cap 62 Infecção Puerperal

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Fatores Predisponentes 
Patógenos 
Patogênese 
Formas Clinicas 
Infecção do Canal do Parto 
lnfccçlo de Ferida Opera!ória Pó.s-tt~ari:tn.1 
Endometritc c Endomiomdrite 
P.u ametrlte, Anui te e Ab~ces.ro Pélvtco 
Peritonite 
D enomina-~cinfccçlopuerperal qualqucrinfcc­ç5.o b.1ctenana que .lconn'ta O'i. org:lo~ genltals femimnos apó.< o parto. Ocorre, llJ. malorb 
du vt:.tes. de,.-ldo ~ cont:uninou;lioda c;a";dade uterin:l rom 
b.Ktroa~ ~ntes na 8or3 vagirul ou na pde.1 A cndo.. 
miometrite constitUi (orm3 dfn101 f~'Juente de inf~ 
potrper.l~ podrndo ~ar a1:300ad.l ou não à inftcçio da 
cpi~{l(omia. ferida opcratóna ou da parede abdominal. 
A in fecção puerpcral, também conhe<ida como fcbl'\! 
pucr~ral, constitui lmport;mte c.1usa de morbidadc m.1· 
tcrna,.,.endo a terccir.1 principal cau.q de mortalidade nl.l· 
terna no Brasil, fic:mdo m .\s .:.pcn3s dos proc~»>S hipcr-
ltnsi\'OS e d;u hcmorragi:as. 
O princip.a) sm:tl d:a inkcç:io puerpc"r:d é :a febrt. O US 
JDird CommWion on Mat~rnol Wtlfandc.6.niu romokbre 
poct'fM!ral.a temptntura a11lu ~ ,38o C. medid.l cm qwtro 
ocastóes d~tintas. com ttalk:a :~dcqwd.a, l!m dois doJ prl· 
meiros !Odi.ua~op.arto, exchtldas ,U f-'l' imeira~ 24 horas.1 
Infecção Puerperal 
William Schncider da Cru1. KrcNii 
Maria Amélia Sarmicnto Dias da Sil va 
M .• i.rio Dias Corrêa Júnior 
Choqu~ Séptico 
Fasciíte Necrotiunte 
Tromboftebite Pélvica Séptica 
Outros Processos Infecciosos Puerperats 
Mastite Pucrpcr.:.l 
Infecções do T~to Urlnirio 
Prevenção 
Febre baixa nas primcir.ts 24 horas após o parto,~~~~~ 
C\'ick'ncia de bacter~m\.1, gcr.:.lmcnle é con seqt~nc•a de 
respost.1 cndócrino-metabólic:a ao trJ.uma ou .ttekctasia 
pó$ {lper.!tóri.t. Tcod:n·U., febre superior.:. 39" C nas pnmei 
ras: 24 hmas após o puta sugere 1 nf«Clo gr.1.w, g...'T.l!mtnte 
nu~da por estrrptocoruo. &_,..grupos A c B. dc-vcmJo M!r 
pronu.mcnte tr<llt .lld.:l. 
Outros pro«SSSs 1nftcd0$0$ - como as mastites, inltc-
çôrs urinári.J.s ou respiratórias · também poden1 acometer 
a m3e no pucrpério 
FATORE S PREDJSPONENT ES 
Os pnncip.3-is F.atores de risco par.~ .1. ooorrênci.l ck m· 
fecção puerpcl'3.1 s3o: 
Dumntt a gr.twdtt.: b:.i:m ní,-el wdocconómict\ 
dt:~nutriç.\o, di:.~tcs, obesidade, proccdimcntos 
invasi ... -os (amniocentese, cordQCente~) e infec-
çóe~ materna.') (genitai~. urinárias e re.,.pirJIÓri.l.S); 
Cook e Lynch, t>m 19&6, mmtraram que o papel dJ 
J.nemia materna no dc.senvoblimcnto da infecção 
pucrperJ.I é contrm·crso.1 
.\'o parto: trJbalho de pJ.rto prokmgado, rotur.t 
pccmJ.tura dJ..s mcmbran.ts, excesso de toques va-
ginais, anti ssepsi ~ inadequada, monitorização fetal 
interna, uso de f"órcipe, via de parto (risco 10 ve1es 
mais alto apú~ cesariana)/ fatores relacion<Klos à 
técnica operatória, tempo ó rürgico muito aumen-
tado e complicações cinJ rgK:a.~ . 
No p11apffl"o imediato: retenção de restos placentá-
ríos, hcmorrJ.gia.s c prccári.t higiene pessoal. 
PATÓGENO S 
Antes da descobertJ dos conceitos dl'" antisscpsiJ c da 
penicilina, a morte nuterna ocorria, na maioria das \•;aes, 
cm cadtcr q >tdCmico dt>vido Js infecções camadas por 
bactérias gram posilh-"'0, princip.tlmentc pelos Str~ptoco.:­
cus beta.hemolíticos do grupoA.Atualmente, as infecções 
puerper:lis são polimicrobianas (Q\1adm 62.1) e, na maio-
ria das veze.s, c.msadas por bactérias proYe!Üentes da ~ora 
vaginaL com predomfnio dos aeróbios e dos anaeróbio~ 
gr<.un ncg.1tivo. A ba(t~ria aeróbica mais Cll(Olltrada é a Es-
dl~rfdJia coli, sendo também J maior responsável pelo cho-
que séptko. Dos Jnacróbios. o &Kterioidu Jmgifis é o mais 
importante causador de infecção.• t\os c.:1so.s de infixçlo 
puerper:tl tJrd i;;~, do 10° dia .i se.xta sem an;;~ pós·parto, a 
Chl.1mydia /md~om.11is é a prinCipal re.~põns.hd pelas infl.!c-
çóesg<.!nitais .~ 
PATOGÊNESE 
A flora vaginal da grávida é muito p:.1reóda com a da 
mulher não grávida e I! composta de m icmrgànismo.~ ae-
róbios e anaeróbios. Os lactobJólos (aeróbios) prOOom i-
llJ.m na flora vaginal e sio considerados m icmrganiSil'l().~ 
protetores, pois produzem substâncias com propriedades 
bactericidas. Entretanto, várias ba.ctérias dà flora v.1gill<li 
são potend alrllente pàtogCnicJ.s. Dh>crsos fatores prote-
gem a mulher contra .l ascensão desses microrganismos 
p.1togênicos, (Otno a acidez vJ.gina.l, o muco cervkal c os 
anticorpos maternos wntrJ ~·ários desses microrg.:mismos. 
Durante o trabalho de parto, e ~~peci a lmente após a 
rowra d.:~s membr.~ n~s. alguns do$ me<:an i ~mo~ protetores 
encontram· se ausentes. Toques v~gi na i$ e m<mitori7,açãL> 
fet.1l intema 6cilitam a ascens.io d~ tlora vaginal p.1raa ca-
vidade uterina. A pó~<) parto, a~b;~.ctl!ria~ que asccrxll'rJm 
até a c:widadc utcrinJ. at ingem o sitio de inserção placentá-
ria. A dcdduJ. nccr6tka c o sangue intratÍte.ro constituem 
excf.'le-ntc meio dec,ultura para cl\'.scimcnto bacteriano. No 
parto ccsari.ma, o tr.mma cirúrgico, a rotura da deddus 
ba sal com de~vita l ização de te<:idos, :a formação de hema-
toma na linha de i>utura e os próprios fio.~ de suturJ. fun-
cionando como corpo estranho aumentam .sobrem;meirJ. 
o risco de inf"ecção.6 
F ORM AS C LÍN ICAS 
I NFECÇÃO DO C A N A L DO PART O 
A infcrçlo do canal de pJ.rto é evento pouco comum, 
incidmdo cm aproximad am<'nte 0,05% dos casos 
Q!1a~iro 62.1 I &1ctàias mais \'llWiltm bs ll<IS infcccõe.s pucrpcrais 
BactenasAerob1cas 
Gram oegativQ: Escherichia cc/i, Klebsiefla pneumcniae. Proteus mira!Jilis, Enterabacler sp 
Gram pooitivo: Stroptococcus, Entarococcus, StophylococciJS 
Bacter1as Anaerob1as 
Gram negativo: Bacraroiáos fragillis, Bac/eroidas sp, Fusobacterium sv 
Gram posit ivQ: C!ostridium sp, PeprosrreptocOCci.JS sp, Peptococcus sp 
Outras bactór1as Mycoplasma sp, Chlamydta rrachomatts, Ureaplasma , Nerssena gonorrhoeae 
994 NoçõesPriti;;:as de Ohstetricia 
As Llceraçoes do t~to c dJ. cpisiotomi;~ f.a\'Ortcem a 
conbmtna~oporbact~riu pro-rententes<h v~1na e pele. 
Anlis~ in:ad~d~.lacenções não sutur.ld.u, hc· 
matoma<~c bcer:açjodo moaumcntJ.m o risco de mfecçio. 
O d•Jgnó.<tico é clínico. A padenle geralmente quc•xa· 
se de dor no local e, ao exame dinico, obser~m-sc hipe· 
l"('llli;t, Col.lor, cdem<1 e, alguma.s \'CZCS, salda de sccn:·ç.i.o 
puruknt J 
A ~rida opcr;~tón..J. deve ser explorJ.d:l, com drcn :~gcm 
d.1 ~rte;;io pumknt.l, deixando-s-e a ócatrizJçâo pcrlneal 
rtJiilar se por seguncb. intenção . .A. colttt:r de material pJra 
cultur:J pode ser útil para a cscolh.1 de :mtilnóticos com ca· 
~m.llsgrJ\\.'S.. 
O tratamento dc\'i! induir o uso de .lnalg&o.s c bV3· 
gem diina d.l (cric:b. opeutória. Em Cl.SOS cm que nlo h;i 
compromcttmcrtto sistêmico ne:m absctsso, o tratan'IC"nto 
.lnllbtótioo pode S('J feiro por via on!, com prescrição de 
ccfalosporina de primeira geraç.:.O (ccfalcxtn:l .SOO mg de 6 
em 6horas). :-.los casos mais gravcs. recomerxia·sc o U'><l de 
antibiÓtico~ por \'ia endovcnosa c ampliJ.Çio do e~putro, 
sendo recomendável a associação de gcntJ.mici na 5 mg/kg 
de peso em dose única diária e d indamicma 600 mg dc 8 
cm R hora, por no mlmmo 48 hora.~.6 
INPBCÇÁO 0 1! FE RI DA OPERATÓRIA 
PÓS-CESARIANA 
Amfecçiod.t. p.aredc.tbdomirul numfcst:I.·§C, n:.~ maiO· 
ria das \tteS. do quinto ao -.étimo d~a de pós-opcr.ltório. 
Sua incidénc&a é de apnmmadamt:ntt- 71XI, c:undo plr.l 2~ 
qu.u'Kio ~o utiliudos antibióticos profil.itico.< de rotina. 
Tempo prolong<Kio de i ntern.lç..)O, diabetes, i mu l'l<l~supres· 
s~o, dcsnutriÇ;"ll), m3 técnica cirúrgica, tempo cirúrHiCO an 
mentJdo c infecçl~ em oc.1tros ó~los s..'o consideradO)! 
fOitOrc,.deri$CO. " 
Inicialmente, obscn""J.m--sc sinai!> Aogi~ticos l•mitados 
;\ mcitlo cinírgica, sem outra-. m:mife)tõ!ÇÓ($ sist~mk.u. 
H:ic~~qut t:\-oluc:m<:omfocmaç:iodecelultte_:a~. 
Wcma de p.trede. dor, ft-hre e nu..l-1-"""St.ugcr:al A culturoa d:a 
~ dt'Yt' ser colhida sempre que possh--d. p:!.r.lldcnti· 
fic-.u ~ m~enxganismos cm"'Oividm. 
fun asos k-\'C"S, com u:umetimmto 3.pt'O.lS da pe-le/ 
cptdenne, deve-se explorar a ferkla ope:ratóri:&, com reilt."l· 
da dos pontoli e limpeza cxaustivJ. dJ. ferida. Quando ne. 
Ct"~s;irio1 pode-se utilizar cefalosporina (cefalcxlll:l. .500 ms 
lnfec:ç.lo PIJelpcloll 
de6em6hor.1.S) porviat)f'.1lpor&de61 IOdias,rm l"l""ggme 
ambul.uorial 
[m asos de C<'IU~lc sem compromeumento Qstêml· 
co. o tTJtJ.mmto ~ ambul.1.1on01l e CfW<Jl\'C cuidadru IOCJ.is 
e .1ntibiOC"i<:(l{t'fJ.pia or.1l com ccfo~lexina ou .1moxici lina-
dJ.\'\IIanato. 
F.m casos de cdutitc rom comprometimento sistêmko 
0\! formJ.s purulmta~. precon i1.:1 se .1. inccrn;lÇlod~ pacK·nte, 
~squemaantibióticoendo\'Cnsodr:-.lmplocspcctro dinda· 
mk:ina e gentamicin:. - al~m d.t.tlxm.1agcm cirúrgica 
ENDO;\fETRITI! ~ BNDOMIOMETRITE 
A t-ndomctrite, rom ou .sem o ::acomrbmmto do mio-
rnt!trio (miometnte), ~ formJ de mfC'Cçlo mais comum no 
pucrpério.lnicia se com acont:.nunacãodok•to pkcenti 
no. com postcrklr ~ometimento da muscul:uura uterina. 
Acomete I a 3% das ?Jérpen~ apm o parto '>:~ginal c ·"é 
10'lií apósJ. CL"Satianasem prnliLuia antlbió<lc."l? 
O pd n,.ip.11 sin.:tl é a tebrc (tempemur.- axilar !:.J.ScC) 
ap&; a5 primeiras 24 horas de pós·parh), por pek1 menos 
doi~ d~ prim ~iro( tOdi.u pós-parto, ocorrcndo,b>eralmen-
te, entre o terç~i ro t' o sétimo di:& de pucrpério. 
O di.l~nóstico ~ essellC.ialmcntc clinko.. Ao exame fbi· 
co,obscr;a-lii:" dor à p~lp:aç:ioabdomln~tlc o útero :aumen· 
t.Kiode\""Oiumc, de ronw..têncu amoleckb. O exame g;.ne· 
cológico mo~tr.t o colo d1b.t.&do e~hmtl'laÇ.io de S«rcç.lo 
puruknta. rom odor ft-t:ido. '!llboenndo presmça deanacró· 
hio~. Ao toqm- vagutal obscn•He dor i mob•lno:.l(lo utcri-
n.l. Útero dolom.so. hipom\'oluldo c .tmo!C'Cido romtitu i :a 
trf.1dc dá.ssica da endc•metritt pós pMtO: trf.ldc de Burnm 
DevN;c solicitJr he.mogram.l complcto, que ,!-'éral-
mcntc mostrará leucocitose import.lntc, com de-svio 
p.1r,, a esquerda. Dc\'C·sc excluir intecçào urinária por 
meio de exJmes de urina rotin:& c urocultura. Não há 
conscnl>o na literatura sobre J ncccssídadc d.a reali?a-
ç:lo (.~ cultur.a d;r, secrcç.1o ccrvic-J.I c de hemorultura"> 
cm todas a.-ç paciente' com tndomiomctritc u Quando 
501icit.ulru, on..':lb d:~ §t"CTt'Ç.õiO cemcal c as hcmocuhu-
r.u (três amostras) d<-wm ser rolht&l'l< ;mtes do mk:10 
do antibiótico. A culturJ. da sccrcç.io cervical com an-
tibiogram;r, pode St"r llhl cm C.1il0\ refT.1tirios 3 tcrapta 
:l.ntibiótic.l de prirm:ir.l linha. As hcmocu ltuu~. quando 
positivas. podem orientar na escolh.l dc antibióticos em 
ca"ru de scpsc 
995 
A cun."Ugcm t:\t:l indkadaa.pctla.~ qu:oando hã diJSilÓS-
tico de rl."tcnçlo dt: re~tos pl.accnUriO!., ~eja pelo cx.1mc clí-
nico ou com o auxilio da ultraswnografiJ.. 
O tratamento ~ntimicrobiano é ~.ado no conheci-
mento &:)$ passiveis lgetlles et~ógicos.. Os eçquema.s te-
rnpéuticos mais comuns sio: 
Er.domttnte p6s-;-..1rto mgirull: 
Em pacil•ntc~ com infe<ç.io rc~trit;a ao útero sem 
c.omprometimento sisttmico, pode-se utilizar 
amoxicilm:t500 mg. VO, de 8/S hor.u por sete dias. 
Em c.uo de mfecçlo mass gr.m!,com compromct.t-
mento do ~;ado grral, tr.uarcomo N mdomctntc 
pós-ce\.3n:oana. 
ErtdomctrrleJ1ÓS·Ctstlria1fa 
Rct:CJmenda-se antibioticCJterapla c•'ldownos:oa de 
ampk, espec:tro {conforme esquf O\J.S a seguir), que 
dt\'C ser m:oantid:t :~tê que :1 pxtente perm.meç;.~ 48 
hor.u afebf'ilApósa mspc'Oslo da antrbJohcotmpt3. 
a p:aoentc stri monitorW com CUJ'\'3. térmica rigo-
rosa por 24 hor~~ e, na .au~ncll de picos febris, será 
con~drrada tratada, recebrndo J.lt;a h~pitalar sem 
medicaçlo. H3gertl a!., em l989.demonstrar.un n.i.o 
haver diferença na morbid.lde tntrt pxicnl:cs que 
receberam ou nôlo .amibiot.irotnapb via or.al após o 
traumento PJrtnter.il Osc:o;quemas nu.ts comunsdt 
anhbtohootcr.1pí:oa tnc:kn.-cnos.a. ~ra o ti'Jtamtflto d.1 
end()f!1('!rite ou cndomiometnte pós-cesariana~ 
fstJucmaduplo: 
Clindamicina 600 mg. Ev; de 8/8 hor .. u. 
~nramkin;a 5 mgll::g de pc.so, E V. em dm-.e única 
dUria. 
F..t,quttrUJtrfplirt: 
MetronidazolSOO mg, E V, de 6/6 hor:~s. 
Gcnt;J,ffiiCiN .S mglkg de peso. [V, em do.sc únic;1 
diár...a. 
Penicilina cristalinaS milhões de unld•dc.s, EV de 
6/6hor.a.,, 
ou 
Ampiciliru 2g,. EV.de 6/6 horas. 
Estutb que compaf';lC;lJll '·;írios esquemu tcrapCuti-
cos consideraram o annbiótiro duplo com b'tntllmidna c 
d ind.:tmicin.l o r·ldr~-oum p.ar.a Q tr:.tJ.mcnto da endo/ 
gg6 
cndorniomctritc póN:rt)arian:a. Entrct.mto, c.~.u. combi 
naçlo n~o é cficaz4.."0rJtm enterococo, dcw1\00·)L" a~'oci~r 
ampkilina na smpeit.l de Infecção por esse germe. 
Algun~ autores referiram que a monoter.1.pu corn am-
ptCihna/wlbactam p.tra o tr.ll.tmenlo de enc:lonuon-.ctritcs 
tem u.xu de )l.IC'eSSO rotr~ 80 c 90%.'' 
A permanêncU. da ~00:- por pt."Tiodo SUJ'f'l'ior .l 72 hor:l.§, 
a despeito do mJ.ncjo correto dos .J.ntibióti<'Cho, pode indicar 
falha trr~pCutka, devendo se f.tzrr novo C.lam~: di nico cui· 
dadoso e pesquisou re\istfnoa b.actcrian3, absc~'KI pehico. 
fOcos inf«oosos c.xtr.agtmta•s. assim como trurnboAebitt 
~ica J'ê'"'lar. ~s c.;a$1CX, a~ culrurJ.S, c.aso tfnham 'ido 
!l'alttad.u,podem Xl't'5CentardaJos pa.r.J. o r.:tcincfnJOdíniCO. 
PA RAMETRITE, ANRXlTE E 
ABSCESSO PÉLV ICO 
Ctr-~eteriz:am-~ pd.l PrilfXJ.SJçi.o da infecçio ~\lr:J os 
ligamentosc {fle1m.io p.uarnetrial) e anexos ut~nn~, com 
possível fonnaçâo de absccssos. Ao toque vagi nal, podc-
~e perceber dor :t p01 lpaç~o dos anexos. A ultr.monog.r.ltia 
pode ffldcncLJ.r 3bsce-.)o()S. 
O tr.atJ.mmto é fl!'ltO com anubióuco.~ por v1a endove-
no5JI,drmancir.a~lhantraoda.cndomiometnte. 
[m usos de .lbKC~loC)'. ptl\'icos n.io rcsponsh'O!o ao 
trJtamento díniw1 dc\·~-sc a.,.aliar laparotorni:. p.lrJ J. df\.·-
nagcm dos me~nos. Em casos de ab~e.S.So rt troutcrino, J 
drenagem podt>r.i ~trll'.lliz.lda por .. ·i"' \'aginal. 
PERITONITE 
Como con\t!iiUtnd:\ de ~ndometrile não dillgnoslic."'-
da e não tr.uad.-r, pode ocorrtf quadro gr.wc com pmp,1gJ-
çlo pólr.:t ns antxos c forrmç~) de abscessos. A rotur.oa do~ 
.ab.KcsSO!o aus;;~ penloniiC. O quadro di nico é scmclh.tnte 
l pcntonite rUo puer-pu-.al c~to pelo fato dt a nSi<kL ab-
dominal ser menm proeminente, dC'o·idoi dhtensk) abdo-
minal da gra\'k:k:t.; A fdm costumJ ser .:úta (tcmper.tlura 
axilar !39<'C) e a dor abdominal é inten.s.1, com lrritJ.çiu 
pcrrtoncalo~cQmpJnh:.tdJ. de sillai~ de comprometirnc-nto 
sist~miro (pul"io tino, }\'\IJdC'l. queda doe-stado gtt~). 
Otra.t31'0CT'toékitopormc.odc1ntibiot1001mpu.tndo--
\'CflOQ. de amplo espectro (~ue:mas semeUl:lJIICt aos da en-
domiomctrite) e e:t.:p\or.aç~o cirdrgica, com limpcu cxausti\-a 
NoçtltsPrátic;:n;dt Obstttdcia 
dJ. c;n:idade abJomin.1l. Nos caso.-c de nú-resposu .10 trJ.t3· 
mmtocliruco.com inkcç.ioutrrin.:ae necrose ttssular,a hute· 
rcctomia podt' ser a únic-a opção. ::\cs~e caso, a hi~tCti.'Ctomia 
<boe~r~tprttot:;al(oomretiradadocd:o).fmalgunscasos. 
pode ~rtil.m~m nea."S.JJri::l:a n::Jüz.;u;oio de a~l«f.Om1a.' 
CHOQUE s t r TICO 
O :.I raso no daagnc.\,tlro ou poo;.to:rg;u;~odo lr.tt:.mcnto 
drúrgko da peld pcritnnilc pode implicJr o desenvol..-i· 
mcnto de choqlK" ~puco, com alta mort:.lidade (ctrt.l de 
SO%). O quadro !lo gravi))tmo, aprt')tntando-sc c.om hipo· 
tcnslo :utcml, calafrios, fdxc ,1\ta ou h tpot~rnu.l e CjUtd.l. 
do nr.'t'l de consci~nm. 
Oe,·e·~c miciar cxp.1n~ão volemicJ., antthiotteoteràpiJ. 
de amplo espcc:tro c rnnon:r w o foco inf,-cd~ A cirur 
gia nunca deve ser- ~:h.\da peiJ. in:o.tabihd.tde da pactentc. 
pol~a inter~tçàocirú rgka podcserexJ.tamentc a medida 
nCCC'S$iria }\lf'3 ..1 R!'\'CJ~o do quadro.1t 
Apôs a d mrgia, a p.lC~tntcticve ser .1.Cornpanhad.1em uni-
d.dcdc tr:tt:~meruo intemt\'0 :tté a mclhOfa do cstado~ocr.U. 
FASC IÍTE N ECROTIZANTE 
A (;a~{tc nec:rotit.l.nte fi COil1f-1ic.:l<lo gradssim;a das 
mfecçõe.s de ferida (tanto n.1 parede .ilidomtnaL qu;anto no 
pcrínen), de ocOrrCnc.ia rara c aha nlort;tlkbdc (20 a SO% 
dos C':lSOS), ;a dl"Spc'lfo do tr:~tamento com mtibiotiCOlcr.l· 
pia de ampkl espectro c c1rurgi:t.1 1\ incid(onoa dc.su com-
plk~loédc l,Scmc:tda l.OOO ceSJ.ri:tn.lS. 
Trata-~ de necrose t«idu.J.I SJgnificJ.tn':l, 2t1ngmdo .l 
f.i.sci~ c o subcutâneo, sendo mah comum ~m pós opera-
tório de puéqx'r.tS com obesidade, diabetes. h1pc-rten.são e 
imunossupn.-ss!io 
As bactérias envolvida' gcn lmentc s.\o os Strqt tO<.tXC!U 
bct.l·henl(~ftiCOS do grupo A (SttqO:PC«ntS PJ<"§II('S), m:u: ;a 
infcc.c.ão pode ser C.l.US.ld:"l por Sl1tpl1)~or1X(IIS aurtllS ou por 
flor;a pulim ~erobi.ma. 
Odl.lgnóstJCOêdlmco.()b.;.m':lffi ·SCC'dullteecrepita· 
ç3o dos teà.ku adjacentes ls ferkb s oper:ttória$. A ~xplora­
çio cirúrgia d.l feridA tc\o"'Cb :irelS é.c: ne<rose no wlxuU· 
ncoefilsciammcular. 
O tr.l.l.amt nto consist( no de.sbndailX"nto cirúrgico inten-
SO. rom retin<b ck todo o tcodo l'"ll'C'toS.Jdo c antibiot1COim 
pia de b rgo e~p!Xtro por VIJ. t ndO\'Crx»-3: Jssoci :~<;âode pt:ni· 
cdin;a cnsralin;a.gcntamiclll.J,dindamKiru.c metronkbr.ol.' 
TROMBOFLBBI TE PÉLVI CA SJÍPTICA 
Ücom' qu.tndo a infecçlo mionX"Iri.al causa .1 trombo 
se da\ ~'C ias miumctriJ.is, com extcn~o para ,15 vriJS péNl-
C.lS e OV3riana~>, podendo, crn alguns ca~, acometer a vd a 
can inr.,"fior e a \X'I.I ren.1L!:. rar.1, 1nc:idmdo rm mcOO"& 
J% dJ.s p.1cientcs com endomK1mctnte!t 
IÀ""\""C·se pcns.arnodiagn()<..ticodrtromboflt.bitc~lvb 
!ftptiu cm pactente.s com lupóte:sc di:tgnóitic;l de in'=cclo 
pucrper-.1.l c que permanecem ..:om pkos febris :1. despeito da 
:mtilnotu:Of:crapu ~da cnrnpkt.l remlsslo dos smtom.u. A 
tomogr:1fi.1. JX"1c mostrJr trombose d.u ""rias ovarianas. 
).lo p;ts~ uliliuvJ·SC o trat.lOlcnto de prm•J com 
hepanna não &K1onad.'l em dose-; tcr.1p..~icas-h~nna 
P.V, 20.000 3 30.000 C 1!-'0T dia cm infm~ownlínua.10 t!n-
trctJ;IliO.trabalho.< ma1s ffi:cntcs mO!.tra.ra.m que .1. adtção 
de hcp;mna á ter3pia .1.nt1bi6t k..l p.1n tromboflcbJt<' pé:l\'ie".l 
não melhorou o resultado nem <~cel~rou o l('mpo para,, rc 
mi ... .;.ãod.l febre ou alt'J. hosrtalar. Port"J.nto,o tr:lltlmtnto 
atu~l consiste n.1 m;~nutcnç.~v d.1 anti\,joficoterJ.pia até o 
d~rtdmcntoda febre. w 
O UTROS P ROCJlSSOS 
I NFECCIOSOS PUERPERAIS 
M.t\S'I'ITE 11UERPERAL 
A rnastite e o abscess.o m.1mãrJo $lo compliC;1çóes que 
acometem m.a i$ frequentemente as primípat.lS.. <JU~ :tpcc· 
sentam mai~ diflcu\d.a.de com a ..lmament:u;Jo . .A. in~n­
ci.a glob:tl é de .S a l0%.1~ 
.<\ m;t<J:ite puerptr.J.I drcorrc da conl.uniru.çJ.o du Jis. 
surJs m;uni ru.s ou dos duetos; bctifcros por p.:lt~• da 
pdc. do meio .ambiente e da boca do 1.\ctentc. As bactéri.u 
encontr.llm no Iene um t.tcdentc m~10 de cuhura; c 3 ln 
fei:Ção, se não tt:lt(lda ade-quadamente, pode evoluir p.lt:ta 
focm;açio de um J.b.K:c~so. O St~f.kl(«cus atirt:~o.c i o pnnci· 
pai agcotl!: etiológico. 
O diagnóstko basci;a .~e nas queixas de indispo\içio c 
dor m .. unáfl..l associada ~ febre. Ob'4.'f\·..lm -se edema. lupe-
997 
remia c endurecimento loc:lli·l:~.dos na manu. O acometi-
mento é b"Cra!mente unib.tl'roll. 
Os absc~ m;~mlinos apresentam se com quadro 
dfmconuuflorldo,comdorintcnsa.fdx-c~prostr.tçlo.Os 
abscn.)()S n1perfici.tis exitmn ,\re.ts de llutu;ação, f;~.cilmcn­
tc pt!n:ebid.n .10 c.~ame clínko. A ultra ssonografi.1 pode 
.lUxili :~.r no diagnóstico dO$ .:.bscessos profundos. 
O tr;~t.1n1ento da nwtitci feito com JntibuXK:o~ (pmi-
Oiin.u ou cchlosporin.u de primrira gcraç.lo) por ,;a oral 
e .lplic;,çlo de comprt>ss;u frias. Se houver a k>rmação de 
absccsso. torna·se neccss.iria .1: drenagem. rcal i t:~cb de pre-
ferência cm ;~,mbiente hospitaiolr, ~ob anestesia. 
De:ve ~ cncorap.r :. :.m.lolCnt.lÇio, ~mo com se-
crcçio no manulo. A m~e: de\"<' ser infOrmada de que 
c-st:. rUo confere risco~ visto que, na m:~ioria das vt'zes.. 
o a~J{"nte Cõ1US.1dor vem da orof.uingc do próprio recém-
-nascido. (:a '!O a mãe n:io tolere a amJ.n-.c-nt:lçlo, uma-
ma.s dC\'tlll Sí"t eSY.ii7Ud:U com ordenha manual de t..-b 
emtrbho.-u. 
[ N F BCÇÕES DO TRATO U RIN ÁR IO 
Aproxim.1damentc 4% du mulheres apn!M:ntam infec-
ç.iodotrato urino1rio (ITU) no putrpério.Após o parto, o 
trato unnino mfcnore .a bexiga manifl'St.lm certa hipoto-
nia. Esu. h1potonia, associada a outros fatores como catc-
terismo vcsical, traum.1 tccidu.;~l, toques \-;tgmals c conta-
min.~.ç;io perincJ.~ aument.1: o risco de ITU. Os sintomas 
princip.liS da ITU lxaixa ~o distlrU, algúrloi t pohciúrU.. 
Em c:&\05 de pJCkmcfrite. coostJ.tJ.m-sc ff'brt. ulafrios c 
compromell m<"ntosistl'miro. 
O di.lS,rMi.~ t ico pode S<'t prc,umido pd .1 J.SSociaçào 
da dlnica com examt"s de rotana urinãri:J. e gram de b'Oia. 
t;rocultur.t com .ilntibi.ogrJ.ma dn"e .sempre ser soliCitada. 
porque ess.u lnfl'CÇÕf'.s do g.:nlmcnte nosocomi.us, com 
mais probabilidade de rc~1~têndaa antibiótkm • 
O t ro~; tamento pode ser feito com c..::f.1kuporína de pri· 
mcir.~;gcr;x;ão porviaorJI no~ Cól$05 de n·u luixa eporvi.l 
endO\'C~ em cuos de piclondiite. 
PREVENÇÃO 
A l'l")t]hor medida para :a pm-enc;ào das inff'qóes puer-
pcr.l!S cont1nw xndo 2..1..~ de: tia~ ias que g;)r.ant.ilm 
anti~adl-quada. 
ggB 
O uso de .1ntibióticu~ de rotina na CC~.lriana para pre· 
wnir lnfecçôes corut1tui evklênciJ: dentlfic:.. Den~ se rta· 
hurantJbiotX:opmtib'tia em tod.r.s:~!'i cesarianas, poisc.\.YI 
medtd.l. reduz :li morbldC"ltllfccciou pc\.s-opc-ratóriaem o~té 
7596.' O uso de dose tinira de antibi6tico profi.l.itiro teve 
mais 1mplcto na reduçlo da incidó!ncia e dJ gravidade da 
írbre pucrpcro~l apó-:1 c~SJ.rlan.l do <jlle qualquer outra i no 
\'.ac;lo nmúlttmos 2Sano-...1 
~.as segumtcs ~tu~ recomenda~ o uso de J.nt.-
biót,ros protiláttcos :~pós o parto v .agi rui cr-f.rzolina (ou 
cquiV:llenre} 1 g, l:V,:~p<\s a cbmpJ~m de cordão: 
Rols.1 rota por ma i\ de seis horas' 
númcrodrtoqut:'$\-agina.isexttw\'OS(ma"dccinco); 
tr.lulho<kpmoprolong>do(maosd< 12hor.u); 
p.uto em condiÇOCS in.tde'luadas de anti~çcpo,ia; 
uso de Úírcipe; 
extrJ.ç.io nu nua\ de placenta; 
curetagem pós-partO; 
di.lbetes~m uso de Jnsulinoter.~pu.; 
u~dade mórbido~ (IMC > 40ou peso atuo~f acim.l 
de IOO%dnpc-so i~k·al); 
uso de corticntrr.api.l (por m~i~ de .sete dias); 
gest.mtc HIV positfvo ou com t'IUtr.as docnçJ.s unu· 
nossupressora~ 
Sugere-se o \ ISO de 2 g de cef.uolina (tm eq~Jivalcmc} 
em pacientes com obesidade mórbida, em uso de curticoi· 
desoucom II! Vpositi''O.. 
Na pm-ençio da mfC'CÇlO urin:\ri.a, deve-se deixar a 
$Onda vesical d\? de1"1"101"1 pelo mfnimo tempo posiDx-1. 
P;~ra p te\'('IJÇâO do~ ma.~tite, devc-sc eiebrecer a s~sl:lll· 
te, J.ind:l nu Jri n:~tal, sobre algum cuidados com as ma-
mas, prep:n;~ndo os n1J.n1l~ p3ra a :~m:uncnt:t.ção. Entre 
c-ssescu.d.ildos,pode-stc,l;trob..nhodesolddriopot tOa 
ISminutos,ant~dasiOhor.-.sou~a< i6horas. 
A lactante- <kvc ser oricntólda a la\'ar :a~ mào.~ e limpar o 
m.t1ni locom um algo.:..tioUmido antcs d.u mama<las. Uma 
boJ~tnranâosód:~mltcomot.amWmd.t criança. éfun­
dJment:al ~ra que iw)ol um:a bo.a peg.1. evatando·se. a<stm, 
a formacão de ~ur.as. 
f:. imprcscmdfvl.--1 yue $(' este.iJ. alem :Kl) sinais de ulfL-c· 
ç.io pm:rpcral, par.1 qu( o diagnóstico c tr<~t~mento sqam 
instituidos pnx·occn'ICnte1 pren~nindo-!IC, de<isa forma, o 
SUJS!mcntode quadro'! m:ai\ gU\X'5 C .até mesmo iàtais. 
O ~adro 61.2 n:'Sunlt a'!o eo.·idr:ncias científicas 10bre 
.1: m têcçio puerpcral 
REFERÊNCIAS 
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t11!1t. Randnmm:d<ontp.lr!So.)ll ofanl!'""' ' lm/ ... ,]~JoÇI~m Vff 
"'~ ~mpwlm, !;"\!llt~mkJn aJ).j dioJJm~·d n. ) R;:pro ~-lcd 
11/Y4:39(6}467·il. 
9. ;.m.ual JAI~ Slh \VT, s~tt" MÇ, Corrhjú.n10r .\10 ln 
<:trt.a .\10. .\·Iria VH Ar:;ar R.AI.P. Corrt.a)m.oJ MU. 
No('Uc'IPT.it:c:ndrObur_,;c-..a. I\Ocd.Rdolloriw.ott' Coo 
rnwJ.1004.:a-Sli.S...i'O 
10 l>ulfl'. lnf~(l .\b!tull" 1\"f;:L.I~.al ln, Gabbt- SG, ~Jtbyl 
JI\.Snnr•son JI .. Obstetrlcü: Gt!ila;;ôc• N.-mn.:~~ c Pr.tológi 
ca.l•fl!. Riod< Janeiro:(;\l.:m~lm~ KoogJ(!; 1999 
11. Witlm .-\G. S·W.i D~-l. l\m1•utum cw,1riln ~in th:rel~ 
Jlt~,. ".lb'JI.ll idhTrf. ..1 rtJ")ft fÁ li c~Jn-Ohstt:: G)'~W<ol 
tm;s...~ns.so. 
12 \!on)l,o.n<.:H~&rtle-:-R\\~T .. ·~l},Cunnon~nFG. Put: 
~~a.lttptt:peh-Kthm~rl,~bit•J: u\l'lJ~ mdrnjl(ln~IO 
ht-p.trinth.mpy.,\m)Ob'!tt-t Ci)"'lf'C~. l999,l~I:I·H·&. 
l l IJLIIÍ)' P. S....-m RL. Edw.w.h llK. M~tcm.1l md F~al tnfe.:. 
lll~t~,. l nc Cre.:a.;yRK,Rtsni\:.1( l.lmtj D, l_.(_'l(l:.\'r"O<Iod CJ, .V.oo:.: 
'fR Çrmy & Rtmil'1 M.r.MnJI·F-trJI Ma.iirinr Print~jll.~ 
,u\J l'r .ltllca. 6<::1- rd.. P'11Wt(rhu: s,.,~,.,.,.i,,.~10a9. p. 7 39 9-~ 
999