AULA: Síndrome Coronariana Aguda Sem Supra de ST (SCASSST)

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MÓDULO DOR
SCASSST
Thaís Pires | 2020
Visão Geral
Tópicos de Discussão
A Síndrome Coronariana Aguda é 
composta por uma diversidade de 
sintomas resultantes de uma
isquemia aguda do miocárdio.
HERLON SARAIVA
SCA
SCA com 
supra de ST
SCA sem
supra de ST
Angina 
Instável
IAM sem
supra de ST
Supra de ST 
+
↑Troponinas
Troponinas
ISQUEMIA PRIMÁRIA
TIPO 1
Ruptura Espontânea!
Maior demanda de O2
Redução na oferta de O2
ISQUEMIA SECUNDÁRIA
TIPO 2
Epidemiologia
EUA 
780.000 casos/ano
70% SCASSST
BRASIL 
250.000 
internações /ano
SCAs
Datasus, 2012
Epidemiologia
Datasus, 2012
FISIOPATOLOGIA
Aterotrombose
Espontânea
Obstrução
Progressiva
Dissecção
Coronária
Obstrução
Dinâmica
Causas
Secundárias
ATEROTROMBOSE
ESPONTÂNEA
OBSTRUÇÃO 
DINÂMICA
OBSTRUÇÃO 
PROGRESSIVA
DISSECÇÃO
CORONÁRIA
CAUSAS 
SECUNDÁRIAS
Redução do Fluxo
Sanguíneo Coronariano
Aumento da demanda de 
O2 cardíaca
CAUSAS 
SECUNDÁRIAS
Cocaína, Anfetaminas, 
Estimulantes
Diminuição da oferta de 
O2 cardíaca
ETIOLOGIA
MULTIFATORIAL
NÃO 
EXCLUDENTE
ACHADOS CLÍNICOS
SINTOMAS 
ISQUÊMICOS
•
•
HISTÓRICO 
ANGINA III/IV
•
99%
SATISFACTION RATE
ACHADOS CLÍNICOS
SINTOMAS 
ISQUÊMICOS
•
•
HISTÓRICO 
ANGINA III/IV
•
ANGINA EM 
CRESCENDO
•
•
•
•
ESTÍMULO
•
•
Semiologia
Dor isquêmica
LOCALIZAÇÃO
IRRADIAÇÃO
CARACTERÍSTICA
EVOLUÇÃO
PROBABILIDADE DE SCA
ATENÇÃO!
Dor
Pleurítica
; Alívio
c/Nitrato
Alívio
c/Dispesia
;
FATORES DE RISCO SCA
ACHADOS CLÍNICOS 
ATÍPICOS
• > 75 anos
• Diabéticos
• Sexo Feminino
• Doença renal crônica
• Demenciados
DIAFORESE + DISPNEIA + SÍNCOPE
ACHADOS CLÍNICOS 
ATÍPICOS
• > 75 anos
• Diabéticos
• Sexo Feminino
• Doença renal crônica
• Demenciados
FADIGA + MAL ESTAR + NÁUSEA + 
VÔMITOS
ACHADOS CLÍNICOS 
ATÍPICOS
• > 75 anos
• Diabéticos
• Sexo Feminino
• Doença renal crônica
• Demenciados
DOR/DESCONFORTO EPIGÁSTRICO + 
INDIGESTÃO + MAL ESTAR
EXAME 
CLÍNICO
Anamnese Exame Físico
Medicações Causas ConsequênciasAlergiasCoagulopatiaCA
EXAME FÍSICO MÍNIMO SCA
RISCO DE SER SCA!!!
EXAME 
CLÍNICO
Anamnese Exame Físico
Medicações Causas ConsequênciasAlergiasCoagulopatiaCA
PROBABILIDADE DE SCA
Exames Complementares
O divisor de águas (e infartos)
REALIZAR E 
INTERPRETAR 10 MINUTOS
Elevação > 1mm* em mais de 2 
derivações contíguas + Clínica
SUPRA DE ST
PROVÁVEL IAMCSST! SCASSST!!
Clínica + Dosagem de troponina
SEM SUPRA DE ST*
Exames Complementares
As divisoras de águas (e SCASSSTs)
TROPONINAS I e T
Complexo troponina-tropomiosina na fibra muscular
• Dosagem ∆T chegada + ∆T = 6h
• Se troponinas negativas, mas clínica
compatível → 3° tempo = 8h
• Tempo de início desconhecido →
tempo porta
TROPONINAS POSITIVAS
TROPONINAS POSITIVAS
Vaz et al . , 2018
TROPONINAS I e T
Complexo troponina-tropomiosina na fibra muscular
• Troponina Anormal = acima P99 + 
alteração 20% dosagens subsequentes
• Troponinas Elevadas Cronicamente
• Insuficiência Cardíaca
• Doença Renal Crônica
• Meia-vida de até 14 dias
• Reinfarto = +20%
DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO
Exames Complementares
EVOLUÇÃO 
DESFAVORÁVEL
MORTE
ISQUEMIA MIOCÁRDICA 
RECORRENTE AVC
ARRITMIAS GRAVESINSUFICIÊNCIA CARDÍACA
TIMI RISK ESCORE GRACE
REFERÊNCIAS
• ALEXANDRE, E. M. D. Caracterização Farmacológica do Agonista Beta 3-Adrenérgico, mirabegron em plaquetas humanas isoladas de 
voluntários sadios. p. 52, 2017. 
• BURNS, D. E. The ST Segment • LITFL Medical Blog • ECG Library BasicsLife in the Fast Lane • LITFL • Medical Blog, 1 out. 2018. 
Disponível em: <https://litfl.com/st-segment-ecg-library/>. Acesso em: 16 maio. 2020
• CRISTINA, A.; VOSNHAK, M. F. Internações por Síndrome Coronariana Aguda (SCA) na Cidade do Oeste de Santa Catarina-Concórdia. p. 
8, [s.d.]. 
• Curso básico de eletrocardiograma - parte 14 - Diagnóstico diferencial de Supradesnivelamento do segmento ST. CardioPapers, 2 dez. 
2013. Disponível em: <https://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-15/>. Acesso em: 16 maio. 2020
• FALCÃO, F. J. DE A. et al. Platelet Receptors: Importance in Percutaneous Coronary Intervention. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2013. 
• GRACE ACS Risk and Mortality Calculator. Disponível em: <https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator>. Acesso em: 16 
maio. 2020. 
• MANOLE. Medicina de Emergência - 14a Edição Abordagem Prática. Disponível em: <https://www.manole.com.br/medicina-de-emergencia-
14-edicao-abordagem-pratica/p>. Acesso em: 16 maio. 2020. 
• TRONCOSO, L. T. et al. Estudo epidemiológico da incidência do infarto agudo do miocárdio na população brasileira. v. 1, n. 1, p. 11, 2018. 
• VAZ, H. A.; GUIMARAES, R. B.; DUTRA, O. Challenges in high-sensitive troponin assay interpretation for intensive therapy. Revista 
Brasileira de Terapia Intensiva, v. 31, n. 1, 2019.
OBRIGADA!
( lavem as mãos)
MÓDULO DOR
SCASSST (o retorno)
Thaís Pires | 2020
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TRATANDO A 
SCASSST
Indicativos de 
gravidade
Tratamento imediato!
HISTÓRIA + CLÍNICA + EXAMES
Possível
SCA
SCA 
Confirmada
ECG OK; TnT-hs
OK; Baixo risco
Alta + Teste de 
Esforço (72h)
ECG alterado OU TnT-hs
elevadas; Baixo Risco
HISTÓRIA + CLÍNICA + EXAMES
Possível
SCA
SCA 
Confirmada
ECG OK; TnT-hs
OK; Baixo risco
Alta + Teste de 
Esforço (72h)
ECG alterado OU TnT-hs
elevadas; Baixo Risco
SCASSST 
CONFIRMADA!!
Elevação de 
ST
ST isoelétrico*
SCACSST 
CONFIRMADA
SCASSST 
CONFIRMADA!!
Reperfusão!
TRATAMENTO
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
•
•
•
ALEXANDRE, 2017 TROMBOXANO A2
Antiplaquetários
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
• 160-325 mg (2 a 3 cps)
• Pós-isquemia, 100mg/dia*
• Contraindicado se hipersensensibilidade
Antiplaquetários
INIBIDORES DO ADP PLAQUETÁRIO
• 160-325 mg (2 a 3 cps)
• Pós-isquemia, 100mg/dia*
• Contraindicado se hipersensensibilidade
Antiplaquetários
FALCÃO et al., 2013
INIBIDORES DO ADP 
PLAQUETÁRIO
Antiplaquetários
Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel
• Indicações
• Substituto do AAS se hipersensibilidade
• Associação ao AAS se ALTO RISCO ou IAMSSST
INIBIDORES DO ADP 
PLAQUETÁRIO
• Indicações
• Substituto do AAS se hipersensibilidade
• Associação ao AAS se ALTO RISCO ou IAMSSST
Antiplaquetários
Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel
• Clopidogrel
• Dose de ataque tto conservador – 300mg VO
• Dose de ataque tto CATE – 600mg VO
• Manutenção – 75mg VO (pelo menos 1 ano)
INIBIDORES DO ADP 
PLAQUETÁRIO
Antiplaquetários
Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel
• Prasugrel
• Dose de ataque tto CATE – 60mg
• Manutenção – 10mg/dia
• Mais potente → inibe mais rápido
• Maior risco de sangramento e mais $$$
• < 60kg; histórico de AIT ou AVC, > 75 anos
INIBIDORES DO ADP 
PLAQUETÁRIO
Antiplaquetários
Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel
• Ticagrelor
• Mais potente de todos
• Guideline 2014 – preferível ao clopidogrel
• Dose de ataque – 180mg
• Manutenção 90mg 12/12h
• Ajuste de dose com AAS
• Seguro: histórico de AIT, menor risco de sangramento
• Posologia mais incômoda e $$$$$$
INIBIDORES DOS RECEPTORES IIb-IIIa
Antiplaquetários • Ticagrelor
• Mais potente de todos
• Guideline 2014 – preferível ao clopidogrel
• Dose de ataque – 180mg
• Manutenção 90mg 12/12h
• Seguro: histórico de AIT, menor risco de sangramento
• Posologia mais incômoda e $$$$$$
FALCÃO et al., 2013
INIBIDORES DOS 
RECEPTORES IIb-IIIa
Antiplaquetários
• Tripla antiagreagregração plaquetária (AAS + Antagonista
ADP + Inibidor IIb-IIIa) → risco de sangramento!!
• Indicações
• Pcts tto conservador, mas com dor reentrante, 
congestão pulmonar
• Alternativa ao ADP quando CATE
• Tirofiban
• Eptifibatide
• Abciximab
Anticoagulantes
ENOXAPARINA
Anticoagulantes
ENOXAPARINA
Anticoagulantes
• Indicação
• Pacientes que irão fazer CATE
• Dose – 1mg/kg SC 12/12h
• Se > 75 anos, 0,75 mg/kg SC 12/12h
• Maior risco de sangramento em idosos!!!
HEPARINA NÃO FRACIONADA
Anticoagulantes
LAI e COPPOLA, 2013HEPARINA NÃO 
FRACIONADAAnticoagulantes
• Bomba de infusão
• Associada à trombocitopenia → monitorização
• Bolus IV 60 U/Kg – máximo 4000 U
• Manutenção 12 U/kg
FONDAPARINUX
Anticoagulantes
• Tto conservador fondaparinux > enoxaparina
• Menor risco de sangramento
• Menor risco de trombocitopenia
• Dose Inicial – 2,5 mg SC/dia
• $$$$
Anticoagulantes
SILVA et al., 2015
Beta-
Bloqueadores
Beta-
Bloqueadores
BLOQUEIO 
β-1
OFERTA DE 
O2
CONSUMO 
DE O2
REDUZ FC
REDUZ 
INOTROPISMO
ALTERAÇÕES 
SOB ESFORÇO
AUMENTA 
DIÁSTOLE
Beta-
Bloqueadores
• Medicação ESSENCIAL para a doença coronariana
• Reduz mortalidade
• Cuidado Nitratos e Morfinas*
CONTRAINDICAÇÕES
INDICAÇÕES
• Hipoperfusão
• Risco de choque cardiogênico
• Insuficiência Cardíaca
• Broncoespasmo
• Bloqueio atrioventricular 2°/3° grau
• > 70 anos
• Psistólica < 120 mmHg
• Fc > 110 bpm
• Fc < 60 bpm
Beta-
Bloqueadores
• Via preferencial para a administração!!!
• Propranolol – 10 a 80 mg 12/12h
• Metoprolol – 25 a 100 mg 12/12h
• Atenolol – 25 a 200 mg/dia
BETA-BLOQ. VIA ORAL
BETA-BLOQ. IV
• Para pcts com dor precordial em curso
• Metoprolol – Ampola de 5mg IV lentamente + 
monitorização da PA
• Dose ideal – 5 mg de 5/5 mins até 15 mins
Nitratos
Nitratos
• Não altera o curso da doença
• Não reduz mortalidade
• Indicado para dor anginosa em curso
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
• Hipotensão – risco de choque
• Hipovolemia – risco de choque
• Infarto de VD
• Uso de medicamentos para disfunção erétil
• Últimas 24h – Sildenafil ou Vardenafil
• Últimas 48h - Tadalafil
Nitratos
NITROGLICERINA
• Efeito imediato e meia vida curta (5min)
• Dose Inicial – 5 a 10 microgramas/min aumentar
progressivamente de 5-10 micrograma/min até que:
• Alívio dos sintomas OU
• Hipotensão OU
• Cefaleia Insuportável OU
• Dose máxima de 200 micrograma/min
Morfina
INDICAÇÕES
• Dor precordial persistente após medicações anti-
isquêmicas
• Edema Agudo de Pulmão
ATENÇÃO
• Sedação
• Depressão Respiratória
• Vômitos
• Hipertensão
• Dispneia
POSOLOGIA
• Dose Inicial – 1 a 5mg IV Bolus
• Antídoto - Naloxona
IECA
IECA
INDICAÇÕES
• Hipertensão Arterial Sistêmica
• Diabetes Mellitus
• Doença Renal Crônica
• Sinais/Sintomas de disfunção ventricular
• TODOS os pacientes após SCA*
ATENÇÃO
• Intolerância a IECA – tosse frequente
• Bloqueador dos Receptores da Angiotensina II
POSOLOGIA
• Não necessita de início precoce
• Captopril e Enalapril
Estatinas
INDICAÇÕES
• Pacientes com SCA → reduz taxa de IAM recorrente
• Histórico de placas ateroscleróticas
• Estabilização
ATORVASTATINA
• Dose – 80 mg/dia
ROSUVASTATINA
• Dose – 20-40 mg/dia
ESTRATÉGIA INVASIVA
ANGIOGRAFIA CORONARIANA PERCUTÂNEA
CATE
Revascularização coronariana
REFERÊNCIAS
• ALEXANDRE, E. M. D. Caracterização Farmacológica do Agonista Beta 3-Adrenérgico, mirabegron em plaquetas humanas isoladas de 
voluntários sadios. p. 52, 2017. 
• BURNS, D. E. The ST Segment • LITFL Medical Blog • ECG Library BasicsLife in the Fast Lane • LITFL • Medical Blog, 1 out. 2018. 
Disponível em: <https://litfl.com/st-segment-ecg-library/>. Acesso em: 16 maio. 2020
• CRISTINA, A.; VOSNHAK, M. F. Internações por Síndrome Coronariana Aguda (SCA) na Cidade do Oeste de Santa Catarina-Concórdia. p. 
8, [s.d.]. 
• Curso básico de eletrocardiograma - parte 14 - Diagnóstico diferencial de Supradesnivelamento do segmento ST. CardioPapers, 2 dez. 
2013. Disponível em: <https://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-15/>. Acesso em: 16 maio. 2020
• FALCÃO, F. J. DE A. et al. Platelet Receptors: Importance in Percutaneous Coronary Intervention. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2013. 
• GRACE ACS Risk and Mortality Calculator. Disponível em: <https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator>. Acesso em: 16 
maio. 2020. 
• MANOLE. Medicina de Emergência - 14a Edição Abordagem Prática. Disponível em: <https://www.manole.com.br/medicina-de-emergencia-
14-edicao-abordagem-pratica/p>. Acesso em: 16 maio. 2020. 
• TRONCOSO, L. T. et al. Estudo epidemiológico da incidência do infarto agudo do miocárdio na população brasileira. v. 1, n. 1, p. 11, 2018. 
• VAZ, H. A.; GUIMARAES, R. B.; DUTRA, O. Challenges in high-sensitive troponin assay interpretation for intensive therapy. Revista 
Brasileira de Terapia Intensiva, v. 31, n. 1, 2019.
OBRIGADA!
( lavem as mãos)