Academia Brasileira de Neurocirurgia

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Órgão Oficial da
Academia Brasileira de Neurocirurgia
Volume 14 Número 1 Janeiro/Abril de 2003
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Porto Alegre / RS
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Curitiba / PR
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Ribeirão Preto / SP
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São Paulo / SP
Hildo Cirne de Azevedo Filho
Recife / PE
Luiz Renato Mello
Blumenau / SC
Oswaldo Inácio Tella Junior
São Paulo / SP
Paulo Niemeyer Soares Filho
Rio de Janeiro / RJ
Sebastião Gusmão
Belo Horizonte / MG
2
JORNAL
BRASILEIRO DE
NEUROCIRURGIA
EXPEDIENTE
Expediente
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J Bras Neurocirurg 14(1), 2003
3
ÍNDICE
Índice J Bras Neurocirurg 14(1), 2003
........................................................................................................ 29
JORNAL
BRASILEIRO DE
NEUROCIRURGIA
Índice / Contents
ARTIGOS ORIGINAIS
Tratamento da siringomielia associada à malformação de Chiari:
técnica cirúrgica empregada em 60 casos .............................................................. 5
Treatment of the syringomyelia associated with Chiari malformation:
surgical technique employed in 60 cases
José Arnaldo Motta de Arruda, Oswaldo Inácio Tella Jr.,
Flávio Belmino Barbosa Evangelista, Edson Lopes Jr.
Conduta terapêutica nos meningiomas em idosos ................................................. 13
Meningiomas in elderly patients: therapeutic options
Paulo Henrique Aguiar, Oswaldo Inácio Tella Jr.,
Maurício Mandel, Ricardo B. V. Fontes,
Marco Antônio Herculano, Manoel Jacobsen Teixeira
ARTIGO DE REVISÃO
Cérebro: um imbróglio terminológico ..................................................................... 19
Cerebrum: an “imbroglio” in terminology
Luiz Coutinho Dias Filho
RELATOS DE CASO
Angioma cavernoso: ressecção microcirúrgica guiada por
imagem – Relato de caso ......................................................................................... 21
Caudate nucleus cavernous angioma. Image-guided microsurgical resection.
Report of a case
Luiz Roberto Aguiar, Adriano K. Maeda, Alexandre N. Francisco,
Carlos A. Mattozo, Robinson Marques
Neuroblastoma metastático simulando hematoma
subdural – Relato de caso ....................................................................................... 25
Metastatic neuroblastoma simulating subdural hematoma. Report of a case
Carlos Umberto Pereira, Diego Chaves Rezende Morais,
Gilberto Andrade Tavares, Moisés Correia Dantas
OBITUÁRIO
EVENTOS CIENTÍFICOS .......................................................................... 30
4
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- local da publicação, seguido de “vírgula”;
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- ano da publicação do livro, seguido de “ponto”;
Ex.: 2.VINKEN PJ, BRUYN GW: Handbook of Clinical
Neurology. Injuries to the Brain and Skull. Amsterdam, North
Holand, 1976. Vol. 24.
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Ex.: 3. McLAURIN RL, McLENNAN JE: Diagnosis and treatment
of head injury in children. In: Youmans JR: Neurological Surgery.
2nd ed, Philadelphia, Saunders, 1982. Vol. 4. Cap. 59, p 2084-136.
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NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
indexado na base de dados LILACS
Normas para Publicação J Bras Neurocirurg 14(1), 2003
JORNAL
BRASILEIRO DE
NEUROCIRURGIA
5
ARTIGO ORIGINAL
J Bras Neurocirurg 14(1), 5-12, 2003ARRUDA JAM, TELLA JR. OI, EVANGELISTA FBB, LOPES JR. E –
Tratamento da siringomielia associada à malformação de Chiari: técnica
cirúrgica empregada em 60 casos
JORNAL
BRASILEIRO DE
NEUROCIRURGIA
Tratamento da siringomielia associada à
malformação de Chiari: técnica cirúrgica
empregada em 60 casos
José Arnaldo Motta de Arruda*
Oswaldo Inácio Tella Jr.**
Flávio Belmino Barbosa Evangelista***
Edson Lopes Jr.***
Sinopse
Os autores apresentam detalhes da técnica cirúrgica
empregada em 60 pacientes com siringomielia (SM)
associada à malformação de Chiari (MC), operados no
período de 1982 a 2000. Foi utilizada, em todos os casos, a
técnica de descompressão craniovertebral com laminectomia
de C1 e eventualmente de C2, tonsilectomia cerebelar e
plástica de dura-máter. Nove pacientes foram submetidos à
fixação occipitocervical, e em três pacientes desse grupo
foi realizada a ressecção transoral do processo odontóide
do áxis. A complicação cirúrgica mais freqüente foi a
pseudomeningocele, que ocorreu em 23,3% dos casos. Não
houve óbitos nesse grupo de pacientes operados de SM
associada à MC.
Palavras-chave
Siringomielia, malformação de Chiari, tratamento, técnica
cirúrgica.
Abstract
Treatment of the syringomyelia associated with Chiari
malformation: surgical technique employed in 60 cases
The authors present in details the surgical technique of
treatment of 60 patients presenting with syringomyelia
associated with Chiari malformation, who were operated
on from 1982 to 2000. All cases were submitted to
craniovertebral decompression with C1 and eventually C2
laminectomy and cerebelar tonsilectomy with dural graft.
Nine patients underwent occipitocervical fixation, three of
which underwent the transoral resection of the odontoid
process. Pseudomeningocele was the most frequent surgical
complication, occurring in 14 patients (23.3%) of this series.
There were no deaths.
Keywords
Syringomyelia, Chiari malformation, treatment, surgical
technique.
Introdução
O tratamento da SM vem evoluindo com o melhor
entendimento da patogênese das cavitações medulares. Nos
casos de SM associada à MC, o objetivo do tratamento
consiste em descomprimir a charneira occipitocervical,
tendo como meta principal eliminar os mecanismos que,
ao alterarem a circulação do líquido cefalorraquiano,
produzem e perpetuam a SM11,31.
Há um consenso na literatura no sentido de que os
sintomas causados pela compressão das tonsilas cerebelares
sobre a medula são significativamente melhorados pela
descompressão craniovertebral2,5,6,9,10,14,15,18,22,26,29.
* Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, Ceará.
** Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo.
*** Hospital Neurocentro, Fortaleza, Ceará.
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Histórico da evolução do
tratamento cirúrgico
Os tratamentos iniciais da SM foram dirigidos para a
cavidade cística e não para a malformação no nível da
transição occipitocervical. Abbe e Cole, em 1892, foram
os primeiros a tratar cirurgicamente a SM com drenagem
por agulha da cavidade cística15. Elsberg, em 1916,
realizou uma mielotomia para o tratamento da SM. Com
o aparecimento dos materiais biocompatíveis, as deri-
vações da cavidade siringomiélica para o espaço subarac-
nóideo, a pleura ou a cavidade peritoneal tornaram-se
populares, cabendo a descrição do procedimento a Love
e Olafson, em 196617.
Os procedimentos cirúrgicos dirigidos às malformações
da transição occipitocervical, obstruída pela impactação das
tonsilas cerebelares no nível do forame magno, iniciaram-se
com Penfield e Coburn, em 193825. Gardner e Goodall
(1950)11 e Gardner (1965)12 descreveram a técnica cirúr-
gica que consistia na descompressão do forame magno,
abertura do forame de Magendie e obstrução do óbex com
músculo. A cirurgia de Gardner sofreu várias modificações
como as de Peerless e Durward (1983)24, que, além de
tamponarem o óbex, derivavam o IV ventrículo para o
espaço subaracnóideo da região cervical.
Gilles Bertrand, de Montreal, em 1973, descreveu a
ressecção subpial das tonsilas cerebelares como modificação
da técnica de descompressão craniovertebral. A técnica de
Bertrand também sofreu modificações feitas por Batzdorf
(1991)5, vindo a se constituir na base da técnica que foi
empregada no tratamento dos 60 pacientes deste estudo.
Material e métodos
O tratamento cirúrgico utilizado nos pacientes com SM
associada à MC baseia-se na evidência de piora progressiva
do quadro neurológico e nas teorias aceitas para explicar a
fisiopatologia da formação, progressão e manutenção da
cavidade siringomiélica.
No universo de 129 pacientes com malformação da
transição occipitocervical, tratados cirurgicamente no período
de 1982 a 2000, 60 pacientes adultos com a associação de
SM e MC foram submetidos à descompressão craniocervical
com tonsilectomia cerebelar e plástica de dura-máter.
Técnica cirúrgica
Os pacientes dessa série foram submetidos à avaliação
clínica pré-operatória que consistiu na avaliação da função
pulmonar e cardíaca, assim como no estudo da bioquímica
sangüínea. A partir do primeiro dia de pós-operatório,
iniciou-se a fisioterapia respiratória. Todos os pacientes
foram encaminhados para fisioterapia motora, por volta da
segunda semana após a cirurgia.
A descompressão craniovertebral com tonsilectomia e
plástica de dura-máter foi realizada conforme as etapas
descritas a seguir25,6,5,21:
Na anestesia foi utilizada a narcose endovenosa inalatória
sob respiração controlada com sistema fechado. Muito
cuidado é tomado durante a entubação do paciente, para
que não haja hiperextensão do pescoço. No posicionamento
do paciente no suporte de cabeça de Mayfield, deve-se
tomar cuidado com a hiperflexão do segmento cervical.
Os pacientes no pré-operatório são solicitados a realizar
hiperflexão e hiperextensão da cabeça para que se possa
avaliar a extensão do movimento que o paciente suporta
antes de referir algum desconforto.
Os dois primeiros casos da série foram operados em
decúbito lateral. Após os primeiros casos, os pacientes
foram operados em posição sentada. A partir de 1987, todos
os indivíduos foram operados em decúbito ventral com a
cabeça fixada pelo suporte de Mayfield. Em alguns casos
nos quais os pacientes apresentavam pescoço muito curto,
foi necessária a retraçãodos ombros. Para isso foi utilizada
uma larga faixa de esparadrapo para tracioná-los no sentido
caudal, ou ainda a utilização de um ponto com fio de algodão
ou absorvível grosso (número 2), para retrair a pele e a
gordura da transição cervicotorácica no sentido caudal,
“criando-se”, assim, espaço para que se pudesse realizar a
incisão ao nível cervical (Figura 1).
FIGURA 1
Paciente com impressão basilar, siringomielia e malformação de
Chiari. Notar prega da pele na região occipital que dificulta a
incisão cirúrgica ou mesmo a assepsia na região.
J Bras Neurocirurg 14(1), 5-12, 2003ARRUDA JAM, TELLA JR. OI, EVANGELISTA FBB, LOPES JR. E –
Tratamento da siringomielia associada à malformação de Chiari: técnica
cirúrgica empregada em 60 casos
A incisão da pele é vertical mediana, estendendo-se da
projeção do processo espinhoso de C5 até cerca de três
centímetros acima da protuberância occipital externa. A incisão
da musculatura é mediana, seguindo-se a linha nucal. A
remoção do osso occipital deve abranger os dois terços infe-
riores da escama occipital e a borda posterior do forame magno,
estendendo-se o mais lateralmente possível a esse nível, para
que se possa ter um bom controle das artérias vertebrais e da
porção lateral das tonsilas. A laminectomia engloba o atlas,
que, geralmente, é malformado, parte ou toda lâmina do áxis
e, eventualmente, parte ou toda lâmina de C3, para que se
7
possa atingir, sem dificuldade, a margem inferior das tonsilas
herniadas.
A laminectomia deve estender-se lateralmente sem
necessariamente atingir as facetas articulares, que não devem
ser removidas. Nessa fase da cirurgia, o uso de luz fria frontal
e lupa de magnificação de 2,5x são de grande ajuda. A dura-
máter deve ser aberta em Y, com a porção vertical sobre a
medula e a porção com formato de V, rebatida e ancorada no
sentido da tórcula. Geralmente não há necessidade de maior
exposição, e as aberturas laterais na dura-máter por sobre os
hemisférios cerebelares devem ser evitadas para minimizar
o risco de ptose cerebelar (Figura 2). A dura-máter deve ter
os lagos vasculares, que comumente se encontram nesses
pacientes, coagulados ou ligados com miniclipes de titânio,
ancorando-se a meninge à musculatura. Dessa fase cirúrgica
em diante é necessário o uso do microscópio cirúrgico. A
abertura da aracnóide é, algumas vezes, trabalhosa devido
às aderências da região (Figura 3).
FIGURA 2
Hérnia do biventre cerebelar ou ptose cerebelar.
FIGURA 3
Aracnóide espessa recobrindo a transição occipitocervical.
FIGURA 4
Tonsilas herniadas e aracnóide muito espessa que deve ser
suturada lateralmente.
FIGURA 5
Saco aracnóideo suturado lateralmente. Cavidade do IV ventrículo
comunicando-se livremente com o espaço subaracnóideo.
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Tratamento da siringomielia associada à malformação de Chiari: técnica
cirúrgica empregada em 60 casos
Caso seja possível, deve-se suturar a aracnóide lateral-
mente junto com a dura-máter. Essa manobra ajuda a não
haver sangue no campo cirúrgico e evita o desconforto de
ter fragmentos de leptomeninge sendo aspirados pelas
microcânulas dos aspiradores cirúrgicos (Figura 4).
Para realizar a tonsilectomia, procede-se à coagulação
bipolar dos microvasos da pia-máter da porção dorso-inferior
das tonsilas cerebelares que, a seguir, são incisadas com
bisturi de lâmina 11, permitindo a aspiração do conteúdo das
amígdalas. O saco aracnóideo assim esvaziado é facilmente
dissecado da alça da artéria cerebelar póstero-inferior e das
aderências da linha média, podendo ser levantado lateralmente
e suturado com fio 7-0 à aracnóide que recobre o cerebelo
ao nível do forame magno (Figura 5).
A partir de 1996, não foi mais tentada com muito
empenho a ressecção total, ou mesmo o esvaziamento
subpial das tonsilas cerebelares quando estas se apresen-
tavam relativamente soltas. Nesses casos, é necessária,
somente, a coagulação bipolar das amígdalas, o que
promove excelente retração, permitindo, dessa maneira, a
desobstrução do forame de Magendie5 (Figura 6).
FIGURA 6
Cavidade do IV ventrículo aparente após a coagulação e a
retração da tonsila esquerda (asterisco). Alça da PICA acom-
panhando a tonsila direita herniada (seta).
*
FIGURA 8
Fixação occipitocervical e enxerto de costela.
FIGURA 9
Paciente seis meses após a fixação com enxerto ósseo.
Notar a excelente artrodese com osso recobrindo a haste metálica.
bilateralmente em situação sublaminar nas vértebras C2,
quando ainda existente, ou C3 e C4, executando-se, a seguir,
o amarrilho. Para possibilitar a artrodese, enxertaram-se osso
do ilíaco e fragmentos ósseos da escama occipital e da
laminectomia19. Todos os pacientes foram submetidos,
previamente ao procedimento, à tração transesquelética
cervical, com o cabo de tração amarrado no nível da linha
biauricular e peso inicial de 3 kg, podendo chegar até 5 kg.
No ato cirúrgico, o paciente posicionado em decúbito ventral
é mantido em tração, o que ajuda a evitar a hiperflexão e
impossibilita a fixação occipitocervical em posição defeituosa.
Cinco casos, correspondendo a 8,3% da casuística, foram
submetidos à fixação occipitocervical com o enxerto ósseo
de costela, utilizando-se, para isso, a oitava hemicostela
esquerda que foi retirada com o paciente já posicionado na
mesa cirúrgica em decúbito ventral, como preconizado por
Sawin et al. (1998)27 (Figura 8).
Três pacientes tiveram a fixação occipitocervical reali-
zada com a utilização de cabos de titânio multifilamentados
e alça occipitocervical pré-moldada, modelo Ransford,
também de titânio. Os pacientes submetidos à fixação
occipitocervical foram mantidos com colar cervical com
apoio mentoniano pelo período de três meses (Figura 9).
Três casos tiveram o processo odontóide do áxis retirado
por via transoral em um período que variou de duas semanas
a três meses após a descompressão craniovertebral com
fixação occipitocervical. Os pacientes foram operados em
decúbito dorsal com a cabeça levemente estendida. O palato
Oito pacientes, correspondendo a 13,3% da série,
tiveram essa forma de tonsilectomia. Muitas vezes, o forame
de Magendie encontra-se ocluído por uma membrana que
deve ser fenestrada para que possa haver livre comunicação
do IV ventrículo com o espaço subaracnóideo. O fecha-
mento da dura-máter deve ser hermético e sem tensão,
realizando-se, com esse propósito, plástica da meninge que
deve ser suturada com nylon 5-0 neurocirúrgico sob
magnificação óptica (Figura 7).
FIGURA 7
Plástica da dura-máter.
J Bras Neurocirurg 14(1), 5-12, 2003ARRUDA JAM, TELLA JR. OI, EVANGELISTA FBB, LOPES JR. E –
Tratamento da siringomielia associada à malformação de Chiari: técnica
cirúrgica empregada em 60 casos
Nos primeiros oito casos operados, foi utilizada a fáscia
lata para a plástica da meninge. No período de 1989 até 1991,
a plástica foi realizada em 12 pacientes utilizando-se pericárdio
bovino. Em dez pacientes, foi usado fragmento de gálea
subaponeurótica obtida da porção superior da incisão da pele
que foi estendida cerca de três centímetros acima da protu-
berância occipital externa, justamente para possibilitar a retirada
da gálea. A partir de 1995, todos os pacientes foram operados
com o uso do pericárdio bovino para a plástica da meninge.
Em 1999 e 2000, foi utilizado um produto adesivo selante de
fibrina em seis pacientes, na tentativa da vedação completa da
sutura da dura-máter. Todos os pacientes tiveram dreno a
vácuo extradural com saída por contra-abertura na região
occipital e permaneceram com esse dreno por um período
que variou de 24 a 48 horas. A síntese deve ser realizada com
utilização de fios absorvíveis para o plano muscular e
subcutâneo, usando-se nylon para a pele. Todos os pacientes
foram mantidos com entubação traqueal até bem despertos, o
que ocorreu na maioria dos casos até quatro horas após o
término da cirurgia, e estimulados a movimentar-se e/ou
deambular, se possível, logo no primeiro dia de pós-operatório.
Nove pacientes,correspondendo a 15% da casuística,
foram submetidos à fixação occipitocervical com a utilização
de hastes metálicas. Quatro casos foram fixados com o uso de
haste curva occipitocervical moldada no transoperatório a
partir de um fio de aço de Steiner, com ranhuras, usando-se
para a moldagem um pequeno torno esterilizado. A haste
assim moldada foi fixada ao occipital com fios de Luque 1,2
passados por dois orifícios de trepanação realizados na
escama occipital a 2,5 cm da linha média e cerca de 3 cm
acima do forame magno. Os fios de aço foram passados
9
mole foi seccionado lateralmente à úvula e ancorado late-
ralmente com fios absorvíveis. Após a infiltração com
lidocaína a 2% com adrenalina, a parede posterior da faringe
é incisada longitudinalmente. Após a dissecção dos músculos
longo da cabeça e longo do pescoço, é colocado o afastador
autostático. Com broca de alta rotação longa e peça de mão
semicurva, foi retirado o arco do atlas e o processo odon-
tóide. O odontóide foi retirado sempre no sentido do ápice
para a base, com o intuito de evitar que uma fratura da
base provoque a retração do osso puxado pelos ligamentos.
No fechamento, após aproximação da musculatura e sutura
dos músculos e da mucosa da faringe, foi tomado um
cuidado especial com o fechamento do palato mole, para
evitar a formação de fístulas de difícil tratamento. A muscu-
latura e a mucosa devem ser suturadas separadamente com
pontos absorvíveis. Todos os pacientes submetidos à técnica
transoral tiveram traqueostomia realizada imediatamente
antes do procedimento. Esses pacientes só foram alimen-
tados no segundo dia de pós-operatório através de sonda
nasogástrica passada antes de o paciente recuperar-se da
anestesia. Somente após a completa cicatrização do palato
e da orofaringe, a sonda nasogástrica e o traqueóstomo
foram retirados. No período pós-operatório, um paciente
do estudo foi mantido em halovest por cinco meses.
Discussão
O tratamento cirúrgico da SM vem evoluindo com o
melhor entendimento da patogênese das cavitações
medulares. Levando-se em conta que a SM consiste em
uma coleção de liquor represada em um determinado
compartimento, é muito tentadora e algumas vezes efetiva,
a “drenagem” ou a derivação desse fluido para outro
compartimento. A drenagem dos cistos, apesar das van-
tagens imediatas, como a redução instantânea da siringo e
do fato de os procedimentos para drenagem ou derivação
serem tecnicamente mais simples de realizar, apresenta
diversas desvantagens que foram estudadas por Batzdorf
et al. (1989)3, Sgouros e Williams (1995)28 e Batzdorf
(2000)4. Esses autores encontraram um percentual de mau
funcionamento ou complicações por volta de 50% nos
procedimentos que envolvem derivações. Nesta série, a
derivação siringopleural foi realizada como segundo
procedimento em um paciente, utilizando-se a técnica
descrita por Williams e Page (1987)30.
Nos casos de SM associada à MC e/ou impressão basilar
(IB), o objetivo do tratamento consiste em descomprimir a
charneira occipitocervical, tendo como meta principal eliminar
os mecanismos que, ao alterarem a circulação do líquido
cefalorraquiano, produzem e perpetuam a SM.
Os procedimentos cirúrgicos com objetivo de descom-
primir o forame magno obstruído pelas tonsilas cerebelares
iniciaram-se com Penfield e Coburn (1938)25. No entanto,
existem diversas formas de tratamento da SM, tais como:
craniectomia ou craniotomia suboccipital com ou sem
laminectomia, com ou sem abertura dural, com ou
sem abertura da aracnóide, com ou sem plástica da meninge,
com ou sem alguma forma de tonsilectomia, com obstrução
do óbex com músculo ou qualquer outro material, com
derivação do IV ou do III ventrículo para as cisternas
subaracnóideas, com ou sem derivação ventriculoperitoneal
em casos associados à hidrocefalia, com derivações siringo-
subaracnóidea, siringopleural, siringoperitoneal, lombo-
peritoneal ou ventriculostomia terminal. Possivelmente, em
muitos casos, os pacientes não melhoram de alguns sinais
ou sintomas tão satisfatoriamente como o desejado, devido
a lesões irreversíveis da medula, causadas pela compressão
crônica do tecido nervoso22.
A hidrocefalia associada à SM foi encontrada em quatro
pacientes dessa série, correspondendo a 6,6% da casuística.
Matsumoto e Symon (1989)18 encontraram hidrocefalia em
10,2% dos casos estudados. Logue e Edwards (1981)16
encontraram ventrículos “moderadamente aumentados” em
20% dos seus pacientes. Milhorat et al. (1999)21 encon-
traram hidrocefalia em 13,4% dos seus casos de SM
associada à MC tipo 1.
A tonsilectomia cerebelar, utilizando a técnica descrita por
Bertrand, em 19736, posteriormente modificada por Batzdorf,
em 19915, foi utilizada em todos os pacientes deste trabalho,
algumas vezes com coagulação e retração das tonsilas, outras
vezes com extirpação subpial do tecido cerebelar herniado e
outras vezes, ainda, com extirpação total da porção herniada
das amígdalas. Em 52 casos (86,6%), foi enviado tecido da
tonsila cerebelar para exame histopatológico, que mostrou
alterações profundas da arquitetura cerebelar da região, inclusive
com perda neuronal na camada de Purkinje, o que aponta para
a inviabilidade desse tecido.
Parece evidente que, se o desejo é manter livre o pertuito
entre a cavidade do IV ventrículo e o espaço subaracnóideo,
uma simples abertura do forame de Magendie não seria
suficiente. As amígdalas alongadas e aderidas à medula pela
espessa aracnóide, que invariavelmente é encontrada na
região, impedem que as tonsilas migrem no sentido da
cavidade craniana, como foi defendido por Banerji e Millar
(1974)1. Ao se fechar a dura-máter, mesmo com plástica
da meninge, as tonsilas herniadas voltam a obstruir o forame
de Magendie (Figura 10).
Assim, a tonsilectomia parcial ou total, com liberação
do saco aracnóide vazio da superfície da medula, é o método
que permitiu mais segurança quanto à descompressão
definitiva da charneira occipitocervical e quanto à livre
comunicação da cavidade do IV ventrículo com o espaço
subaracnóideo.
Nos pacientes que apresentavam IB sintomática
associada à MC e SM também sintomáticas, realizou-se a
fixação occipitocervical. A fixação com enxerto ósseo,
inicialmente do ilíaco e mais recentemente com costela, foi
realizada como uma preparação para a eventual retirada
J Bras Neurocirurg 14(1), 5-12, 2003ARRUDA JAM, TELLA JR. OI, EVANGELISTA FBB, LOPES JR. E –
Tratamento da siringomielia associada à malformação de Chiari: técnica
cirúrgica empregada em 60 casos
10
transoral do odontóide. A presença de alterações ósseas em
conjunto com o comprometimento de vias longas, síndrome
sensitiva, comprometimento de nervos cranianos e síndrome
cerebelar são indicativas de alterações tanto em nível anterior
quanto posterior do forame magno8.
A escolha da tática cirúrgica de realizar primeiramente a
descompressão craniovertebral, seguida da fixação occipi-
tocervical, se prende ao fato de que, em nove pacientes
nos quais essa tática foi usada, somente três necessitaram
da retirada transoral do processo odontóide do áxis. É
verdade, no entanto, que em alguns casos com instabilidade
occipitocervical associada, a descompressão via posterior
pode agravar o quadro neurológico do paciente20, que passa
a necessitar de cirurgia transoral para descomprimir
anteriormente o forame magno, como no caso descrito por
Bindall et al. (1995)7. É importante ter em mente que o
oposto também é verdadeiro. Na série de Dyste et al.
(1989)9, cinco dos sete pacientes, após a cirurgia transoral,
foram submetidos à descompressão craniovertebral com
obstrução do óbex e fixação occipitocervical. Goel et al.
(1998)13, analisando 190 casos de IB dos quais 102 com
MC associada, chegaram à conclusão de que nos pacientes
com IB pura, a cirurgia transoral, seguida de fixação
occipitocervical, num segundo tempo, seria o tratamento
de escolha, enquanto nos pacientes com associação de MC
a descompressão craniovertebral seria suficiente. Vale
ressaltar que, no trabalho em questão, os pacientes que
apresentaram sinais de compressãoanterior e posterior no
forame magno foram submetidos à tração cervical
transesquelética no pré-operatório, com intuito de identificar
os pacientes que melhoram e necessitam de fixação occipito-
cervical. Um dos nossos pacientes, mesmo com a retirada
do odontóide e a fixação occipitocervical, voltou a piorar,
sendo necessária uma nova tração cervical que fez regredir
os sintomas e levou à colocação de halovest, mantido por
cinco meses. O paciente, após a colocação do halovest,
voltou a deambular e apresentou significativa melhora de
sua sintomatologia.
A pseudomeningocele foi a complicação cirúrgica mais
freqüente dos nossos pacientes. Catorze pacientes de um
total de 60 (23,3%) apresentaram pseudomeningocele
occipital no pós-operatório. Um paciente necessitou de
cirurgia para corrigir o problema, três pacientes foram tratados
com drenagem liquórica por meio de cateter colocado no
espaço subaracnóideo lombar pelo período de sete dias. Seis
pacientes submeteram-se a punções percutâneas, no máximo
de três, com aspiração dos cistos. Dois pacientes, após
submeterem-se a essas punções, desenvolveram quadro de
infecção meníngea. Nos outros casos, houve regressão
espontânea dos cistos em um período que variou de quatro
dias a duas semanas. Em seis pacientes, foi utilizado um
produto selante de fibrina por sobre a sutura da dura-máter,
com o intuito de vedar completamente a sutura da meninge.
Desses seis pacientes, somente um apresentou pseudo-
meningocele. A formação dessas bolsas liquóricas constituiu-
se também na complicação mais comum da série de Batzdorf
(1991)5, na qual três dos 21 pacientes necessitaram de uma
segunda intervenção para a correção do problema. Ellenbogen
et al. (2000)10 tiveram 6,2% de pseudomeningocele em sua
série. Taricco e Pereira (1997)29 relatam dois casos de fístula
liquórica pela incisão cirúrgica, fato que não ocorreu nesta
série. Matsumoto e Symon (1989)18 não relataram a presença
de pseudomeningocele em seus pacientes, mas relataram a
presença de coleção de liquor na ferida cirúrgica em 8,2%
dos casos estudados.
Na tentativa de evitar pseudomeningocele, aderências
com o tecido cerebelar e infecção, foi utilizada em todos
os casos plástica da dura-máter, usando-se, nos primeiros
casos, a fáscia lata, prática abandonada devido ao grau de
desconforto relatado pelos pacientes. A técnica utilizada nos
casos seguintes incluía o uso de dura-máter liofilizada, com
ou sem colocação de acrílico sobre os pontos de nylon 5-
0, realizando-se a sutura sob magnificação do microscópio
ou lupa. A partir de 1994 até 1998, foi utilizada gálea subapo-
neurótica para a plástica de dura-máter. Essa gálea parece
ser o material ideal, pois minimiza os riscos de infecção e
permite uma sutura mais hermética do que a feita com a
dura-máter liofilizada, além da vantagem de se obter a fáscia
da mesma incisão cirúrgica, bastando, para isso, alongar a
incisão cerca de 2,5 cm acima da protuberância occipital
externa. O problema encontrado com a retirada da gálea
diz respeito à criação de uma área com menor elasticidade
e tensão na região occipital do couro cabeludo que fica
propenso a coletar liquor com maior facilidade que outras
regiões. Com a facilidade de se obter o pericárdio bovino,
os pacientes, a partir de 1998, passaram a ter a plástica de
dura-máter realizada com utilização dessa membrana serosa.
A formação das bolsas liquóricas na ferida cirúrgica parece
dever-se muito mais a uma dissociação pressórica craniocer-
vical, devido à presença de coágulos no espaço subarac-
nóideo medular cervical, ou mesmo a uma descompressão
insatisfatória, que à técnica de fechamento da dura-máter.
Assim, a presença de obstrução ao trânsito liquórico poderia
levar o liquor a procurar uma área de menor resistência,
FIGURA 10
O afastamento das tonsilas expõe amplamente o IV ventrículo.
Ao soltar o afastador, as tonsilas voltam a
obstruir a cavidade ventricular.
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Tratamento da siringomielia associada à malformação de Chiari: técnica
cirúrgica empregada em 60 casos
11
que, no caso, seria o espaço cervical suboccipital criado
pela desinserção dos músculos da escama occipital e dos
processos espinhosos e lâminas das vértebras cervicais
altas. Após o restabelecimento do equilíbrio hidrodinâmico,
como com a absorção de coágulos, essa coleção liquórica
tenderia a desaparecer espontaneamente, como aconteceu
em alguns casos dessa série.
Quatro pacientes do estudo apresentaram meningite
bacteriana no pós-operatório, com recuperação sem seqüelas
atribuíveis ao quadro de infecção meníngea.
A partir de 1987, todos os pacientes passaram a ser
operados em decúbito ventral, não só pelo conforto e pela
facilidade de posicionamento, mas também porque são
evitadas a embolia gasosa e a hérnia do biventre cerebelar,
que podem ocorrer ao se abrir a dura-máter que recobre os
hemisférios. A hérnia cerebelar, ou ptose cerebelar, foi
diagnosticada por ressonância nuclear magnética em um
paciente, que foi submetido a uma nova intervenção para
corrigir a ptose cerebelar e desfazer aderências ao nível da
transição occipitocervical que estavam levando a um
recrudescimento da síndrome siringomiélica.
A hérnia do biventre cerebelar é pouco relatada na
literatura, embora fosse descrita por Williams (1978)31 com
o nome de cerebellar slump. Batzdorf (1991)5 denominou
a complicação de “ptose cerebelar”, chamando atenção para
o fato de que essa complicação por si só poderia vir a
comprimir a transição occipitocervical, fazendo persistir a
dissociação pressórica craniocervical. Holly e Batzdorf
(2001)14 apresentaram a técnica de cranioplastia suboccipital
para correção do problema.
Um paciente que permaneceu com halovest, por cinco
meses, apresentou saída de liquor pelo orifício frontal
esquerdo de fixação do halo craniano, no momento da
retirada dos pinos, sendo necessária somente a sutura da
pele. A paciente de número 46, que apresentava um estado
geral muito comprometido na ocasião da sua cirurgia,
apresentou exposição da haste de fixação occipitocervical,
sendo necessário refazer a sutura ao nível occipital. Esta
mesma paciente apresentou fístula do palato após a retirada
do odontóide por via transoral, necessitando de gastros-
tomia. Um paciente apresentou pneumotórax após a retirada
da oitava hemicostela posterior esquerda, para enxerto ósseo
da fixação occipitocervical, necessitando de drenagem do
tórax por dois dias. Embora o fato não esteja relacionado
como complicação da cirurgia, convém relatar que em um
caso houve recrudescimento de tuberculose pulmonar que
havia sido tratada de maneira incompleta três anos antes.
Este paciente, ao receber alta, ainda estava fazendo uso do
esquema terapêutico para tuberculose.
Na série de pacientes de Banerji e Millar (1974)1, a
mortalidade foi de 5%. No grupo estudado por Matsumoto
e Symon (1989)18, a mortalidade global foi de 3,1%. Na
série de Logue e Edwards (1981)16, a mortalidade foi de
1,3%, na de Paul et al. (1983)23 foi de 1,4% e na de Taricco
e Pereira (1997)29 foi de 7,6%. No estudo de Bindall et al.
(1995)7, não houve óbitos, o mesmo acontecendo na série
de Batzdorf (1991)5, que utiliza a mesma técnica cirúrgica
de descompressão craniovertebral com tonsilectomia que
foi empregada neste estudo. Na série em questão, não houve
óbitos em nenhum dos 69 pacientes operados com a
associação de MC e SM (9 pacientes não preenchiam os
critérios de inclusão neste estudo; veja Material e Métodos).
Convém, no entanto, ressaltar que os 60 pacientes deste
estudo foram retirados de um universo de 129 pacientes
com malformações em nível da charneira occipitocervical,
operados no período de 1981 a 2000. Nesse universo de
pacientes, ocorreram nove óbitos (6,9%), concentrados
na década de 1980, quando ainda não se dispunha dos
cuidados de pós-operatório com os quais se conta atual-
mente. Dos casos mais recentes que foram a óbito, destaca-
se o caso de um paciente tetraparético com insuficiência
respiratóriadecorrente de importante compressão anterior
à junção bulbopontina, sem SM ou MC, que foi submetido
à retirada transoral do odontóide e mantido na unidade de
terapia intensiva sob tração cervical, vindo a falecer no 5o
dia de pós-operatório vítima de pneumonia e sangramento
digestivo alto. Outro caso recente (1997) foi o de uma
paciente com IB e MC que foi submetida à descompressão
craniovertebral com fixação occipitocervical e apresentou
parada respiratória súbita no 2o dia de pós-operatório.
J Bras Neurocirurg 14(1), 5-12, 2003ARRUDA JAM, TELLA JR. OI, EVANGELISTA FBB, LOPES JR. E –
Tratamento da siringomielia associada à malformação de Chiari: técnica
cirúrgica empregada em 60 casos
TABELA 1
Complicações do tratamento cirúrgico
Complicação No de casos Percentual
Pseudomeningocele 14 23,31
Meningite 4 6,6
Ptose cerebelar 1 1,6
Compressão por fibrose 1 1,6
Saída de liquor pelos pinos 1 1,6
da tração cervical
Exposição da haste de 1 1,62
fixação occipitocervical
Pneumotórax 1 1,63
Fístula do palato 1 1,64
1Um caso necessitou de cirurgia e três foram tratados com
dreno lombar; 211,1% das fixações occipitocervicais; 320%
dos pacientes fixados com costela; 433,3% dos pacientes
submetidos à ressecção transoral do odontóide.
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Endereço para correspondência:
José Arnaldo Motta de Arruda
Universidade Federal do Ceará
Av. Beira Mar, 3.620, apto. 701
CEP 60165-121 – Fortaleza, CE
J Bras Neurocirurg 14(1), 5-12, 2003ARRUDA JAM, TELLA JR. OI, EVANGELISTA FBB, LOPES JR. E –
Tratamento da siringomielia associada à malformação de Chiari: técnica
cirúrgica empregada em 60 casos
13
AGUIAR PH, TELLA JR. OI, MANDEL M, FONTES RBV, HERCULANO MA, TEIXEIRA MJ –
Conduta terapêutica nos meningiomas em idosos
J Bras Neurocirurg 14(1), 13-18, 2003
ARTIGO ORIGINAL
JORNAL
BRASILEIRO DE
NEUROCIRURGIA
Conduta terapêutica nos meningiomas em idosos
Paulo Henrique Aguiar*
Oswaldo Inácio Tella Jr.**
Maurício Mandel*
Ricardo B. V. Fontes*
Marco Antônio Herculano**
Manoel Jacobsen Teixeira*
* Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo.
** Disciplina de Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo.
Sinopse
Os autores avaliam as dificuldades clínicas pré-opera-
tórias, as complicações e as condutas para o manuseio de
riscos nas cirurgias de meningiomas em pacientes idosos.
Foram estudados 34 pacientes de 1994 a 2002 com 65 a 86
anos de idade. Todos os casos apresentavam algum tipo de
comorbidade, estando entre as mais freqüentes: insuficiência
coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, enfisema pul-
monar, osteoartrose cervical, diabetes melito e artrite reuma-
tóide do idoso. A localização mais comum foi parassagital
posterior e convexidade frontal (6 casos cada). Quanto à
morbidade cirúrgica, 2 casos apresentaram déficit motor
permanente e 3 casos foram reabordados para descompressão
devido a infarto venoso extenso por trombose de seio. Três
pacientes morreram no período pós-operatório por as-
sociação entre edema cerebral por infarto venoso e com-
plicações de ordem pulmonar. Conclui-seque a cirurgia dos
meningiomas em idosos deve ser meticulosamente programada
devido às co-morbidades inerentes, mas não deve ser
negligenciada simplesmente em virtude da idade do paciente.
Palavras-chave
Meningiomas, idosos, tumores cerebrais, tumores de
células meningoteliais.
 Abstract
Meningiomas in elderly patients: therapeutic options
The authors present 34 elderly patients with meningiomas
who were submitted to surgical treatment (age range, 65–85
years). All patients presented with some sort of clinical
comorbidity, such as congestive heart failure, pulmonary
emphysema, diabetes and rheumatoid arthritis. Most tumors were
located in the posterior parasagittal area and frontal convexity
(6 cases each). Operative morbidity was 21% and mortality was
12,5%. Three cases were re-operated on due to venous thrombosis
and infarction. The main cause of mortality was brain edema
due to venous sinus thrombosis and infarction associated with
pulmonary complications. Surgery in elderly patients suffering
from menigiomas must be carefully planned due to associated
clinical comorbidities. On the other hand, surgical treatment
should not be discarded based only on patient’s age.
Keywords
Meningiomas, elderly, brain tumours, meningothelial cell
tumours.
Introdução
A idade elevada, como fator isolado, não contra-indica a
cirurgia de meningiomas25. Os autores estipulam idades entre
656, 8, 11, 16, 25, 27, 34, 39, 41, 43 e 70 anos12, 21, 24, 27, 31, 32, 35, 37, 44, 46 como os
limite para se ingressar nesta faixa etária. Em decorrência da
tendência mundial para o aumento da sobrevida média da
população, é imprescindível o entendimento das pecu-
liaridades e cuidados referentes a esses pacientes.
14
Os pacientes idosos compõem uma grande parcela dos
pacientes com meningiomas na atualidade. Em breve, este
número tende a alcançar um número ainda maior. A
neurocirurgia geriátrica deve ser vista como uma especialidade
à parte, e cada vez mais devemos nos dedicar a este campo.
 O paciente mais idoso descrito na literatura revisada
tinha 87 anos6. A idade para inclusão neste grupo variou de
55 anos, na população da China comunista9, 10, até 80 anos,
em uma série de pacientes italianos apresentada por
Mastronardi et al.28, na literatura revisada.
Os autores apresentam sua casuística de pacientes
idosos com o objetivo de identificar fatores clínicos pré-
operatórios, dificuldades técnicas cirúrgicas e complicações
pós-operatórias neste grupo etário.
Pacientes e métodos
Foram analisados 34 pacientes operados no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, Hospital Professor Edmundo Vasconcelos e Hospital
Samaritano. Do ponto de vista prático, dividimos os pacientes
em três grupos: I– 65 a 75 anos, II– 75 a 80 anos, III– acima
de 80 anos. Quanto à presença e ao tipo de sintomatologia,
podem ser classificados em: 1) assintomáticos (6 casos);
2) com déficits neurológicos focais (8 casos); 3) não-
específicos (1 caso) ou 4) ambos (focais e não-específicos –
9 casos). A sintomatologia encontrada foi confusão mental
(10 casos), ataxia (5 casos), cefaléia (8 casos), alterações
visuais (5 casos) e hipertensão intracraniana (5 casos). Dois
pacientes de 65 e 72 anos apresentavam quadro demencial e
diagnóstico de hidrocefalia de pressão normal e doença de
Alzheimer. A tabela 1 mostra as co-morbidades preexistentes
de nossos pacientes, bem como suas freqüências relativas.
Resultados
Não houve relação da idade do paciente com a localização
do tumor. Do ponto de vista anatomopatológico, todos os
tumores foram classificados como meningoteliais (classifi-
cação da World Health Organization – tipo I), não havendo
nenhum caso de meningioma maligno. Todos os 34 pacientes
foram tratados por meio de ressecção cirúrgica do tumor.
A mortalidade perioperatória foi de 8,8% nesta série de
casos (3 de 34 pacientes). Todos os casos de mortalidade
perioperatória foram devidos a infartos venosos extensos
seguidos por edema cerebral, que, apesar de terem sido
submetidos à cirurgia descompressiva, evoluíram com
complicações pulmonares e óbito. O seguimento variou de
um a seis anos e, neste período, a mortalidade tardia cumu-
lativa foi de 12,9% (4 em 31 pacientes), embora não houvesse
nenhum óbito em decorrência de recidiva tumoral ou
complicações cirúrgicas. Dois pacientes do sexo masculino
faleceram no pós-operatório (PO) tardio por insuficiência
coronariana e outro paciente, em decorrência de complicações
de cirurgia de correção de aneurisma de aorta abdominal.
Uma paciente do sexo feminino de 65 anos também faleceu
dois anos após a cirurgia por insuficiência coronariana, tendo
sido vítima previamente de acidente isquêmico cerebral.
Nossa morbidade cirúrgica foi de 5,9% – dois pacientes
apresentaram no pós-operatório novos déficits neurológicos,
estando atualmente em acompanhamento neurológico e
fisioterápico.
Discussão
A incidência anual de tumores primários intracranianos
em idosos é de 18,1 casos por 100 mil pessoas/ano, sendo
menor em homens (15,2 casos/100 mil pessoas/ano) do que
em mulheres (20,3/100 mil pessoas/ano). A incidência por
grupo etário, dentro da faixa etária idosa, também é variável:
23,2 casos/100 mil pacientes entre 70 e 74 anos; 18,1 nos
pacientes entre 75 e 79 anos; 15,1 nos pacientes entre 80 e
84 anos e 7,6 nos pacientes com mais de 85 anos24.
Awad et al. (1989) acreditam que pacientes com mais
de 60 anos podem ser considerados idosos, porém devem
ser reagrupados em dois subgrupos, sendo o primeiro dos
61 anos aos 70 anos e o outro acima de 71 anos, consi-
derando a morbi-mortalidade maior no segundo grupo.
Atualmente, consideramos como idade-limite 65 anos13, pois
é a que se aproxima mais da expectativa de vida média da
população brasileira.
Metástases cerebrais, astrocitomas malignos e menin-
giomas benignos são os tipos de neoplasias cerebrais mais
comuns em pacientes com mais de de 65 anos38,41,45. Entre
os tumores primários intracranianos, os meningiomas
constituem 50,6%; gliomas malignos, 13,3%; adenomas
de hipófise, 12,9%; schwannomas, 6,6%; linfomas
malignos 3,7% e astrocitomas benignos, 3,7%24.
TABELA 1
Co-morbidades clínicas em nossa série de casos e
suas freqüências relativas
Doença Número de casos
Osteoartrose cervical moderada e leve 22 (64,7%)
Osteoartrose lombar 15 (44,1%)
Diabetes melito 7 (20,6%)
Hipotireoidismo 4 (11,8%)
Insuficiência coronariana + cirurgia 4 (11,8%)
cardíaca prévia
Alto risco para doença cerebrovascular 3 (8,8%)
Glaucoma 3 (8,8%)
Demência preexistente 2 (5,9%)
Doença reumatóide do adulto 2 (5,9%)
Osteoartrose cervical grave 1 (2,9%)
Insuficiência cardíaca congestiva 1 (2,9%)
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Conduta terapêutica nos meningiomas em idosos
J Bras Neurocirurg 14(1), 13-18, 2003
15
As localizações anatômicas mais comuns dos menin-
giomas em idosos, segundo Comu et al. (1990)11 e Umansky
et al.(1992) são: base de crânio (40%), convexidade (35%),
parassagitais e falcinos (25%), tentoriais e da fossa poste-
rior. Conforme citado anteriormente, em nossa casuística
encontramos maior porcentagem na região parassagital
posterior e convexidade frontal.
Muitas doenças neurológicas podem mascarar a sinto-
matologia incipiente causada por um tumor cerebral em um
idoso. Comparativamente aos pacientes jovens portadores
de meningiomas, os idosos costumam apresentar maior inci-
dência de confusão mental (32% versus 4%) e ataxia (28%
versus 10%), mas menores incidências de cefaléia (23%
versus 49%) e alterações visuais (21% versus 43%)46. Em
relação à presença e ao tipo de sintomatologia, os menin-
giomas podem ser classificados meningiomas podem ter
em: assintomáticos (2%); déficits neurológicos focais (38%),
não-específicos (6%) ou ambos (focais e não-específicos
simultaneamente: 34%)46. A nossa casuística mostrou
resultados semelhantes na análise dos mesmos itens. A
demência, causando lentificação de pensamentos, esque-
cimento e mudanças na personalidade, pode ter como causa,também nesta idade, tumores do sistema nervoso central e
não outras causas mais usuais nessa faixa etária, como doença
de Alzheimer ou vascular17,38. Em nossa casuística, um caso
apresentava Alzheimer e outro, demência por hidrocefalia de
pressão normal. As crises convulsivas de início na faixa etária
mais avançada ou acima de 65 anos são atribuídas a quadros
apopléticos decorrentes de acidentes vasculares cerebrais
isquêmicos ou hemorrágicos. Contudo, os pacientes porta-
dores de meningiomas nessa faixa etária têm como sintoma
inicial freqüente quadro convulsivo ou epileptiforme4,14,26,38.
Em particular, 0,4% dos pacientes diagnosticados como tendo
acidente vascular cerebral isquêmico podem apresentar como
causa da sintomatologia tumor cerebral42. Sintomas e sinais
anômalos como retropulsão associada à retração da cabeça
já foram descritos em uma paciente idosa portadora de
meningioma cerebelar22. Volumosos meningiomas em idosos,
ao contrário de pacientes jovens, podem causar poucos sin-
tomas devido à grande redução volumétrica do parênquima
cerebral normalmente observada nesta idade e à reduzida
tendência a desenvolver edema cerebral36 (Figura 1).
Está comprovado na literatura que pacientes portadores
de meningiomas intracranianos com bom estado neuro-
lógico pré-operatório se beneficiam do tratamento cirúr-
gico16,33. Entretanto, doenças clínicas podem ser fatores
complicadores na cirurgia de idosos portadores de menin-
giomas. Umansky et al.43 encontraram a seguinte freqüência
de doenças associadas: hipertensão arterial (35%), doença
isquêmica crônica coronariana (22%), doença pulmonar
obstrutiva crônica (19%) e diabetes (14%). Grosse20 relata
o caso de uma paciente idosa portadora de meningioma
que apresentava cirrose hepática, diabetes melito, hiper-
tensão arterial, obesidade e colecistopatia representando
grande risco para o ato cirúrgico. A tabela 2 mostra as
principais doenças que acometem pacientes idosos e que
podem alterar o curso da evolução cirúrgica perioperatória.
FIGURA 1
Ressonância magnética (corte axial, T1). Exemplo de um
paciente de 70 anos com sintomatologia frustra comparada ao
volume do processo expansivo. O pós-operatório não
evidenciou déficits motores importantes.
TABELA 2
Doenças clínicas mais comuns na população idosa
Placas de carótida sintomáticas
Insuficiência coronariana
Arritmias cardíacas crônicas
Insuficiência cardíaca
Insuficiência renal crônica
Diabetes
Enfisema pulmonar
Bronquite crônica
Prostatismo
Osteoporose
Doenças osteodegenerativas da coluna cervical
Insuficiência venosa profunda
Artrites
Quadro neurológico isquêmico de repetição
Síndromes demenciais
Parkinsonismo
Hidrocefalia de pressão normal
Hipotiroidismo
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Conduta terapêutica nos meningiomas em idosos
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16
Acima dos 65 anos o índice de complicações pós-ope-
ratórias e de mortalidade cresce assustadoramente e pode
alcançar cifras de até 18,5% de mortalidade em algumas
casuísticas39. Apesar de todos os avanços nas técnicas
operatórias, neuroanestesia e terapia intensiva, a indicação
de cirurgia radical em meningiomas intracranianos perma-
nece uma dolorosa escolha dentro do grupo etário em
discussão34. Por essas razões, pacientes com indicações
cirúrgicas devem ser cuidadosamente avaliados do ponto de
vista clínico. As taxas de complicações clínicas pós-
operatórias podem alcançar valores de 47,2% em pacientes
idosos, porém, a taxa de mortalidade cirúrgica pode variar
desde 1,8%, como na série de 57 pacientes de Black et al.6,
a 16%, como em 417 doentes compilados na literatura pelo
mesmo autor. Nesta última série, a taxa de complicações
cirúrgicas em pacientes jovens portadores de meningiomas
foi de 8,8%. Todavia, os últimos apresentaram localizações
mais críticas do que no grupo idoso, demonstrando que o
fator localização também é importante6. A mortalidade nos
primeiros 30 dias nesta compilação feita por Black et al. foi
de 16%, incluindo causas por afecções pulmonares6. A tabela
3 mostra uma compilação das cifras percentuais relativas à
mortalidade operatória e morbidade pós-cirúrgica em pa-
cientes idosos em diversas casuísticas revisadas na literatura.
Já a tabela 4 mostra as complicações mais comuns a serem
evitadas nos pacientes em questão.
A sobrevida média em cinco anos de pacientes com mais
de 65 anos operados de meningiomas pode perfazer 56%,
enquanto a dos 21 aos 64 anos pode alcançar 81%29. A idade
não é o único fator pré-operatório que influi no prognóstico,
mas outros fatores também são estatisticamente significativos:
estado neurológico pré-operatório, operações múltiplas
prévias, malignidade histológica, grau de edema perilesional
TABELA 3
Meta-análise da morbimortalidade operatória de pacientes idosos portadores de meningiomas. NA – Não-avaliado
Autor (ano) Mortalidade perioperatória No de pacientes
(%) / Morbidade (%)
Awad et al.4 8/52 25
Arienta et al.3 12/NA 46
Comu et al.11 16/34 96
Okada et al.33 2,9/NA 34
Umansky et al.43 5,4/12 37
Maurice-Williams et al.27 9,0/35 46
Gijteenbeek et al.16 14/41 93
Salvati et al.39 18,5/4 120
Proust et al.37 7,6/10,3 38
Pompili et al.35 9,0/24 43
Lieu e Howng25 11,1/47,2 36
Black et al.6 1,8/39 57
TABELA 4
Complicações clínicas mais comuns em pacientes idosos
que devem ser evitadas
Lacerações durais com fístula liquórica
Meningites pós-operatórias
Atelectasias
Broncopneumonias
Tromboembolismo pulmonar
Trombose venosa profunda
Arritmias cardíacas perioperatórias
Isquemias coronarianas perioperatórias
Descompensação diabética (corticóides, hipoglicemiantes
orais, infecção)
Acidente vascular isquêmico cerebral
Acidente vascular hemorrágico primário, por transformação
hemorrágica de isquemia arterial ou infarto venoso
Descompensação da pressão arterial
Descompensação de glaucoma
e taxa proliferativa celular1,25,32. Os fatores clínicos no período
pré-cirúrgico preditivos de má evolução são diabetes melito
e obesidade3,35. Pacientes com estado neurológico pré-
operatório avaliado pela escala de Karnofsky, cujos índices
são menores que 70%, também possuem prognóstico
desfavorável. Entretanto, isoladamente, os baixos índices
nesta escala não contra-indicam cirurgia11,28,37. Pacientes
idosos com disfunção cognitiva pré-operatória têm um índice
de 50% de melhora após a ressecção de 80% de volume
tumoral27.
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Conduta terapêutica nos meningiomas em idosos
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O grau de ressecção é um fator prognóstico pós-
operatório que determina o período esperado de recidiva40.
Ressecções totais de meningiomas podem alcançar a taxa
de 76%, contra 24% de ressecções subtotais em idosos43.
Diâmetro tumoral de 5 cm ou mais condicionou na
casuística de 17 casos de Mastronardi et al. (1995)28 piores
resultados pós-operatórios em pacientes na nona década
de vida. Segundo Pompili et al.35 os resultados pós-ope-
ratórios imediatos das cirurgias de meningiomas em idosos
são bons em 71% dos casos35. A taxa de recorrência em
idosos é inferior à dos pacientes jovens portadores de
meningiomas operados5.
Conclusão
A cirurgia para meningiomas em pacientes idosos, na
grande maioria dos casos, melhora a qualidade de vida e a
sobrevida desses pacientes. Contra-indicações absolutas,
levando-se em conta apenas a idade, não devem ser aplicadas
nesses casos. Esta mudança deve-se muito mais aos avanços
das equipes de apoio do que aos avanços em técnicas
neurocirúrgicas. A avaliação pré-operatória de cada paciente,
baseada em uma equipe multiprofissional e levando-se em
conta co-morbidades comuns na faixa etária, é o que deve
definir a indicação para o ato cirúrgico.
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Endereço para correspondência:
Ricardo B. V. Fontes
R. Jandiro Joaquim Pereira, 389
CEP 05658-000 – São Paulo, SP
E-mail: rbvfontes@yahoo.com.br
AGUIAR PH, TELLA JR. OI, MANDEL M, FONTES RBV, HERCULANO MA, TEIXEIRA MJ –
Conduta terapêutica nos meningiomas em idosos
J Bras Neurocirurg 14(1), 13-18, 2003
19
ARTIGO DE REVISÃO
J Bras Neurocirurg 14(1): 19-20, 2003DIAS FILHO LC – Cérebro: um imbróglio terminológico
JORNAL
BRASILEIRO DE
NEUROCIRURGIA
Cérebro: um imbróglio terminológico
Luiz Coutinho Dias Filho*
“Se quiser conversar comigo, defina seus termos.”
(Voltaire)
* Neurocirurgião da Disciplina de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade
Federal de Pernambuco.
Professor Auxiliar da Disciplina de Anatomia da Universidade Federal de
Pernambuco.
Sinopse
É comum a neurologistas e neurocirurgiões considerarem
erroneamente o cérebro como sendo formado pelo diencéfalo
e o telencéfalo. Tal erro está consignado em várioslivros-
textos de Neuroanatomia utilizados nas universidades
brasileiras. O correto é incluir entre os componentes do
cérebro apenas as estruturas telencefálicas, como estabe-
lecido na Terminologia Anatômica Internacional e em
renomados dicionários médicos.
Palavras-chave
Cérebro, diencéfalo, nomenclatura anatômica, telencéfalo.
Abstract
Cerebrum: an “imbroglio” in terminology
It is common for neurologists and neurosurgeons to
erroneously consider the cerebrum as being constituted by
diencephalon and telencephalon. This error is consigned in
many textbooks of Neuroanatomy used in brazilian univer-
sities. The correct way is to include among the components of
the cerebrum only the telencephalic structures, as established
in the International Anatomical Terminology and renowned
medical dictionaries.
Keywords
Anatomic nomenclature, cerebrum, diencephalon, telen-
cephalon.
Introdução
No caso de, como já realizado em outros idiomas15, ser
feito em língua portuguesa um levantamento das palavras
que são mais freqüentemente utilizadas para denominar
partes do corpo, decerto o nome cérebro ocupará o topo
da lista dos termos relacionados ao sistema nervoso. É
desconcertante que a mais corriqueira das palavras utilizadas
em um “colóquio neurológico” seja repetidamente proferida
com um significado diverso daquele que a nomenclatura
anatômica oficial recomenda. Esse tropeço semântico
consiste em fazer uso da palavra cérebro para designar o
telencéfalo junto com o diencéfalo.
A etimologia nos remete ao latim cerebrum, palavra
utilizada pelos antigos romanos para designar o conteúdo
da cavidade craniana, o próprio crânio ou a cabeça como
um todo9. Com o passar do tempo, a abrangência do termo
foi se restringindo e, há décadas, a nomenclatura anatômica
oficial vem apresentando como cérebro apenas a porção
do sistema nervoso que provém da mais cranial das
vesículas encefálicas embrionárias, o telencéfalo.
Rigorosamente, a palavra telencéfalo deveria ser reser-
vada para o embrião, contudo tornou-se usual utilizá-la
com respeito ao sistema nervoso plenamente desenvol-
vido, circunstância em que surge como sinônimo de
cérebro. Assim está na nomenclatura referendada pela
Federação Internacional de Associações de Anatomistas
(FIAA), vigente desde 1998; tal Terminologia Anatômica
(TA) apresenta cérebro e telencéfalo como sinônimos,
ambas as palavras sendo associadas a um único número
de referência: A14.1.09.00113.
A TA deixa claro que o diencéfalo (número de referência
A14.1.08.001) não é parte do cérebro13, assim, é incon-
20
cebível o hábito, arraigado entre neurologistas e neuroci-
rurgiões brasileiros, de considerar o cérebro como sendo
formado por estruturas telencefálicas e diencefálicas. Em
Anatomia, a TA tem autoridade bíblica e isso por si só se
basta; contudo, não custa buscar apoio no dicionário:
“Cérebro S.m. 1. Anatom.: O órgão mais largo e
volumoso do encéfalo, correspondendo a sete oitavos de
seu peso. Resulta do desenvolvimento do telencéfalo e
compõe-se de dois hemisférios cerebrais, separados por
uma fissura longitudinal e unidos pelo corpo caloso...” 5;
“Cérebro – (NA, BNA) – A porção maior do encéfalo,
que ocupa toda a parte superior do crânio, consistindo dos
hemisférios direito e esquerdo; telencéfalo”6;
 “Cerebrum: 1. [NA] A porção principal do encéfalo,
que ocupa a parte superior da cavidade craniana; seus dois
hemisférios (ver cerebral hemisphere, em hemisphere),
unidos pelo corpus callosum, formam a maior parte do
sistema nervoso central no homem. Ele é derivado
(desenvolvido) do telencéfalo do embrião”7;
“Cerebrum, pl. ce.re.bra, cer.e.brums [TA]. Cérebro;
originalmente se referia à maior parte do encéfalo, incluindo
praticamente todas as partes dentro do crânio, exceto o bulbo
(medula oblonga), a ponte e o cerebelo; agora, geralmente
refere apenas as partes derivadas do telencéfalo e inclui
principalmente os hemisférios cerebrais”12.
A raiz do erro está na sala de aula. Qualquer um que
tenha o destemor de afirmar que uma lesão talâmica não
está no cérebro corre o risco de ser torpedeado pelos livros-
textos de Neuroanatomia adotados em muitas das
universidades brasileiras. Abaixo foram relacionados trechos
de alguns desses livros:
“O diencéfalo e o telencéfalo formam o cérebro, que
corresponde, pois, ao prosencéfalo”10;
“O termo cérebro designa o par de hemisférios cerebrais
e o diencéfalo”11;
“Das três divisões básicas do encéfalo, o prosencéfalo,
ou cérebro anterior, é de longe o maior. Também é chamado
de cérebro”3;
“O termo diencéfalo refere-se à parte do sistema nervoso
central que, em conjunto com o telencéfalo, constitui o
cérebro”2;
“O diencéfalo, junto com o telencéfalo, forma o cérebro”8;
“Quando se considera o cérebro (diencéfalo + telencéfalo)
e se examina a base da peça, observa-se a presença de
formações macroscópicas, como o quiasma óptico...”14;
“O cérebro (cérebro anterior ou prosencéfalo) consiste
em telencéfalo e diencéfalo”4.
Época houve em que cerca de 5 mil estruturas anatô-
micas eram conhecidas e, para denominá-las, havia mais
de 50 mil termos1. O esforço para dirimir essa confusão
“babelesca” resultou na TA, uma nomenclatura que prima
pela simplificação e deve ser adotada em todo o mundo.
Quanto às partes do encéfalo, deve-se considerar o cérebro
como sendo formado apenas por estruturas telencefálicas
e ponto final.
Referências bibliográficas
1. BECKER I: Nomenclatura Anatômica da Língua Portuguesa.
Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A., 1977.
2. CARDOSO F: Diencéfalo – Epitálamo e Subtálamo. In:
MENESES MS: Neuroanatomia Aplicada. Rio de Janeiro, Editora
Guanabara Koogan S.A., 1999. Cap. 13, p 195.
3. CROSSMAN AR, NEARY D: Neuroanatomia. 2a edição, Rio de
Janeiro, Editora Guanabara Koogan S. A., 2002. Cap.1, p 7.
4. DeGROOT J, CHUSID JG: Neuroanatomia. 21a edição, Rio de
Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A., 1994. Cap. 1, p 1.
5. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. 2a edição,
Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan S.A., 2003.
6. Dicionário Médico Blakiston. 2a edição, São Paulo, Organização
Andrei Editora Ltda. 1982.
7. Dicionário Médico Ilustrado Dorland. 28a edição, São Paulo,
Editora Manole Ltda., 1999.
8. FARIAS ELP: Anatomia Comparada do Sistema Nervoso. In:
MENESES MS: Neuroanatomia Aplicada. Rio de Janeiro, Editora
Guanabara Koogan S.A., 1999. Cap. 4, p 45.
9. HAUBRICH WS: Medical Meanings – A Glossary of Word
Origins. New York, Harcourt Brace Jovanovich, 1984.
10. MACHADO ABM: Neuroanatomia Funcional. 2a edição, Rio
de Janeiro, Livraria Ateneu, 2003. Cap. 7, p 55.
11. NOBACK CR, STROMINGER NL,DEMAREST RJ:
Neuroanatomia – Estrutura e Função do Sistema Nervoso
Humano. São Paulo, Editorial Premier, 1999. Cap. 1, p 1.
12. Stedman – Dicionário Médico. 27a edição. Rio de Janeiro, Editora
Guanabara Koogan S.A., 2003.
13. Terminologia Anatômica Internacional. São Paulo, Editora
Manole Ltda., 2001.
14. WANDERLEY SS, PEREIRA TCA, FERNANDES PRB:
Princípios de Neuroanatomia. Rio de Janeiro, 2002. Cap. 8,
p 77.
15. WRIGHT GH: The names of the parts of the body – A linguistic
approach to the study of the body-image. Brain, 79: 188-209,
1956.
Endereço para correspondência:
Dr. Luiz Coutinho Dias Filho
Rua Manuel de Arruda Câmara, 120, ap. 404
CEP 50720-140 – Prado, Recife, PE
Tel.: (81) 3227-6546
E-mail: luizcout@elogica.com.br
J Bras Neurocirurg 14(1): 19-20, 2003DIAS FILHO LC – Cérebro: um imbróglio terminológico
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RELATO DE CASO
J Bras Neurocirurg 14(1): 21-24, 2003AGUIAR LR, MAEDA AK, FRANCISCO AN, MATTOZO CA, MARQUES R – Angioma
cavernoso: ressecção microcirúrgica guiada por imagem – Relato de caso
JORNAL
BRASILEIRO DE
NEUROCIRURGIA
Angioma cavernoso: ressecção microcirúrgica
guiada por imagem – Relato de caso
Luiz Roberto Aguiar*
Adriano K. Maeda**
Alexandre N. Francisco***
Carlos A. Mattozo***
Robinson Marques***
Sinopse
É relatado um caso de hemangioma cavernoso localizado
no núcleo caudado. A lesão foi completamente ressecada
utilizando-se um procedimento guiado por imagem, sem