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Ligadura Endoscópica Silvestre Savino 16/05/2003 Página 1 de 4 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Ligadura Endoscópica Subfascial de Veias Perfurantes Insuficientes Silvestre Savino Neto INTRODUÇÃO A realização no Brasil a primeira cirurgia de ligadura endoscópica de veias perfurantes insuficientes no tratamento da úlcera varicosa, em pacientes com insuficiência venosa crônica primária foi realizado por Moraes (1985), utilizando o sigmoidoscópio introduzido subaponeuroticamente para atingir as veias comunicantes insuficientes e interromper o fluxo sanguíneo através de eletrocoagulação. No mesmo ano, Hauer (1985) descreveu na Alemanha a dissecção endoscópica subfascial de veias perfurantes, através de endoscópio desenvolvido por ele para essa cirurgia; referindo que o procedimento reduzia o tempo de cicatrização das feridas, especialmente das lesões tróficas de pele. As indicações são: a) Insuficiência venosa crônica primária b) Síndrome pós-trombótica Na avaliação pré-operatória são solicitados os seguintes exames complementares: a) Duplex Scan; b) Flebografia DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO 1) Anestesia peridural; Posição de decúbito dorsal horizontal e semiflexão da perna; 2) Assepsia e colocação dos campos cirúrgicos; 3) Incisão transversa de 1.5 cm na face medial da perna, 05 a 08 cm distal a tuberosidade da tíbia, interessando pele, tecido celular subcutâneo; 4) Abertura da aponeurose, sob visão direta é introduzido o trocarte de 10 mm e colocado o sistema óptico, concomitantemente é insuflado dióxido de carbono, permitindo a visão do “túnel” subaponeurótico e identificação das veias perfurantes comunicantes insuficientes; Ligadura Endoscópica Silvestre Savino 16/05/2003 Página 2 de 4 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 5) Incisão transversal de 1.5 cm, 05 cm distal e lateral a primeira, atingindo pele, tecido celular subcutâneo e aponeurose; 6) Introdução do segundo trocarte de 10 mm sob visão no monitor de vídeo e, através deste uma pinça de dissecção para isolar a veia insuficiente; 7) Retirada da pinça de dissecção e introdução do clipador para interrupção do fluxo sanguíneo utilizando clipe metálico; 8) Retirada do material e sutura das incisões com fio de nylon 4-0 Figura 1 - Observa-se a localização das incisões cirúrgicas para introdução da óptica e pinças, com posterior abordagem das veias perfurantes insuficientes. Figura 2- Identificação do espaço subaponeurótico dissecado após a insuflação do gás, observando Aponeurose; Músculo e a introdução do segundo trocarte sob visão direta. Figura 3 - visão das veias perfurantes insuficientes ligadas com clipe. Figura 4 – Úlcera cicatrizada após 25 dias da cirurgia. AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS O acesso vídeo-endoscópico possibilita no monitor boa visão do plano subaponeurótico para identificação das veias perfurantes comunicantes insuficientes, comprovadas pelas flebografias e/ou Duplex Scan feitas no pré-operatório, permitindo sua ligadura direta com clipe metálico, interrompendo o fluxo sanguíneo do sistema profundo para o superficial. O número de perfurantes identificadas na flebografia é semelhante ao Ligadura Endoscópica Silvestre Savino 16/05/2003 Página 3 de 4 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro achado cirúrgico, tendo em média três veias perfurantes insuficientes. Gloviczki (1996) utilizaram a vídeo-endoscopia para a ligadura veias perfurantes insuficientes, descrevendo técnica cirúrgica semelhante à descrita por Savino Neto em 1993, diferindo por usar um garrote pneumático que mantém a perna exsangue. Realizam a cirurgia em pacientes com insuficiência venosa crônica, na presença ou ausência de úlcera em atividade. Nos seus resultados referem boa evolução dos doentes, sem complicações operatórias, com média de 04 perfurantes ligadas, tendo os doentes alta hospitalar com 24 horas, os quais são similares a nossa experiência. Em 1999, este mesmo autor e colaboradores publicaram os resultados do NORTH SUBFASCIAL ENDOSCOPIC PERFORATOR SURGERY REGISTRY realizados em 17 centros dos Estados Unidos e Canadá, concluindo que a cirurgia é eficaz na diminuição dos sintomas e na cicatrização das úlceras por insuficiência venosa crônica primária, com recorrência da úlcera em 16% no primeiro ano e de 28% no segundo. Nos casos de síndrome pós- trombótica os resultados foram pobres, com recidiva de 46% da úlcera até o segundo ano da cirurgia. As casuísticas apresentadas na literatura relatam a indicação da operação, concomitante ao tratamento das varizes, na insuficiência crônica primária, na presença ou não da úlcera, entretanto, propomos a realização da cirurgia apenas nos pacientes com úlceras varicosas por insuficiência venosa crônica primária, sem tendência a cicatrização quando utilizado o tratamento clínico, para acelerar o seu fechamento, melhorar as condições da pele e posteriormente fazer a cirurgia para tratamento das varizes primárias. Na opinião do autor a cirurgia convencional quando bem realizada, com estudo pré-operatório minuncioso, não necessita complementação com ligadura endoscópica de perfurantes no mesmo ato cirúrgico. Da mesma forma, não utilizamos aparelhos endoscópicos especiais, apenas os recursos habituais da vídeo-laparoscopia, que com a sua crescente difusão nas especialidades médicas, torna-se de fácil acesso aos cirurgiões vasculares. CONSIDERAÇÕES FINAIS A cirurgia endoscópica permite a abordagem subfascial das veias perfurantes insuficientes, evitando os incovenientes da cirurgia convencional, que é feita na maioria das vezes sobre uma pele afetada pelas alterações causadas pela estase venosa crônica, com taxas elevadas de deiscência, infecção e necrose tecidual; acelerando a cicatrização das úlceras causadas por insuficiência venosa crônica primária, sendo o pós-operatório mais confortável tornando a recuperação dos pacientes mais precoce. REFERÊNCIAS 1. Couto JS, Batista LA. Endoscopic ligation of perfurator leg vein. Lancet 1991;337(8755):1480. 2. Hauer G. The endoscopic division of the perforating veins- preliminary report. Vasa 1985;14(1):59-61. [in German] 3. Moraes IN, Amato SJTA, Fuks S, Omar F, Gonçalves RF, Savino Neto S. Ligadura endoscópica de perfurantes insuficientes. Anais do XVII Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular. Curitiba, outubro de 1987. 4. Sachs G, Thiele H, Gai H. Initial experience with endoscopic subfascial dissection of perforating vein in 100 interventions. Zentralbl Chir 1994;119(7):501- 505. 5. Savino Neto S, Amato SJTA, Moraes IN. Vídeo- endoscopia para ligadura de veias perfurantes comunicantes insuficientes no tratamento da úlcera varicosa renitente. Cir Vasc Angiol 1993;9(3):9 -15. 6. Savino Neto S, Moraes IN. Tratamento vídeo- endoscópico da úlcera varicosa. Cir Vasc Angiol 1998;14(4):97-9. 7. Wittens C, Bollen EC, Koul DR, van Urk H, Mul T, va Houtte HJ. Good results of subfascial endoscopy as treatment of communicating vein insufficiency. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137(24):1200-4. 8. Gloviczki P, Cambria RA, Rhee RY, Canton LG, Mckusick MA. Surgical technique and preliminary results of endoscopic subfascial division of perforatingveins. J Vasc Surg 1996;23(3):517-523. Ligadura Endoscópica Silvestre Savino 16/05/2003 Página 4 de 4 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 9. Gloviczki P, Bergan JJ, Rhodes JM, Canton LG, Harmsen S, Ilstrup DM. Mid–term results of endoscopic perforator vei n interruption for Chronic venous insufficiency: Lessons from the North American Subfascial Endoscopic Perforator Surgery Registry. J Vasc Surg 1999;29(3):489-499. Versão prévia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da última modificação: 15 de junho de 2001. Como citar este capítulo : Savino Neto S. Ligadura endoscópica subfascial de veias perfurantes insuficientes. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre os autores: Silvestre Savino Neto Professor Assistente Mestre do Departamento de Cirurgia, Disciplina Angiologia e Cirurgia Vascular da Universidade Federal do Pará, Belém, Brasil Endereço para correspondência: Rua João Balbi 1099 / 1101 Nazare 66060-280 Belem, PA.
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