8 Dengue

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82 Capítulo 8
Gustavo Kourí
José Luis Pelegrino
Maria Guadalupe Guzmán
Dengue 88
INTRODUÇÃO
A febre do dengue (FD) e sua forma mais severa, a fe-
bre hemorrágica do dengue/síndrome de choque do den-
gue (FHD/SCD), constituem hoje um sério risco para a hu-
manidade com elevadas taxas de morbimortalidade.
Quarenta por cento da população mundial estão em risco
de infecção (2,5 bilhões de pessoas), por viverem em áre-
as onde o dengue é endêmico. Mais de 100 paises repor-
tam transmissão endêmica de FD, e a FDH/SCD tem-se no-
tificado em 60 desses.
Dependendo da atividade endêmica, uma estimativa de
50-100 milhões de casos de FD e 250.000-500.000 de FHD/
SCD são notificados anualmente, o equivalente a aproxi-
madamente um caso de FHD por minuto.
Segundo os relatos à Organização Mundial da Saúde
(OMS), as regiões mais afetadas pelo número de casos en-
contram-se nas Américas, no Sudeste Asiático e no Pacífi-
co Ocidental, porém a doença é endêmica na África e no
leste do Mediterrâneo.
A situação do dengue nas Américas tem piorado a par-
tir de 1989, com uma tendência crescente que atingiu seu
pico máximo em 1998. Em relação a esse ano teve um de-
créscimo no número de casos de 1999 voltando a ascen-
der a incidência nos anos 2000 e 2001. Até a 38.a semana
epidemiológica de 2002, tinham reportado 866.000 casos,
cifra sem precedentes na região das Américas (Fig. 8.1). O
dengue hemorrágico tem mantido uma tendência similar.
Quando se compara a incidência entre as regiões das
Américas, o Sudeste Asiático e o Pacífico Ocidental, obser-
vamos que a região das Américas supera em grande medi-
da as demais regiões (Fig. 8.2).
O dengue, mais do que uma doença tropical, está asso-
ciado a fatores macrodeterminantes de caráter econômico,
educacional e social. Mudanças demográficas e sociais,
como o crescimento da população e urbanização não pla-
nejada, produzem grandes conglomerados que vivem em
centros urbanos marginais com um abastecimento de água
inadequado, sem esgoto, ao que se junta uma elevada mi-
gração de pessoas procedentes de áreas endêmicas.
A tendência à privatização dos serviços de saúde públi-
ca com recursos financeiros e humanos limitados tem de-
terminado uma deterioração dos mesmos e, conseqüente-
mente, das medidas eficazes de controle do mosquito. Estes
constituem alguns dos fatores mais importantes envolvidos
na emergência e re-emergência do dengue.
O VÍRUS
Ambas as síndromes, FD e FHD/SCD, são causadas por
qualquer um dos quatro sorotipos do vírus (Dengue 1,
Dengue 2, Dengue 3 e Dengue 4) que pertencem à famí-
lia Flaviviridae. Os vírus do dengue são esféricos, com
uma envoltura lipídica que contém uma cadeia de RNA
de polaridade positiva. Seu genoma de aproximadamen-
te 10.200 nucleotídeos codifica para três proteínas não
estruturais (capsídeo, membrana e envoltura) e sete pro-
teínas não estruturais (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a,
NS4b, NS5). A proteína da envoltura (E) está envolvida
em processos como a introdução de resposta imune pro-
tetora, a fusão de membrana, o encaixe do vírion e a
imunoam-plificação.
ETIOPATOGENIA
A infecção por um sorotipo produz imunidade homó-
loga pelo resto da vida e proporciona proteção heteróloga
por um período não maior de seis meses. Os anticorpos
heterólogos não são capazes de neutralizar numa segunda
infecção por outro sorotipo de vírus, ao contrario, o vírus
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junta-se ao anticorpo formando um imunocomplexo que
pela região Fc das IgG se junta aos receptores Fc da célula
alvo, que é infectada, produzindo níveis elevados de repli-
cação viral, muito superiores aos títulos produzidos na in-
fecção primária. Esse mecanismo, denominado amplifica-
ção dependente de anticorpos, determina uma cascata de
citocininas e mediadores que levam a um aumento da per-
meabilidade vascular e alterações na coagulação.
EPIDEMIOLOGIA E MECANISMOS DE
TRANSMISSÃO
O Aedes aegypti é considerado o principal vetor do
dengue. É um mosquito diurno, com uma categoria de
vôo corto, quase exclusivamente antropofílico que acom-
panha o homem em seu hábitat. Para sua oviposição e
desenvolvimento, ocupa águas limpas acumuladas para o
Fig. 8.1 – Dengue e dengue hemorrágico na região das Américas 1981 – setembro 2002.
Fig. 8.2 – Dengue e FHD nas regiões das Américas, no Pacífico Ocidental e no Sudeste Asiático.
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Pacífico Ocidental Sudeste Asiático Américas
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84 Capítulo 8
consumo humano nos domicílios, centros de trabalho,
escolas etc.
Na atualidade, existe um grande número de criadouros
potenciais, como latas, garrafas, plásticos não biodegra-
dáveis, que são jogados no meio ambiente e, com a acu-
mulação de água chuva, tornam-se criadouros adequados.
Um problema crescente é o dos pneus usados e deixa-
dos na intempérie, que são ótimos criadouros para o mos-
quito. Os microvertebrados e vertebrados constituem, se
não estão bem tratados, focos disseminadores extradomi-
ciliários que mantêm a permanência do vetor.
O Aedes albopictus tem sido reportado como o trans-
missor de dengue no Sudeste Asiático e no Pacífico Oci-
dental, e não acompanha o homem em seu hábitat e não é
preferencialmente antropofílico. Embora esteja presente
nas Américas não tem sido reportado como agente trans-
missor em nenhuma epidemia até agora.
O ciclo de transmissão é homem-mosquito-homem,
relatando-se dois períodos: um no vetor denominado
extrínseco e outro intrínseco, no homem. O período de in-
cubação extrínseco tem uma duração de 12 a 14 dias du-
rante o qual o vírus se multiplica no vetor até chegar às
glândulas salivais o tornando infectante. Ao picar um ho-
mem susceptível, começa o período de incubação intrín-
seco, que pode durar em média de cinco a dez dias.
CONTROLE
Não existe até agora uma vacina disponível para o den-
gue, e por isso a única alternativa é o controle do vetor. Os
princípios para o controle do vetor são: a vontade políti-
ca, a coordenação intersetorial (associação entre os doado-
res, o setor público, a sociedade civil, as ONGs e os setores
privados e comerciais), a ativa participação comunitária
(deve ser iniciada uma mudança de comportamento na po-
pulação para eliminar sistematicamente os criadouros em
suas residências e ao redor) e o reforçamento da vigilância
sanitária. As secretarias de saúde devem dirigir, controlar e
estabelecer a vigilância integrada com um enfoque de
ecossistema saudável. Os componentes da vigilância integra-
da são: ambiental (criadouros potenciais), entomológico e
clínico-epidemiológico, com apoio de laboratórios.
A DOENÇA
A maior parte das infecções por dengue é assintomáti-
ca; destes um número importante pode produzir um qua-
dro febril indiferenciado e, em menor número, o dengue
clássico, e ainda, excepcionalmente, casos do dengue he-
morrágico. Também existemas chamadas formas “atípicas”,
ou formas “predomínio visceral”, que são infreqüentes e
resultam da afetação especialmente intensa de um órgão
ou sistema (Fig. 8.3).
DESCRIÇÃO CLÍNICA DA FEBRE DO DENGUE
É uma doença febril aguda caracterizada por cefaléia
frontal, dor retrorbitária, mialgia, artralgia e exantema pre-
dominantemente maculopapular. Eventualmente manifes-
tações hemorrágicas menores, como cutâneas, gingivorra-
gias e sangramento nasal, podem ocorrer.
CRITÉRIOS DE LABORATÓRIO PARA O D IAGNÓSTICO
Devem ter pelo menos um deles:
• Isolamento do vírus do dengue do soro, plasma, linfó-
citos de sangue periférico ou de amostras de tecidos;
• Confirmação de um aumento de quatro vezes dos títu-
los recíprocos de anticorpos IgG contra um ou vários
antígenos do dengue em amostras séricas pareadas;
• Demonstração de antígenos do vírus do dengue em te-
cidos de autopsia mediante provas de imunoquímica ou
fluorescência ou em amostras séricas mediante ELISA;
• Detecção de seqüências genômicas virais em tecidos de
autopsia, do soro ou amostras de LCR por Reação em
Cadeia da Polimerase (RCP).
CLASSIFICAÇÃO DE CASOS
Caso Presumível: Todo caso compatível com a descrição
clínica.
Caso Provável: Caso compatível com a descrição clíni-
ca com uma ou duas das seguintes características:
• Estudos sorológicos (títulos recíprocos de anticorpos
por inibição da hemoconcentração igual ou maior de
1.280);
• Título comparável de IgG por ELISA;
• Prova positiva de anticorpos IgM na amostra de soro da
fase aguda tardia (mais de cinco dias) ou de convales-
cença;
• Aparição no mesmo lugar e ao mesmo tempo de casos
confirmados do dengue.
Caso Confirmado: Caso compatível com a descrição clí-
nica que é confirmada pelo laboratório.
Devemos esclarecer que quando se faz referência à
compatibilidade com a clínica isto inclui as formas clíni-
cas de febres indiferenciadas.
Em paises ou áreas não endêmicas, a presença de casos
febris com uma IgM positiva deve ser considerada como
caso confirmado sempre que for demonstrado que o pa-
ciente não tenha visitado áreas endêmicas.
Todos os casos prováveis ou confirmados devem ser
relatados.
CRITÉRIOS PARA O DENGUE HEMORRÁGICO
Um caso de dengue hemorrágico define-se com um
caso provável ou confirmado de dengue que apresenta uma
ou mais das seguintes manifestações hemorrágicas:
• Prova do laço positivo;
• Petéquias, equimoses ou púrpura;
• Hemorragia das mucosas do aparelho digestivo, sítios
de infecção ou outros sítios;
• Hematêmese ou melena.
Deve-se comprovar trombocitopenia menor de 100.000
plaquetas por mm3 e alguma manifestação de extravasa-
mento de plasma devida a um aumento da permeabilida-
de vascular que pode-se manifestar por:
• Aumento de mais do 20% do valor médio do hemató-
crito para a idade e sexo;
Capítulo 8 85
• Diminuição de mais do 20% do hematócrito após o tra-
tamento de reposição;
• Sinais de extravasamento de plasma (derrame pleural,
ascite, hipoproteinemia).
S ÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE
Define-se como um caso que apresenta todos os crité-
rios anteriores, mais indícios de insuficiência circulatória
com as seguintes manifestações:
• Pulso rápido, fino e diminuição da pressão do pulso
(menos de 20 mmHg) ou hipotensão para a idade;
• Pele fria e úmida;
• Transtornos da consciência.
GRAUS DE SEVERIDADE DA FHD/SCD
Grau 1: Febre acompanhada de sintomas gerais não es-
pecíficos; a única manifestação hemorrágica é uma prova
do laço positivo.
Grau 2: Hemorragia espontânea além das manifesta-
ções do grau 1, habitualmente em forma de hemorragia
cutânea, de outras localizações ou ambas.
Grau 3: Insuficiência circulatória que se expressa por
pulso rápido e fino, pressão do pulso diminuída 20 mm ou
menos, ou hipotensão com pele fria, úmida e agitação.
Grau 4: Choque profundo com pressão arterial e pul-
so imperceptível.
A Síndrome de Choque por Dengue é mais freqüente
em crianças que em adultos e aparece, geralmente, no
transcurso de uma infecção secundária, existindo fatores
genéticos que determinam a aparição da doença grave em
alguns pacientes de acordo com a qualidade da resposta
imune. Além disso, tem fatores virais, observando-se que
em alguns sorotipos as seqüências virais de infecção e ain-
da as características genéticas das cepas podem aumentar
o risco do dengue hemorrágico, além do que esta é uma
doença multifatorial que inclui fatores virais, humanos e
epidemiológicos.
Habitualmente, o quadro do dengue hemorrágico evi-
dencia-se no período crítico da doença, que nas crianças
observa-se entre o terceiro e o quinto dia e nos adultos
pode chegar até o sexto ou sétimo dia, e começa com a di-
minuição da febre.
Durante este período a vigilância clínica deve ser extre-
ma, devendo-se buscar os denominados sinais de alarme:
• Dor abdominal intensa e constante;
• Vômitos repetidos;
• Lipotimia;
• Letargia;
• Irritabilidade.
Esses sinais de alarme devem alertar o médico ou pes-
soal de saúde de que o paciente pode estar desenvolvendo
a forma severa da doença e, ao mesmo tempo, indicam a
necessidade imediata de iniciar o tratamento de hidratação
por via endovenosa. Se essas ações são oportunas é possí-
vel abortar o quadro de FHD/SCD e salvar a vida do pa-
ciente. Na experiência cubana, a aparição de qualquer dos
sinais de alarme nos pacientes de dengue era considerado
um caso grave e levava ao procedimento imediato, inician-
do a terapêutica com líquidos. Essa conduta, sem dúvida,
salvou muitas vidas.
DIAGNÓSTICO D IFERENCIAL
Levando em conta o amplo espectro da doença, é evi-
dente a complexidade para o diagnóstico clínico diferen-
cial do dengue.
A febre indiferenciada do dengue só pode ser diagnos-
ticada com certeza utilizando o diagnóstico do laborató-
rio de virologia diante da suspeita de um início de epide-
mia ou relacionando este diagnóstico com a presença de
doentes com o quadro clínico de dengue clássico.
O quadro de dengue clássico confunde-se com influen-
za e habitualmente dizemos que é uma influenza sem ma-
nifestações catarrais. Tem-se que diferenciar de outros
quadros febris principalmente de etiologia viral. O mais
importante é a diferenciação do dengue, na sua variante
hemorrágica, da leptospirose, da malária, da febre amare-
la e de outras febres hemorrágicas, pois nesses casos a con-
duta terapêutica é diferente.
No entanto é imprescindível o suporte do diagnóstico
do laboratório de virologia em particular durante as eta-
pas iniciais das epidemias.
DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO
O diagnóstico de dengue é útil como apoio para o diag-
nóstico clínico, como suporte da vigilância, aos estudos de
patogenia e para a investigação de possíveis imunógenos
contra este vírus. Permite realizar a confirmação clínica
(febre do dengue ou febre hemorrágica do dengue/síndro-
me de choque por dengue) assim como para o diagnósti-
co diferencial com outras doenças como a leptospirose,
rubéola e outras infecções por flavivírus.
Como apoio à vigilância, permite, junto com a vigilância
clínica e epidemiológica, a detecção precoce da circulação do
dengue ou um aumento na circulação, o que proporciona uma
informação precoce e precisa para as autoridades de saúde
sobre os sorotipos do vírus e a severidade da doença.
O diagnóstico de dengue pode ser realizado pelo iso-
lamento do vírus, da detecção genômica, da detecção do
antígeno e por estudos sorológicos, que são os mais ampla-
mente aplicados no diagnóstico de rotina. Certamente, os
dados clínicos e epidemiológicos do paciente são de mui-
ta importância ao avaliar um resultado do laboratório.
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
Devido à existência de quatro sorotipos do vírus do
dengue, as infecções seqüenciais são possíveis. A infecção
num indivíduo não infectado previamente produz uma res-
posta primária caracterizada por níveis baixos de anticor-pos. Segundo os Guias para Prevenção e Controle de Den-
gue e Dengue Hemorrágico nas américas da Organização
Panamericana de Saúde, a partir do quinto dia da doença,
80% dos casos desenvolvem anticorpos IgM detectáveis,
que podem persistir durante mais de 90 dias.
86 Capítulo 8
As IgG antidengue aparecem mais tardiamente, com tí-
tulos baixos. Recomenda-se para a detecção desta imuno-
globulina tomar uma amostra de soro entre 15 e 21 dias
posteriores ao começo dos sintomas.
Ao contrário, durante uma infecção secundária (infec-
ção por dengue num doente com antecedentes de infecção
por dengue ou outro flavivírus), os títulos de anticorpos se
elevam muito rápido; os anticorpos reagem amplamente
com muitos flavivírus. Observam-se algumas reações fal-
so-negativas de tipo IgM em infecções secundárias. Em ge-
ral, tem-se observado um 10% de falso-positivos e 1,7%
reações falso-negativas.
Num caso suspeito de dengue, a presença de anticorpos
IgM faz pensar numa recente infecção. A detecção de IgM
não é útil para a determinação do sorotipo de dengue de-
vido às reações cruzadas do anticorpo (incluído durante
uma infecção primária). As reações cruzadas podem acon-
tecer em alguma magnitude com outros flavivírus, como
a encefalíte japonesa, encefalite de São Luiz, encefalite do
Nilo Ocidental e febre amarela.
A deteção de IgM como critério de infecção recente é,
na atualidade, o marcador mais utilizado no diagnóstico e
na vigilância epidemiológica.
A demonstração de uma soroconversão ou o incremen-
to de quatro vezes o título de anticorpos do segundo soro
em relação ao primeiro, em soros pareados mediante ini-
bição da hemaglutinação (IHA), fixação do complemento
(CF), neutralização por redução de placas (NtRP) ou
ELISA é critério de confirmação do diagnóstico. Devido à
existência de reações cruzadas entre os flavivírus, o diag-
nóstico específico só é possível com a NtRP.
Recentemente, alguns autores têm demonstrado a uti-
lidade da detecção de anticorpos IgA como um marcador
de infecção recente.
DETECÇÃO DO V ÍRUS
A viremia é curta e normalmente pode se manter en-
tre quatro e cinco dias após do começo da febre, pelo que
se devem tomar amostras para isolamento do vírus nes-
te período.
O soro é a amostra de eleição para o isolamento viral,
ainda que o vírus também possa ser detectado no plasma,
em leucócitos e em tecidos obtidos em autopsia com fí-
gado, baço, gânglios linfáticos, pulmão e o timo. Por o ví-
rus do dengue ser termolábil é necessário um tratamento
apropriado das amostras para ter sucesso no isolamento
viral. Para o armazenamento rápido (24 a 48 horas), as
amostras devem permanecer a 40°C, embora para a con-
servação por períodos maiores de tempo temperaturas
mais baixas sejam as recomendáveis (-70°C).
Os sistemas empregados para o isolamento viral são:
• A inoculação de mosquitos (é o sistema mais sensível;
os mosquitos do gênero Toxorhynchites são preferíveis
por seu grande tamanho e não ser hematófagos). Esta
técnica só está disponível em alguns laboratórios;
• Cultivos celulares. É o sistema mais utilizado. Empre-
gam-se culturas contínuas de células de mosquitos e de
vertebrados. As linhas celulares mais sensíveis e empre-
gadas são a C6/36 obtidas de Aedes albopictus, ainda na
linha de Aedes pseudoscutellaris (AP61), também têm
sido indicadas;
• O método mais velho e menos sensível para o isola-
mento do vírus é a inoculação intracerebral de ratos
lactantes;
A identificação viral realiza-se utilizando a técnica de
imunofluorescência empregando anticorpos monoclonais
específicos a cada sorotipo.
DETECÇÃO DE ANTÍGENOS DE DENGUE
A detecção de antígenos é sem dúvida muito útil para
o diagnóstico precoce da doença. Ainda que nos últimos
anos tenham sido publicados vários estudos nesse sentido,
até o momento não existe um método disponível e aces-
sível para o diagnóstico nos países em desenvolvimento.
A técnica de imuno-histoquímica tem demonstrado ser
útil para a detecção de antígenos de dengue em amostras
de tecido de falecidos.
DETECÇÃO DO GENOMA
Nos últimos anos, a Reação em Cadeia da Polimerase
(PCR) tem-se convertido numa ferramenta útil para o diag-
nóstico precoce e rápido do dengue. Permite a identifica-
ção em sorotipo. É uma técnica de alto custo que requer
treinamento específico e portanto não está disponível em
todos os laboratórios. Esta técnica é útil como suporte aos
estudos de epidemiologia molecular do dengue.
Mais recentemente, os novos protocolos de PCR permi-
tem a detecção rápida e a quantificação do RNA (carga
viral), o que poderia ter impacto na atenção ao paciente e
nos estudos e patogenia.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
O tratamento da FDH/SCD deve ser precoce, de supor-
te e supressão fisiológica intensiva.
CONDUTA A SER SEGUIDA
Indicar o tratamento ambulatorial aos pacientes que se
consultam durante as primeiras 48 horas com o quadro
clínico inicial, assim como aos pacientes que nos dias se-
guintes apresentem um estado geral conservado e não te-
nham perdas ostensíveis de líquido, manifestações
hemorrágicas, dor abdominal intensa nem outro sinal de
alarme.
Deve-se orientar o paciente e os familiares que, em
caso de aparecimento de qualquer desses sintomas ou si-
nais, devem retornar de imediato ao hospital ou ao centro
de saúde correspondente. Pode ser muito útil entregar aos
familiares acompanhantes uma folha impressa na qual são
informados os aspectos que se deve vigiar no doente.
A terapêutica nos pacientes ambulatórios consiste em
medidas antitérmicas (exceto aspirina) e na administração
de líquidos por via oral em quantidade abundante nos que
toleram essa via, incluída a ingestão de sais de re-hidrata-
ção oral se for necessário, assim com é feito para o trata-
mento da diarréia aguda, com ênfase no período da redu-
ção da febre.
Capítulo 8 87
CRITÉRIOS DE HOSPITALIZAÇÃO
• Pacientes com hemoconcentração;
• Vômitos numerosos;
• Sudorese profusa, lipotimia, hipotensão arterial, frieza
dos membros;
• Manifestações hemorrágicas, independentemente da
cifra de plaquetas observada;
• Dor abdominal intensa ou outro sinal de alarme;
• Dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do
murmúrio vesicular ou qualquer sinal que oriente
comprometimento ventilatório;
• Cianose, que sempre indica gravidade.
Uma vez determinado o ingresso, de acordo com o qua-
dro clínico do paciente, este será encaminhado, segundo o
caso, a uma sala de dengue não complicado, a uma sala de
terapia semiintensiva ou a uma sala de terapia intensiva.
No Serviço de Pacientes com Dengue Não
Complicado
Estes doentes hospitalizam-se para uma observação
cuidadosa e vigilância clínica, com a anotação de seus si-
nais vitais. Isso é indispensável, já que o paciente pode pi-
orar de forma brusca.
Se há febre alta, indicam-se medidas físicas de banhos,
antipiréticos ou ambos (exceto aspirina) e administra-se
abundante líquido por via oral. Se há vômitos e é necessá-
rio suspender esta via, utiliza-se a hidratação parenteral,
de acordo com a idade e o peso do paciente, assim como
a intensidade das perdas e sinais clínicos.
Os líquidos a serem administrados através de infusão
intravenosa são soluções glicofisiológica (glicose a 5% em
soro salino fisiológico) e, em crianças, glicose a 5% mis-
turada com a metade ou um terço de solução salina fisio-
lógica, de acordo com a idade. Nunca administrar apenas
dextrose a 5% sem solução eletrolítica.
Alguns pacientes desenvolvem derrames em cavidades
serosas, que costumam ser pouco abundantes. Se eles são
tolerados, não tem que se aplicar nenhuma medida tera-
pêutica (nem punção nem diuréticos), pois a tendência é
serem reabsorvidos espontaneamente em pouco tempo.
Se no consultório ou serviço de emergência algum pa-
ciente apresenta hemoconcentração associada a sinais ini-
ciais de choque, é indicada infusão intravenosade soluções
cristalóides, e encaminha-se imediatamente ao serviço de
doentes graves, onde receberá o tratamento e cuidados
mais apropriados.
A contagem plaquetária não tem sempre relação com
a hemorragia, pois há pacientes com contagens baixas
que não sangram e outros cuja hemorragia não é propor-
cional à diminuição das plaquetas. Sabe-se que as mani-
festações hemorrágicas no dengue devem-se a um con-
junto de fatores além da trombocitopenia. Não obstante,
a diminuição progressiva das plaquetas constituem um
marcador importante e indicam que o doente está evolu-
indo para a gravidade.
As hemorragias, segundo sua magnitude, podem-se
classificar em leves, moderadas e graves, entendendo
por leves as lesões purpúricas, as epistaxes e as gengi-
vorragias, que tratamos mediante compressão por serem
alarmantes e molestas. Em casos excepcionais, os sangra-
mentos pela mucosa nasal e bucal podem ser muito
abundantes e requererem outras medidas terapêuticas
mais enérgicas.
No Serviço de Cuidados Semiintensivos ou
Intensivos
As hematêmeses e enterorragias sem alterações na cifra
de hemoglobina e hematócrito incluem-se entre as hemor-
ragias moderadas. Nesses pacientes, e sempre segundo critério
clínico, utilizam-se os concentrados de plaquetas à razão de
10 mL por quilo de peso por dose, que pode ser repetida até
que pare a hemorragia, com um estrito controle da hemo-
globina e do hematócrito. A utilidade da transfusão de
plaquetas não tem sido devidamente avaliada. A tendência
atual é utilizar cada vez menos estas transfusões.
A forma hemorrágica mais severa é a hemorragia diges-
tiva com queda das cifras de hemoglobina e do hematócri-
to. Se há sinal de choque hipovolêmico associado, além
das soluções cristalóides, emprega-se sangue (preferencial-
mente recém-extraído) a razão de 10 mL por quilo de
peso de forma inicial e, após, pode-se continuar a adminis-
tração da mesma, se for necessário, até estabillizar a he-
moglobina em cifras superiores a 10 g/dL. Se não há sinais
de choque, prefere-se a transfusão de concentrados de
hemácias.
TRATAMENTO DO CHOQUE POR DENGUE
O choque é a complicação mais grave, quase sempre
pode prevenir-se sem se identificar precocemente os sinais
de alarme e inicia-se a terapia de reposição de líquidos.
Quando o anterior não for possível e já existirem sinais de
instabilidade hemodinâmica, o paciente requer tratamento
imediato com soluções eletrolíticas por vía intravenosa,
antes de se instaurar a hipotensão arterial franca.
Os sinais de alarme são sintomas e sinais da doença
que anunciam a iminência do choque e indicam o momen-
to em que se deve iniciar o tratamento com soluções cris-
talóides por via intravenosa, ainda que a hemoconcentra-
ção seja discreta e a tensão arterial não esteja afetada. As
soluções cristalóides são de eleição no tratamento do cho-
que por FHD.
Dentre os sinais de choque, o primeiro é a diminuição
da pressão do pulso, ou seja, a tensão arterial diferencial
menor de 20 mmHg. Este dado clínico pode preceder a
outros como a frieza dos segmentos distais do corpo, o
enlentecimento do enchimento capilar ou a cianose. Pos-
teriormente, o quadro clínico do choque será mais fácil de
diagnosticar, e a hipotensão arterial, taquicardia, taquisfig-
mia e taquipnéia seriam evidentes, embora tenha-se perdi-
do um tempo precioso.
Na etapa inicial do choque, o médico devera ordenar
sem temor a quantidade necessária de líquidos para recu-
perar o equilíbrio hemodinâmico do paciente, evitar o
dano renal e fazer profilaxia da coagulação intravascular
disseminada.
Alguns recomendam o uso de lactato de Ringer ou ace-
tato de Ringer. Costumamos orientar ao médico que utili-
88 Capítulo 8
ze a solução cristalóide que, no seu hospital, tem usado tra-
dicionalmente para a re-hidratação de pacientes com diar-
réia aguda e choque, de forma que a equipe médica e o
paramédico aproveite sua experiência e conhecimento nes-
te sentido. A quantidade de líquido será de 400 mL x m2
de superfície corporal ou 20 mL x kg de peso na primeira
hora de tratamento.
Em qualquer caso, deve-se continuar uma terapia de
manutenção à razão de 2.000 mL x m2 por dia. Deve-se uti-
lizar a via oral assim que o paciente melhore e não exista
afetação da consciência ou outra condição que o impeça.
A evolução específica de cada caso será o que determina-
rá as mudanças no esquema de re-hidratação, tudo o que
deve ser dinâmico e particularizado. Se o choque persiste,
apesar desta reanimação líquida inicial, ou reaparece,
pode-se repetir a quantidade referida de solução cristalói-
de. Mediante monitoração gasométrica deve-se identificar
a tempo a acidose metabólica, freqüente nesses pacientes,
e corrigi-la administrando bicarbonato a 4% à dosagem es-
tabelecida.
A utilização de soluções colóides no tratamento do
choque por dengue deve ser mínima e estritamente neces-
sária quando se precisa uma rápida recuperação do pa-
ciente, e continuar após com soluções cristalóides. Pode-
se utilizar o plasma, albumina humana, as gelatinas ou
amidos que estão hoje no mercado. A dosagem das solu-
ções colóides é de 10 a 20 mL/kg para passar em uma hora
aproximadamente. A indicação do colóide depende da ne-
cessidade apurada de elevar a tensão arterial e de perfusão
tissular, num período curto ou quando o paciente apresen-
ta choque profundo embora tenha utilizado suficiente
quantidade de soluções cristalóides. Os colóides não de-
vem ser considerados a forma ideal do tratamento da sín-
drome do choque por dengue, apesar de terem demostrado
sua eficiência na normalização do hematócrito e melhora
do índice cardíaco.
Não se tem demonstrado a vantagem de algum tipo
particular de solução (cristalóide ou colóide). Nesta
doença a causa do choque hipovolêmico é o aumento da
permeabilidade vascular. Além da fuga capilar de água e
eletrólitos, na FHD/SCD pode existir extravasamento de
albumina e outros colóides. A administração exagerada
dos colóides pode elevar a pressão osmótica extravascu-
lar e contribuir para o aumento do líquido extravasado,
dos derrames em cavidades serosas e para a irreversibili-
dade do choque.
Quando o choque persistir, apesar da adequada reani-
mação líquida, e produzir-se uma rápida diminuição do
hematócrito, deve-se suspeitar de uma hemorragia interna
importante, pelo que estará indicada a transfusão de san-
gue ou hemácias.
Nesses casos de choque prolongado ou recorrente, o ob-
jetivo do médico terapeuta é manter a diurese do pacien-
te em um mínimo de 30 mL/m2/hora. Ainda que a tensão
arterial não seja ótima e certamente seja capaz de manter
a diurese do paciente, deve-se ser cauteloso e não se exce-
der desnecessariamente no aporte de líquidos, com o ob-
jetivo de prevenir, ou não aumentar, o edema pulmonar.
Lembrar que o choque no dengue é autolimitado e em
quase 90% das vezes sua duração é inferior a 24 horas. A
responsabilidade do médico é manter vivo o paciente du-
rante esse tempo e evitar complicações futuras, pois a so-
lução definitiva do choque dependerá do fim da ação dos
mediadores e outras substâncias químicas liberadas duran-
te essa doença.
A recuperação da grande maioria dos pacientes com
choque por dengue se produzirá pela ação dos seus pró-
prios mecanismos de regulação, se o médico não interfe-
rir nesta recuperação com medidas muito agressivas.
Durante o choque por dengue, principalmente se é prolon-
gado ou recorrente, é comum que se produzam os grandes
sangramentos dessa doença, como são os da mucosa diges-
tiva e do pulmão. É necessária a vigilância de ambos e
manter uma sonda de Levin na cavidade gástrica para iden-
tificar precocemente a hemorragia gastrointestinal, antes
que a hematêmese surpreenda. O monitoramento do esta-
do de consciência do paciente e a busca de sinais neuro-
lógicos permitirá suspeitar de complicações, tais como
edema cerebral e hemorragia intracraniana.É muito reduzida a experiência em relação à utilização
de poligelatinas (Hemacel, Gelofussine) ou amidos
isotônicos (Hetastarch) no tratamento da síndrome do cho-
que por dengue. As primeiras são as consideradas apro-
priadas para substituir perdas sangüíneas de até um litro.
Os segundos têm sido indicados em pacientes com perda
sangüínea leve ou moderada e são mais custosos, mas têm
uma vida média mais longa (12 a 14 horas) na circulação.
Consideramos que, em geral, esses substitutos do plasma
devem estar submetidos às mesmas indicações e cuidados
que o resto das substâncias colóides mencionadas.
Se existissem a pronta reposição de volumes de líqui-
dos e a correção da acidose metabólica, seriam as melho-
res medidas para a prevenção da coagulação intravascular
disseminada (CID) e para seu tratamento. Evitar o choque
ou tratá-lo bem e a tempo é evitar a CID. Se a CID é com-
provada, o tratamento continua sendo o aporte adequa-
do de líquidos. Além de desnecessária, a heparina não
está indicada por enquanto na prática, sua utilização tem-
se associado à evolução prolongada e tórpida de algum
paciente e está praticamente proibida, já que alguma
substância semelhante à heparina, como o heparan sulfa-
to, tem sido achada na superfície das células e serve
como receptor do vírus do dengue, através da união com
a proteína da envoltura.
Possibilidade de Drogas Antivirais contra o
Dengue
Não se tem, na atualidade, uma droga antiviral de con-
firmada eficácia contra o dengue.
A ribavirina tem sido capaz de suprimir a produção de
partículas virais in vitro em culturas de células do rim do
macaco, mas não teve efeito sobre a replicação viral media-
da por anticorpos em leucócitos periféricos humanos nem
nos do macaco; entretanto a rimatadina era capaz de dimi-
nuir a replicação imuno-amplificada do vírus do dengue.
In vitro, os quatro sorotipos do dengue são sensíveis à
ribavirina, mas seu emprego profilático da infecção por
DEN-1 no macaco rhesus não teve efeito na duração nem
na intensidade da viremia.
Tem-se apreciado uma ação sinergística entre a riba-
virina e a 6-mercaptopurina, droga que inibe especifica-
Capítulo 8 89
mente a hipoxantina guanina fosforribosil transferase; o
tratamento combinado com ambas drogas causou uma
marcada supressão da replicação de vírus do dengue em
leucócitos periféricos humanos in vitro.
Administração de Interferon Leucocitário
O interferon (INF) leucocitário de produção cubana foi
utilizado em pacientes com FHD/SCD em 1981; primeira-
mente, nos pacientes mais graves, quando as complicações
já estavam presentes e existia compromisso multivisceral;
nesse grupo de pacientes não se observou melhora atribuí-
vel a esse agente biológico. Contudo, quando se aplicou a
crianças em etapa febril, observou-se uma diferença signi-
ficativa na ausência de complicações e na evolução final.
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