprio folato ou a vitamina b12.
- Normalmente, paciente que tem deficiência desses metabólitos está relacionado a uma anemia inicial, seguido de uma pancitopenia --> isso ocorre por ausência de maturação do material genético dos precursores de todas as séries.
- Além disso, ausência de maturação gera uma clínica tipicamente hipoproliferativa com VCM aumentado (justamente pela falta de maturação) --> VCM tende a ser acima de 110 e é uma das únicas situações em que isso ocorre
- Neutropenia e neutrófilos hipersegmentados(hiperlobulado) também são características típicas. A hipersegmentação ocorre devido ao tamanho excessivo do material genético devido à não maturação celular. Outra evidência 
é a plaquetopania, completando o diagnóstico de pancitopenia.
- Enquanto isso, observamos que a medula óssea está cheia, com várias células não maturadas(anemia estimula liberação de eritropoietina, gerando um aumento da produção celular na medula óssea)
- Há, porém, na própria medula, um processo de lise celular desses precursores não maturados, a chamada lise intramedular. Apenas 10-20% dessas células sobrevivem e vão para a circulação periférica.
- A morte desses precursores acaba gerando aumento da bilirrubina indireta.(destruição do heme)
- DHL é uma proteína que existe dentro do eritrócito está aumentada, tendo em vista a lise celular de eritrócitos de forma intramedular.
- Podemos ter também uma sintomatologia não relacionada à medula óssea, principalmente em órgãos de alta replicação, como o intestino delgado.
- Característica: Núcleo Aumentado e Citoplasma claro, semelhante ao da hemácia --> Núcleo "jovem"(timidina afetada) e citoplasma maduro(uracila e RNA mantido)
Vitamina B12 - só se adquire através de origem animal(e pela microbiota intestinal, essa porém não é absorvida). Vantagem: Facilmente estocada. 2,4 microgramas é a necessidade diária, e conseguimos fazer um estoque de 6-10 anos até B12. 
- Tendo em vista que a vitamina b12 é facilmente estocada e disponível na alimentação, o problema, em geral, da deficiência de b12 está relacionado à absorção.
Folato - necessidade diária maior, dieta com ausência de vegetais e grãos pode gerar a sua deficiência, principalmente se associado a um processo de desnutrição ou ingestão de alcool em grandes quantidades. É destruído por cozimento.
- Mulheres que estão grávidas ou querem engravidar tomam suplemento de folato para evitar falta deste, tendo em vista sua importância para formação do tubo neural.
- Depósito de b12 ocorre no fígado, principalmente, sendo facilmente reposto em pacientes veganos por pílulas. Sua absorção, porém, é complexa, dependendo de diversos outros fatores. Principais formas fisiológicas: Metilcobalamina e Adenosilcobalamina --> explicam sintomatologia.
- Folato tem absorção bem mais simples mas tem níveis de estoque mais baixo.
ABSORÇÃO E METABOLISMO DE B12
- Está sempre associada à proteína animal. Primeiro passo para sua absorção é a sua disassociação da proteína animal, ocorrendo no estômago. Logo, defeitos fisiologicos ou patologias estomacais(culminando em gastrectomias) podem gerar déficit na dissociação --> Idosos com Hipocloro...
- Após a dissociação, a cobalamina(b12) se liga à proteína R, uma proteína com elevada afinidade pela vitamina. Seguirão, como um complexo, até o duodeno, onde sofrerão a proteólise após contato com o suco pancreático. Há degradação da R proteína, permitindo a ligação da B12 ao Fator intrínseco(menor afinidade que a proteína R).
- Fator Intrínseco associado à B12 então segue para o íleo terminal, onde temos receptores específicos para esse complexo Fator Intrinseco-B12.
- A vitamina b12 é absorvida e passa a ser transportada pela proteína transcobalamina 2(TC2), caindo na circulação para ter seu efeito biológico.
- Logo, doenças como tuberculose intestinal e doença de crohn, que afetam o ileo terminal e seus receptores, podem gerar seu déficit.
- Microbiota intestinal muito desenvolvida podem utilizar a vitamina b12, gerando seu déficit.
- Patologia mais comum --> produção de anticorpos contra as células parietais gástricas, gerando uma não produção de fator intrinseco e consequente não transporte do fator intrínseco. 
- Lembre-se, proteína R tem maior afinidade que o fator intrínseco em todos os casos, logo, casos de insuficiência pancreática podem impedir sua proteólise e impedir a absorção de B12.
- Pacientes Veganos com deficiência por conta da dieta são tratados com suplementação via Oral. Já pacientes com defeitos/alterações na produção das proteínas supracitadas são tratados com o tratamento intramuscular(via oral não vai funcionar). --> Anemia Perniciosa: anemia causada pela redução de hemácias causada pela falta de vitamina b12 devido à destruição autoimune da parede estomacal.
- Transcobalamina 1 = Proteína R
- A vitamina b12 e o ácido fólico tem papel na maturação do DNA, sendo responsável pela formação da timidina. A B12, associada a transcobalamina 2, é absorvida nos tecidos através da endocitose tanto da TC2 quanto da própria b12. 
- A entrada de B12 no meio intracelular promove a sua REDUÇÃO, gerando a COBALAMINA 2. A CBL2 é endocitada pela mitocôndria, onde a vitamina B12 terá seu primeiro uso: como adenosyl-cobalamina, atuará como cofator para a enzima Metil Malonic CoA Mutase,que formará Succinyl CoA a partir de ácido metilmalônico. Logo, em anemias com o déficit de B12, se medirmos a concentração de ácido metil-malônico, esta estará aumentada.
- Por outro lado, a Vitamina B12 vai para a via da metionina sintetase, cujo objetivo final é transformar HOMOCISTEÍNA em Metionina. A B12 é um cofator da enzima metionina sintetase, que irá metilar a homocisteína formando metionina. A metionina participará de outra via, responsável por transformar uracila em timida. DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 GERARÁ AUMENTO DA HOMOCISTEÍNA.
- Podemos diagnosticar deficiência de Vitamina B12 através da concentração de Homocisteína e ácido metil-malonico, mesmo sendo um teste sujeito a falsos positivos/negativos.
- Teste de Schilling --> Detectar onde está o problema do paciente. É dado vitamina B12 de forma intramuscular, garantindo que o nível sérico e o fornecimento para o organismo está normal(esgota necessidade da TC2). Além disso, é fornecido ao paciente vitamina B12 marcada radioativamente por via oral, para verificiar sua absorção. Caso nao haja defeitos absortivos, teremos uma eliminação, através da urina, de toda a vitamina B12 marcada (tendo em vista que os estoques e necessidade fisiológica estão supridos pela injeção intramuscular). PACIENTE VEGANO - EXCREÇÃO NORMAL/ PACIENTE COM DEFEITO ABSORTIVO - EXCREÇÃO DIMINUIDA OU INEXISTENTE.
- Teste é feito por estágios:
1 Estágio --> Administrar via oral(marcada) e intramuscular.
2 Estágio --> Administrar Fator Intrinseco --> Normaliza Excreção se o problema era o déficit de tal fator.
3 Estágio --> Administrar Enzimas Pancreáticas --> Normaliza Excreção se o problema for Insuficiência Pancreática
4 Estágio --> Administrar Antibiótico --> Normaliza Excreção se o problema for a hiperproliferação bacteriana que estará usando a vitamina b12
5 Estágio --> Nada funciona --> Defeito no Ileo Terminal
- Anemia Perniciosa é gerada por uma doença autoimune que ataca as células parietais da mucosa gástrica, gerando atrofia gástrica e inflamação crônica da mucosa --> Anemia Megaloblastica e Gastrite Atrópica Crônica --> Chance de adenocarcinoma --> acompanhar com endoscopia.
- Idosos --> pouco ácido clorídrico --> impede dissociação da Vitamina B12 da proteína animal
- Parasitas podem acabar absorvendo a vitamina B12 ingerida, como no caso da intoxicação em Salmões ingeridos em Brasília, gerando um déficit de absorção.
- A criação de uma alça cega cirurgicamente pode gerar hiperproliferação bacteriana.
ABSORÇÃO DE METABOLISMO DE FOLATO
- Folato é um termo geral para as moléculas que tem pteroyl-L-glutamate. 
- O ácido fólico é um tipo de folato (NÃO SÃO SINONIMOS) que se encontra na forma de Monoglutamato, dando a ele uma vantagem absortiva muito grande, tendo em vista sua absorção por difusão passiva e consequente pico sérico 1 ou 2 horas após sua ingestão.
- Já o folato da dieta é um poliglutamato, necessitando de uma transformação em monoglutamato para permitir sua absorção pela mucosa intestinal. Tal ação ocorre a partir da enzima D CONJUGASE
- A partir de receptores específicos, é absorvido por enterócitos e passado para a corrente sanguínea. Absorção ocorre principalmente no Duodeno e no Jejuno.
- Monoglutamato vai ser reduzido a tetrahidrofolato e depois metilado, formando o 5-Metil-Tetrahidrofolato. Esse composto, então, passa para o plasma sanguíneo. Sendo rapidamente distribuído para os órgãos do corpo, principalmente para o fígado(não fica muito tempo no sangue periférico).
- Deficiência de folato normalmente ocorre na gestante, no etilista(?) --> Etiologia Diferente da deficiência de vitamina B12(relacionada à doença autoimune).
- Transporte Plasmático e Circulação Entero-Hepática: Nível plasmático é mantido pelo folato da dieta e por essa circulação.
- Trânsito entérico é rápido e é feito por Carregador Específico de Folato, permitindo a rápida absorção. (Não está muito audível)
- No plasma, 1/3 do folato é transportado livremente e os outros 2/3 são transportados por proteínas carreadoras.
- Fígado tem RFC, um receptor igual ao que faz a absorção no enterócito, permitindo a rápida absorção e retirada do folato do plasma.
- O folato também é transportado na forma metilada: 5-metil-tetrahidrofolato pela proteína carreadora de folato. 
- A proteína ligadora do folato(FBP) é uma proteína muito presente no leite humano, logo, alimentação exclusiva por leite materno não gera deficiência de folato no recém nascido. Existe também no leite de vaca, MAS NÃO EXISTE NO LEITE DE CABRA.
- Absorção por difusão passiva se dá após ingestão de ácido fólico de forma farmacológica, tendo em vista a alta concentração (suprafisiologica) de ácido fólico nesses medicamentos(além de ser monoglutamato).
- O folato deve estar na forma de POLIGLUTAMATO para se manter no meio intracelular.
- Em células malignas de câncer, temos diminuição da poliglutamato sintase, impedindo a manutenção de medicamentos quimioterápicos(que usam o folato para entrar na célula) dentro do meio intracelular. --> Câncer Hematológico
- A maioria, porém, das células Neoplásicas apresentam uma hiperexpressão da poliglutamato sintase, tendo em vista que o folato/glutamato é utilizado para a formação de material genético necessário para manter sua alta taxa de divisão. 
- Nas hemácias humanas, onde o folato é bastante utilizado, ele é armazenado em fases precoces na medula óssea através dos receptores de folato. A interação do folato com a hemoglobina é suficiente para garantir sua manutenção no meio intracelular.
- O ácido fólico(monoglutamato) ou metilado(da dieta) é usado em duas vias: a da metionina sintase(NOVAMENTE), que atua transformando homocisteína em metionina; a segunda via é a da transformação de uridina em timidina, principalmente pela timidilato sintase. TEMOS QUEDA DA PRODUÇÃO DE TIMIDINA, gerando déficit na produção de DNA, e acúmulo de HOMOCISTEÍNA.
- Lembre-se: ácido fólico é reduzido pela proteína di-hidrofolato redutase(DHFR) que o transforma em tetrahidrofolato(monoglutamato), que, em meio intracelular, é poliglutamatado pela poliglutamato sintase.
- O folato que já vem biologicamente ativo(5-Metil-TetraHidroFolato) entra diretamente na via da metionina sintase, que vai transformar homocisteína em metionina. --> Não funciona como um cofator, mas sim atuará como um doador do grupo metil para a cobalamina.
- Falta de Folato gera um impacto na produção de timidina, prejudicando a ação da DNA polimerase --> Há fragmentos no DNA, tornando-o não transcritível, gerando mutações e quebras randômicas --> Imaturação Celular
- DIAGNÓSTICO: Níveis Séricos de Folato, Ácido Metilmalonico ( NAO ACUMULA --> Diagnóstico Diferencial para falta de B12) e Homocisteína.
- Causas Principais: Deficiência na Dieta, Aumento da Demanda(Gravidez), Anemia Hemolítica(como anemia falciforme) --> Produção Adequada mas com hemólise, demandando uma hiperprodução de hemácias (precisa de reposição farmacológica).
- Medicamentos anti-convulsionantes inibem a ação da enzima D CONJUGASE, que converte poliglutamato em monoglutamato no intestino. Vale lembrar que o alcool também inibe tal enzima.
- Drogas que inibem o metabolismo de folato(como o metotrexato) são usadas para tratamento oncológico, impedindo sua utilização pelas células. Vale lembrar que, em geral, esses medicamentos são usados em doses suprafisiológicas, logo, é necessário o resgate de folato(para não gerar falência dos órgãos). Dose normal: 15 mg/ Dose para o paciente: 5000 mg (teoricamente dose letal).
- Através da dose de resgate, conseguimos transformar uma dose letal em um tratamento com poucos efeitos colaterais --> Reativação do Metabolismo de Folato --> Deve ocorrer em no máximo 24h após medicamento oncológico.
- Em doses muito elevadas, o metotrexato tem facilidade para entrar nas células juntamente com o folato e, para permanecer dentro da célula, deverá ser poliglutatamatado.
- As células hematológicas e leucêmicas apresentam uma grande atividade depoliglutamatação, permitindo elevada taxa de retenção de metotrexato no meio intracelular.
- Primeiramente, o metotrexato impacta a DHFR, enzima que faz a transformação e a redução do folato. Outro mecanismo também exercido pelo medicamento é o de impedimento da formação da purina e, principalmente, inibir a formação da timidina.
- Conseguimos reativar o mecanismo do folato em células não patogênicas, mas, para isso, NÃO podemos utilizar ácido fólico --> necessita da DHFR para se transformar em, finalmente, timidina.
- A reativação do sistema do folato deve ser feita através da administração de uma forma de folato que não dependa da ação da DHFR. No mercado, temos o chamado ÁCIDO FOLÍNICO, cujo princípio ativo é o tetrahidrofolato(não precisa da DHFR) junto com o radical formil(usado para formar purinas), permitindo a formação da timidina e consequente reativação da via. --> Foge da inibição e do Efeito do Metotrexato.
-Lembre-se: A célula normal não hiperexpressa o gene para poliglutamação, logo, a ação do metotrexato, ainda que forte, não é tão intensa quanto na célula tumoral.
- É importante deixar o Metotrexato agir sobre a célula tumoral e supersaturar a célula com seu princípio ativo antes de colocar em ação o ácido folínico, a fim de garantir a eficácia da inibição na célula tumoral.
COMENTÁRIOS FINAIS DA AULA (acompanhar com imagens dos slides)
- Alterações morfológicas por deficiência de B12 ou de Folato, Fator Patognomônico: Núcleo grande, imaturo, extremamamente basófilico e um citoplasma extremamente maduro.
- Sangue periférico: Hemácias com grande volume --> VCM ALTO
- Os segmentados apresentam vários lobos(mais de 4) --> HIPERSEGMENTAÇÃO
- Megacariócitos também ficam polisegmentados, gerando uma má função e consequente menor produção de plaquetas.
- "Medula Azul" --> Quantidade grande de células com núcleo basofílico e bastante material nuclear --> imaturidade celular.
- Língua Vermelha/Inflamada --> Típico de Deficiência de Vitamina B12 --> sem reposição do queratinócito.
- Defeito no Tubo Neural --> Falta de Folato na dieta da gestante, ocasionando um mau fechamento do tubo neural do feto.
- Icterícia está relacionada a elevação da bilirrubina indireta por lise medular.
- APENAS A DEFICIÊNCIA DE B12 OCASIONA DÉFICITS/SINTOMAS NEUROLÓGICOS. --> Parestesias e Distúrbios de Marcha são típicos de anemia megaloblastica por deficiência de B12.
- Em situações de dúvida, NÃO FAÇA REPOSIÇÃO de folato de forma isolada, visto que se a causa for deficiência de B12, haverá agravamento dos problemas e sintomas neurológicos --> Repor os dois juntos.
- Homocisteína em excesso é um fator trombótico, por isso é normal cardiologistas receitarem ácido fólico a fim de diminuir os níveis desse metabólito --> Perigoso, pois se for deficiência de B12, gera danos neurologicos.
- Sintomas Neurológicos decorrentes de B12, em geral, não são passíveis de total retrocesso.
PERFIL GERAL DA DEFICIÊNCIA DE B12/Folato (Normalmente)
Ferro: Alto(Elevada secreção de eritropoietina, aumentando secreção de transferrina) --> NEM TODA ANEMIA PRECISA DE REPOSIÇÃO DE FERRO
Reservas de Ferro: Aumentada
VCM: Aumentado (Pode estar normal em caso de hemorragia --> Deficiência de Ferro /Talassemia--> Microcitose, que, junto com a macrocitose da deficiência de B12, gera um VCM normal)
Reticulócito: Sempre Baixo --> Lise dos precursores
Bilirrubina Indireta: Aumentada
Diagnóstico: Concentração Sérica de B12 e Folato, Homocisteína, Ácido Metilmalonico(aumentado apenas na deficiência de B12), além de anamnese bem feita e o teste de Schilling.