Corticoterapia

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O ACTH é sintetizado através da pró-opiomelanocortina (POMC) pela ação da serina endoprotease pró-hormônio convertase 1, que também catalisa a proteólise da POMC em endorfina, lipotropinas e hormônios melanócitoestimulantes (MSH). 
As ações do ACTH são medias por meio de sua interação com os 5 subtipos de receptores de melanocortina (MC1-5R) que são acoplados a proteína G. 
Ação sobre o córtex suprarrenal:
Atua por intermédio do MC2R estimulando o córtex supra renal a secretar glicocorticoides, mineralocorticoides e precursor androgênico, a dehidroepiandrosterona (DHEA). 
* em níveis muito elevados induz a hipertrofia e hiperplasia das zonas internas do córtex suprarrenal com produção excessiva de cortisol e de androgênios suprarrenais. 
Mecanismo de ação: Quando se liga ao MC2R ativa a Gs que vai aumentar a [] de AMPc que leva a fosforilação da PKA. As células adrenocorticais respondem ao ACTH em duas fases, sendo a primeira a fase aguda, onde em questão de minutos há um suprimento aumentado do substrato de colesterol para as enzimas esteroidogênicas, já na fase crônica, o que ocorre em dias, há aumento da transcrição de enzimas esteroidogênicas. Para assegurar esse suprimento de substrato para a esteroidogênese o córtex suprarrenal utiliza várias fontes de colesterol: 
· Colesteol e ésteres de colesterol circulantes, captados pela via dos receptores de lipoproteínas de baixa e alta densidade.
· Liberação de colesterol endógeno das reservas de ésteres de colesterol por ativação da colesterol esterase
· Colesterol endógeno a partir de biossíntese de novo.
Um importante efeito trófico do ACTH é o aumento da transcrição dos genes que codificam cada uma das enzimas esteroidogênicas, com aumentos associados na capacidade esteroidogênica da glândula. 
Eixo hipotálamo-hipófise-suprareenal (HHSR):
A taxa de secreção de glicocorticóides é determinada por flutuações na liberação do ACTH pelos corticotrofos hipofisários, esses são regulados pelo hormônio de liberação de corticotropina (CRH) e pela arginina vasopressina (AVP) liberados pelo hipotálamo endócrino, que é regulado por vários neurotransmissores do SNC. 
Existem três maneiras da regulação do eixo HHSR, o ritmo circadiano, onde ás 8h atinge seu pico de circulação de glicocorticóides; a segunda é por feedback negativo em múltiplos níveis do eixo e o terceiro é um mecanismo em resposta a situações de estresse onde há aumento na secreção de glicocorticóides.
Após a liberação no plexo hipofisário o CRH é transportado por esse sistema porta até a adeno-hipófise onde vai ser ligar a receptores específicos de membrana nos corticotrofos, que via Gs-adenilciclase-AMP vai estimular a biossintese de ACTH. 
Arginina vasopressina (AVP): 
Atua como secretagogo para os corticotropos, potencializando os efeitos do CRH. Ela se liga aos receptores V1b e por via Gq-PLC-IP3-Ca2+ aumenta a liberação de ACTH.
Feedback negativo: Os glicocorticoides inibem a secreção de ACTH por ação direta e indireta nos neurônios de CRH, diminuindo os níveis de mRNA do CRH e liberação de CRH. A medida que as [] de glicocorticoides aumentam saturam os receptores mineralocorticoides e os receptores de glicocorticoides passam a ser ocupados, essa resposta controla a atividade basal do eixo HHSR. Na hipófise os glicocorticoides inibem a liberação de ACTH dos corticotropos e a expressão da POMC através dos GR.
FUNÇÕES FISIOLÓGICAS E EFEITOS FARMACOLÓGICOS
Ações fisiológicas:
Promovem alterações no metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas, manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, preservação do sistema cardiovascular, imune, rins, músculo esquelético, endócrino e nervoso, além da sua função durante mecanismos de estresse (infecção, traumatismo, temperaturas extremas, etc) onde há aumento cerca de 10x na produção de corticoides. 
As ações dos corticosteróides em diferentes tecidos são mediadas pelo mesmo receptor, fazendo com que ocorram muitos efeitos colaterais. Além disso, existem as ações permissivas, onde o corticosteróide aumenta a potência de um segundo hormônio, por exemplo, a potencialização da ação lipolítica das catecolaminas na presença de glicocorticóides. 
Eles são agrupados de acordo com suas potências relativas na retenção de sódio, efeito sobre o metabolismo dos carboidratos e efeitos anti-inflamatórios. Porém, alguns esteróides classificados como glicocorticóides exibem atividade mineralocorticoide, como o cortisol, que é modesta, mas significativa, podendo afetar o balanço hidroeletrolítico na clínica. 
	POTÊNCIAS RELATIVAS E DOSES EQUIVALENTES DE CORTICOSTEROIDES REPRESENTATIVOS
	
COMPOSTO
	POTÊNCIA ANTI-INFLAMATÓRIA
	POTÊNCIA DE RETENÇÃO DE Na+
	DURAÇÃO DA AÇÃO*
	DOSE EQUIVALENTE (mg)**
	Cortisol
	1
	1
	C
	20
	Cortisona
	0,8
	0,8
	C
	25
	Fludrocortisona
	10
	125
	I
	***
	Prednisona
	4
	0,8
	I
	5
	Prednisolona
	4
	0,8
	I
	5
	6α-Metilprednisolona
	5
	0,5
	I
	4
	Triancinolona
	5
	0
	I
	4
	Betametasona
	25
	0
	L
	0,75
	Dexametasona
	25
	0
	L
	0,75
	*C, curta (½ vida 8-12h); I, intermediária (½ vida 12-36h); L, longa (½ vida 36-72h)
**Essas relações de doses aplicam-se apenas à administração oral ou i.v., visto que as potências dos glicocorticoides podem diferir acentuadamente após administração i.m. ou intra-articular.
***Esse agente não é utilizado para efeitos glicocorticoides.
RECEPTOR DE GLICOCORTICOIDES (GR):
São membros da família de receptores nucleares dos fatores de transcrição, são responsivos a sinalização por hormônios esteroides, hormônio tiroidiano, vitamina D e os retinoides. Tem dois domínios importantes: um que forma dois domínios de ligação do zinco (dedos de zinco) que interagem com sequências específicas de DNA e o domínio do ligante na extremidade carboxi-terminal. 
Localiza-se no citoplasma na forma inativa, quando há ligação de glicocorticoides esse receptor é translocado para o núcleo, que ainda sob a forma inativa se complexa a outras proteínas do choque térmico, a HSP90 (estresse) e HSP70 (imunossupressão); a HSP90 por interações facilita o dobramento do GR em uma conformação apropriada para permitir a ligação do ligante. Existem duas formas do receptor, o GRα e o GRβ, sendo que o último não permite a ligação dos glicocorticoides, sendo sua expressão estimulada por citocinas pró-inflamatórias.
Regulação da expressão gênica:
Pelos glicocorticoides: O GR dissocia-se de suas proteínas associadas e vai para o núcleo onde interage com sequências de DNA, os GRE, que são responsáveis pela transcrição gênica. Pode haver regulação gênica negativa, como por exemplo a inibição da transcrição de POMC (feedback negativo no eixo HHSR), COX-2, NOS2 e citocinas inflamatórias. Existe também um mecanismo de interação proteína-proteína onde regula negativamente outros fatores de transcrição inibindo NF-kB e AP-1 além de enzimas como colagenase, estromelisina, contribuindo para seu efeito anti-inflamatório e imunossupressor. 
Pelos mineralocorticoides: O MR também é um fator de transcrição ativado por ligante que se liga de modo semelhante a um elemento de resposta ao hormônio. Possui expressão restrita a tecidos epiteliais envolvidos no transporte de eletrólitos (rins, cólon, glândulas salivares e sudoríparas) e alguns não epiteliais (hipocampo, coração, vascular e adiposo).
A aldosterona tem efeito sobre a homeostasia da secreção de H+ pelas células intercaladas e de sódio e potássio, onde suas ações sobre as células dos túbulos renais distais e ductos coletores levam a rápida indução da cinase que vai fosforilar canais de Na+ sensíveis à amilorida e com o influxo de sódio há estimulação da Na+ /k+- ATPase. Além dessas ações genômicas rápidas, a aldosterona também aumenta a síntese dos componentes individuais dessa proteínas de membrama. 
AÇÕES DOS CORTICOSTEROIDES
Metabolismo de carboidratos e proteínas: servem para proteção dos tecidos dependentes de glicose contra inanição. Estimulam a produção de glicose pelo ficado a partir de aminoácidos e glicerol, armazenamento de glicose, aumentam a degradação deproteínas e síntese de glutamina, ativam a lipólise. Inibem a utilização de glicose pelos tecidos periféricos e reduzem a captação de glicose pelo tecido adiposo, pele, fibroblastos e outros, aumentando o nível de glicemia, sendo perigoso o uso em diabéticos.
Metabolismo dos lipídeos: redistribui a gortuda corporal, aumentando o tecido adiposo na região dorsal, na fase e na área supraclavicular e perda de gordura dos membros. E a facilitação permissiva do efeito lipolítico de outros agentes fazendo com que aumente os ácidos graxos livres.
Equilíbrio hidreletrolítico: os mineralocorticoides atuam sobre os túbulos distais e ductos coletores dos rins para intensificar a reabsorção de Na+ a partir do líquido extracelular e aumentam a excreção de potássio e próton. Cronicamente, o hiperaldosteronismo provoca hipertensção e a deficiência de aldosterona leva a hipotensão e colapso vascular.
Sistema cardiovascular: os efeitos mais notáveis dos corticosteroides são induzidos pelos mineralocorticoides na excreção renal de sódio. Exercem efeitos diretos na ativação do MR no coração e parede vascular, induzindo hipertenção e fibrose cardíaca por mecanismos independentes, pacientes hipertensos com aldosteronismo primário exibem maior prevalência de fibrilação atrial, AVE e infarto do miocárdio. A segunda ação é a intensificação a reatividade vascular a outras substâncias vasoativas.
Músculo esquelético: são necessárias [] permissivas de glicocorticoides para o funcionamento normal do músculo esquelético, com redução ou aumento excessivo dessas [] ocorre fraqueza e fadiga, a segunda pelo efeito da hipopotassemia.
SNC: afetam o humor, comportamento e excitabilidade cerebral. Pacientes com deficiência na secreção de glicocorticoides apresentam apatia, depressão, irritabilidade e psicose. Com o tratamento tem a elevação no humor, mas pode gerar insônia, inquietação e aumento de atividade motora. Um estudo mostrou que níveis basais de cortisol exibiram uma correlação direta com a atrofia do hipocampo e a ocorrência de déficits de memória.
Elementos do sangue: exercem poucos efeitos sobre a hemoglobina e eritrócitos (mas há uma elevação na eritropoese, fazendo com que haja mais células vermelhas no sangue. Leva à redução do número de linfócitos, eosinófilos, monócitos e basófilos circulantes, entretanto, aumentam os leucócitos PMN circulantes em consequência a liberação aumentada pela medula óssea, diminuição da taxa de remoção da circulação e da aderência as paredes vasculares.
* A elevação da eritropoese associada ao adelgaçamento da pele são responsáveis por gerar pletora.
Ações anti-inflamatórias e imunossupressoras: além de sua atuação nas células imunes, inibem a produção de fatores por múltiplas células o que diminui a liberação de fatores vasoativos e quimioatraentes, enzimas lipolíticas e proteolíticas, extravasamento diminuídos de leucócitos para áreas de lesão e redução da fibrose. 
ABSORÇÃO, TRANSPORTE, METABOLISMO E EXCREÇÃO
A hidrocortisona e congêneres são efetivos por ia oral, alguns ésteres hidrossolúveis são administrados por via i.v. para obter rápida Cp, e para efeitos mais prolongados usa-se a via i.m. A taxa de absorção pode ser alterada por modificações estruturais nas moléculas. Também são bem absorvidos sistemicamente a partir dos locais e administração como espaços sinoviais, pele e trato respiratório.
Após a absorção cerca de 90% do cortisol se liga a proteínas plasmáticas, sendo a fração não ligada a ativa para entrar nas células. Como regra geral, seu metabolismo envolve mecanismos de conjugação para formar metabólitos mais hidrossolúveis que serão excretados pela urina. 
Para diminuir a supressão do eixo HHSR, as preparações de esteroides de ação intermediária devem ser administradas pela manhã em dose única, também há a terapia em dias alternados e a terapia de pulsos com doses mais altas (1-1,5 g/dia durante 3 dias) para iniciar terapia em pacientes com distúrbios fulminantes e imunologicamente relacionados.
Terapia de reposição: 
Insuficiência suprarrenal aguda: caracteriza-se por sintomas GI (náuseas, vômito e dor abdominal), desidratação, hiponatremina, hipoperpotassemia, fraqueza, letargia e hipotenção. Está associada a distúrbios da suprarrenal mais do que da hipófise ou hipotálamo. Pode surgir após a interrupção abrupta de glicorticoides em doses altas por longos períodos. 
Para tratamento deve-se administrar solução de cloreto de sódio isotônica com 5% de glicose e corticosteroides intravenoso, depois injeção intravenosa de 100mg de hidrocortisona com uso contínuo a cada 8h. Após estabilização do paciente deve-se continuar o tratamento com 25mg de hidrocortisona a cada 6-8h. 
Insuficiênca suprarrenal crônica: Apresenta os mesmos sintomas da aguda, porém com menos gravidade. Deve ser tratado com reposição com hidrocortisona na dose de 20-30mg 1x/dia. 
Principais problemas relacionados ao uso prolongado de GC
1. Diretrizes para prevenção e tratamento da osteoporose induzida por glicocorticoide. Artigo de Revisão. Rev Bras Reumatol 2012;52(4):569-593
2. Farmacologia ilustrada. Clark.
3. Braz AS, et al. Recomendac¸ões da Sociedade Brasileira de Reumatologia sobre diagnóstico e tratamento das parasitoses intestinais em pacientes com doenc¸as reumáticas autoimunes. Rev Bras Reumatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.10.010
4. Cardozo Pereira AL et al. Uso sistêmico de corticosteróides: revisão da literatura. Med Cutan Iber Lat Am 2007;35(1):35-50
5. Corticosteróides sistêmicos na prática dermatológica. Parte I e II– Principais efeitos adversos
6. MEDCURSO 2017
Efeitos imunológicos
· Inibição da COX2
· Inibição da Fosfolipase A2 e da secreção de citocinas inflamatórias
· Supressão da ação de linfócitos e da resposta Th1 e Th2
· Eosinófilos e macrófagos diminuem em número e ação
* A ação dos GC sobre linfócitos e macrófagos é maior que sobre os polimorfonucleares
· Inibição da produção de anticorpos por linfócitos B (somente se em pulsoterapia)
Pulsoterapia: Consiste em fazer doses muito altas de GC em poucos dias com objetivo de deter rapidamente um quadro progressivo, evitar a administração prolongada de GC orais (com os efeitos adversos correspondentes), e aumentar o período de remissão da doença.
· Contra-indicações da PT seriam infecção crônica e recorrente, tuberculose, arritmia basal, hipopotassemia, esclerose sistêmica progressiva, hipertensão arterial descontrolada e gravidez
Avaliação inicial:
Histórico pessoal e familiar de:
· diabetes
· hipertensão
· hiperlipidemia
· glaucoma
· tuberculose 
· doenças que cursam com imunossupressão ou infecções sistêmica
Uma boa anamnese e exame físico para 
· afastar infecções (Parasitológico de fezes, EAS, hemograma)
· Pressão arterial e peso do paciente devem ser medidos
· Avaliação oftalmológica
· PPD e Radiografia torácica
· Contagem de CD4 (?)
· Hemograma
· Eletrólitos
· Glicemia de jejum
· Colesterol e triglicerídeos
· Densitometria óssea da coluna
· Função renal e hepática
Monitoramento de Rotina
· Peso e pressão arterial devem ser medidos a cada consulta de revisão
· Eletrólitos, glicemia, colesterol, triglicerídeos e pesquisa de sangue oculto nas fezes após um mês de tratamento e depois a cada três a seis meses, além de transaminases e função renal
· Avaliação oftalmológica para detecção de catarata e glaucoma, inicialmente a cada três a seis meses no primeiro ano, e depois a cada seis a doze meses ou segundo orientação do oftalmologista
* Alterações oculares podem surgir principalmente em pacientes com corticoterapia por mais de um ano com doses superiores a 10mg/dia de prednisona
· Avaliação das curvas de crescimento em crianças a cada três meses
· Densitometria óssea deve ser realizada nos pacientes em uso de GC por três meses ou mais, sendo repetida a cada seis a doze meses.
Formas gerais de reduzir efeitos adversos:
· Dose total de 48 horas como uma dose única, pela manhã, em dias alternados
* A transição da terapia de uso diário para a de dias alternados deve ocorrer gradualmente, diminuindoprogressivamente a dose nos dias ímpares e aumentando a dos dias pares, para evitar os sintomas de insuficiência supra-renal
· Tomar pela manhã doses diárias, junto ou após o café da manhã. 
O Desmame:
Se possível recomenda-se diminuir a dose em até 25% a cada quatro dias quando a dose diária é > 20 mg, 2,5 mg a cada sete a 10 dias quando a dose é de 10 a 20 mg/dia e 2,5 mg a cada 15 dias quando a dose é < 10 mg.
	Problema 
	Fisiopatologia
	Comentário Clínico
	Profilaxia
	Osteoporose
	Corticoide estimula
diminuição do número e da atividade dos osteoblastos e aumento da função dos osteoclastos[108]. Ocorre também hiperparatireoidismo secundá- rio, diminuição da absorção gastro-intestinal do cálcio e aumento da sua excreção urinária, e redução na produção de esteróides sexuais, com conseqüente reabsorção óssea
	● A dose mínima de GC que indica risco de fratura é de 5 mg/dia, e o período mínimo é de três meses
● Fator de risco maior: história pessoal de fratura na vida adulta, história de fratura em parente de primeiro grau, tabagismo atual e baixo peso (< 57 kg). 
● Fatores de risco menores: idade avançada, deficiência de estrógeno (menopausa antes dos 45 anos), baixa ingestão de cálcio durante a vida, atividade física inadequada, alcoolismo (três ou mais unidade de álcool/dia), quedas recentes, demência, déficit de visão e saúde fragilizada
	BIFOSFONADOS → O alendronato 5 ou 10 mg/dia pode ser utilizado para prevenção e tratamento de OPIG em homens, com benefício demonstrado na redução da massa óssea, mas sem redução de fraturas vertebrais. Risedronato 5 mg/dia (não na dose de 2,5 mg/dia) aumenta a massa óssea e reduz fraturas de vértebras em até 70% dos casos, com benefício de uma a cada nove pessoas tratadas por 48 semanas)
VITAMINA D → alfacalcidiol (0,25 a 1µg/dia): previne fraturas e previne perda de massa óssea (Calcitriol (0,5 a 1,0µg/dia) previne perda de massa mas não fratura). Está indicado monitoramento de calcemia e calciúria.
CÁLCIO → Carbonato de cálcio 1500mg/dia, associado à alfacalcidol tem benefício. Uso individual só tem benefício para quem já tem comprometimento em DMO ou mulheres pós-menopausa
MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA → cessar tabagismo e álcool + vigilância para quedas + ganho de massa magra 
Solicitar exames: Vitamina D e Paratormonio (PTH)
	Estrongiloidíase
	Imunossupressão facilita a hiperinfecção por Strongyloides stercoralis, verme com autoinfecção assintomática em parte da população 
	
	● Ivermectina é o medicamento atualmente de escolha, por ser bem tolerado e efetivo em dose única
● Tiabendazol (25mg/kg, duas vezes ao dia por cinco dias) - foi superior nos ensaios clínicos
	Infecções
	Reativação ou novas infecções são mais comuns (até 40x)
	Doses de prednisona maior que 20mg/dia podem aumentar o risco de infecções, devido aos efeitos na imunidade celu
	● Evitar vacinas de germes vivos (Febre Amarela, tríplice viral)
● Tuberculose: pacientes que recebem GC por período prolongado e apresentem PPD positivo (≥ 5 mm), mesmo com RX tórax sem lesão cicatricial de BK pulmonar, devem fazer profilaxia com isoniazida
	Diabetes mellitus
	Mecanismo de resistência periférica à insulina
	
	
	Insuficiência Adrenal
	Tomadas fracionadas ao longo do dia aumentam a inibição sobre o ACTH.
A supressão pode levar à síndrome de Addison: são: fraqueza, náusea, astenia, febre, hipotensão ortostática, hipoglicemia e
perda de peso.
	A supressão do eixo hipotalâmico-hipofisário-supra-renal (HHSR) pode ocorrer com doses de prednisona superiores a 5mg/dia. Considera-se em pacientes que receberam de 10 a 20mg/dia por 3 semanas ou mais
	● Tomar um cmp VO pela manhã e fazer em dias alternados quando possível
● Desmame deve ser feito:
	Síndrome de Cushing
	
	
	
	Catarata
	
	 dose e tempo de administração de GC necessários para levar ao quadro, doses inferiores a 10 mg/dia de prednisolona por menos de 1 ano não parecem gerar cataratas
	
	Glaucoma
	O aumento da pressão intraocular ocorre por diminuição da drenagem do humor aquoso e acúmulo de glicosaminglicanos na malha trabecula
	→ Não está bem determinada a dose de risco
	
	Úlcera Gástrica e duodenal
	Efeito sob COX1 que tem efeito vasodilatador
	Deve se estar atento ao uso e fazer profilaxia para pacientes com histórico de síndrome disptica e em uso de AINE
	● Não há evidência quando escolha entre anti-histamínico (ranitidina) ou omeprazol (IBP)
	Necrose asséptica da cabeça do fêmur
	
	
	
	Efeitos cardiovasculares
	● Possível retenção de sal e água por efeito sobre o receptor mineralocorticóide. 
● Bloqueio da formação do óxido nítrico, a inibição do transporte da arginina transmembrana e a supressão do cofator BH4 NO sintetase têm um papel fundamental
● Elevação de LDL e VLDL
	
	🔵 Avaliação prévia e continuada de parâmetros cardiovasculares
🔵 Avaliação do perfil lipídico do paciente
	Efeitos dermatológicos
	● Pode haver infecções decorrentes de imunossupressão (celulite, erisipela)
● Acne por hiperandrogenismo
● Acantose nigricans por elevação da resistência insulínica
	
	
	Efeitos Endocrinológicos
	corticosteróides suprimem o eixo tireoideano, provavelmente pela ação direta na secreção do hormônio tireoestimulante (TSH). Além disso, eles inibem a atividade da 5' desiodase deiodinase, mediando a conversão da tiroxina para triiodotironina ativa. Os glicocorticóides também agem centralmente ao inibir a resposta dos hor-
mônios FSH e LH ao hormônio liberador de gonadotropinas (GnHR), podendo causar amenorréia.
	
	
Corticoterapia e prevenção de osteopenia/osteoporose (Projeto Diretrizes, AMB (2011) e 
DADOS
⇒ Até 50% das pessoas que usam GC por mais que 3 meses têm fraturas 
⇒ A perda é maior em ossos longos
⇒ Para uma mesma DMO há maior risco de fratura em OPIGC do que OP pós menopausa
⇒ Estudos com prednisolona mostraram maior incidência de fraturas vertebrais 
FATORES DE RISCO
⇒ O risco ocorre quando há previsão de uso de pelo menos uso de 5mg/dia em um período de pelo menos 3 meses de GC (Seja prednisona ou qualquer outro)
(Para o American College of Rheumatology o parâmetro é baseado no risco de perda óssea calculada pelo FRAX, que não pode ser utilizado na populações brasileira)
Fatores de risco maiores
Histórico de fratura
⇒ fratura quando adulto
⇒ fratura em parente de 1º grau
⇒ Tabagismo atual
Densidade mineral
⇒ baixo peso (<57Kg)
Fatores de risco Menores
Relacionados à idade avançada e velhice e maior risco de queda
⇒ Idade avançada
⇒ Demência
⇒ Quedas recentes 
⇒ Déficit de visão
⇒ Saúde fragilizada
Fatores que alteram a remodelação óssea 
⇒ Menopausa ou deficiência de estrógeno
⇒ Sedentarismo
Relacionados a ingesta de cálcio
⇒ Baixa ingestão de cálcio (veganos)
⇒ Alcoolismo (≥ 3 doses de álcool/dia)
O QUE FAZER?
Tratar todos:
1. Paciente com Fator de Risco Maior
2. Paciente com critério de previsão de 5mg/dia por mínimo de 3 meses
PREVENÇÃO:
⇒ ALEANDRONATO
⇒ Não usar em gestantes 
⇒ CARBONATO DE CÁLCIO
⇒ Dose: 500mg/dia
⇒ Uso individual é maléfico 
⇒ VITAMINA D
⇒ Calcitriol ou alfacalcidol tem melhor efeito que os calciferol (colecalciferol e ergocalciferol - que não são compostos ativados) 
⇒ Usar alfacalcidiol (0,25 a 1µg/dia): previne fraturas e previne perda de massa óssea
⇒ Calcitriol (0,5 a 1,0µg/dia) previne perda de massa mas não fraturas 
⇒ Calciferois previnem perda de massa mas não previne fratura 
⇒ MEV
· Atividade Física (eleva DMO, eleva 25-OH vitamina D) fazer exercício de impacto e de carga (contra-resistência - melhora do equilíbrio e prevenção de quedas)
· Alimentação
Resumo do tratamento: carbonato de cálcio 500mg + alfacalciferol 1µg/dia + cessar tabagismo e álcool + vigilância para quedas + ganho de massa magra 
SEGMENTO
⇒ Dosar cálcio e calciúria
 Como fica a pulsoterapia na prevenção de osteoporose? E GC orais?