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Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 1 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique Silva Eduardo Schneider Silva INTRODUÇÃO A Anestesiologia tem proporcionado à cirurgia vascular contínuo progresso e vice-versa, diversos conhecimentos em evolução possibilitam a oportunidade de tra tamento cirúrgico em maior número de pacientes com doenças associadas complexas e idade progressivamente maior. Crawford (1922-1992) afirmava que os controles transoperatórios liderados pelo anestesiologista eram os responsáveis diretos do sucesso da cirurgia vascular de grande porte. Exemplos, entre tantos outros, que demonstram a atualidade: a) entendimento das alterações hemodinâmicas e metabólicas associadas aos clampeamentos e desclampeamentos; b) estratégias de autotransfusão; c) resultados da isquemia do cérebro, rim, coração e medula; d) modificações teciduais pós reperfusão (pré-condicionamento); e) estudos multicêntricos para avaliar fatores preditivos de risco, estratégias de manejo preventivo, algoritmos, drogas; f) esforços para diminuir custos, programas “fast track” técnicas anestésicas e cirúrgicas que permitem recuperações rápidas, com tempos menores de internação; g) pesquisa com endopróteses. Fatores que podem influenciar no resultado da cirurgia vascular Relacionados ao paciente: a) Idade > 60 anos (68%); b) Fumo (88%); c) Doenças associadas: c1) Hipertensão (40 a 60%); c2) Doença coronariana (40 a 60%) c3) Arritmias (36%) c4) Diabete (8 a 44%) c5) Insuficiência cardíaca (5 a 29%) Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 2 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro c6) Doença pulmonar obstrutiva crônica (25 a 50%) c7) Insuficiência renal (5 a 15%) c8) Coagulopatias d) Fatores cirúrgicos o Experiência do grupo cirúrgico o Emergência o Perda intersticial o Clampeamento e desclampeamentos de vasos maiores o Hipotensão transoperatória o Hipertensão pós-operatória e) Fatores institucionais: e1) Comunidade, hospitais e2)Facilidade de exames mais especializados; e3) Experiência do grupo de apoio pré e pós-operatório Avaliação do risco e preparo do paciente O paciente candidato a cirurgia eletiva deverá ser submetido a detalhado exame clínico que é um instrumento poderoso para identificar estágios de doenças associadas. Simplificando pode-se determinar se o paciente se enquadra em baixo, intermediário ou grande risco. Na seqüência considera -se o risco e benefício do procedimento. O custo social desencadeado por infarto do miocárdio pós-operatório em cirurgia vascular é apreciável, o que tem motivado importantes estudos multicêntricos analisando as possíveis causas e tratamentos profiláticos. Embora as avaliações de predição1 de risco sejam limitadas, elas promovem ações clínicas capazes de preveni-los. Índices usados a) ASA: quantifica o risco anestésico, universalmente aceito e praticado, da Sociedade Americana de Anestesiologia. b) Índice multifatorial de Goldmann (1977): identifica e pontua causas de complicação, inclusive de óbito (por exemplo, ao somar 25 pontos prevê 78% de complicações cardíacas): 11 pontos (pt); terceira bulha ou distensão jugular, 10 pt; IAM recente, 7 pt; ritmo não sinusal ou mais de 7 extrasístoles ventriculares, 5 pt; idade maior que 70 anos, 4 pt; emergência, a da aorta, pobre condição clínica, estenose aórtica. c) Detsky modificou o índice, acrescendo angina e infarto antigo. d) Cinco fatores de risco de Eagle: história de infarto, idade maior que 70 anos, insuficiência cardíaca, diabete e angina (por exemplo, se igual ou maior que 3 fatores existe a chance de 50% de eventos isquêmicos cardíacos). Testes funcionais recomendados para pacientes com evidência ou suspeita de cardiopatia: a) ergometria; b) avaliação da função ventricular: ventriculografia radioisotópica, ecocardiografia transtorácica ou esofágica, testes de stress farmacológico (cintilografia com tálio, ecocardiografia com dobutamina), eletrocardiografia ambulatorial (Holter), estudo hemodinâmico com cinecoronariografia. Intervenções que podem reduzir os riscos: a) uso de betabloqueadores; b) angioplastia coronariana ou revascularização miocárdica antes da cirurgia vascular. Algoritmo prático Avaliação cardiovascular perioperatória para cirurgia não cardíaca elaborado por comitê coordenado por American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Anesthesiologists e Society for Vascular Surgery.2 O fluxograma sugerido engloba: Classes cirúrgicas: a) óbvio benefício do tratamento b) discutível c) sem indicação. Risco cirúrgico: a) alto risco: emergência, idosos, aorta b) intermediário: carótida, vascular periférica c) baixo risco: desbridamentos, pequenas amputações Quadros clínicos prognósticos ou preditivos: Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 3 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro a) maiores: angina instável, insuficiência cardíaca (ICC) descompensada, diabete, arritmia significativa, baixa capacidade funcional, doença valvular severa; b) intermediários: angina leve, infarto prévio, ICC compensada; c) menores : idade avançada, ECG anormal, ritmo não sinusal, história de AVC isquêmico, hipertensão não controlada. Capacidade funcional segundo Duke: a) 1-4 MET: atividades mínimas como caminhar, alimentar-se, lavar-se; b) 4-10 MET: subir escadas. Caminhadas longas; c) 10 ou mais ME: atividades esportivas. A combinação da classe cirúrgica, risco cirúrgico, quadro clínico preditivo e da capacidade funcional objetiva a racionalização de exames e tratamentos prévios à cirurgia, abrangendo ainda custos e riscos próprios. Trabalhos prévios mostraram que nos pacientes em estudo, a angioplastia coronariana3 e a revascularização do miocárdio4 antes da cirurgia vascular proposta diminuem a morbidade cardíaca pós- operatória. PRINCIPAIS DOENÇAS ASSOCIADAS Cardiopatia isquêmica Sabe-se que a maior causa de mortalidade deste grupo é o infarto do miocárdio. Hertzer5 da Cleveland Clinic, em estudo clássico encontrou no cateterismo cardíaco de 1000 pacientes com indicação cirúrgica vascular, apenas 84 com coronárias normais. Coriat6 analisando autores que estudaram 1174 pacientes verificou a incidência de isquemia miocárdica em 19%, 23%, 41% no pré, trans e pós-operatório respectivamente. Observou que episódios isquêmicos intermitentes teriam efeitos cumulativos no tecido miocárdico. Discutem-se estes eventos como fatores preditivos de infarto do miocárdio ou marcadores da gravidade da doença coronariana. O adequado controle hemodinâmico não é o suficiente para minimizar a isquemia miocárdica. A freqüência cardíaca elevada e alterações pressóricas extremas, durante a cirurgia, devem ser ajustadas com o a profundidade anestésica, inotrópicos, nitroglicerina ou betabloqueador. Cabe lembrar o estudo de Houston,7 onde o anestesista número 7 contribuía com a maior incidência de infartos pós-operatórios, atribuídos ao menor controle transoperatório. O diagnóstico pós-operatóriode infarto do miocárdio possui dificuldades adicionais, além dos equipamentos inadequados, pode não haver dor e as enzimas podem estar alteradas pela própria cirurgia. Deve-se ter em mente que as causas perioperatórias de infarto do miocárdio transitam entre 3 possibilidades: a) aumento do consumo de oxigênio do miocárdio; b) espasmo vascular; c) formação de trombo (ruptura de placa). A exagerada elevação de catecolaminas pode estar relacionada com os fatores acima. Hipertensão arterial O tratamento do hipertenso pode ser inadequado. Na revisão clínica deve-se avaliar o grau de alterações evolutivas da hipertensão, como a hipertrofia concêntrica do miocárdio, dilatação atrial esquerda, fibrilação atrial e comprometimento renal. Este grupo de pacientes são pré-carga dependentes devido a hipertrofia do ventrículo esquerdo. Pequenas variações da volemia (diminuição) ou do ritmo cardíaco alteram as pressões de enchimento, diminuindo débito cardíaco e pressão arterial sistêmica. A reserva coronariana é menor, mesmo sem alterações anatômicas, devido a grande demanda, assim pode ocorrer isquemia miocárdica, em resposta a aumentos de freqüência cardíaca e de pressão arterial. A circulação cerebral é colocada em risco, quando houver hipertensão ou hipotensão, devido ao desvio dos limites pressóricos da autoregulação do fluxo sangüíneo. Insuficiência cardíaca A função miocárdica alterada pode decorrer de infartos prévios, cardiomiopatia e exposição crônica ao excesso de trabalho Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 4 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro ventricular, como na doença hipertensiva ou valvular.8 A incapacidade de ejetar sangue adequadamente pelo ventrículo, acumula volume de sangue nos pulmões, tendo como conseqüência o extravasamento de fluidos nos vasos, inicialmente peribronquial (já detectado ao radiograma) e após edema com sintomatologia clínica. As alterações da ventilação/perfusão que sobrevem ao edema levam a hipóxia que por sua vez deteriora mais a função cardíaca, podendo ocasionar arritmias graves e complicações cardíacas fatais. Para o anestesiologista este quadro na sala de cirurgia é dramático, principalmente em pacientes de emergência que não puderam se beneficiar das medidas pré operatórias. Pacientes com cardiomegalia ao radiograma, clínica de baixa capacidade física, ritmo de galope, fração de ejeção menor que 35% devem ser melhor avaliados quanto ao risco/benefício do procedimento proposto. Insuficiência renal A doença renal preexistente é comum nos vasculopatas. Podem estar relacionadas com arteriosclerose das artérias renais, hipertensão arterial crônica, diabete, ou mesmo com o uso de contrastes nos exames angiográficos. Pacientes com creatinina acima de 3 mg/dl merecem considerações especiais. A cirurgia da aorta infra-renal é associada a incidência de 5% de insuficiência renal. Quando o clampeamento for acima das renais chega a 17%, podendo chegar a 50% na aorta torácica.9 Quando o paciente desenvolve insuficiência renal perioperatória nas cirurgias da aorta, eleva sua mortalidade para 25%. Diabete As flutuações da glicemia diária e suas respostas aos hipoglicemiantes orais, ou até insulina, estabelecem o estágio evolutivo da enfermidade. A associação com neuropatia periférica e autonômica, cardiomiopatia e insuficiência renal prevê um controle hemodinâmico difícil. Merece atenção a possibilidade de isquemia miocárdica silenciosa, freqüente nos diabéticos. Os protocolos evitando hipo ou hiperglicemia devem ser seguidos à risca, antecipando distúrbios metabólicos. Doença pulmonar A doença pulmonar crônica, comum em tabagistas ditos “pesados”, leva a uma variada manifestação que consta de infecção da mucosa alveolar e brônquica, obstrução ao fluxo aéreo, acúmulo de secreções, problemas na relação ventilação/perfusão, hipóxia, hipertensão pulmonar e arritmias. A suspensão precoce do fumo, antibioticoterapia, fisioterapia agressiva com nebulizações e drenagem postural das secreções melhoram os resultados espirométricos, diminuem os riscos de atelectasias e da própria infecção no pós operatório. CIRURGIA DA AORTA ABDOMINAL A anestesia da cirurgia de aorta requer conhecimento de inúmeros fatos: a) extensas incisões; b) idade avançada; c) doenças associadas: IAM prévio, angina, ICC, alterações da carótida, hipertensão arterial, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabete e insuficiência renal; d) mortalidade para o aneurisma de aorta de 1,5 a 8% eletivo e de 25 a 60% na emergência; e) morbidade relacionada com o nível de clampeamento (supra ou infra- renal); f) incidência de infarto transoperatório é de 4 a 15%, insuficiência respiratória de 5 a 10%, renal de 2 a 5% (infra-renal) e de 17% (supra-renal), complicações intestinais de 3 a 4%, paraplegia abaixo de 1% (infra-renal) e de 1 a 5% (supra- renal); g) necessidade de monitorização invasiva como pressão arterial direta, catéter venoso central, artéria pulmonar com Swan-Ganz, ecocardiografia transesofágico (mais recentemente), para Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 5 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro detecção de dados hemodinâmicos que se alteram com a cirurgia; h) manejo metabólico após a isquemia e alterações neuroendócrinas em resposta ao estresse; i) medicina transfusional; j) uso de sistemas de reaproveitamento do sangue aspirado; k) controle de flutuações da temperatu ra com o emprego de colchões e mantas térmicas, sistemas de infusão rápida com aquecedores de fluidos; l) cateteres de grosso calibre (8,5F ou 9F); m) utilização de drogas vasoativas em bombas de infusão. Considerações pré operatórias O paciente deverá ser subme tido ao fluxograma (algoritmo) sugerido anteriormente, na medida do possível, providenciando as medidas terapêuticas que diminuirão os riscos. Drogas pré operatórias importantes Betabloqueadores. Foi demonstrado que pacientes com risco coronariano tratados no período perioperatório com betabloqueadores são “protegidos” da isquemia miocárdica. Essa sendo decorrente da anestesia ou eventos de estresse intraoperatórios,10 assim sugerem sua manutenção e indicação até antes da cirurgia. Bloqueadores dos canais de cálcio. Este grupo de drogas potencializam os anestésicos inalatórios, pela ação sinérgica na musculatura lisa (inibem o influxo do cálcio), possibilitando efeitos hemodinâmicos mais acentuados, além de diminuir a condução atrioventricular. Inibidores da enzima conversora da angiotensina. Possui largo uso no tratamento da insuficiência cardíaca e hipertensão. Bradicardia e a hipotensão são achados freqüentes na indução da anestesia e devido a este fato, alguns autores sugerem maiores cuidados, enquanto outros, até a sua suspensão. Aspirina e heparina. Usadas freqüentemente nos pacientes com doenças vasculares, aumentam o risco de sangramento cirúrgico e a possibilidade de hematomas nos bloqueios anestésicos. Em contrapartida a suspensão destas drogas pode ocasionar trombose arterial. Digitálicos e diuréticos. Podem ocasionar arritmias por alterações metabólicas que necessitam ajustes pré-cirúrgicos. Alfa 2 agonistas. O uso da clonidina para hipertensão desperta controvérsias. Autores propõem seu uso como droga pré anestésica para diminuir os níveis de noradrenalina em cirurgiade aorta,11 além disso diminui a necessidade de analgésicos e anestésicos. Para outros, o uso de alfa 2 agonistas como pré anestésico reduziria a incidência de isquemia miocárdica intraoperatória.12,13 A dose utilizada pode ser de apenas 2 mg/kg via oral.13 Monitorização A monitorização básica deve incluir ECG, oxímetro de pulso, capnografia, analisadores de gases, termômetros. Do ECG, as derivações DII e V5 são sensíveis em detectar 80% das isquemias miocárdicas transoperatórias. Na detecção da isquemia os analisadores do segmento ST comparados com Holter (monitorização contínua por 24 horas), em estudo específico, encontraram especificidade e sensibilidade entre 73% e 74%.14 No cateterismo da artéria radial, punciona-se no lado onde o valor é mais elevado. Utilizam- se ainda pela via arterial coletas de gasometria arterial e bioquímica seriadas. O volume urinário horário tem importante valor para avaliar função renal, especialmente na cirurgia da aorta. É fundamental o controle rigoroso das perdas sangüíneas. A avaliação da coagulação é feita através do tempo de coagulação ativado para monitorar os efeitos anticoagulantes da heparina. Avaliação do coágulo pelo tromboelastograma ou sonoclot tem recebido adeptos, fornecendo ainda informações da qualidade da função plaquetária. A pressão venosa central usada para monitorar perdas volêmicas. Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 6 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro A pressão de artéria pulmonar com o cateter de Swan-Ganz permite medidas da pressão de capilar pulmonar, débito cardíaco, variáveis hemodinâmicas e transporte de oxigênio. São discutidas as indicações de seu uso em razão dos seus riscos, validade como orientação terapêutica e custos. A discussão dos prós e contras do uso do SG ganhou espaço até na imprensa popular.15 Indicações do uso SG: pacientes com fração de ejeção abaixo de 40%, infarto do miocárdio recente (menor que 6 meses), angina instável, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, revascularização da artéria renal ou aneurismas tóraco- abdominais. Há modelos de cateter de SG com dispositivo que permite medidas contínuas da oximetria da artéria pulmonar, débito cardíaco e fração de ejeção de ventrículo direito que estão sendo usados em grandes centros. A ecocardiografia transesofágica bidimensional transoperatória vem ganhando espaço, embora seus custos e aspectos práticos limitem, momentaneamente, a universalização do uso. Há sugestões de que seria o método mais precoce de identificação de isquemia miocárdica. Demonstrou-se com ecocardiografia transesofágica um decréscimo do volume diastólico final do ventrículo em hipovolemia,16 haveria ainda declínio das pressões capilar pulmonar e venosa com pobre correlação com a área diastólica final. A avaliação da perfusão esplâncnica com medida do pH da mucosa gástrica tem sido usada como sinalizador de alterações hemodinâmicas ao nível tecidual. O uso de Doppler a laser tem merecido estudos para detectar variações de fluxo sangüíneo em diversos segmentos intestinais, durante o clampeamento aórtico. Técnica anestésica A visita pré-anestésica é fundamental para o alívio da ansiedade e diminuição da resposta estressante perioperatória, contribuindo para um resultado final melhor. As drogas sedativas pré-operatórias podem variar de diazepínicos, opióides e ainda alfa 2 agonistas, observando características individuais. As metas da anestesiologia na cirurgia da aorta é prover anestesia, com analgesia e relaxamento adequados. E ainda garantir boa hidratação, normotermia, ventilação e oxigenação. Atenção especial é dada à reposição sangüínea e controle das alterações metabólicas.17, 18 O tratamento agressivo das alterações hemodinâmicas é a rotina da prevenção de problemas isquêmicos miocárdico e outros.19 Os opióides em altas doses fentanil (30-100 mg/kg), sufentanil, remifentanil associados a anestésicos inalatórios (isoflurano ou sevoflurano) e diazepínicos (principalmente o midazolan) tem uso consagrado. Os relaxantes musculares escolhidos são: pancurônio com mínima alteração cardiovascular quando associado a altas doses de fentanil. O vecurônio associado aos opióides origina bradicardia. O atracúrio poderá ser útil em insuficiência renal ou hepática. Vem sendo implantadas técnicas endovenosas contínuas por exemplo: propofol (hipnótico), remifentanil (opióide), atracúrio (relaxante muscular). Possibilitam tempo de extubação precoce, porém, exigem alguma forma de analgesia continua no pós-operatório. Anestesia regional suplementada com anestesia geral é rotina em muitos serviços, com a instalação de catéter peridural com opióide, associado ou não à anestésico local. Outra opção é a morfina intratecal 0,15 a 0,75 mg antes da indução da anestesia que além de diminuir a necessidade de anestésicos provê analgesia de 18 a 30 horas, um efeito colateral da morfina é o maior tempo de íleo paralítico. Os cuidados da anestesia, se iniciam na indução titulada de drogas hipnóticas, observando os resultados de sedação e os efeitos hemodinâmicos com suas devidas correções. A intubação deve ser realizada com o bloqueio de reflexos que poderiam resultar em hipertensão e taquicardia. O ajuste fino deve ser continuado na manutenção, cotejando Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 7 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro minuto a minuto nível da anestesia e estado hemodinâmico. O uso de betabloquedores no transoperatório como metoprolol e recentemente o esmolol (curta ação) associados a nitroglicerina (NTG) são recursos no tratamento de alterações hemodinâmicas que induziriam isquemia miocárdica. Deve ser lembrado que o uso profilático de NTG não previne isquemia.2 Demonstrou-se que usando esmolol no pós operatório com a finalidade de diminuir a freqüência cardíaca, 20% abaixo do limiar isquêmico pré operatório (pacientes de alto risco monitorados com Holter para determinação deste) obteve menor incidência de isquemia miocárdica comparado com placebo.20 Qual é a melhor técnica anestésica? Anestesia geral ou combinada com bloqueios contínuos de anestésicos locais/opióides? Existem diferenças quanto a morbidade e mortalidade entre as técnicas com bloqueio e anestesia geral na cirurgia vascular? Yeager21 em pequeno número de pacientes relaciona a anestesia combinada a menor morbidade em cirurgia vascular, Baron em 173 reconstruções aórticas não confirma este achado.22 Em outro estudo que compara anestesia geral com peridural na cirurgia vascular periférica identifica a mesma morbidade.23 A redução das respostas ao estresse cirúrgico, um melhor fluxo sangüíneo periférico e a possível melhora de fluxo sangüíneo coronariano (peridural torácica, se não houver hipotensão) podem estar relacionados à anestesia combinada, porém esses estudos não observaram diferenças na morbi-mortalidade.24-26 Questiona-se ainda a possível menor incidência de fenômenos tromboembólicos no pós operatório.27 No confronto com número maior de pacientes a morbi-mortalidade com as duas técnicas anestésicas se equiparam.28 Em um estudo duplo-cego, com grupo de 80 pacientes, compara a anestesia geral com técnica associada com peridural não encontraram diferenças hemodinâmicas transoperatórias.29 A manutenção do cateter peridural no pós operatório permite a continuação da analgesia,este método tem qualidade superior aos de analgesia endovenosa continua. Em casos selecionados, mostrou-se com o poder de dar melhor satisfação ao paciente, diminuir permanecia na UTI e menor tempo de hospitalização. O uso de anestésico local na peridural promove bloqueio simpático podendo acarretar hipotensão. A correção da hipotensão arterial com drogas vasopressoras, retiraria a vantagem de melhor perfusão miocárdica (vasodilatação coronariana) atribuída ao bloqueio simpático torácico. Comparando as duas técnicas anestésicas,30 identificou as mesmas concentrações de substâncias relacionadas aos índices de estresse cirúrgico: cortisol, catecolaminas totais, interleucinas (IL beta, IL-6), fator de necrose tumoral (TNF), proteína C reativa. O fato relevante apontado pelo autor é que o tempo cirúrgico prolongado, independente da técnica anestésica, ocasionariam maiores concentrações das substâncias acima. Bloqueios e anticoagulação, existe risco? O hematoma peridural após bloqueios, em pacientes com distúrbio da coagulação ou em uso de anticoagulantes podem levar a paraplegia e óbito se não diagnosticado e tratado precocemente. Baron descreve protocolos rigorosos na realização de bloqueios em pacientes que serão heparinados afirmando que em grande número de pacientes não foi encontrado problemas.31 A FDA (Food and Drugs Administration) publicou uma advertência aos anestesiologistas devido a inúmeros relatos de hematoma em pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular.32 Em editorial33 discorre sobre os perigos do uso de bloqueios na raquianestesia associados com as drogas acima citadas. Parnass enviou questionário a diversos serviços de referência para avaliar possíveis alterações a partir destas recomendações e verificou, nas respostas, uma definida influência na prática dos bloqueios.34 As principais recomendações são: Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 8 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro a) bloqueios são contra-indicados em pacientes com coagulopatias, em uso de heparina endovenosa e heparina de baixo peso molecular; b) quando necessários os bloqueios devem ser realizados uma a duas horas antes da heparinização; c) a punção ou passagem de cateter traumática, com sangramento, deve adiar a cirurgia no mínimo por 12 horas; d) a retirada do cateter peridural deverá ser realizada somente quando a coagulação estiver normalizada. Constatou-se que em 60% dos relatos de hematomas peridurais tiveram origem na retirada do cateter; e) a raquianestesia foi a menor causa de hematomas. Por que a hipotermia é patológica? A hipotermia que em cirurgias na aorta ascendente e arco tem definida utilidade na proteção do sistema nervoso central, na cirurgia vascular, em geral, merece cuidado especial.35-36 As conseqüências da perda de calor são: aumento de catecolaminas, hipertensão arterial, diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos, maior viscosidade do sangue, com piora da circulação periférica. Além disto pode ocorrer perda de função plaquetária (diminuição da adesividade e agregação) com seqüestração aumentada e maior atividade fibrinolítica. Estas coagulopatias são freqüentes em politransfusões “frias”. A hipotermia no miocárdio causa: diminuição da contratilidade, maior incidência de arritmias e isquemia miocárdica pós operatória. Em estudo recente em 300 pacientes com risco de isquemia coronária, com pós operatórios realizados em UTI, houve redução da incidência de eventos cardíacos mórbidos mantendo-se os pacientes normotérmicos no transoperatório.37 Em outro estudo, a relação da hipotermia transoperatória com o aumento da ocorrência de infecção foi também elegantemente demonstrada.38 Com a diminuição da temperatura do paciente no transoperatório aumenta o sangramento cirúrgico, com maior requerimento transfusional.39 Além disto a função renal empobrece com menor filtração glomerular. Metabolicamente teremos menor utilização de glicose. Tendo em conta que a maior perda de calor é por radiação e convecção, os cuidados sugeridos no transoperatório são ajustar temperatura da sala, cobrir partes não cirúrgicas com algodão laminado ou similares, todos líquidos endovenosos aquecidos, colchão térmico, humidificadores de gases aquecidos e líquidos mornos para lavagens de cavidade. Modernos cobertores aquecidos com ar quente circulante tem demonstrado maior eficiência na manutenção da temperatura. Fisiologia do clampeamento da aorta O campleamento da aorta da aorta tem repercussão em todos os sistemas do paciente.40 A resposta hemodinâmica básica é aumento da resistência periférica ao fluxo de sangue na aorta (maior pós carga). Existe uma redistribuição de volume originada pelo colapso e constrição venosa abaixo da oclusão com aumento da pré-carga. Os aumentos da pré e pós-carga ocasionam o aumento de fluxo sangüíneo coronariano que resulta em aumento da contratilidade. Na hipótese do fluxo coronariano não se adaptar, como nas coronariopatias ou miocardiopatias, teremos descompensação.41 Alterações fisiológicas e intervenções terapêuticas clampeamento aórtico Hemodinâmicas Pressão arterial Anormalidades da mobilidade da parede ventricular Tensão da parede ventricular ¯¯ Débito cardíaco ¯¯ Fluxo sangüíneo renal ¯¯ Fração de ejeção Pressão de capilar pulmonar Pressão venosa central Fluxo sangüíneo coronariano Mudanças metabólicas ¯¯ Consumo de oxigênio total Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 9 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro ¯¯ Produção de CO2 Saturação de oxigênio misto venoso ¯¯ Extração de oxigênio Adrenalina e noradrenalina Alcalose respiratória Acidose metabólica Intervenções terapêuticas Redução da pós carga Nitroprussiato de sódio Anestésicos inalatórios Amrinona ou milrinona Redução da pré carga Nitroglicerina Shunt ou bypass do ventrículo esquerdo Proteção renal Manitol Baixa dose de dopamina Administração de fluidos Outras Diminuir volume minuto ventilatório Bicarbonato de sódio O nível do campleamento da aorta tem diferentes manifestações hemodinâmicas. Trabalhos afirmam que se o campleamento da aorta for supra -celíaco ocorre aumento da pressão arterial média em 50%, pressão de enchimento em 40% e a diastólica final em 28% dos casos. Nos campleamento da aorta infra-celíacos e supra-renais as alterações de mobilidade de parede ventricular (ecocardiografia) são de 33% e os supracelíacos são até de 90%. Nas obstruções aorto -ilíacas, devido à circulação colateral desenvolvida, os efeitos podem ser menores que nos aneurismas. Fisiologia do desclampeamento da aorta (DCA) Mudanças hemodinâmicas ¯¯ Contratilidade miocárdica ¯¯ Pressão arterial ¯¯ Pressão venosa central ¯¯ Retorno venoso ¯¯ Débito cardíaco Mudanças metabólicas Consumo de oxigênio total Lactato ¯¯ Saturação de oxigênio misto Prostaglandinas Complemento ativado Fatores de depressão miocárdio Acidose metabólica Intervenções terapêuticas ¯¯ Anestésicos inalatórios ¯¯ Vasodilatadores Administração de fluidos Drogas vasoconstritoras Reaplicar o campleamento da aorta se hipotensão severa As alterações acima citadas levavam ao “choque do DCA” que no passado era responsável por 10% dos óbitos. A volemiapoderá ser adequada com cristalóides, cloreto de sódio hipertônico, colóides (albumina ou amido) ou sangue. A solução albuminada pode não prevenir a hipotensão e causar elevação de pressão de capilar pulmonar.42 A acidose lática é gradualmente desenvolvida pelos tecidos isquêmicos, nos pacientes com aneurisma a produção ácida é maior que com obstruções aorta-ilíacas. Quanto mais alto o nível da oclusão maior é a queda do pH. Usar bicarbonato de sódio endovenoso é consenso quando o campleamento da aorta é acima das renais e é discutível em oclusão abaixo delas. A manipulação das alças intestinais, durante abordagem abdominal, libera prostaciclina43 que diminui a resistência vascular periférica e aumenta o débito e índice cardíacos. Essa resposta é abolida em pacientes pré tratados com inibidores específicos (ibuprofeno). A manifestação clínica denomina-se “síndrome do blush” que inclui: hiperemia facial, hipotensão e taquicardia. Pequenas doses de vasopressor são úteis e em 30 a 40 minutos o fenômeno desaparece. Quando o campleamento da aorta ocorrer durante a hiperemia teremos um fator a mais de confusão na interpretação dos resultados hemodinâmicos. Alguns autores sugerem que o blush (prostaciclina liberada) é um mecanismo “protetor”. Eles demonstraram que os Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 10 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro pacientes tratados com inibidores da prostaciclinas absorvem maior quantidade de toxinas, originárias das alças intestinais.44 A heparina tem sido usada como anticoagulante antes do campleamento da aorta, que além de diminuir o tromboembolismo, demostra outros efeitos benéficos como, por exemplo, a prevenção do dano endotelial, inativação de proteínas tóxicas liberadas pelos tecidos isquêmicos e limitação da ativação do complemento. O manitol tem provável efeito protetor renal, que justifica seu uso rotineiro na cirurgia da aorta. Essa droga pode inibir o mecanismo oxidativo do neutrófilo captador de radicais livres de oxigênio e é capaz de diminuir a quebra do ácido araquidônico nos tecidos isquêmicos. Os fatores de depressão miocárdica são detectados após a isquemia mesentérica e talvez pancreática. Os tecidos pulmonares podem sofrer algum dano (edema) na cirurgia de aorta, causados pelo aumento da resistência vascular pulmonar, da permeabilidade (pelas substâncias elaboradas pelos tecidos isquêmicos) e do aumento da pressão capilar. Os pacientes com doença pulmonar crônica teriam maior suscetibilidade. A diminuição do fluxo sangüíneo renal, mesmo com campleamento da aorta abaixo das renais, pode ser de 30%. Ao nível torácico fluxo sangüíneo renal diminui entre 85 a 94%. Todos os mecanismos humorais ativados podem estar envolvidos nas alterações renais. A otimização hemodinâmica é a principal arma contra a vasoconstrição reno-vascular da hipovolemia, responsável pela queda do fluxo sangüíneo renal. Medidas acessórias como uso de manitol e dopamina em doses de estímulo dos receptores dopaminérgicos renais (até 3 mg/kg/min) devem ser enfatizadas. O espectro da insuficiência renal que gera alta mortalidade e morbidade justifica plenamente tais medidas. Deve ser lembrado ainda a possibilidade de ateroembolismo dos rins como uma complicação do clampeamento. Atualmente se discute o uso profilático do peptídeo atrial natriurético em pacientes que desenvolvem insuficiência renal.45 As complexas interações entre variações fisiológicas, neutrófilos ativados, sistema nervoso simpático, sistema renina- angiotensina, prostaglandinas, radicais livres de oxigênio e cascata do complemento estarão sempre presentes nas cirurgias de aorta. PRÓTESE ENDOVASCULAR Autores afirmam que a endoprótese em aorta abdominal ou torácica tem indicação em 60% dos casos, sugerindo que a morbidade e mortalidade é menor que a cirurgia clássica. O problema que ainda persiste é que 9% dos casos em 6 meses apresentam “vazamento” da prótese.46 Os diversos programas de implantação têm motivado vários autores para análise de soluções anestésicas.47-52 Os pacientes candidatos à prótese endovascular geralmente são portadores de múltiplas doenças associadas e, por isso, a possibilidade de conversão ou correções cirúrgicas complementares exige o uso criterioso de sua monitorização e cuidados. Acesso venoso de grosso calibre (periférico ou central), linha arterial e eletrocardiograma são requeridos inicialmente. O cateter de Swan-Ganz é indicado se a fração de ejeção for abaixo de 40% ou no caso de reversão para cirurgia aberta. Anestesia geral com intubação endotraqueal (preferida pelo autor: 30 primeiros casos), bloqueio peridural com cateter ou sedação com anestesia local estão sendo estudados. A técnica anestésica, como na cirurgia aberta, não influencia nos resultados como eventos cardíacos, mortalidade ou tempo de permanência em UTI e no hospital. Na colocação do stent na aorta, ao inflar o balão, é mandatório o controle da hipertensão, para evitar a migração ou embolização. Esse manejo poderá ser feito com bolus de propofol, nitroglicerina, nitroprussiato, altas doses de anestésicos inalatórios ou lidocaína a 2% na peridural. O stent na aorta torácica tem desafiado anestesiologistas como a manobra de valsalva, inflar um balão na veia cava, indução de fibrilação ventricular e Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 11 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro adenosina para obter parada cardíaca transitória. O procedimento normalmente é realizado em sala de estudos hemodinâmicos, exigindo o recrutamento de equipamento comum de sala de cirurgia de grande porte e complicando os movimentos da equipe em situação de emergência. Essas salas são mantidas em temperaturas baixas com risco maior de hipotermia para o paciente. A manipulação da aorta promove hipertensão mas poderão haver períodos de bradicardia e hipotensão reflexa, gerando episódios de hipóxia que necessitam intubação nos casos de bloqueios ou de sedação. Períodos de sangramento rápido nas trocas de cateter, que em pacientes limitados, comprometem o débito cardíaco. Se houver opção para cirurgia aberta o transporte para o bloco cirúrgico exige vigilância rigorosa. No pós-operatório, a resposta inflamatória à colocação do stent origina um período variável de hipertermia, o qual aumenta o consumo de oxigênio do miocárdio (e do organismo) aumentando as chances de arritmias e isquemia. REVASCULARIZAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES Embora classificada como cirurgia de risco intermediário, os pacientes são na maioria das vezes portadores de doenças associadas como cardiopatia isquêmica, pneumopatia, diabete, insuficiência renal e hipertensão. A morbidade e mortalidade da cirurgia decorre dessas associações. A monitorização deve levar em consideração as doenças associadas. A técnica anestésica de eleição são os bloqueios que desenvolveriam menos fenômenos tromboembólicos.27,28 Os cateteres peridural permitem prolongar analgesia no pós- operatório. Não há diferenças na morbidade e mortalidade entre anestesia geral e bloqueios.23-26 Devem ser lembrados complicações dos bloqueios com a anticoagulação. Nos cuidados perioperatórios devem ser enfatizados: a) manutenção da normotermia com aquecimento por mantas térmicas; b) não tolerar hematócritos abaixo de 30%; c) menor necessidade de fluidos. CIRURGIA DA CARÓTIDAA doença isquêmica cerebrovascular é a terceira causa de morte em países desenvolvidos e 66% dos sobreviventes ficam com seqüelas neurológicas. Acredita -se que 50% dos quadros isquêmicos têm origem na bifurcação carotídea. Os aspectos que envolvem indicações cirúrgicas são abordados em outro capítulo. Como toda doença vascular as patologias associadas merecem criterioso estudo e programação terapêutica profilática. O conjunto de fatores que aumentam os riscos são: idade maior que 75 anos, sintomas ipsilateral, hipertensão diastólica acima de 110 mmHg, cirurgia realizada antes de revascularização miocárdica programada, evidência de trombo e estenose carotídea perto do sifão. A presença de dois fatores ou mais multiplicam-se os efeitos adversos.53 Os riscos perioperatórios são déficit neurológico permanente de 1 a 6%, infarto do miocárdio de 2 a 10% e mortalidade de 1 a 2%. Por tanto é necessário concentrar esforços para proteção cerebral e miocárdica. A monitorização deve ser deita através de pressão arterial direta (medidas e coletas de exames), ECG com as derivações DII e V5, saturação venosa de jugular, eletroencefalograma (EEG), medida de pressão retrógrada (refluxo pós clamp), doppler transcraniano, índice biespectral ou avaliação sensorial de respostas quando paciente está acordado em bloqueios anestésicos. Nenhum método é considerado ideal para monitorização do SNC pois as causas de isquemia cerebral são heterogêneas e as seqüelas variam conforme o local atingido. A proteção do SNC poderá ser feita com shunt na carótida durante o clampeamento que reduzirá o tempo de isquemia. O fluxo poderá ser inadequado e ainda temos o risco de dissecção e embolização. Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 12 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro Deve-se fazer a proteção do SNC evitando hipo ou hiperglicemia e mantendo a ventilação com normocarbia. A manutenção da pressão arterial média normal ou 20% elevada durante o procedimento (mesmo com o shunt) é uma prática recomendada. O uso de vasopressores para corrigir a hipotensão poderá aumentar consumo de oxigênio do miocárdio. O controverso uso de barbitúricos para proteção cerebral em cirurgia de carótida prolongaria os efeitos anestésicos no pós operatório o que poderia mascarar episódios isquêmicos. Anestesia geral utilizada com isoflurane como anestésico inalatório teria maior benefício quando comparado com os demais.54 Bloqueios têm sido prestigiados por alguns grupos pela facilidade de monitorar o déficit neurológico e como conseqüência melhor indicação de colocação de shunt durante o clampeamento. Não foram encontradas diferenças entre as duas técnicas quanto a morbidade e mortalidade.55,56 A manipulação do seio carotídeo pode desencadear bradicardia e até parada cardíaca, o fenômeno é raro mas requer atenção, alguns preconizam a infiltração do seio com anestésico local para abolir esse reflexo. A emergência da anestesia deve ser cuidadosamente planejada, existe o risco de isquemia miocárdica, provavelmente desencadeada pela hipertensão e taquicardia da extubação. Soma-se a isto a chance de sangramento aumentado. Existem grupos que preferem extubação na sala de cirurgia e outros mantém ainda o paciente sedado por algumas horas. Hipertensão é a manifestação mais freqüente no pós operatório devendo ser manejadas com nitroglicerina ou nitroprussiato. O sangramento cirúrgico pode causar hematoma levando a compressão da via aérea, obstrução respiratória, exigindo resolução imediata. Injúria cirúrgica dos nervos cranianos hipoglosso e o recorrente alteram a deglutição e a fonação, sendo necessária a resolução completa antes de se realizar a cirurgia contralateral. A paralisia do frênico, quando realizados bloqueios, traz um problema transitório para os pneumopatas. Síndrome de hiperperfusão pode ocorrer em pacientes operados com alto grau de estenose, cefaléia unilateral e hipertensão são sintomas comuns. Poderemos ter déficit neurológico transitório (isquemia) ou permanente (fenômenos tromboembólicos). A cirurgia de carótida minimamente invasiva, com colocação de stent, está em experimentação até o momento, não aprovado ainda pela comunidade científica. Os programas de recuperação rápida (fast track) na cirurgia de carótida tem tido sucesso aparente. Os pacientes que após as primeiras quatro horas de UTI não manifestarem problemas neurológicos, sem sinais de hematoma ou sangramento, pressão arterial mantida sem drogas podem passar para cuidados intermediários e no máximo em 1 ou 2 dias terem alta hospitalar.57 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diversos assuntos foram abordados neste capítulo, que refletem a diversidade de situações do doente vascular. A preocupação do cirurgião não deve ser apenas com a técnica cirúrgica, o bom entrosamento no pré, no trans e no pós-operatório será fundamental para o melhor tratamento do doente. REFERÊNCIAS 1. Silva NB, Becker AB, Silva OB. Avaliação do risco operatório em cirurgia de aorta. In: Bonamigo TP, Ristow AV. Aneurismas. Grupo Brasileiro de Estudos de Aneurismas. Porto Alegre: SBACV; 1999. p. 67- 78. 2. 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Versão prévia publicada: Nenhuma Versão preliminar Anestesia em Cirurgia Vascular João Henrique 16/05/2003 Página 15 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E. editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió UNCISAL/ECMAL & LAVA ; 2003. Disponível em: URL:http://www.lava.med.br/livro Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da última modificação: 13 de outubro de 2000. Como citar este capítulo: Silva JH, Silva ES. Anestesia em cirurgia vascular. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia cascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lav a.med.br/livro Sobre os autores: João Henrique Silva Título Superior de Anestesiologia (TSA), Porto Alegre, Brasil Eduardo Schneider Silva Título Superior de Anestesiologia (TSA) Anestesiologista do CET SAME, Porto Alegre, Brasil Endereço para correspondência: João Henrique Silva Rua Marques do Pombal 1298/40 90054-000 Porto Alegre, RS Fone: +51 342 882 Correio eletrônico: joaohen@zaz.com.br
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