Exame ecto 1

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Data: 19/09/2013 Horário: 10h as 10h25 Leito: 204-A-01 Clínica Médica
Identificação: AGS, sexo masculino, 83 anos, nascido em 13/06/1930, branco, casado, lavrador, natural de João Pinheiro – MG e residente na mesma cidade, acompanhado pela filha, ZGA, residente em Taguatinga – DF (CNB 12, lote 16/17, Ed. Bahia Blanca, Ap. 103).
Queixa principal: Ferida no céu da boca há 1 ano.
HDA: O paciente procurou atendimento médico há cerca de 2 meses, se queixando de dor para engolir, nariz congestionado ao deitar, perda de apetite, perda de peso, tendo perdido 4kg em 1 mês. Foi feita biópsia da lesão palatina e obteve-se o diagnóstico de Leishmaniose visceral. O paciente internou no HUB no dia 14/09/2013. O paciente tem hipertireoidismo, e por isso faz uso de Tirox 50; faz uso de Vasopril para o controle de Hipertensão Arterial e recentemente concluiu tratamento para tuberculose.
Sinais vitais: frequência cardíaca de 70 bpm em artéria radial direita, frequência respiratória de 20 irpm, pressão arterial de 160 mmHg x 70 mmHg em artéria braquial direita, temperatura axilar de 35,6°C.
Antropometria: 60 kg, 1,60m, IMC de 19,5.
Ectoscopia: bom estado geral, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico, fáscies atípica, normolíneo, idade aparente compatível com a idade referida, bom estado de higiene, bem nutrido, lúcido e bem orientado no tempo, fala e linguagem normais, atitude ativa no leito, ausência de posição preferencial, ausência de movimentos anormais.
Pele e mucosas: normocoradas, ausência de lesões, pelos e unhas normais, elasticidade e turgor preservados (?), hipotrofia de tecido subcutâneo, ausência de edema.
Cabeça e pescoço:
Crânio: ausência de deformidades e lesões.
Face: simétrica, sem deformidades.
Olhos: halo senil discreto, pupilas isocóricas, reflexo fotomotor direto e consensual normais, reflexo de acomodação normal.
Nariz: mucosa hiperêmica, perfuração do septo nasal (0,5 cm de diâmetro).
Ouvidos: ausência de secreção, audição preservada, sinal do tragus ausente, implantação normal.
Boca: simétrica, uso de prótese, língua atípica, perfuração do véu palatino, presença de pústulas no véu palatino.
Pescoço: sem deformidades, traqueia centrada, tireoide não palpável, linfonodos submandibulares palpáveis, demais cadeias não palpáveis.
Ana Gabriela Gewehr Vale – 11/0146719