17. Morte Encefálica

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Morte Encefálica
Objetivos
Revisar o conceito de morte encefálica.
Revisar os critérios diagnósticos para morte encefálica.
Revisar os aspectos éticos e legais da morte encefálica.
Introdução
	A morte encefálica (ME) é uma situação que ocorre em pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva e o médico intensivista é o primeiro a levantar a suspeita diagnóstica e conduzir os passos de forma sistemática para que seja confirmado o diagnóstico. É importante o conhecimento dos aspectos legais da ME e o estabelecimento de um protocolo de diagnóstico em cada serviço, em consenso com os especialistas envolvidos no atendimento do paciente e da família no caso de haver doação de órgãos.
Conceito
	A morte encefálica é definida como a parada total e irreversível das funções encefálicas de causa conhecida e constatada de modo indiscutível. É fundamental que este diagnóstico possa ser reproduzido de forma idêntica em vários pacientes por diferentes médicos e que tenha 100% de especificidade (ausência de falso diagnóstico de morte encefálica).
Critérios Diagnósticos
	O diagnóstico de ME é estabelecido com base em critérios clínicos, porém sua confirmação deve ser realizada com exames complementares durante intervalos de tempo variáveis, próprios para determinadas faixas etárias, principalmente com fins legais nos casos de doação de órgãos.
	Existem pré-requisitos obrigatórios e que devem ser definidos antes do exame clínico e dos exames complementares:
Lesão Encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro: o diagnóstico inequívoco da lesão sempre deve ser firmado. Este diagnóstico pode ser estabelecido por avaliação clínica, exames de neuroimagem e outros métodos diagnósticos respeitadas suas limitações e margens de erro. A incerteza da presença e da causa da lesão encefálica que leva a um quadro clínico compatível com ME impossibilita sua determinação.
Ausência de distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico ou endócrino grave como por exemplo hipernatremia ou alcalose metabólica. Enquanto persistirem estas situações. O diagnóstico de ME é impossível.
Ausência de intoxicação exógena: pode justificar no todo ou em parte o quadro neurológico impossibilita o diagnóstico de ME. O paciente não pode estar em uso de bloqueadores neuromusculares, barbitúricos e outras drogas sedativas.
Ausência de hipotermia: a temperatura central deve ser mantida maior que 36,4o C para haver confirmação diagnóstica de ME. 
	Sendo identificadas e corrigidas as condições acima, o próximo passo é o exame clínico diagnóstico que deverá ser feito por 2 médicos diferentes (um neurologista ou neurocirurgião e um intensivista), que não são integrantes das equipes de remoção e transplante de órgãos. Os parâmetros clínicos para constatação da ME são coma profundo não reativo com ausência de reflexos de tronco cerebral e constatação da apnéia. 
1. Coma profundo arreativo: estado de inconsciência permanente, sem qualquer resposta motora à dor. O estímulo doloroso deve ser aplicado na face interna dos 4 membros, mamilos e região supraorbitária bilateral. A presença de atitude de decorticação ou descerebração exclui o diagnóstico de ME. Podem ser observados, espontaneamente ou durante a estimulação, reflexos tendinosos profundos, cutâneo-abdominais, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada de membros inferiores e superiores, reflexo tônico cervical, sudorese, rubor, taquicardia. A presença destes sinais clínicos significa apenas a persistência de atividade a nível medular. A ausência de alteração da expressão facial ao estímulo doloroso no leito ungueal, região infraorbitária e côndilos da articulação temporomandibular não impede o diagnóstico de ME. 
2. Ausência de reflexos de tronco cerebral:
 2.1. avaliação pupilar: as pupilas devem estar fixas, sem resposta fotomotora ou consensual ao estímulo luminoso direto com lâmpada de forte intensidade. O tamanho pupilar deve estar entre o tamanho médio (4 a 6 mm) e o dilatado (6 a 8 mm). A forma da pupila pode ser arredondada, ovalada ou irregular.
 2.2. reflexo córneo-palpebral: realizado com estímulo direto da córnea, próximo à esclera, por um instrumento delicado e fino, sem que se desencadeie o reflexo do piscamento. 
 2.3. teste óculo-cefálico: realizado através da movimentação rápida e vigorosa no sentido horizontal e vertical, com observação da ausência de movimentos oculares. Este teste está contra-indicado nos pacientes com suspeita ou existência de lesão cervical. A flexão brusca do pescoço pode produzir reflexos espinhais e alterações hemodinâmicas que não são consideradas resposta ao teste.
 2.4. teste óculo-vestibular: certifica-se que não há obstrução do canal auditivo por cerúmen ou qualquer outra condição que dificulte ou impeça a correta realização do exame. A cabeceira do leito deve estar a 30o. O teste é realizado com a infusão de 50 ml de água gelada no conduto auditivo externo. Deve-se observar por um minuto a ausência de movimentos oculares, os quais normalmente se caracterizam por um desvio tônico dos olhos na direção do estímulo calórico. Este reflexo pode estar diminuído ou abolido por drogas como aminoglicosídeos, antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos, drogas anticonvulsivantes e quimioterápicos.
 2.5. reflexo traqueal: ausência de resposta (náusea ou vômito) ao estímulo direto da faringe posterior com o abaixador de língua e ausência de resposta (tosse, bradicardia, ou movimentos torácicos) à aspiração da cânula orotraqueal.
3.Constatação da apnéia: a presença da apnéia é definida pela ausência de movimentos respiratórios espontâneos e após a estimulação máxima do centro respiratório por uma PaCO2 igual ou maior que 55 mmHg. Ela é definida pelo teste da apnéia. Para sua realização a temperatura do paciente deve ser igual ou maior que 36,5o C, a pressão arterial sistólica deve ser maior que 90 mmHg (com ou sem uso de drogas vasoativas), correção do diabetes insípidus, com uso de vasopressina e infusão de solução salina, PaO2 e PaCO2 normais. Observando as condições citadas, colhe-se uma gasometria arterial, instala-se oxímetro de pulso e retira-se o paciente da ventilação mecânica, mantendo-se um cateter de O2 no interior da cânula com fluxo contínuo de 6 litros/minuto. O paciente deverá permanecer assim por 10 minutos consecutivos, com observação rigorosa a beira do leito quanto a presença de movimentos respiratórios. Decorridos os 10 minutos, colhe-se outra gasometria arterial e conecta-se novamente o paciente ao ventilador. O teste será positivo se a PaCO2, ao final do exame, for igual ou superior a 55 mmHg e não houver movimentos respiratórios. O teste é dito negativo se houver movimento respiratório durante sua realização e é inconclusivo se não houver movimento respiratório durante a realização do exame, mas também não forem atingidos os níveis esperados de PaCO2. Se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica ou dessaturação, com hipoxemia e arritmia secundária o teste deve ser interrompido, deve-se colher uma nova gasometria arterial e reinstituir a ventilação mecânica. Se o nível de PaCO2 for maior ou igual a 55 mmHg sem movimentos respiratórios, o teste é dito positivo, mesmo com sua interrupção. Caso contrário, o teste é inconclusivo.
	Se este primeiro exame clínico for compatível com o diagnóstico de ME, ele deverá ser repetido no tempo mínimo de 6 horas (não é necessário repetir o teste de apnéia). Em caso de pacientes pediátricos, o intervalo de tempo é diferente conforme descrito abaixo:
pacientes com idade entre 7 dias e 2 meses incompletos – 48 horas,
pacientes entre dois meses e 1 ano incompleto – 24 horas,
pacientes entre 1 ano e 2 anos incompletos – 12 horas.
	O diagnóstico de ME é suspeitado nos achados do exame clínico e do teste de apnéia. Exames complementares são obrigatórios para o diagnósticoe podem ser necessários em algumas situações que não permitem a realização de parte ou todo o exame clínico neurológico: trauma facial grave, anormalidades oftalmológicas que impossibilitam testar os reflexos fotomotor e motilidade ocular externa, presença de níveis tóxicos de sedativos, aminoglicosídeos, antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos, agentes quimioterápicos e bloqueadores neuromusculares, paciente portador de apnéia do sono ou doneça pulmonar obstrutiva crônica com retenção de CO2. Existem outras situações clínicas nas quais a realização de testes complementares está indicada porque a condição clínica do pacientes não permite a adequada realização dos exames clínicos diagnósticos. Na suspeita de doença neuromuscular (neuropatia, miopatia, bloqueio neuromuscular por droga ou autoimune, polirradiculoneurite inflamatória aguda/crônica) devem-se realizar exames laboratoriais apropriados ( por exemplo eletroneuromiografia, teste de estimulação repetitiva, biópsia muscular com exame histoquímico, exame do líquido cefalorraquidiano), pois estas condições podem interferir na interpretação da avaliação dos reflexos do tronco cerebral e do teste de apnéia. Sua presença exclui o diagnóstico de ME independente da causa básica do coma. 
	Em caso de doação de órgãos, a realização de um exame complementar que demonstre, inequivocamente, a ausência de circulação sanguínea intracraniana ou atividade elétrica cerebral ou atividade metabólica cerebral, é obrigatória. Conforme a faixa etária, também há variação do exame complementar indicado e o intervalo de tempo em que deve ser realizado:
pacientes com idade entre 7 dias e 2 meses incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas.
pacientes entre 2 meses e 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.
pacientes entre 1 ano e 2 anos incompletos: o tipo de exame é facultativo. No caso do eletroencefalograma são necessários 2 registros com intervalo de 12 horas.
pacientes com 2 anos ou mais: 1 exame complementar dos abaixo relacionados:
avaliação da circulação sanguínea cerebral: arteriografia cerebral, cintilografia radioisotópica, doppler transcraniano, tomografia computadorizada com xenônio, monitorização de pressão intracraniana, SPECT.
avaliação da atividade elétrica cerebral: eletroencefalograma. 
Avaliação da atividade metabólica cerebral: extração cerebral de oxigênio, PET. 
 
	A arteriografia cerebral demonstra a ausência de fluxo de contraste acima do sifão carotídeo ou até o polígono de Willis por 30 segundos ou mais após injeção de contraste no arco aórtico e/ou cateterização seletiva das artérias carótidas e vertebrais. O constraste iodado é injetado sob alta pressão após cateterização seletiva. A circulação da carótida externa é visualizada e eventualmente observa-se o enchimento tardio do seio sagital superior. 
	A monitorização de pressão intracraniana através de cateter intraventricular ou fibra óptica no parênquima cerebral, mostra que a mesma praticamente é igual ou superior a PAM caracterizando pressão de perfusão cerebral (PAM menos PIC) de zero.
	A cintilografia radioisotópica é realizada com a injeção rápida de albumina marcada por radioisótopo (tecnécio) seguida da captação de imagens através de gama câmara. A atividade cerebral é ausente em casos de ME. O enchimento dos seios sagital e transverso pode ocorrer pelas conexões entre circulação extracraniana e o sistema venoso cerebral. Tem a desvantagem de não avaliar o sistema vertebrobasilar.
	O Doppler Transcraniano pode ser realizado a beira de leito, com Doppler pulsátil de 2 MHz onde realiza-se a insonação de 2 artérias intracranianas – cerebral média através da janela temporal e vertebral ou basilar através da janela suboccipital ou senão cerebral média e oftálmica através da janela transorbitária. Os sinais descritos em caso de ME são o padrão de ausência de fluxo diastólico ou reverberação ( há fluxo somente durante a sístole ou senão fluxo retrógrado durante a diástole) e padrão de picos sistólicos breves. Ë um exame complementar que tem 91,3% de sensibilidade e 100% de especificidade e se não houver captação de sinal durante o exame , ele não confirma nem afasta o diagnóstico pois em até 20% dos doentes não é possível insonação dos vasos pela janela temporal.
	O eletroencefalograma é realizado com 10 ou mais pares de eletrodos, duração mínima de 30 minutos deve ser interpretado por neurofisiologista experiente. Mostra silêncio eletrocerebral (ausência de atividade elétrica cerebral) que corrobora o diagnóstico de ME. 
A extração cerebral de oxigênio é determinada através da monitorização de oximetria de bulbo jugular. Consiste na diferença entre a saturação arterial de oxigênio e saturação venosa do bulbo jugular – valor normal entre 24 e 42%. A extração cerebral abaixo de 10% sugere morte cerebral. 
	A tomografia por emissão de pósitrons (PET) fornece informações sobre reações químicas cerebrais de forma dinâmica. Está com uso limitado pelo custo dos radiofármacos usados e equipamento.
	Baseado em todas as informações citadas, o Conselho Federal de Medicina, através da resolução número 1480 de 08 de agosto de 1997, estabeleceu um documento oficial denominado Termo de Declaração de Morte Encefálica. Este documento define oficialmente o diagnóstico de ME de maneira uniforme. 
	Este termo, devidamente preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para o diagnóstico da morte encefálica deverão ser arquivados no próprio prontuário do paciente.
	Constatada e documentada a ME, deverá o Diretor Clínico da instituição hospitalar, ou quem for delegado, comunicar tal fato aos responsáveis legais do paciente, se houver, e à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos a que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava internado (Lei 9.434/97, Art 13).
	As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente termo, que deverão ser aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens.
	O atestado de óbito deve ser assinado pelo médico da UTI que tiver completado os testes diagnósticos, com a data da Declaração da Morte Encefálica. Os pacientes com morte de causa violenta deverão ter seu óbito notificado ao IML. 
	 Após diagnóstico confirmado da ME e da notificação à Central de Transplantes, se faz necessário a abordagem da família em relação à doação de órgãos. A família pode questionar o diagnóstico e exigir a avaliação de um médico de sua confiança que também deve ter acesso ao exame clínico e exames complementares realizados. 
	Se, em qualquer documento do paciente, por qualquer motivo, houver a inscrição de “não doador”, de nada adiantará autorização da família. É proibido por lei o uso de órgãos para fins de transplante. 
	Se a família autorizar a doação, a Central de Transplantes se encarrega de transferir o paciente para um serviço adequado, onde serão retirados os órgãos e procedidos os transplantes.
 
	A manutenção dos doadores de órgãos requer monitorização rigorosa com os objetivos de:
Manter a pressão arterial sistólica acima de 90 mmHg.
Manter a temperatura central acima de 36,4o C. 
Manter fluxo urinário maior que 1 ml/Kg/hora.
Ajustar distúrbios ácido-básicos, hidroeletrolíticos, anemia e glicemia.
Em caso de gestantes, as medidas de suporte vital deverão ser mantidas até a retirada do feto, desde que tenha idade superior a 26 semanas e seja viável.
	Se a família não autorizar doação, pode-se suspender os meios artificiais de manutenção da vida? Nossa legislação só reconhece a morte quando há parada cardíaca. Por isso, só há autorização expressa para desligar o respirador em casos de ME com o objetivo de doação de órgãos.
Pontos-chave
Morte Encefálica caracteriza-se pela perda total e irreversível das funções encefálicas constatada de forma inequívoca.
O diagnóstico envolve 3 passos: identificaçãoda causa do coma, exame clínico e exames complementares.
O preenchimento do Termo de Declaração de Morte Encefálica, adaptado para cada serviço, se faz necessário.
A notificação da morte encefálica a central de transplantes é obrigatória.
Em caso de doação de órgãos, a manutenção do suporte avançado de vida é fundamental.
TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA
(Res CFM No 1.480 de 08 de agosto de 1997)
Nome:_______________________________________________________________________ 
Pai:__________________________________; Mãe: __________ _ _ _ _ _ ______________
Idade: ___________ anos ___________ meses ________ dias
Data de nascimento: ________________; Sexo: M _____F _____ Raça: _______________
Registro Hospitalar: ____________
A. Causa do Coma
A.1 – Causa do coma: ______________________________
A.2 – Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame:
Hipotermia: ( ) Sim ( ) Não
Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central: ( ) Sim ( ) Não
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo.
B - Exame Neurológico – Atenção: Verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações clínicas, constantes da tabela a seguir:
	Idade
	Intervalo
	7 dias a 2 meses incompletos
	48 horas
	2 meses a 1 ano incompleto
	24 horas
	1 ano a 2 anos incompletos
	12 horas
	Acima de 2 anos
	6 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das opções SIM/NÃO, obrigatoriamente, para todos os itens a seguir)	
Elementos do Exame Neurológico:
	Resultados
	Primeiro Exame
	Segundo Exame
	Coma aperceptivo
	( ) Sim ( ) Não
	( ) Sim ( ) Não
	Pupilas fixas e arreativas
	( ) Sim ( ) Não
	( ) Sim ( ) Não
	Ausência de refl. Córneo-palpebral
	( ) Sim ( ) Não
	( ) Sim ( ) Não
	Ausência de refl. Oculocefálicos
	( ) Sim ( ) Não
	( ) Sim ( ) Não
	Ausência de respostas às provas calóricas
	( ) Sim ( ) Não
	( ) Sim ( ) Não
	Ausência de refl. de tosse
	( ) Sim ( ) Não
	( ) Sim ( ) Não
	Apnéia
	( ) Sim ( ) Não
	( ) Sim ( ) Não
C – Assinaturas dos Exames Clínicos – os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que não poderão ser integrantes de equipe de remoção ou transplante.
1 – Primeiro Exame 2. Segundo Exame
Data: __/__/__ Hora:__:__ Data:__/__/__ Hora:__:__
Nome do Médico: _________________ Nome do Médico: _______________
CRM:_________ Fone:_____________ CRM:__________Fone:___________
End:____________________________ End:___________________________
Assinatura:_______________________ Assinatura:______________________
D - Exame Complementar: indicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do médico responsável.
	1. Angiografia Cerebral
	2. Cintilografia Radioisotópica
	3. Doppler Transcraniano
	4. Monitoração de pressão intracraniana
	5. Tomografia com Xenônio
	6. Tomografia por Emissão Fóton Único
	7. EEG
	8. Tomografia por emissão de pósitrons
	9. Extração cerebral de oxigênio
	10. Outros (citar)