cap 36 Trombofilias

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36 
Seleção das Mulheres a serem Investigadas 
Trombojilias a serem Investigadas 
Aum~nto na Produç:io de Prote(~ Pl.umáticas 
Pró-co~gul.uttes 
Diminuiç1o ou Obfunçio dos Anticoagul.tntts :\'atuuU 
Anomulidade~do Sistema FibrlnoHiico 
Oe.ofeitos Mct.lb6licol 
Trumhofilias Adquiridas 
Momento Ideal da Investigação 
das Trombofi lias 
O tcmlo trumbofi~. do Ll.tlm lltrmt:bosc philM, <k--'f SC'f entendido como tl."fldtnd~ a <k.sen-"u~v trombose du.nte de algum f.uor predis-
ponente, seja cc.mg~mto ou adquirido, rcl.-.cionado a algum 
d<x com~'Onl!nte~ ~~ hcmostJ~ia (endotélio, pbqucta<;, fato· 
~pró e antkOJ.g.ub nte$. f."lton--s pró c :mtlfibrinolltictY>) de 
f0mu. diretaounlo.1 
lu tromho6li3s podem est.u rd.KtOnad.n à ..!ta ind-
dmcta de comp!icaçõec gest:JcionaiS sccund.iriu ~ msufi-
otncia placentJ.ria c de tromboembol.isrno VC:no$0 ( rEV) 
eJrteria.l. 
A gestação é fõttor de risco indeptndentc p:.r.a a ocor-
l'énçi;a da TEV, estando associad;a i prob.abilidadc de cinco 
~seisvezcstNI!'drtromboscquandocomp~r.ki:t:tmuiM. 
rcs n~ g:.n·rd.u puc-~d.u pela idadt Aprorltnad.llllcnle 
unu em c~ :a LOOO bX'slaçóes e COfnpl.c~da pcl:a TEV c 
Trom bofi lias 
Daniel Dia.'l Ribeiro 
ArlJ. Flávia LConardi Tibt'ircio Ribeiro 
Como Investigar Trombofilias 
Por que Investigar Trombo~lias? 
Ralõrs para Pt.squisar as Trombo61ias 
Desvan~ens di Pesquisa cUs 1'rombofi.lias 
Complicações Gestacionais 
Trombofillas e Complicaç-ões GeSIJciOn.:a.it: 
Causa ou & socbçl o? 
Evidências com a Terapia Anticoagulante 
"frombobli.u Adquiridas 
Trombolili:as CongW.itas 
uma em cad.l. 1.000 mulhM.'"S \'ai~pre~t~rTBV no pe· 
ríodn pós-pmo, fazcn&1 d~~ uma caus.a •mporuntt' de 
mo~eemoru.lldadcncs..~sp.KientcrOmcodeTBV 
dC\'C :-er sempre mdividuali-,ado, pots fatore~ como idade 
(.tc i m.;~. de 35 anos), índ ice de massa corporal (acima de 29 
Kg/m1) , paridade (acin....a de qu.ltrôge5t:u;õcs pré\• ias), ti~ 
de p:uto {ccs.:uUn:a com m;uor r&o), pcuenç.l ou n:lo de 
tromboólw c hij:lúna pregrt"SSJ ou familU..r de trombose 
imerferem ncss.1 av:a luç-.\o. t importante ressah.lr que 70 
a 90% d:as tromboo;t.~ de membros inferiore~ 11:15 S"St.lnlcs 
.-.conh.'Cem .l esque-rda c :1cometem vasos próxima i$ (~las 
i!(:.c:a c fcmor.1.js}, proV":Lvdmente peb. compr~.H5nda Vt'ia 
ilf:.Cl c~uerda pelas artéri:tS ilraca direitJ. e OV"Jri.lnas.: 
únro lio as qOC'Stócs a o~~crem respondkb~ qwndo ~ 
corrt'baonóllll .o~s trombo6l..u :l.s ~1<~-ntes:­
~~emdt'\\:'~rimoesttgada? 
Q!.1oai~ tromboíiliasllesqni.,.::u? 
Qu:~ i \ CX'am~s laboratcxiJh a serem re.11iz.ados? 
• Em qual momento :t i nvestig:-.çlodcve~r !~ta? 
Porque mvestigartrombofiJ ,,u~ 
SELEÇÃO DAS MULHERES A 
SEREM INVESTIGADAS 
A rm-ak-nda dJ~ nombofiliu \'.tna na~ populu;ões 
com TEV devido .i dtfêrença nu!o cntériosdeseieç.lo e mé· 
todos dugnóstiCOS, indo de rcl.th\".tmente :ahii. em popul.t· 
Ç\.''S com htstóm. Fo~mi\iarpostlt\"3 e trombose de- rcpctaçio 
à bJiX.l em paçienlt~ conscc.utivos n ~o selt:ciOJudos. ~ i:.x1s 
te amda diferenç.1 ~ignificatlva entre ditE.>rentcs etnias tu 
pre'\-"J I~ncia das trombolih.u congêmta"' m..1is roomn~ (f:;~ 
tOf'"V de lcid-.-nc mut:IÇIO doFed.1 protrombiru.). ~1e-.­
mo ~do consadcrad:a de\--:ad-i em 3lgunw: ~tu;~~ç~ ~a 
pe::;ctuLU nlo é JUstilldn:l n:1 popul:tç:1o .mintom:ihca de 
forma profil:\tka. isto e. ante.~ de sttuaçOes sabidamcntc de 
nsco de trombo~c. A iJWCS(ig~ç~o de toda~ a~ trombofih11s 
conhrcid.u c.~ti indicadJ cm todm o.~ p.~.cicntcs com e1>i · 
sódio de twmhocmbolismo v~1a;,o •dtopitJCO c com me 
nos de SO anoo... Apes.a.r da idadt .lVUIÇ.ld.t c da c.xtsrfflcU 
ou NO dr .1lgum fator desencadeante ~'ft'm import;ante~ 
<JUandolc .w.tUa o nS<o de re<:orr~ncl.l de tromlxm~. cst.lS 
não p<XIcm ser vhta.s como fatores llmit:'lnte' para a indi.::a-
çáod(' estudar O\! não;~~\ tromboúlias. 
Considmndo a popul::u;-.to cm gera l, podNc distn· 
b.nr os pxi~tec em dois grupos. Q~,; ~l~o.mcnte trom 
botilicl"\· ~o :aqueles acima de 65 .lDOS, com (<~.tor de n:tea 
bem-documcnt.ldo, sem tmmho~c recorrente, história ra-
miliJr N:g;ttlva p..lra trombo5e e obHruçOcsem locai~ u.~u­
.ais (membros Inferiores ou nu~ pulmões), nos quai~ a pcs-
qui~ dJ.s de:fic;encia~ da antitrombina. pr<X!Sna C c S s.'\o 
dl'S~ri.u Os ".t ltamc-ntt" uombonliros· são aq~b 
q~ apre~t;ar.tm o fcnómt"no tromboembólico antes ckx 
SO anos, com lustória f.uniliar posth\".l p;~ra trombose (p;~· 
rent~ de primeiro grau) oo c;:om qu:~dro de tromho~t: de 
Tl1-'C't iÇ;'iQ./\Jgun~ p~cienh'~ JlJO $C Cnc:mr~m em qu:~Jqucr 
dos doi.,.grupc)', ~a literatura não é c:l.t l".l n.t mo~.nc-tra c:omo 
des ck"cm Str ;abo!tiados, mdicand(l, .. , -.im, que C:1da Q.Sel 
scp. ava!.:;~do mdt\'tdualm..:-nte. 
574 
As p3clentts com complk~úes geslacion;m com mdi-
caçaod!! st:rcm.::studadas para trombofil1as )~O: 
• Com tr~s ou ma is :~bort.lmcntos con)ccuU\-os ;m 
tcs ck 10 semanJS d~ gcstaçao ~ma usa Jpo~.rente; 
" comuma oum.l t~mortcsfmisa~ lO semanas de 
gcstaç.lo de felel\ morfologomente nonn;~is; 
oomumoumaii ~rtosprtl-tcormoa.nlcsde34sema· 
nJ.S de ge\t;~.c;lo de (c tos morÍ<Jlogic.tmcntc normais 
<Je,•ido a insufic~n<:ia pl.acentária, p!C-ecl~mpsi..1 ou 
eclimp!'i.t, 
A fOrç<~ de assod;~.ç)o de"-."1-~ comphcações: sr:'>l:xio-
ruu é bcm-cst.lbclo:lda com a .dndromc do :anticorpo 
antifosfolip1de (SAAF), o que n.'!o cxorreoom .a demais 
trombofilias.Apcsar di ~ílo, existe tendência :a c.stud.lr to 
da11 JS trombofi li:. .. cnnhcddas ness<l~ mulheres . Ê cxtre 
m.tmcnte importante lcmbr;u que toda~ a:i outras possf· 
Wl!õ c:nl5<1s de!o't.S comphuções i,>t"St.tetottat.s de\'t'm ser 
.lf.tst:ad;~~s ante! de qullquer in~ligaçlo (doe-nças vas-
culares. :alterações hormonais, doenças infC'COO\aSe ahc-
rilçúes gcné-tkas, entrt outras). G11idtlmr$ recentes, tanto 
americanos quanto europeus, queslíona111 a utilid.ldc da 
invc.-sllgaç.lo das trombofilias hered itiri;~s cm mulheres 
com compl içaç(>e .. ~ S'-'StJCI003iS e amsidcr;un que, do 
ponto de ,;sra pr~uco, .1 decisão de pre:scriçlo de trom· 
boprofilaxía ou ~nllco.tgulaç.lo ter.a~utu:-;t n.1 gr~n-ide.t. 
de\-e ~r bastada muito mai.'!' na histón.l eH nica de e~'tn· 
1(1 pfi,•io de tromboembuli ~rno \'COOSQ.4'' n~.u·s t'~tudos 
sugert'm que,, investig~çoiu de tromboli li,,, hf!rt?ditirias 
de~ria fKar rcstnta :1 mulh~res com ht stóri:~ pt!.'\.mal c/ 
ou (.lflldiar po51tn•;a de tromlxx-mbo!ismo \'COOSO pré-
\')() secundãrio a (;Uor de baixo ri~o , pots nc:-sse grupo 
o achado de trombohha hereditiiria mud.lrt.l a conduta 
dur.lnte ag~-staçlo.•~ 
!\'o:> casos de: trombose arterial, cm pacit"t1te~ jovtns 
cum falores de: riS<odr dc:oc~J.ttcri~l (tu mo, di~iJ-:'idcmia, 
obesidack. diabete.c mC:1;tu.(, scodentuismo c hi~nenskl 
Jrtcnali su~re--.e a pc&qutsJ de SAAr, h1pcr-homocistet 
nem ta e ni'-ei~do f.1tor Vlll. f\aqtXla">$ml fJtores de ric;;co 
de: doença .artt-ri.al rccomcrl<b-~ e o ra~r~·amcnlo completo 
de trombofiliu.-' 
Ne~tc car--ltu!o ~~á d~da m.lis ênfase h t f(Jmboíilia~ 
hcrc-d.it:i.riJS.. ;.i que 2 SAA r sed .1bord~ .. com ma.1s dl"U-
I~nocapitulo-41 Oocnçasrcumâtte.~~ 
I' 
Noçõe1 Prãtlc.as de Obstetrícia 
TROMBOFILIAS A SEREM 
INVESTIGADAS 
Considerando qiJ(' um d~mlíbno cm qualqnt"r par-
te do sistC'nta hemost.itico pode lrvar à nuts alia incidêrK"ia 
de trombo~,di\·ers..uslo as ~oitu Jções a S("rcm e.~tud11das.' 
A UMENTO N A PROOUÇÃO DE PROTE Í NAS 
PLASM ÁTICAS PRÓ -COAGULANTE S 
Elcv;w;lo do fator VIII não rclacionad.a a processos 
agudOSc 
mutaç-.io no gene <U pmtmmbma. que leva ao au-
mcotodefunçlo do f.1tvr li; 
elcvaç~o dolo fa tores IX. Xf e do fibrinogênio tam-
bém é c.onskito"rada por Jlguns :autores. 
D IMINUIÇÃO OU DIS I'UNÇÃO DOS 
A NTICOAGULANT ES NATURA IS 
Oeficttnci<~ da proccln:. C; 
de6cstnc:i:~ da protdna S; 
defia~ncia de antttrombiru; 
rc~sténda à pmtdn :~ C .uivJ.da: .1 mutaç!lono fi'l-
tor V de Leidcn é re.~pons.h"t'l por 90 11 95% dessa 
condi~o, sendo c.st;a a uombofili3 constmt.l mais 
Pf\.""\'aleote. podendo estar presente em S a 12'-'>da 
população genl. As mutações conhecidas como 
fatnr V de Cambridgl" c fator V de Hong Kong lam· 
l>ém podemlcv-J.r J. resistênCLl ~proteín a C atl\·J.d.l 
ANORMALI DADES DO SIST EM A 
F I BRINO L..fTICO 
Em b'Crnl. qualqu~r dilicu\dJ.de de promO\-et fibrinólise 
p.ut'CCC!~rassociadaaaumtntonori.'iCOdetrombose.en­
tmo~nto, a 1mport.lnCl.\ ~ romponrotcs do \Jq"emJ fibri~ 
nolítK:o isoladamente nlo c.~ti clara. Nenhuma correlaç.io 
foi l!ncontrJ.da com a diminuiç.io dos níYciS de pla smino~ 
smio t rtsuJtadO"conflit:lniC$ fi:>rílmdctect.xll» com.tde· 
~-aç.k> do 1mbtdor do atrv.xior do plasmmoS'·'mo teciduOll 
Trombo~U.IIS 
tipo I (PAI-I ). E!>U. tíltim.l pode ~erc.ms.1dapda rnut~c~o 
4G/4G. A ele-.·aç;iQ do imbidor da librioóhsc ati\·adn p<"b 
nomhin.1 (TA FI) t.lmbém pode ffi:ar rtbciOO.lda .o1 altQ 
n"CCdetrombo.sc. 
0 l! FIHTOS M E'I'A nÓ LICOS 
A hiper·homocistclncmia ou homociumüria ~ uma 
coodiçjo r.ua associ.ad"' a ..:lcv .. dos nf\'t:LS de homocist~ina 
(> 100 mcmoi/L.), docr)Ça arterial prematura, tromhocm· 
bolismo vcnmo, att'iiSO no de!>envolvi mcnto nemológtco 
e c:~r.~cterlsticas ftnotlpkas scnwlh:mtr~ à síndrome de 
M:uf.m. EstJ. C Gu..'C:old.l por mutaçOO tm hom07.igo!lle uu 
cm heterougosc. cCim['OST3. na cistatlontna·i)-sintcta~. 
tendo j~ sido descriu~ mais de 90 mut:açor~. Omro gene 
em'<Jivido é o da mcti lcnotetr.l hidrofo~to·redut.uc. Um.1. 
muto~ç~ terrrlQMb1l (C66iT) em homO'lígose pode IC'\·J.r 
a d1scrcto aummto da homocisteina. Dependendo do ~-a· 
b-dc rcfcn>ncia uhlrudo, S a 10;6 da população podem 
ter aumento leve da homoctsteín;~ , O q\IC' amda e~t:i em 
dcb<Lte é se esse di~rrto mmento csti a)sodado .l ri11oCO 
aunlCntado de tromlxt~c. 
TROMBOFILIAS A DQUIRIDAS 
A SAAf é caracreritJda púr ~intom.t dlnico (trom-
bose arterial ou \"eR0$1 cm <lualqucr parte do oorpo) oo 
compl1a.çõe~ i!.'e.~t.KJOR3.1S {tli!> ou m:ns abortamentos 
antt"'i de lO scman:a~ de ~rstaç.i.o, perda de feto morfo!o 
gtcamente norm.1 l ~cm causa 3PJTCntc apó\ lO s.cm.mJ.$ 
de gest.lçlo e 11m ou mJ.is panos pré· termo de fetos mor· 
foklgiamente nornl3.Js .mtes de .>4 K'mana.;; de gest.1çáo 
devido a pré-ed~mpsu, cdâm~ ou ansuliciencia pia· 
ct:nt.im}, associada a duas dosa.b>en~ pos•t!\'JS com inJer· 
V.llu de llsemanas do~ a nticor~"'S antica.-dtoltpinJ;,c; (lgG 
00 lgM), dos antkorpos ami-~2-glicoprotC'ÍOJ I (lgC 0\1 
Jg.\1) uu do antlcoogulante lúpko. A dosagem Jos anh· 
corpos.lntiardlOIIptna.;;lgM cu lgG dc\'em ser1gu.Usou 
~uptriort'S a 40 MP!.. C' 40 GPL. Tdp<"ctivJ.mcnte. A SAAF 
f"Ode5C'T primári.t 01.1 5C'Ctmdári.r. qu.1ndo aSSOCiada a aJgu· 
m:a dOC'nça.:n~toimunC' . 
O Quadro 361 ~intctrzJ. as trt'lfnbofilias:. ~rem im-cs· 
hg.ada~ n~ prátK".t dr ma. 
575 
Tramboh llll '> a serem ~ ~ve sl lq<ldas 
FatorVIIIc 
Resístêncis à protefna Cativada _ _ _____ _, 
~~X_V_de_Le~_en _ _ _ ---- - -
Antitrombina (cramog!n~ca) 
--- ---- ---- -
Anticorpos antiCardiohpinas lgM e lgG 
- - ----- ------
Anticoagulante kípico 
As do~ dos anticorpos anti-~2-glicoproteina I 
lgG e 1&\•J são rc.lliz:ldas .1penas nos paciente~ corn antico· 
agulante lúpico e anticorp:»: anti·cardiol1pirw lgG e Ig.\.i 
negath'Os e forte SU-~~Lta dinic.J d.t SAAF. 
MOMENTO I DEAL DA IN VESTIGAÇÃO 
DAS ThOM BOFILIAS 
A prope&uric.a deve ser rtaliuda somente quando 
seu~ resultados puderem int~rferir r\3 conduta médka. 
No ~mpo das trombofilias, esses rtsultados não irlo 
modificar J conduta lmediat.l dopadentc.Pacientcscom 
trom~ tW.'ml ser conduzidos durante oq~ro inM:ial 
de forma Kl~ntica, independentemente de terem ou não 
algum01 trombofilia. f.m princfp)(), o.< rcsult:~dos desses 
cxamcsinfluenci.lm na duração de anticoagubçlo. C.1da 
caso é avali:~do indi\'ídualmcnte quJ.nlo :1.0 risco de rccor· 
rincl.l da trombos.c c de 103ngume-nto assoc::i.Kio :10 ant1· 
coagul:~ nte oral e a conduta será m.mtcrou não;!.. :mtK:oa· 
gulaç.\o. O C$tvdo d.u trombohli.lS é um dos m.uc.adon.--s 
de riKo de recorr~m:i a da trombose. 
A respo-ua inflamatóri:a dcsenc.ldNda pdo quadro 
agudo de tromboemboli.smo \'f.noso .nterfcre nos resul· 
t:adoJ dos ex:unes, uceto nos te\tes que utilizam o D"NA 
par.taanil•sc. Ostcstes realrt.admnoplutm (do.\zgcns de 
576 
antitrombina, protcfn:t Se C c res.i.~t~ncia ~ protc!na C at .. 
vada)C$t.IDmdiad05apõsqwtroastismcsesdof~ 
no tromho(•mbóiKo. O utO do anuco.tgulantc oral inter· 
fere nas dougens das pnxdnas C e S, que ~o \'itamina K 
dcp<"nderttes. São necrssãrias no mjmmoduas sernanude 
suspen\io do :~.nticoab>ub.nte oral par.1. que ems doS3gtns 
poss:am ser re:~.li2ad.t~ com ~urança. A gestação, os dois 
primeiros meses do pós-p.mo. oU).() Je anticoncepdon:~.l 
or.al e a t('rapia hormooaJ também interkrem rt.J}dosagms 
do~ anucoagulantes natura i ~ (antilrombin:l, proteín.l S c 
C). O uso das heparin.1sdimmui os OÍ\'Cis dc antitrombina 
(' JX'Sitivam a pesqu1sa do anticoagulante llrp~eo. A I'CSJ"M· 
ta infl;m1atón.:~ secundária ao fenôrneno lrombocmbólico 
pode interf<"nr na pesquisa de SAAF, poslttnndo u dos.l-
b"'ns da~ cardioliplna ~ e da ~2-glicoprotcfn;al. Estas devem 
$CT ~uis:ad.u <lpós o pnmeiro rnts da trombose. Par.a 
que o diagn6<-tico da SAA F .wjJ. confirm:~do, é neccu.\rio 
que os cntérão!i d lnicos e laborJtoriai.s sejam preenchidos. 
O QJ1adro 36.2 .lprestnt.l. a con6abiMJde dos testes 
das tromOOfiliJs m;ais importantes cm .situações clinkas 
~pcdhca~. uxluindo J ge.uaçlio. 
Qu:».dro 36.21 Confi.tbi1Wde dos tlblr-s d.u tromboG~u 
hereditárias 
Tron ~of 111 'h OJ'II "l'P D J'an•c uso Cc 
FatorVde 
loiden 
g f'st :;~ç a o 
1 
trombose antlcoagLJI :F•le 
aqud i! 
Sim / S"11'l1 
1 
S'm 
L~--l--
Gene. mul8f'lte Ç-fSim I Sin srn d~rorOOina _ _ j__ _ _ _ 
ReSistência I Sim Stn I Não 
àprotefnaC L 
atrwada · 
De~c~nc~ d;"f Si;; I Nã;-f Não 
&nt1tromb1na 
Deficiêntiad;-j s;;- 1N~oiNio-proteínaC 
Oeficiêndadei NW -1 ~ r Nã;" 
protefna S 
•..aiDrcertltllncu all'lld«t<l!:l'!. 
· ~•101 del1ftrW! ).nliJad3~:t"\Men sitn;~ ~$1*1M r1 rJHu-;to: 
atio.IIWI8 <J0%no7"tfnesti&C<~ooterteirotri~3tre 
.\dar:tado~tA.O:"It::'2.t~~ti!~"":SMd~' 
Noções Pr.iticas de Obnnricia 
C OMO IN VESTIGA R 'I'RO MBOFILIAS 
A extst~Oa de bboutórios espccializ.ados cm hemos-
tliia é fator dctcrmin.mtc na ~tgur::mça do.~ result.~ dos 
~pm.aaVôlJ~odastrombofih,~;s. EmgrraL.sloteste:s 
caros,. mal-mnuner.u:fos pelo snterna. únX:o de S.l6dc e pela 
maior parte dos corwtnios. Conctntr:lr os eumcs cm b.bo-
ratór~ especialiudos permite d iminuição do, custos fixos 
comC3hbrotdort.sccontroks,duninut a perdi de re.1gentes,p 
qurestcs,uma'\TZcolocadoscmuso,nãopodcmscrrearma-
un.ldOS, c possibilita ganho de cxpt:rio!ncia com t.-sses testes, 
que possul"fTl virias J»rtiroluxll.~ técnkas. t de extrema 
LmpOftólncU.~.usocucãobbor.ltorill com oqwdrodínico. 
De todos o.~ te,stes, os que ut tlit.1m a metodologia coa· 
gulomc!trica si o o~ que sofrem nuls variabilidade analítica 
e por t&~ moti\'0 de\-em scr cvtt:ado.s.Apeur de serem te" 
to funcaon.1is e, :ll!i~m, dett.X"tare:m as ddictmcbs qumt•-
tttJVaS e qualit.lth:.u do~ ant icoagubmtes naturai$, não s.i.o 
auis recomendados n.l pesqui.u dc.ste.s. Nas dos..b-ens de 
mtilrombina e protdna C, 01 metodologia <romogênic;:a 
~'t ser uttliz.ad.ll e a dosagem c:k ptote:ín.ll S OO'C scrre.ah-
uda por um teste a11tig~nico c<~pndc medir " fração livre 
dest.A. E~íal cuidóKio merece a pesquiSól do antkoo.gu· 
linte~pico-Existcmptloml"''KMctncodt(crentesmCtodos, 
ad.11 qual com su:~~ limit.1çõe.s e vantagens. Como devem 
ser feitos no mínimo dois testes, sugere· se a realização pelo 
ftt'lmode víbor.~ de Russell aMOd;u1o ao tempo decoagu· 
bçlo ptlo Caulim ou .ta tempo de tromlx:Jpbstm:t puci.al.attvado, que se utiliu dJ. s11K:.1 como ativador, Os dem.lis 
testes n ~o possuem problem:a.S na sua reali~acão. 
P OR Q.U.E lNV.ESTIGAR TROMBO FILIAS? 
AtuAlmcnte, uma J.l.t~ trombohlica é. cneontr:a.d.1 
em ccrc01 de 50% dos pacicntea com tromboembol ismo 
venoso. Entretanto, a utilidade c o custo·cfctivkbde de se 
re:aliur est01 pe5quisa aind.l corutituem tema Je debate. 
R AZÕES PA R.A PESQ UISAR 
AS T R0.\1BOFI.LI AS 
Frequentemente, os pacientes c seus m Cdicos procu· 
ram por um.l C.lWa, e.xplicaçio pua o fenómeno trOm-
boembólico e :a.lguma trombo6h;~ pode ser CA.Q auu. 
TrDm bo~!l.~s 
F.JJtret:ant~ a trombof1li;~ não exclui a possibJ!id:ade da 
e.,"tist&tcU! de 41lgunu outra auSJ. c .1. I"Kiproc:a tambbn 
é \'erdadcira. Por excmplu, uma mulher de 60 .11\0S com 
diagnósllco de TVP prollmal em membro in(erioc k!io-
p.itica pode ser portadora de :a.lgum3 tromhoillta ou de 
uma noopbsia.oculta. Sendo :u;sim,uma ndo exdut3 pos· 
sibilidade da outra 
O argumento mais importante a (.l\'Or da pesqul.Sol das 
trombofillas é o fato de que est.u .\ll) unport.mla no mo-
mento de :.~liaro risco e o beneficio de se manter o anti-
co.1gulantc Qral. Acxist4!ncia da dc-flcM!nci.1 d.1 antilrombi· 
na, a síndrome do anticorpo.lntifosfolrpide, .:a homozigose 
pua o fator V de Lridcn ou mut<tçlo da proCrombma, a 
dupla hetcro~ig<"~Se e a combin~ de trombohlias das· 
sific01m os p.Kicnte.s como de alto risco de re<orr~ncia 
de lrumbQ5("1 sendo, assun, JWtiJiad.l a m:~.nutençlo da 
antkoagubçlo por tempo indctem1lnado. E importante 
~al icntar qu~ o risco de n:corré ncia. dc\·e ~e r sempre corre· 
lacionado com o risco tk ~ngramcnto associado ao uso 
dos :.tnticoogulantesOf'.ll~ 
O ah'O da rnào normatiz..ada intcrnacion.tl {RNI) po· 
dcria ser O\ttra justificativa para a pcsqui~a. das trombofi. 
lw, m;~s a dtminuição da dose doantKO.lgulanteor.ll com 
a pcrspKII\'adcobterRNI entre 1,50e2,00niodlminuiu 
o risco de sangramenro, com aumento na incidênci.' de re-
cor~nd.t de trombose! A busco~. por um.llvo de Rt\1 cn-
t~ 3,00 c 4.00 oru ~cientes com SAAF não sc mostrou 
custo-ekt1va. ou sqa. Jumento no nsco de sangrJmmto 
sem diminuição no risco de recorrtnci a.' A corr('ção da 
hiper-homoci~teinemi.\ poderia ser ma.is \lma ra.tlo p;ara 
a ~uis.t d.u trombo61ias. mas a~rcntementc o nsco de 
rtcorn.'ncUI :.ssociado i h•pcr-homocistemcmi:aleve é bai· 
:<o e acorr.:,:çãodc.sta com a reposição de \'ÍI..lmin ~ s parccc 
não diminuir a ch.tncc de re<~nci.t.. Iii 
Aposslbll•d:adedcs.!~tudarafamili:.i:outropotendal 
b.."'tlefKio que :l pe.9u i.u das trombofilias podet&ncr. E:5ses 
familiares t~m ri~cu de trombot:mbolisroo venoso du:1s a 
10wu-smmaltoque.lpopula~onlopottadora11 Apesar 
dosign.fiati\"O aumemo no risco rc-lalJ\'0,0 mro absduto 
perman~ce b~ 1xo. i! quest1on.\vel se os I'IOI"tadores .m.into-
m;iticos se brnefid.un de profilaxia cm sitwçócs de risco 
(gr.nidcz. pós p;tr1o. Clrurgi;as, imobthl.lÇÕe:S c traumu} c 
de medtdu que \Ísem .t d1minuir a cx~ção a ~SJ.S situ-
Jçúes. O melhor e1emplo d isto é a escolha do antkoncep· 
dona! ou i"'.. de ;rlgum outro método olntKonc.:pdona~ P, 
bem-descrito que' o mro de s,:~ngr;amento rcl:acion:.OO ao 
sn 
uso dcantaroagulant~.s onts-(antK:wgub.çio plena) é nu1s 
alio q~ o nsco do primeiro C'\o"eelto neiSCS p..acicntcs, o que 
toma <tU u..:o profilitico contraindw:.ldo. 
DE-SVANTAGENS DA PESQU ISA 
DAS T R0MB0FILIAS 
O custo económico dos teste~ é <lc aproxnnadJmcntc 
RS I .200,00 (SOO Euros). Os estudo\ ''êm dcmoustrJ.ndo 
que ClUSIC VIJ.bi!Jdade económica destes nas ~tuaçõcs de 
alto risco. RC"vt.são sistemática publicada cm 2006 JV3llou 
quatro cerúr)m.: te.~tar tod.zs as mulheres antrs do inícao 
do anhconctpcion:t.l 01'.11 c inici:t.r apcn.u ru.qurbs com o 
estudo ""S;~h\'0; t~-ar tcxbs as mulhrrrs ant~s do míctn 
da tn-.ap1:1. honnon..al e- inici.lrapcn.ls naquel.~os com o r$1u· 
do ntg;lll\'0; testar tod.ts as mul~re$ ante~ da g~)UÇ~O C 
n""JhZ.lr profil.ui:t. :lf'ÓS o p.uto naquelL\ com estudo pos;i· 
t iVO: e tc.star todos os pacient~ pre\'iamcnte .t c1rurgb.s or-
top&bcu ckt l\'tU e re:~.ITzar prólil.~oxia e-strod•dJ. n.lqudas 
com rC'suhado~ positivo:>. O estudo concluiu que qu., .,do 
corrd ~cKmado O.s outms situações, apenas o segundo ce 
nk io (tc~tagcm J e mulheres antes do inido d.1 ter.1pia hor· 
rrona l) po<k )t.('t cu~o-cfctivo, m:.s dC"monstmu t:~mbém 
que :1 históri:l prcgrcm. ou fam1h.ar de- tromboC":mbollsmo 
\'en\""0 ê o melhor marcador de risco. Desta form:~. ;a .lll:l· 
mnc.se bcm·rcalruda é .l melhor conduto~. ante& d.t.s SitUa· 
C"ÕCS de nsc:o de trumbose.1~ 
O IRlp;lcto ps!OOS~al e as con~uhlci3.s de ser t..t.Udo 
como port•dor de um.l mut~çio gt'flkic:a trornbofllju dt· 
\Tm 5-tr con~•d:n-adu~como import.ant('S f.l tOrt'S negJtivm da 
F't.'MjUISJ du tr001bofili.u. ÜS portadore5 pçdtm !>t kllllt CS· 
tigmat12ados e serem discriminaOO~ ptlo~ pl.ul().( d<: uUdc_l} 
COMPLICAÇÕES GESTAC!O NAIS 
Doi~ 'lo osob)'-"'ti\ous de estudar as trombofili.ls na' mu· 
lhert'l- com COtn?ic.lçõcs g!w'StlCIOnm: dC":finir a cau~ do 
e\~to t impedir que cscc se repta. As manift.\Uçi.~ trom-
bocmbóhc.u arteoa1.s e 't-TnOS.ls. bem corno .u rompltu-
çõcs grstaOONIS, são considen&' m;uu(csuçOcs dfnk.l.S 
d.l S.-\At.J\njlos;asa ~~.s manif~açócs d.ls trombo~h.1s 
.ldqlurid.:ts. na déuda de 90a a~sociaç:to entre trombo~li;~s 
('Qnplt:asrc()mplicaç\}es,b"l.'St:l.Cl(l!l.lisÍoick$Crit.lem~tu· 
578 
doo. f<tmiliart:S cm que os usos ~ram 1dtntlficados derido 
ao seu p.;assadodc tromboembd1smo \<enwo.lÃ'Sdc então, 
vi rios estudos ffin lll\'tS11SJndo a rtbçio das trombo6lias 
C"Of"b"'ênJt.u com ascompllcaçõcsgestaciomiS.. .Entretmto,.J. 
seguinte perguma <~mda é h.'"fll;a dcdd.xate na literatura: a de-
tccçlo das nombolili;~.s come' cau~ das rornplk.lçõt-s ges 
t."Kionais de..-e TC':'Q.IltJr em trat;amcnto com .mhcoogul.:~ntes 
e/ou antiagregJntc.., plaquct;\rios(•• 
TROMBO FILIAS E COMP LICAÇÕES 
GEST.A.CION AIS: CAUSA OU ASSOCIAÇÃO? 
A definição das rdaçOes de cau'l..l ou ass.ocJ.}Çlo é. por 
~i. tema comP.iodo. A o~.ssoc:Uçjo entre dU.l.S vari:l.\"05 sig 
nilica que a probabilui.zde da oco:n.lnaa de um:l. &:-rende 
~ob ocom!-nc:1a da out~ ou dt m:ais varl.\\·ds.. .4. associação 
c:Sf:uí~tk<t entre dua~ v:m.h'C'iS pode ter natu~.a cauul ou 
não. A dehnlçio da ca.us;t de uma dotn.;a é a presença de 
um e\-ento. condição ou caro.ctC'rfstK".l q~•t precede a docn· 
ça, sem o quJ.l c5ta n;\o aconte-ceria, ou relo menos n~o n.t-
qm::le momemo. Entrcl.\11tO, a ma.imia das doenças possui 
o componente de multkausalid~dc.A ma10r C\'KI<-nda da 
relação de C.\IU.l ~eria nm ~~pcrimcnto cm que J. introdu· 
çlo ou .a remo<..\o do agente mudaria odcsfccho. Desta for· 
ma. a única mAneira de prm·J.r re.llmc:ntc • rdaçlo caus.1l 
sni.l a situaçio hipot~ic.J na qual uma mulher teria uma 
·,;da • rom trombolili..l c ouUJ. ~, • ..-~ ... • .,b ;a..: mevnas con· 
d;ções, só qUC" sem trombofilia C' as compl11::açOO gest.acio-
ruisa\'.<~liadas.. 
Os C'Studos obsen-:~cionai~ !'io métodos ~ilidos p.u.l 
estabelecer essas rebçóes de COlusaJ.dack e estud~ expt'ri-
ment.lis random i-lado.~ 00 J.bsoluto.mt'nte ne<es.sirio\ p;1ra 
C'St.lb('lt'Ct'r se J.~ tcrap:J.s slo benéficas par,l .l.'l mulhert:l> 
com trombohli.1.~ e compikJ.çõcs gcst.lcionai.~ 4•5• 1 ' Outro 
problema que existe nos estudos é a falt::. de p.tdroni:tação 
das complicacoes gestacion~it 1:. <:xtrcnmncntc <Jmum 
autores de5.nirt':rn de maneira diferente o que é um aborta· 
mCiuo de repetiçlo prcroct, por c~mrlo. 
As assodaçôe!: entre ao;: trombofdW tendem .l SII!T mais 
Fortes quando a~ comphc<lçõrs ge-n:laon:aLS do m:;n~ gn-
'~ {abortamentos de repctKloOU ptrda.s: ~~~~ t.ar· 
d•as) e quando .u outras cau$U .sJo a(a)t-..d.u (in(eccios:J:s, 
crumo.uômica!i, hormon.us. imunológica.' e anorm.llida-
Je!i .1.nat6micas uterin<ts). 
NoçOes Pr~tlc:asdr ObstetTitiaEvm~NCJAS COM A TERA PIA 
ANT ICOAGULAN TE 
TROM DOFI.Ll AS ADQUIR IDAS 
EnSJ.IO dínicocontrolado nmdomi7,ado btm -rc.aliudo 
mostrou aumento absoluto di! nascidO"l vivos em p.lcicn-
tc~ com ~\A f' e abortamento de rcpcüç,lo de 41 par.:~ 72% 
quando comp<~rndo o k ido .KCI!Is..1licJ1ico (AA.S) i ~ol.~dn 
com a hep01rim n,1o fradonadJ .modada ao AAS.1·\ Um 
segundo ensaio clínico r.mJomizado agor01 com hcparin:t 
de b:lixopeso molect1lar oo lug:1r d.t ltcparina n~o fn.ci<ma 
cb n3odcmon!>lrou benelic:io (72 e 7~ de n.ascidc:t$ ví\'OS 
no~ sroposA.-\S r hcp.uin;a m.ti!>AAS, re~pectn·Jmentc).'" 
E\.'IC o;q;undo rstudo possui (;allu.s metodológ,cn•mpor-
unr~ pots mdui pKient" com ~1:~os títulos de anticor-
po.• e in1cia o tc.JIJ.mcnto t;ardi:nncnte. (h; doados di"(''ni-
''CI$ n.a :Jt~Uiid:~de referem que o trJ.Imtrnto de mulherec 
com Jit~gnóqico de SAAF e compbc~õcs ~.(t:U:ion.ais 
dC'\~ ser feito com assoáaçao dr ,\AS c hcp:mna.'~ 
ThOMBO F TLlJ\S CONGtNITAS 
i\ ntilidJ<k da te~ .tnhcuagulante na.J mulheres 
com trombofilw congênita.s e cornphcaçút-. ge--tolClOn;us 
cncontr=t·M.' em debate. As bases cicmi(Ka.S p.u.t se u-.;~r õl 
hcp.tru~ nc\~~ pacientes est;\o fundamcnta.du cm estu· 
dos ol>SI,.-.n.-aciotui" e em séries de c.uos nlo controbdu, 
nas qu.m mulhere.s com ~ss~o obst~tnco sem s:uce.uo 
~o ut•lit.ldas como contru3e.14 
O acompanhamento a c.Has pac1cnteo;. amd;~ é incer· 
to. Algumas coortes mostraram .1 cxl~~ncla da a~~ucia­
ç.lo da~ trnmbofilias congênit.ls ~om :1s compl ic<~çix:'> 
gcst:\cionai ... ; c o benefk:io do uso das hcpariTI :lS foi "b-
~rv.ldo. O mesmo ocorreu em mulheres com cornplic.l-
çõe.s !;.'eStacionais na aus~ncia da.~ trombotí lia<.. t'.tt- hoje. 
pode-se concluir apcn.ls que cxi.nc tcndênci;~ ao :aumen-
to no nti~o de nascKios \'ivosqu.1ndo a~ hepanna<J \3.0 
ut•liudas n.u mulheres com comphCllçôe:c gt"txiona•s 
wd•a.s l•gada" à insuficiência pi..Kcot.lri.l. Nlo h:i.atf o 
momouo, evidencias MJilcientes que íusti6qucm ou~ 
das hcpa.nnas de rotin;a nes~s p<~tientes.S1o nc«uirl:ts 
PJ-dromz.açõcs dos critério .. p2ra de6niçio de cad.1 llpo 
de cQmplk.x.ão gcstacional c en~io!> clfn,cos 1.1ndo-
mi7adru coneboon:~ndo pl.lctbo com trot:.mt·nto.•~1~ 
CKh.ca'-Ocb-e~r aV3IIado indl\'klualmcntcc:.doo~ 
de se u~r ou n.lo alguma mt!dK.lc;iO qtr in(crfir~ na hc-
mosusia dC\-c, preferencialmente, ser d1\·idida. com a pa· 
ciente. Esta deve !.Cr bem m!Ormada dos possi\'C'ÍS ris..:os 
c lx-ncfícios dos tr:;l.l;amento-.. 
O Coll!-gio Americano de Obstetm e Gin...--colog:istJ.s. 
cm n•ccntc pub!ic.:tção, rccmncndil que, à luz do conheci-
mento ,,tua!, nmlhcrcs com hi~ótl.l de ..:mnplic<~çúe:~ g~~· 
taciooais reladona<.las à d1sfunçlo pbc-.:'ntária, com ou sem 
tromboii l laS. SC_I.lmacompJIIhJJJss~m .1pre"Cr)çáo de he 
parina proh!.itica. à cxcco;-lo dos casos cuja indicação ~ja 
pre'<'l.'nçào de tmm~mboll\ft'IO V\'110$0. • 
O Quadro 36.3 a~nta as e\id(ncias am.us referen-
tesa trombotíli:a~e~r.IIVidt'l. 
Quadro 36.3J b·,dlncu.t~ t m trQmbohiLls!U gtst.aç-.ío 
lntervençao Rr.s tlltad o Grau de 
Recomendação 
Pesquisa de SAAF I Aumento dJ toxo 
em mulheres do nascidos v1vo.s 
cnmperc'afetal 
inexplicada 
Pesquisa de SAAF Aumer.to da taxa 
em mul~eres com de nascidos viVO$ 
abortamer.lo 
l habiruat I 
Aeduç.!o da 
recooêoci:ada 
Pesquisa de SAAF 
em mulheres com 
PE ou ClUR gravo 
ou de repetição 
COI11PIIcaç.!o I 
Reduç!o das----r----o-
CI>~TÇiicaçõesgcs-
em mulheres com 
perda letal recor· 
renteoo OPP 
tocionmsossocia· 
das~ dofoo;llo 
p acent~ri a 
AAS + hcparina Aumento da taxa A 
em 'Tiulheres ~m Ce nascidos v:VO$ 
SAAF 
RE!lJç;iodas 
CX)nlplu:ações ges-
tacionliiS3$$0CI(I· 
dasâd1stuncao 
nlacentãcia 
I t 
579 
REFER.tNCIAS 
I R.oJ.c,r.du.l FR. \~ th!Uli!Kw~ a ~~".:J)ic.mul d1$1tu.f 
l~nut.l999:353:1167 73. 
2 l~AYY.\~mll~lth.mdVmocs 'lhromb.xm~•qn 
ln, Colm.an R\\', 1\-btd.;rVJ.Ciown AW CNrj;Cj/\, C'".ol-
dh~bft ~L HL'rriCI;.I~~ otnd Thro:nbosis· Bx..:: Pnrn:•rC &: 
Clmical Prx ti.:t_ 5'"1cd pt,,LdçlphQ, ÜrJlincctt WJIIiJms &. 
\ ... 'ilkin~; 2006. p IZJ)-50. 
M&iJo..p S, Le.i M. 111t<."lld)ópboli.a: 1n U?fblc. Srmln 
tluomb hcm~.Kt. 2007;3.\;.\ó,, 72. 
4, ~\ m~rk:.w Colk:~ofübstttriciltu ~nd Ciyr~«o~~~~~.lnhi-· 
nttd thl\.'mbomphil• ~~ in pregnJncy rra.::t,;t> Uulktm. Ob.-
tttCyot<ol.l<l iO; Ilfi:212-22. 
S. Rlgf:nT.G:lyE.Gtc-nnM, IIuntRJ, K«I•ngO, M~dlmS, 
rtaLU•n""ISUidc-linniOrtNingforhrnt.;t~thmmN:lr"''· 
lw. Brjll~l010:149:20920.. 
6. R..Jl.tt PM, llnntUns CH. ü..,J;aamt~ K, \t.ampfff MJ, 
ü.mbftg:VR.=">1•1ctichjP.Mu:.atiminthrpcochnglôr 
COllguLII!.ioo r~nm v ~r.c! I J.ç nd: o( nl)"l'(lni.al anf.&rctiOA 
~trokt.;md \'ftXIUi throtri)os~' m ;~fl"'~"dy hN!thymtn. N 
F.ngiJ M00.1995;332:9l:Z-7. 
7. Cohn !1.·1, Rosh1ni S, ~fid&oldorp S. 'Jh!\>mbt'f~uh:~, Jncl Vc-
nou~ Thmm~mbolism· implicc.lltO!ti k:n tc"~tl~ 0Jnny 
Sfmin 1hrorn l lcmost. 2007;33:573 81 
~ Kt<~ron C. Gin~rsJS., Ko•·x~ MJ, 1\ndrrson DR. Wtlls P, 
JuiiJnj/l. et al.Comparisooollow·mtcn\lty~->'3rf.ar lnthtou.rr 
w 11h COIWtt~iOIUl intffirl~· wuú rm then(')' ((lt long tffln 
('ft:\'tl' tionofrf'Qlrre:lt\'Cl'"IOWihmmhc,cm""lt!im.~EnglJ 
.\itdlOOJ;J-t9(7):63J ·9. 
9 n.:I4Z1 G, M.u~hic.li R. llt'.li'ICaCcb V, Sdu .. 'tC<I P, Wi-.loff"F, 
MusUIJ, t'l aLA r.mdomoud c;hntal nú.l ofh.~ 1!1.ft~Jll.)' 
wo~rúrtn \'S. comt'nho.nal .. n~r:hmrnbonc: tfwra;'7 !"« tht 
rmotn!JOOof ~rm! th~>$ in P"fm>IS w:th tht 1!1 
t'f"hos?holptd srnJrome {WAI'S)I.. J lhromb Hxmost. 
100S..l{,}848->3 
se o 
lO. Ka1ZCF MR, Rio"!'! HJ. Roc GM \\'ilknu Hl', Gcr:u \\:B, 
~J.ul rR .. l:r.Ct"J:tion bttW«n hyrnhcmocy!trir.n:W,. 
muucd meth)knetetuhyJ!Mtlut"'!Po.'"t'...M {MTHFR) 
and inl-.n,ttd tb:umboFhoiiC f.a.:tcn in l'tCUITMI 'T~ 
thrombosis. Thn:mbHacmct;.r l0()2;88(S):i'H8 
I t S.mloni I". 5.i!IWII B) J'rJndor-1 1', ror:T'II.'Il>": D, FncdcrXh 
F\V, Gim~.1mi D.lnch.lençe c.f~tnoo~ th rllfnboembolo ~;n tn 
f.lm,Joe~ "''~h in~rltecl thrc•mOO;-!lill.i. 'lhrontb Ho..,mu~t 
1999;i11(2} 19~·20l. 
12. \'\o"u O, Ro~''"':-o• L, Tw~ddlc :,, ! owt. GD, Ouk. r Grta 
\'tst..t t-taLS•Tecou•bf,ll' throrrohctrhili ain high :id: u ua 
tionSo sys~emll.:: rn·tt:w :~nJ ClKI.··di'«IM"1'1i'M mollrú Th.t 
Thi'Ofcllosts· RtU and t.co~nuc A~mmt oflhro:nbo-
put~ Scre.:t~l"& {TREATS) nu.Jy. Hea.i h 1«.inL~ 1\~ 
loo6 IO~II)oi·IIO 
Jl .. B.uU. I, Sa.T"'ul\ \lP, &!ln' HR. ~llddt:&ln S.. Soài 
.1~ts d' ~-.d!c; kQirg "' fanor V Lcto:kn m.JUiio:l in 
hr.tlthy indn.Ju.a!s .lnd l~r l""'flR':a~ .. f('ll" d:aily ructic:e 
Thro"'bRu200• ;113{1}7 12 
14. Md.kldmp .S Throml-q-hilb and Fr~nan"y CÓ!'Ilfl""~ 
toom. U\1)(' (X ol<50C~ion> J 'Throrttb H.lt!mo...l007.S(.W. 
p()l 1):276·S1 
I.S. Ral R, COO..n t-1, Dm· \1, R.rs~r t R..lllOO:nizN co~rol.leJ 
tri.ll o(asrtrinand uf'irinpl~lll.l\l'in 1npcgnJni i,'M1.ei1 Kth 
rw.trren: 11.\IS.:MW.f," UM:k.Ul('\l w,th phc•~pt,nll:oi.:l .mtibcdit's 
(O!".anti~:{pi..f~t:tt-o..i.t•). fl..\1j 1997;) 14: 2.SH 
h'Í. h rquhm.oo RG, Qlltnt..,· S, Gt(';l\'6.\1. Ant•rhn.~olirld 
•rndmme•n ?•tgna""")" .1 randcltu«J cont:oll~tn..~l ofll-c· 
atmmt..Ob.tct Gyreaol 200!,100·403 Jl 
17. B.1tn ~{, Gft.tr IA, H11•),h J, p.,~t-,np I Sobfr S. Hi.nh 
j.\'ef"I(IÇ~ tllroml'Ot-:~~bclair.\ thrombor .. lll~ narthm--nbct.K 
tfwrai'Y.mdF~JIC'Y~. 200S,l.J3K4~i16S 
18. M..;wlhiS.B.utrKA.Z"~<~·.ckrJI LO'ofmol«ul.u ~l·lt'­
F•mn lo Wnc~ !1'\"t' h r-h (~ng UI'WI('huwd prtgn' X)" 
hu.:.I~)'Sil'm.lt:cr~""XW.JThmmbllx~ WIO;!U63 8. 
NoçOes PriJUeu dt Obstetrícia