10 Corticoterapia

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CAP˝TULO 10 65
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CAP˝TULOCAP˝TULO
Corticoterapia
Hilton Kuperman
INTRODU˙ˆO
Os glicocorticóides tŒm encontrado uma ampla variedade de aplicaçıes
clínicas, devido principalmente às suas propriedades antiinflamatórias e
imunosupressoras. Sªo utilizados no tratamento da imaturidade pulmonar,
em doenças do colÆgeno, gastrintestinais, cardíacas, infecciosas, endócrinas,
auto-imunes, alØrgicas, pulmonares, hepÆticas, metabólicas, oncológicas, renais,
oftÆlmicas, na prevençªo da rejeiçªo de transplantes. Excetuando-se a insu-
ficiŒncia supra-renal, os corticóides sªo usados como antiinflamatórios, e,
devido aos seus efeitos colaterais, devemos compreender suas característi-
cas para podermos utilizÆ-los da melhor forma possível.
ESTRUTURA, MECANISMO DE A˙ˆO E METABOLISMO DOS CORTICÓIDES
O cortisol Ø um hormônio esteróide que contØm 21 carbonos arranjados
sobre a estrutura bÆsica do colesterol, cuja molØcula bÆsica vem do cicloperoxipe-
ridrofenantreno (Fig. 10.1). Sob estímulo do hipotÆlamo, a hipófise libera o
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) que vai atuar na supra-renal estimu-
lando a produçªo de cortisol. O cortisol Ø, por sua vez, liberado na corrente
sangüínea, e a sua maior fraçªo (75 a 80%) Ø transportada pela globulina
transportadora de cortisol (CBG ou transcortina), uma a2-globulina, uma outra
porçªo (10 a 15%) Ø ligada à albumina e uma pequena fraçªo (5%) fica livre.
Aos chegar aos tecidos o cortisol, livre de seus carregadores, vai atuar nos
tecidos.
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As supra-renais produzem aproximadamente 6,9 –1,9mg/m2/dia de cortisol
em crianças acima de sete anos, com níveis elevados de manhª e mais bai-
xos à tarde, caracterizando o ciclo circadiano. AtØ o primeiro ano de vida
nªo hÆ padrªo circadiano.
Nos primeiros dias de vida, a produçªo de cortisol Ø um pouco maior
(18-24mg/m2/dia), devido à passagem transplacentÆria de cortisol. A sua
metabolizaçªo ocorre no fígado e seus metabólitos sªo excretados pelo rim.
A meia-vida do cortisol Ø de aproximadamente 90 minutos, sendo maior no
período neonatal e em pacientes com doenças hepÆticas.
Seu mecanismo de açªo deve-se às duas açıes intranucleares. Na pri-
meira, o glicocorticóide liga-se a um receptor e este complexo, por sua vez,
liga-se a estruturas do DNA que, por meio de mecanismos de transcriçªo,
Ø responsÆvel por uma sØrie de açıes dos glicocorticóides. No segundo me-
canismo de açªo intranuclear o complexo glicocorticóide-receptor nªo se
liga diretamente a estruturas do DNA e sim a complexos moleculares pró-
ximos ao DNA. Isto vai levar à inibiçªo de transcriçªo de substâncias liga-
das à resposta inflamatória.
Fig. 10.1 — Estrutura química dos corticóides mais comumente usados na prÆtica química.
Cortisol (Hidrocortisona) Prednisolona
Cortisona
Dexametasona
Triamcinolona 9 aa aa a -Fluorcortisol
Betametasona
Deflazacort
Prednisona
Metilprednisona
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EFEITOS DOS CORTICÓIDES
Pela sua capacidade de agir em praticamente todos os órgªos e sistemas
os corticóides apresentam os seguintes efeitos sistŒmicos:
Metabolismo de carboidratos e de proteínas — promovem neoglicogŒnese,
pela diminuiçªo da síntese protØica e da mobilizaçªo de aminoÆcidos de vÆrios
tecidos (mœsculo, osso, tecido linfÆtico). Os aminoÆcidos mobilizados che-
gam ao fígado, servindo de substrato para enzimas envolvidas na produçªo
de glicose e glicogŒnio.
Metabolismo de lipídios — os corticóides sªo responsÆveis pela redistri-
buiçªo de gordura no organismo, levando a acœmulo de tecido adiposo na
parte posterior do pescoço, regiªo supraclavicular e face e reduçªo de gor-
dura nas extremidades.
Balanço de Ægua e eletrólitos — promovem reabsorçªo de sódio e excreçªo
de potÆssio e de hidrogŒnio, alØm de retençªo de Ægua, podendo levar a edema.
Esta açªo Ø mais intensa com mineralocorticóides (9a -fluorcortisol, desoxicorti-
costerona), menor com glicocorticóides naturais (hidrocortisona) e pratica-
mente nenhuma com os glicocorticóides sintØticos (prednisona, prednisolona,
dexametasona). Alguns glicocorticóides promovem excreçªo de sódio (triam-
cinolona, betametasona, metilprednisolona).
Sistema hematopoiØtico — ocorre aumento dos níveis de hemoglobina e
do nœmero de hemÆcias circulantes. Na sØrie branca, observam-se: neutrofilia,
eosinopenia, linfopenia e monocitopenia.
Sistema nervoso central — os glicocorticóides aumentam a excitabilidade
do córtex, mas em dose excessiva levam ao fenômeno conhecido como
pseudotumor cerebral. A maioria dos glicocorticóides, principalmente a de-
xametasona, aumenta o apetite.
Efeitos antiinflamatórios e antialØrgicos — a resposta antiinflamatória ocorre
independentemente do tipo de agente que provocou a inflamaçªo, seja ele
químico, mecânico, radiante, infeccioso ou imunológico. Esta resposta
antiinflamatória, ocorre por açªo local, tanto na fase precoce (edema, dilata-
çªo capilar, migraçªo de leucócitos, atividade fagocitÆria) quanto na fase tar-
dia do processo inflamatório (proliferaçªo capilar e de fibroblastos, deposi-
çªo de colÆgeno e cicatrizaçªo).
Efeitos no tecido linfóide e na resposta imune — os corticóides diminuem o
tecido linfóide, bem como provoca linfocitopenia (principalmente linfócitos T),
fato este que leva a uma grande aplicaçªo no tratamento de neoplasias. Com
relaçªo à resposta imune, observa-se que os corticóides diminuem a respos-
ta tipo celular (mediadas por linfócitos T), como na reaçªo à tuberculina,
enquanto a resposta humoral Ø pouco prejudicada, a nªo ser quando sªo
administrados em altas doses.
Efeitos no crescimento — doses farmacológicas diminuem ou interrom-
pem o crescimento. A patogŒnese desta supressªo Ø complexa e envolve vÆrias
etapas na cascata de eventos que levam ao crescimento linear.
CLASSIFICA˙ˆO DOS CORTICÓIDES
Os corticóides classificam-se em glicocorticóides (atuam no metabolismo de
carboidratos, possuem açªo antiinflamatória, agem no mœsculo esquelØtico e
diminuem o tecido linfóide) e mineralocórticóides (atuam na retençªo de sódio).
As modificaçıes na estrutura bÆsica do cortisol promovem um aumento
da atividade glicocorticóide com diminuiçªo da atividade mineralocorticóide,
como vemos na Fig. 10.1. Uma observaçªo deve ser feita em relaçªo ao 9 a -
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fluoridrocortisol, que, embora tenha uma estrutura glicocorticóide, possui
atividade mineralocorticóide dez vezes maior.
Para exercer sua atividade biológica, o glicocorticóide precisa possuir em
sua fórmula o radical hidroxila no carbono 11. Portanto, a cortisona e a
prednisona sªo hidroxiladas no fígado respectivamente em hidrocortisona e
prednisolona. Isto deve ser lembrado quando utilizamos os corticóides em
pacientes com algum grau de comprometimento hepÆtico.
A meia-vida plasmÆtica Ø definida pelo tempo que metade da dose dada
leva para desaparecer. A meia-vida biológica Ø definida pelo tempo que o eixo
hipotalÆmo-hipófise-supra-renal fica suprimido após a ingestªo oral de uma
dose de corticóide. Com base na meia-vida biológica os corticóides foram di-
vididos em: curta duraçªo, com meia-vida biológica de 8 a 12 horas (cortisol
e cortisona); açªo intermediÆria, com meia-vida biológica de 12 a 36 horas
(prednisona, prednisolona, metilprednisolona, deflazacort); açªo prolongada,
com meia-vida biológica de 36 a 54 horas (dexametasona, betametasona). A
implicaçªo prÆtica deste conceito Ø que os corticóides com meia-vida prolon-
gada nªo seriam recomendados em esquemas de dias alternados.
USO DOS CORTICÓIDES
O uso dos corticóides baseia-se em alguns princípios gerais, de modo a
evitar o mÆximo possível seus efeitos colaterais: a corticoterapia deve ser
utilizada somente quando o diagnóstico foi estabelecido e quando outras formas
de terapia ao paciente foram utilizadas sem sucesso; considerar o prognós-
tico e determinar a severidade da doença; pesar a relaçªo risco/benefício;
administrar umadose apropriada ao paciente avaliando a resposta continua-
mente, isto Ø, usar a menor dose desejada para que se obtenha um mÆximo
efeito terapŒutico; uma œnica dose de corticóide, mesmo elevada, nªo acarreta
prejuízo ao paciente (importante em situaçıes de emergŒncias); a corticoterapia
aplicada por poucos dias (atØ duas semanas) geralmente Ø isenta de compli-
caçıes; excetuando a insuficiŒncia supra-renal, a administraçªo de corticóides
nªo Ø curativa, nªo se recomendando fazer teste terapŒutico; quando a
corticoterapia se prolonga por semanas ou meses e a dose administrada ex-
cede à recomendada na terapŒutica de substituiçªo, pode ocorrer supressªo
do eixo hipotÆlamo-hipófise-supra-renal; sempre que possível utilizar corticóides
em dias alternados.
ESCOLHA DO CORTICÓIDE A SER UTILIZADO
O corticóide deve ser escolhido de modo a produzir o menor nœmero de
efeitos colaterais quando em uso prolongado. Assim a prednisona e a prednisolona
sªo preferíveis, pois causam menos efeitos colaterais com doses equivalentes
antiinflamatórias, tendo meia-vida biológica maior, podendo ser usada em dose
œnica, de preferŒncia pela manhª, a fim de se manter o ritmo circadiano. Em
hepatopatias, recomenda-se o uso de corticóides com hidroxilaçªo no carbo-
no 11, como a hidrocortisona e a prednisolona. A dexametasona e a betametasona
em doses equivalentes antiinflamatórias produzem efeitos cushingóides mais
severos que a prednisona e a prednisolona, visto que as primeiras tŒm uma
meia-vida biológica relativamente longa (36 a 54 horas), dificultando a sua
manipulaçªo. A prednisona, com meia-vida biológica intermediÆria (18 a
36 horas), deve ser usada preferivelmente em dose œnica diÆria. Deve-se levar
em conta o tempo de terapia, visto que hÆ possibilidade de supressªo do
eixo HHSR.
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A dexametasona Ø a droga de escolha em edema cerebral e no uso de alguns
testes de avaliaçªo de supressªo do eixo HHSR. Pode ser a droga de escolha
em pacientes com hipertensªo, insuficiŒncia cardíaca congestiva, e outras
condiçıes em que a retençªo de sal seja contra-indicada. Aparentemente, a
dexametasona apresenta potŒncia maior do que se supunha anteriormente,
sendo duas vezes mais potente que a hidrocortisona após 8 horas, e 154
vezes mais potente após 14 horas de administraçªo.
A triamcinolona, embora nªo produza tanto efeito cushingóide, pode
produzir hipertricose e perda muscular.
VIA DE ADMINISTRA˙ˆO DO CORTICÓIDE
Endovenosa — Ø usada nas situaçıes em que hÆ risco de vida, quando
queremos um efeito mais rÆpido da droga. Geralmente, a droga de escolha
para estas situaçıes Ø a hidrocortisona (succinato ou acetato) com início de
açªo aos 15 minutos, tempo de açªo mØdio de 90-120’, podendo ser usada a
cada 2 a 4 horas. Outras preparaçıes hidrossolœveis esterificadas, como fosfato
sódico de hidrocortisona, succinato sódico de metilprednisolona e fosfato sódico
de dexametasona podem tambØm ser utilizadas por esta via.
Intramuscular — Ø usada na terapŒutica de manutençªo de pacientes
enfermos que foram inicialmente tratados com corticóides por via endovenosa,
em situaçıes de estresse temporÆrio de pacientes que sªo tratados de forma
crônica por via oral e em pacientes que, em situaçıes de estresse, nªo te-
nham a necessidade de utilizar a droga por via endovenosa. A droga de
preferŒncia para uso intramuscular Ø o acetato de cortisona, que atinge ní-
veis sØricos adequados por essa via e observa-se um efeito de depósito quando
aplicada a cada 12 horas, levando a níveis sØricos mais constantes; após quatro
a seis aplicaçıes com intervalo de 12 horas; pode ser aplicada uma vez ao
dia. Outras aplicaçıes nªo-esterificadas como acetato de hidrocortisona,
prednisolona, metilprednisolona e triamcinolona podem ser utilizadas por
via intramuscular, tendo absorçªo mais lenta e vida mØdia de 4 horas.
Oral — a droga de escolha para tratamento crônico Ø a prednisona ou a
prednisolona, por nªo apresentarem efeitos colaterais como aumento do apetite
(observado com dexametasona) ou quadro semelhante a dermatomiosite (ob-
servado com triamcinolona), sendo tambØm a droga de escolha para esque-
ma de dias alternados. Uma outra medicaçªo a ser indicada Ø o deflazacort,
um derivado oxalínico da prednisolona. Na terapŒutica de substituiçªo, quando
possível, recomenda-se seu uso com acetato de hidrocortisona.
Tópica — as drogas mais usadas sªo hidrocortisona, triamcinolona e
betametasona, alØm da mometasona. Os corticóides fluorados (triamcinolo-
na e betametasona) tŒm maior absorçªo pela pele. Ressalte-se que os pacien-
tes pediÆtricos tŒm maior susceptibilidade aos corticóides tópicos com mais
chance de supressªo do eixo hipotÆlamo-hipófise-supra-renal ou síndrome
de Cushing, pois tŒm uma maior Ærea corpórea em relaçªo ao peso, compa-
rados aos adultos. Os corticóides tópicos podem levar à atrofia da pele e
outros efeitos locais. Drogas como a mometasona e a betametasona podem
ser usadas uma vez ao dia, com menor efeito colateral. Embora o corticóide
tópico diminua o processo inflamatório local, pode facilitar a instalaçªo e
proliferaçªo de processo infeccioso.
Outras vias, como a ocular e a sinovial, alØm da tópica, podem levar à
absorçªo do corticóide, principalmente se usadas cronicamente, com efeitos
colaterais indesejÆveis.
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Inalatória — o uso crônico de glicocorticóides inalatórios tem sido preco-
nizado de forma rotineira no controle e na prevençªo da asma grave, bem como
na asma leve persistente e moderada. A absorçªo na circulaçªo sistŒmica dos
corticóides inalados Ø de 10% a 20%, contribuindo em pequena proporçªo
para os efeitos colaterais. Os 80% a 90% restantes sªo depositados na orofaringe
e deglutidos. O uso de espaçadores diminui estes efeitos, por diminuir a absorçªo
de partículas grandes. O enxÆgüe da boca após a inalaçªo tambØm diminui a
absorçªo sistŒmica alØm de diminuir a incidŒncia de candidíase oral. Outro
dado que influencia os efeitos colaterais sªo as diferenças no metabolismo que
estes glicocorticóides sofrem. A beclometasona na forma de dipropionato Ø
metabolizada em sua forma ativa, monopropionato, em muitos tecidos. A
flunisolida e a budenosida sªo sujeitos à metabolizaçªo hepÆtica com dimi-
nuiçªo dos efeitos sistŒmicos. A fluticasona tem uma baixa biodisponibilida-
de oral, alØm de ser metabolizada no trato gastrintestinal em um metabólito
inativo, o que reduz seu efeito sistŒmico.
DOSE DOS CORTICÓIDES
A dosagem do corticóide a ser empregada Ø variÆvel de doença para doença
e de indivíduo para indivíduo, e somente a experiŒncia clínica vai mostrar
qual dose deve ser utilizada.
Quando nªo sabemos a dose a ser empregada, pode-se utilizar a dose usual
de hidrocortisona, 2,5 a 10mg/kg/dia ou 75 a 300mg/m2/dia, por via oral, dividida
em trŒs a quatro doses, e a dose parenteral Ø de metade a um terço da dose
oral. Para os outros corticóides, utiliza-se a tabela de doses equivalentes,
conforme a Tabela 10.1.
As doses equivalentes sªo vÆlidas quando dadas por via oral ou endovenosa.
As preparaçıes baseiam-se na potŒncia antiinflamatória, mineralocorticóide e meia-
vida biológica. Em crianças, deve-se levar em conta o efeito no crescimento.
Tabela 10.1
EquivalŒncia dos Glicocorticóides
Meia-vida Meia-vida PotŒncia PotŒncia PotŒncia Dose
PlasmÆtica Biológica Antiinfla- Retentora Atraso do Equivalente
Corticóide (min) (h) matória (Na) Crescimento (mg)
Cortisol 90 8-12 1 1 1 20
Cortisona 30 24-36 0,8 0,8 0,8 25
Prednisona 60 34-36 4 0,8 5 5
Prednisolona 200 12-36 4 0,8 5 5
Metilprednisolona 200 12-36 5 0,8 7,5 4
Triamcinolona 200 8-12 5 0,5 — 4
9a -fluoridrocortisol — 8-12 10 125 — —
Dexametasona 300 36-54 25 Zero — 0,75
Betametasona 300 36-54 30 Zero 80 0,6
Deflazacort 90-120 12-36 3,5 — — 6
A potŒncia relativa dos glicocorticóides inalatórios nªo estÆ relacionada
ao seu poder antiiinflamatório como nos corticóides orais, porØm à sua po-tŒncia tópica comparada com a capacidade de afinamento da pele em relaçªo
à mesma açªo realizada pela dexametasona. Com base nestes dados e em estudos
clínicos, observamos que a beclometasona e a budesonida tŒm efeitos semelhantes
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em doses equivalentes: a fluticasona obtØm o mesmo efeito que duas vezes a
dose de beclometasona e budesonida; a beclometasona alcança efeitos simi-
lares a duas vezes a dose de triamcinolona.
As doses de corticóides inalatórios sªo proporcionalmente menores que
os orais. Como exemplo, a budesonida tem uma eficÆcia equivalente à
prednisona na proporçªo de 40/1.
USO DOS CORTICÓIDES NAS DOEN˙AS
Doenças endócrinas: os corticóides sªo utilizados na terapia de substi-
tuiçªo devido à insuficiŒncia supra-renal cujas causas podem ser crônicas,
como na doença de Addison, ou agudas, como na hiperplasia congŒnita das
supra-renais, hemorragia supra-renal bilateral do recØm-nascido, crise de
insuficiŒncia supra-renal após suspensªo de tratamento crônico com corticóide,
crise aguda após adrenalectomia.
Doenças nªo-endócrinas: os corticóides tŒm uma ampla variedade de
aplicaçıes em vÆrias doenças, com seus esquemas terapŒuticos específicos.
Recomendamos a procura de literatura específica de cada doença onde os
corticóides sªo utilizados.
COMPLICA˙ÕES DA CORTICOTERAPIA
As complicaçıes estªo ligadas ao tempo de uso, dose, horÆrio de adminis-
traçªo e tipo de corticóide empregado, aliados a uma sensibilidade individual
do paciente. Sªo menos comuns em uso de menor duraçªo (duas semanas),
porØm alteraçıes do sono, irritaçªo gÆstrica e distœrbio de comportamento
sªo descritos.
Abaixo, relacionamos as complicaçıes mais comuns:
Oftalmológicas — aumento da pressªo intra-ocular (geralmente reversí-
vel), que pode ser irreversível em pacientes susceptíveis, catarata subscapular
posterior (mais comum em crianças), infecçıes bacterianas e fœngicas do olho,
exacerbaçªo da queratite herpØtica.
Sistema nervoso central — a mais comum Ø o “pseudotumor cerebral” que
ocorre com o uso de outros corticóides que nªo a prednisona, sendo mais
freqüente com a triamcinolona. A presença de papiledema deve levar à sus-
peita de pseudotumor cerebral. É mais comum em crianças que em adultos.
O tratamento consiste em substituir o corticóide. Outras manifestaçıes des-
critas, embora raras em crianças, incluem convulsıes, distœrbios do compor-
tamento e psíquicos, como insônia, nervosismo e mudanças de comportamento.
Parece que as alteraçıes psíquicas estªo ligadas à dose dos glicocorticóides
empregados e podem ocorrer nas primeiras semanas de terapia.
Hematológicas — aumento do nœmero total de leucócitos com elevaçªo do
nœmero de neutrófilos, diminuiçªo do nœmero de monócitos, linfócitos e
eosinófilos. Outra complicaçªo Ø a chamada pœrpura induzida por corticóide
que acomete, principalmente, as superfícies extensoras do dorso da mªo, porçªo
radial do antebraço, sendo estas lesıes grandes e que persistem por semanas.
Gastrintestinais — œlcera pØptica, pancreatite e hepatomegalia, alØm do
aumento do apetite (dexametasona). Sªo raras em crianças.
MusculoesquelØticas — os efeitos colaterais mais comuns sªo a miopatia,
osteoporose, fraturas e necrose assØptica do osso. Alguns estudos estªo
sugerindo o uso de drogas como bifosfanatos na tentativa de diminuir estes
efeitos dos corticóides, em adultos, porØm atØ o momento pouca experiŒn-
72 CAP˝TULO 10
cia clínica tem sido referida em crianças. O deflazacort tem sido preconiza-
do como um corticóide que causa menos osteoporose, porØm alguns estu-
dos na faixa etÆria pediÆtrica nªo mostraram diferenças em relaçªo à prednisona.
Renais — as mais comuns sªo nefrocalcinose, nefrolitíase e uricosœria.
Cardiovasculares — a mais comum Ø a hipertensªo, em cerca de 20% dos
pacientes. Outras complicaçıes citadas sªo o infarto do miocÆrdio e aciden-
te vascular cerebral.
Distribuiçªo de gordura e de pele — aspecto cushingóide, observando-se
obesidade no tronco, gibosidade e fÆcies arredondada. A pele torna-se
eritematosa, afinada com formaçªo de estrias, principalmente no abdome,
flancos, coxas, bustos, ombros e braços. Nota-se o aparecimento de acne na
face, pescoço e porçªo superior do tórax, alØm de hirsutismo; vŒ-se tambØm
a presença de equimoses, alØm da facilidade de rompimento da pele a trau-
mas leves e de difícil cicatrizaçªo.
Suscetibilidade a infecçıes — os corticóides levam a um maior aumento
de infecçıes devido ao acometimento da imunidade dependente de cØlulas
T, embora possam ocorrer infecçıes dependentes de cØlulas B. A febre pode
nªo ser perceptível e os sinais de infecçªo podem nªo ocorrer quando do
uso de glicocorticóides. Dentre as infecçıes que mais ocorrem durante a
corticoterapia, citamos: infeçıes bacterianas (Estafilococo, Proteus, Pseudomonas
e Salmonela), micobactØria, parasitose (a predisposiçªo existe para pneumociste
carinii (SIDA), estrongiloidíase, toxoplasmose e amebíase), fungos (aspergilose
disseminada Ø uma das primeiras infecçıes oportunistas associada com a
administraçªo de glicocorticóides), vírus (infecçªo por varicela Ø mais grave
em crianças que recebem glicocorticóides em altas doses). É geralmente re-
comendado que a corticoterapia seja mantida em crianças com varicela en-
quanto sªo tratadas com aciclovir.
Com o objetivo de diminuir estes efeitos colaterais dos glicocorticóides algumas
recomendaçıes sªo sugeridas: a) PPD (se a terapia for de longa duraçªo); b)
raios X de tórax; c) pesquisa de estrongiloidíase; d) precauçªo de dieta (evitar
alimentos mal-cozidos); e) evitar vacinas de vírus vivos atenuados (pólio, fe-
bre amarela) e BCG; f) observar sinais nªo específicos para risco de infecçªo.
Fetais — os corticóides nªo-fluorados (cortisona, cortisol, prednisona, pred-
nisolona) passam pouco a barreira placentÆria; jÆ os fluorados (betametasona,
dexametasona), no entanto, ultrapassam-na bem e devem ser utilizados pela
mªe com cautela. O gradiente de concentraçªo maternofetal Ø de 10 para 1
para cortisol e prednisolona e de 2-3 para 1 para betametasona e dexameta-
sona. RecØm-nascidos cujas mªes receberam altas doses de corticóides de-
vem ser monitorizados quanto a sinais de insuficiŒncia adrenal.
Glicocorticóide e leite materno — o uso de prednisona, triamcinolona e
betametasona pode ser feito em mªes que amamentam. Por outro lado, nªo
Ø considerado seguro o uso de dexametasona e deflazacort. Em relaçªo à
metilprednisolona, pode ser utilizada desde que a dose seja baixa (menos
que 8 mg/dia) e a criança seja amamentada após 4 horas da tomada do corticóide.
Nªo se conhece o efeito da hidrocortisona sobre o leite materno.
Metabólicas — nota-se retençªo de sódio e edema em pacientes que usam
cortisona e hidrocortisona e, às vezes, prednisona, porØm pode ocorrer perda
de sódio em pacientes que usam triamcinolona e betametasona. A terapia por
tempo prolongado pode levar à depleçªo de potÆssio, com alcalose hipocalŒmica,
alØm de hipocalcemia, como jÆ vimos. Outra complicaçªo Ø o estado caracte-
rizado por resistŒncia à insulina, glicemia de jejum próxima do normal com
testes de tolerância à glicose anormais, que piora com o aumento da dose. Pode
em algumas situaçıes chegar a um estado semelhante à diabete. Outra com-
plicaçªo descrita Ø a hiperlipidemia, com aumento do nível sØrico de colesterol.
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Crescimento — a mais importante complicaçªo do uso de corticóides em
crianças Ø a diminuiçªo da velocidade do crescimento, principalmente com
doses elevadas e por tempo prolongado. Em doses altas, podem diminuir a
secreçªo espontânea de hormônio de crescimento (GH). Alguns estudos es-
tªo sugerindo o uso de GH sintØtico em pacientes que usam corticóides cro-
nicamente com o objetivo de atenuar este efeito deletØrio da corticoterapia.
PorØm, mais estudos sªo necessÆrios para uma conclusªo definitiva.
InsuficiŒncia supra-renal — Ø a mais sØria complicaçªodo uso dos
corticóides. Após a sua retirada, quatro situaçıes podem ocorrer: a) supres-
sªo do eixo hipotÆlamo-hipófise-supra-renal em pacientes que receberam
corticóides por tempo prolongado; b) reagudizaçªo dos sintomas ligados à
doença de base, sendo esta recidiva variÆvel com a doença e com o indiví-
duo; c) “síndrome de retirada do corticóide” – nªo tem uma etiologia defini-
da e caracteriza-se por dor de cabeça, anorexia, nÆuseas, vômitos, fraqueza,
mal-estar, fadiga, prostraçªo, mialgia, artralgia, descamaçªo da pele, febre baixa,
perda de peso, irritabilidade, depressªo e insônia. Ocorre de um a cinco dias
após a suspensªo da terapia e nªo estÆ ligada à doença de base; d) uma
dependŒncia psicológica nªo ligada à doença de base.
A supressªo do eixo hipotÆlamo-hipófise-supra-renal Ø conseqüŒncia do
tempo de uso, da dosagem e do horÆrio de administraçªo do corticóide. Estudo
realizado no Instituto da Criança do Hospital das Clinicas — FMUSP em 15
crianças com LLA que usaram dexametasona em doses supressivas por 42
dias mostrou, pelo teste do CRH, a persistŒncia da supressªo do eixo em
seis crianças atØ 14 dias do tØrmino da corticoterapia, porØm sem grandes
repercussıes clínicas.
RECUPERA˙ˆO DO EIXO E ESQUEMA DE RETIRADA
O uso crônico leva a uma supressªo do eixo HHSR com recuperaçªo len-
ta, dependendo do tempo de uso do corticóide. Como na maioria das vezes
nªo dispomos de rotina dos testes de avaliaçªo deste eixo, do ponto de vis-
ta prÆtico, em atØ duas semanas poderemos suspender abruptamente o
corticóide sem grandes conseqüŒncias clínicas. Após este período sugere-se
um esquema de retirada.
O mais comumente aceito Ø o que se segue:
Dose de prednisona (ou equivalente) Retirada
> ou igual 20mg/dia … da dose inicial a cada 4 dias
10 a 20mg/dia 2,5mg/semana
<10mg/dia 2,5mg/2 semanas
Esquema mais detalhado consiste em diminuiçıes graduais de 2,5 a 5mg
de prednisona a cada trŒs a sete dias, se a doença permitir. Quando o pa-
ciente chegar na dose fisiológica de corticóide (10 a 15mg/m†/dia de hidro-
cortisona ou 2,5 a 4mg/m†/dia de prednisona) e nªo apresentar sintomas de
síndrome de retirada do corticóide ou insuficiŒncia supra-renal, pode-se medir
o cortisol basal pela manhª. Se este estiver acima de 10µg/dL, a suspensªo
do glicocorticóide pode ser realizada.
Caso o paciente apresente, durante a retirada, sintomas da doença de base,
pode-se optar apenas pela observaçªo clínica quando estes sintomas forem
leves ou entªo suspende-se a retirada e aumenta-se a dose do corticóide.
Na utilizaçªo crônica de corticóide, deve-se lembrar periodicamente de: a)
avaliar o crescimento — cada trŒs meses em crianças pequenas (menores que
dois anos) e a cada seis meses nas crianças maiores; b) estimular dieta rica em
proteínas, potÆssio e cÆlcio; c) verificar a possibilidade de alteraçıes no eixo
HHSR; d) avaliaçªo hematológica, da glicemia e eletrólitos; e) avaliaçªo oftÆlmi-
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ca; f) avaliaçªo da maturaçªo óssea e da densidade óssea; g) avaliar a pressªo
arterial; h) verificar aparecimento de infecçıes e alteraçıes gÆstricas (œlceras).
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