Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Objetivos do capítulo Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a: Associar os fatores de risco de trauma com o triangulo da doença (ver gráfico). Fazer uso eficiente de "momentos instrutivos" na sua prática como um prestador de Serviços Medicos de Emergência (SME) para prover educação na prevenção de trauma. Relacionar a importãncia da observação precisa e atenta do incidente e da documentação de dados pelos prestadores de SME para o sucesso de iniciativas na prevenção de trauma. Prestar assistencia no desenvolvimento, na implementação e na avaliação de programas de prevenção de trauma da sua comunidade. Defender o papel dos prestadores de SME na prevenção de traumas. 12 ATENDIMENTO PRÉHOSPITALAR AO TRAUMATIZAD0 Marcos c Patricia são parceiros como socorristas de SME (Serviços Medicos de Emergência), há cinco anos, em uma grande area urbana de emergência. Eles atuam em uma região onde quase 100% dos residentes são indigentes e de onde recebem um alto número de chamadas. Marcos e Patricia estão cada vez mais frustrados com chamadas que envolvem traumas trágicos intencionais e não-intencionais. Logo depois de começar seus turnos, eles receberam uma liga- ção a respeito de uma criança atropelada. Ao chegar ao local, encontraram um garoto de 8 anos que tinha sido atingido por um veiculo enquanto andava de bicicleta na rua. A criança não estava usando capacete e sofreu um grave trauma na cabeça. O paciente teve apnéia e bradicar- dia no local. Apesar da resposta de socorro em 3 minutos, atendimento no local de 7 minutos, excelente conduta pré-hospitalar e transporte rápido a um hospital de trauma de nivel um, o paciente morreu em 40 minutos. Quefalores contributram para essa lesão? Como essa e outras inumeráveís lesões poderiam ter sido evitadas? O que Marcos e Patricia poderiam ter feito antes deste incidente para reduzir o número de lesões na comunidade onde atuam? Como você acha que a percepção dos socorristas de SME sobre os seus empregos é afetada pela exposição a um número tão alto de ligações que envolvem traumas? Omais imporiante estimulo no desenvolvimenlo de sistemas de Serviços Medicos de Emergência (SME) modernos foi a publicação, em 1966, do "rela- tório público" pela NAS/NRC (Academia Nacional de Ciência/Conselho Nacional de Pesquisa) intitulado "Accidental Death and Disability: The Neglected Di- sease of Modern Society". O artigo apontava falhas na conduta de traumas nos Estados Unidos, o que ajudou a lançar um sislema formal de cuidado no local e trans- porte rápido para pacientes feridos como resultado de "acidentes". Esta iniciativa educacional colaborou para a criação de um sistema mais eficiente para propiciar cuidados pré-hospitalares aos doentes e feridos. A morte e a morbidade decorrentes de traumas nos Estados Unidos diminuiram desde a publicação do artigo. Apesar desse progresso, o trauma perma- nece como um grande problema de Saúde Pública. Mais de 146 mil americanos morrem de trauma toclo ano e outros milhões são afetados de alguma forma. Trauma é também um problema global. Aproximada- mente 5,8 milhões de pessoas morreram de trauma no mundo inteiro em 1998. O trauma ainda lidera a causa de morte em todas as faixas etárias. Para algu- mas faixas etárias, particularmente crianças, adoles- cenles e jovens adultos, os traumas são a principal causa de morte. O desejo de cuidar de pacientes acometidos de traumas atrai muitas pessoas para o campo de SME. O curso de PHTLS ensina os socorristas a serem mais eficientes e eficazes no atendimento do trauma. A ne- cessidade de socorristas bem-treinados para cuidar de pacientes traumatizados sempre existirá; no en- lanto, a melhor maneira de ser eficiente e eficaz é, em primeiro lugar, prevenir que o trauma aconteça. Os socorristas em todos os niveis devem desempenhar um papel ativo na prevenção de traumas para alcan- çar os melhores resultados. Até mesmo em 1966, os autores do relatório do NAS/NRC reconheceram a importância da prevenção de trauma, quando escreveram o seguinte: A solução de longo prazo para o problema de trauma é a prevenção... A prevenção de acidenies envolve o treina- mento em casa, na escola e no trabalho, reforçado por cons- tantes apelos por segurança na midia; cursos de primei- ros-socorros e reuniões públicas, além de inspeções e fis- calizações por agêneias reguladoras. O pessoal de atendimento pré-hospitalar pode fa- cilmente desempenhar um papel ativo na maioria, se não em todas, das atuais recomendações para a pre- venção de traumas. A prevenção de algumas doenças, tais como a rai- va, lem sido tão eficiente que a ocorrência de um unico caso transforma-se em noticia de primeira pá- gina. As autoridades de Saúde Pública agora reconhe- cem que a prevençào resulta na maior recompensa para a redução de doenças. Para estimular os siste- mas de atendimento a desempenhar um papel mais ativo, a Agenda EMS for the Future, desenvolvida pela e para a comunidade SME (Serviços Medicos de Emer- CAPÍTULO 1 Prevenção de Trauma 13 gência), lista a prevenção como um dos 14 atributos a serem mais desenvolvidos com o íntuito de "me- lhorar a saúde da comunidade e otimizar o uso mais apropriado dos límitados rccursos da saúde". Um movimento nessa direção é evidenciado pelo fato de que o ultimo currículo do paramédico do Departa- mento de Transpories dos EUA (DOT) inclui o trei- namcnlo para prevenção. Os sistemas de SME estão passando óc uma tlisciplina estritamente rcacionária a uma disciplina mais ampla e efidente quc inclui a prevcnção. Este capítulo foi elaborado para apresen- tar conceilos-chave de prevenção de traumas para o socorrista. Abrangência do problema A morte decorrentc de trauma é um grande problema de saúde no mundo inteiro resultando em qua.se 16.000 mortcs diárias (Quadro 1-1). Em poucos pai- ses, independentemente de seu nível de desenvolvi- mento, traumas não aparecem entrc as cinco princi- pais causas de morte. Embora os tipos de morte por trauma variem pouco entre os paises, existe uma gran- de variabilidade entre quais tipos influenciam gru- pos específicos de faixa etária. Devido a questões eco- nômicas, sociais e de desenvolvimento, a causa das mortcs relacionadas com traumas varia de um pais para outro c ate mesmo de uma região para outra den- tro de um mesmo pais. Nos paises de renda media e baixa do Pacifico Oci- dental, as principais causas de morte relacionadas a trauma são acidentes de trânsito, afogamento e suici- dio. Na Africa, as causas principais são guerra, vio- lência entre pessoas c de trânsito. Nos paises de ren- da alia das Americas, a principal causa de morte em pessoas entrc 15 e 44 anos são os traumas causados pelo trânsito. Nos paises de baixa e media rcnda das Americas, a causa principal é a violência entre pesso- as. A Figura 1-1 demonstra que o trauma desempe- nha um papel em pelo menos uma das 15 maiores causas de morte em cada grupo de diferente faixa etá- ria, particularmente os jovens, em todo o mundo. Nos Estados Unidos, o trauma é a terceira maior causa de morte depois de doenças cardiovasculares e neopla- sia, sendo rcsponsávcis por mais dc 146 mil mortcs anuais (Fig. 1-2). O trauma é um problema particular- mente sério para os jovens americanos e das nações mais industrializadas do mundo. Nos Estados Unidos, trau- mas matam mais crianças e jovens adultos do que todas as docnças combinadas (quase 19 mil em 1997). Infelizmente, as mortes decorrentes de trauma são apenas a ponta do iceberg. O '"triângulo do trauma fornece uma visão mais completa do impacto de trau- mas na Saúde Pública (Fig. 1-3, pág. 17). Nos Esta- dos Unidos, em 1997, um pouco mais de 146.000 pessoas morreram em decorrência de traumas, mas outros 2,5 milhocs foram hospilalizadospor causa de traumas não-fatais. Os traumas também provoca- ram 37 milhões de visitas ao pronto-socorro. O impacto em uma nação pocle ser mais bem en- tendido ao se examinar o número de anos de vida poiencial perdida (AVPP) decorrentes de trauma. O AVPP é calculado subtraindo da idadc quando da morte uma determinada idade fixa, geralmente 65 ou 70 anos ou a expectativa de vida do grupo em questão. Esta medida mostra a comparação de trau- ma com oulras causas dc morte cm terinos de anos pcrdidos de vida. Os traumas matam ou acomctem pessoas de todas as idades inutilmente, mas afetam as crianças, os jovens e jovens adultos de mancira dcsproporcional. em especial nas nações industria- lizadas. Já que os traumas são a principal causa de mortalidade de norie-americanos entre 1 e 44 anos, eles são responsáveis por um AVPP maior do que quaiquer outra causa. I'm 1995, os traumas ceifa- ram um mimero estimado em 3,5 milhões de anos de suas vitimas comparado com 2 milhões de anos das vitimas de cancer apesar de o cancer tirar mais vidas do que os traumas. Uma outra medida da gravidade dos traumas pode ser demonstrada em dólares gastos. Os custos econô- micos dos traumas tern alcance muito alcm do paci- ente ou da sua familia imediata. Todos os membros da sociedade sentem o efeito já quc os custos dos trau- mas são arcados por instituições federais e outros ór- gãos, programas particulares de seguros e emprega- dores assim como os pacientes. Como resultado dis- so, todos pagam quando um individuo sofre um trau- ma grave. As estimativas dos custos por trauma che- gam a USS 325 bilhões anuais, que inclucm o custo direlo da assistência médica e o custo indireto tal como lucros cessantes. O preço de traumas em termos de inorbidade, mortalidade e estresse econômico é excessivo. As lesóes sempre foram uma ameaça ao bem-estar publi- co, mas até a metade do século XX, as doenças infecciosas obscureciam a tem'vel contribuição de traumas para a morbidade e mortalidade humanas. O succsso da Saude Publics em outras areas transformou o trauma em uma grave preocupação da Saúde Pública, que tern sido cha- mada dc "a epidemia negligenciada". (Christoffel and Gallagher, 1999) A sociedade está fazendo um apelo a todos os segmentos da comunidade médica para aumentar as suas atividades de prevenção. Com mais de 600.000 socorristas somente nos Estados Unidos, os siste- 14 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO Quadro 11 Estatisticas relacionadas com trauma LESÕES GERAIS Traumas causados pelo trânsito e aqueles auto-infligidos são as principais causas de mortes relacionadas com traumas em todoo mundo.* Cinco das dez principais causas de morte no mundo em pessoas de 15 a 44 anos são decorrentes de trauma.* Em paises de renda alta, os traumas de trânsito, os auto-infligidos e a violência entre pessoas são as três principais causas de morte entre as pessoas de 15 a 44 anos.* TRAUMAS RELACIONADOS COM VEÍCUL0 AUTOMOTOR As colisões com veículo automotor são a principal causa de morte por trauma nos Estados Unidos para pessoas de 1 a 34 anos.1, Nos Estados Unidos, em 1997, quase 42 mil pessoas morreram como resultado de colisões com veiculo automotor e outros 3,5 milhões sofreram traumas não-fatais.1 Colisões com veiculo automotor tiraram a vida de 5.606 adolescentes e 2.027 crianças em 1998. t Nos Estados Unidos, em 1998,5.220 pedestres morreram de traumas relacionados com o trânsito e outros 69 mil pedestres sofreram lesões não-fatais.1 Os Estados Unidos testemunharam uma diminuição de 90% na taxa anual de morte, envolvendo colisões com veiculo automo- tor, apesar de um grande aumento no número de motoristas, veiculos e milhas vjajadas em veiculos.1 No mundo inteiro, traumas causados pelo trânsito são a principal causa de morte e o motivo principal de doenças em pessoas do sexo masculine* TRAUMAS CAUSADOS POR BICICLETAS Nos Estados Unidos, em 1997, 813 ciclistas morreram em colisões com veiculos automotores. Entre esses, 31% tinham menos de 16 anos e 97% não estavam usando capacetes.1 Um numero estimado de 140 mil crianças nos Estados Unidos é tratado a cada ano nos departamentos de emergência por traumas sofridos na cabeça enquanto andavam de bicicleta.1 Quase 600 mil pessoas nos Estados Unidos são tratadas nos pronto-socorros a cada ano por causa de traumas relacionados com bicicleta. Em 1998, 758 ciclistas morreram deste tipo de trauma.f TRAUMA D0MÉSTIC0 E EM RECREAÇÃO Afogamento é a segunda maior causa de morte por trauma entre crianças (1 a 14 anos).1 Nos Estados Unidos, em 1996, quase 4.000 pessoas se afogaram, incluindo 1.000 crianças com menos de 15 anos.1 Nos Estados Unidos, em 1997, incêndios residenciais foram responsáveis por 3.360 mortes e causaram um estimado de US$ 4,6 bilhões em prejuizos a propriedades residenciais.1 Alarmes detectores de fumaça em funcionamento reduzem de 40 a 50% o risco de vida por incêndios residenciais.? A cada 40 segundos alguém procura cuidados medicos nos Estados Unidos por causa de mordida de cachorro.1 Nos Estados Unidos, quedas são a principal causa de morte por lesão entre pessoas com 65 anos ou mais. Um em cada três americanos com 65 anos ou mais cai a cada ano.1 Quedas são a principal causa de traumas não-fatais e não-intencionais e de visitas ao pronto-socorro por crianças entre o nascimentoe 14 anos.1 A cada ano nos Estados Unidos, 200 mil crianças em idade pré-escolar e de ensino fundamental passam pelo pronto- socorro por causa de traumas sofridos em equipamentos de parques infantis (cerca de um trauma a cada 2,5 minutos). Cerca de 35% dessas lesões são graves (por exemplo, fraturas, lesões internas, concussões, luxações, amputações e esmagamentos). *De acordo com dados coletados de várias fontes e relatados pela Organização Mundial da Saude. t De acordo com dados coletados de várias fontes e relatados pelo Centra Nacional para a Prevenção e Controle de Traumas. t De acordo com dados coletados de várias fontes e relatados pela Sociedade para a Educação da Saúde Pública CAPÍTULO 1 Prevenção de Trauma 15 0 a 4anos 5 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 59 anos > 60 anos Todas as idades Condições perinatais 2.155.000 Infecções respiratórias agudas das vias aéreas inferiores 213.429 Infecções respiratórias agudas das vias aéreas inferiores 1.850.412 Doenças diarréicas 1.814.158 Sarampo 887.671 Malaria 793.368 Anormalidades congênitas 404.849 HIV/SIDA 349.885 Malaria 209.109 Traumas de trânsito 161.956 Afogamento 157.573 Doenças diarréicas 133.883 Lesões de guerra 57.285 Nefrite/Nefrose 44.640 HIV/SIDA 1.629.726 Traumas de trânsito 600.312 Violência interpessoal 509.844 Lesões autoinfligidas 508.691 Tuberculose 427.314 Lesões de guerra 372.935 Doença cardíaca isquêmica 244.556 Doença cardíaca isquèmica 887.146 Doença cardíaca isquêmica 6.239.562 Doença cardíaca isquêmica 7.375.408 Doença cerebrovascular 600.854 Doença cerebrovascular 4.247.080 Doença cerebrovascular 5.106.125 Tuberculose 407.737 Doença pulmonar obstrutiva crônica 1.974.652 Infecções respiratórias agudas das vias aéreas nferiores 3.452.178 Câncer de pulrnão/ brõnquios e traquéia 305.982 Infecções respiratórias agudas das vias aéreas inferiores 1.184.698 HIV/SIDA 2.285.229 Cirrose hepática 264.117 Cancer de pulmao, brônquios e traquéia 889.873 Doença pulmonar obstruliva crônica 2.249.252 HIV/SIDA 214.571 Tuberculose 570.513 Doenças diarréicas 2.219.032 Cancer de fig 205.394 Cancer de estômago561.527 Condições perinatais 2.155.000 Coqueluche 345.771 Anormalidades congênitas 43.056 Doença cerebrovascular 195.983 Cancer de estômago 205.212 Diabetes mellitus 426.964 Tuberculose 1.496.061 10 11 12 13 14 15 Tétano 302.668 Doença cardíaca inflamatória 40.802 Má nutrição energética proteíca 214.717 Afogamento 125.301 DST excluindo HIV 118.178 Traumas de guerra 103.323 0 Traumas de trânsito 82.429 Meningite 60.198 HIV/SIDA 39.042 Incêndios 38.968 Doença cerebrovascular 38.349 Tuberculose 38.093 Violência Interpessoal 34.938 Leucemia 34.503 Cirrose hepática 142.445 Afogamento 141.922 Incêndios 122.666 Hemorragia materna 116.771 Infecções respiratórias agudas das vias aéreas inferiores 115.100 Doença cardíaca reumática 104.635 Cancer de figado 103.131 Doença pulmonar obstrutiva crônica 203.192 Lesões autoinfligidas 178.478 Traumas de trânsito 172.312 Cancer de mama 132.238 Cancer de cólon/reto 424.463 Cirrose hepática 355.615 Nefrite/Nefrose 307.832 Cancer de esòfago 117.352 Diabetes Mellitus 104.855 Cancer de esôfago 296.550 Cancer de pulmão, brônquios e traquéia 1.244.407 Traumas de trânsito 1.170.694 Malaria 1.110.293 Lesões autoinfligidas 947.697 Cancer de figado 295.756 Doença cardíaca inflamatória 97.511 Doença cardíaca inflamatória 268.545 Lesões autoinfligidas 227.724 Sarampo 887.671 Câncer de estômago 822.069 Cirrose hepática 774.563 =onte: Banco de dados do Relatório da Saúde Mundial de 1999 Figura 1-1 Principals causas de morie em nivel mundial, ambos os sexos, 1998. Azuh morte por trauma não-intencional; Yermelho: morte por trauma intencional cometido por outros; Verde: morte por trauma intencional cometido pela própria pessoa. mas SME se colocam para dar uma enorme contri- buição aos esforços comunitários para a prevenção de traumas. Concertos de trauma Definíção de trauma A discussão sobre a prevençâo de traumas deveria começar com uma definição do termo trauma. A am- pla variabilidade das causas de trauma representa ini- cialmente um grande obstáculo no estudo e na sua prevenção. Por exemplo, o que um quadril fraturado decorrente de uma queda de uma pessoa idosa tem em comum com um ferimento de arma de fogo auto- infligido à cabeça de um jovem adulto? Todas as cau- sas de trauma, de colisões com veiculos, passando por esfaqueamentos e suicídios até afogamentos, tern uma coisa em comum: transferência de energia. O trauma é agora definido como um evento nocivo que advém da liberação de formas especificas de energia ou de barreiras fisicas ao fluxo normal de energia. Em geral, a energia existe em cinco formas fisicas: mecânica, química, térmica, por irradiação ou elétri- ca. A energia mecânica, a causa mais comum de le- sões, é despendida quando um motorista sem cinto 1 6 ATENDIMENTO PRÉ HOSP ITALAR AO TRAUMATIZADO Posição 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Faixas Etárias <1 14 59 1014 1524 2534 3544 Anomalias congênitas 6.178 Gestação curta 3.925 SMSI 2.991 Sindrome do desconforto respiratório 1.301 Complicações matemais 1.244 Complicações do cordão umbilical e membranas 960 Infecções perinatais 777 Trauma não- intencional e efeitos adversos 765 Hipoxia intrauterina 452 Pneumonia e gripe (influenza) 421 Hemorragia neonatal 339 Homicídio e intervenção legal 317 Residuo de doenças do tralo respiratório 274 Infecções intestinais 200 Seplicemia 196 Trauma não- Trauma não- Trauma não- Trauma não- Trauma não- I f f H B P B intencionale intencionale intencionale intencional e intencionale I j f f l j f J M H efeitos adversos efeitos adversos efeitos adversos efeitos aoVersos efeitos adversos ■ j j i e f f l ^ B 2.005 1.534 1.837 13.367 12.598 J l P Í Í f H Anomalias congènitas 589 Neoplasias malignas 438 Neoplasias malignas 547 . 1 Homicidk) e Trauma não- 1 intervençâo Sutód» intencionale legal 5.672 efeitos adversos 6.146 14531 I J M p ^ l Suicido SUKASO ertewwcão MZM 303 4.186 tega 5.075 Homickfoe Homicid»e Horrackuoe ^ M M H intervençâo intervenção intervenção H M f f M j j f l legal legal legal H E p n f l 174 283 i H i f l Doença cardíaca 212 Pneumonia e gripe (influenza) 180 Periodo perinatal 75 Septicemia 73 Neoplasias benignas 65 Cerebrovascular 56 HIV 54 Meninqocócica 45 Meningite 44 Bronquite Enfisema Asma 41 Anemias 40 Doença cardfaca 128 Pneumonia e gripe (influenza) 76 HIV 62 Bronquite Enfisema Asma 50 Anemias 38 Neoplasias benignas 35 Septicemia 34 Periodo perinatal 27 Cerebrovascular 25 Meningocócica 19 Meningite 15 Anomalias congênitas 224 Doença cardíaca 185 Bronquite Enfisema Asma 79 Pneumonia e gripe (influenza) 55 Cerebrovascular 51 Neoplasias benignas 41 HIV 40 Anemias 25 Meninoite 18 Septicemia 18 Duas enfermidades empatadas 15 Doença cardíaca 1.098 Anomalias congênitas 420 HIV 276 Pneumonia e gripe (influenza) 220 Bronquite Enfisema Asma 201 Cerebrovascular 188 Diabetes 129 Neoplasias benignas 115 Gravidez de risco 87 Septicemia 86 Anemias 85 Neoplasias malignas 4.607 HIV 3.993 Doenca cardiaca 3.286 Cerebrovascular 678 Diabetes 620 Pneumonia e gripe (influenza) 534 Doença do figado 516 Anomalias congênitas 454 Bronquite Enfisema Asma 357 Septicemia 235 Neoplasias benignas 187 Nefrite 179 ::: HIV 7.073 4554 Neoplasias malignas 45.429 Doenca cardiaca 35.277 Trauma não- intencional e efeitos adversos 10.416 Cerebrovascular 5.695 HB P P H Doença ^MBM l f l do figado 5.622 5564 Neoplasias malignas 86.314 Doença cardiaca 65.958 Bronquite Enfisema Asma 10.109 Cerebrovascular 9.676 Diabetes 8.370 Trauma não Homicidioe S u i d d i 0 in,enci0naie intervençao legal 4 m efeitos adversos 3 6 7 7 7.105 Doença do figado 3.508 Cerebrovascular 2.787 Diabetes 1.858 Pneumonia e gripe (influenza) 1.394 Bronquite Enfisema Asma 886 Hepatite viral 734 Septicemia 634 Anomalias congênitas 534 Nefrite 448 Diabetes 4.335 HIV 3.513 Doença do figado 5.253 Pneumonia e gripe (influenza) 3.759 65+ Doença cardiaca 606.913 Neoplasias malignas 382.913 Cerebrovascular 140.366 Bronquite Enfisema Asma 94.411 Pneumonia e gripe (influenza) 77.561 Diabetes 47.289 Trauma não- intencional e efeitos adversos 31.386 Total Doença cardiaca 726.974 Neoplasias malignas 539.577 Cerebrovascular 159.791 Bronquite Enfisema Asma 109.029 Trauma não- intencional e efeitos adversos 95.644 Pneumonia e gripe (influenza) 86.449 Diabetes 62.636 Malde Alzheimer K rEÇ i i f l 22.154 Bronquite Nefrite Enfisema Asma H 21.787 2.838 Pneumonia e gripe (influenza) 2.233 Homicídio e intervenção legal 1.869 Septicemia 1.188 Hepatite viral 952Nefrite 867 Hipertensão 586 Septicemia 1.852 Nefrite 1.832 HIV 1.065 Hipertensão 1.003 Septicemia 18.079 Atercsclerose 15.273 Hipertensão 11.627 Doença do figado 10.226 Homicidioe Su i c i d i 0 intervenção legal c 728 853 Neoplasias benignas 726 Hernia 5.725 Nefrite 25.331 Doença do figado 25.175 Malde Alzheimer 22.475 Septicemia 22.396 Homicidio e intervenção legal 19.846 HIV 16.516 Aterosclerose 16.057 Produzido por: Gabinete de Estatísticas e Programação, Centra Nacional para a Prevenção e 0 Controle de Traumas. Fonte de dados: Centra Nacional de Estatisticas de Saude, Sistema Vital de Estatisticas. Figura 1-2 Principals causas de morte nos Estados Unidos por faixa etária, 1997. Azul: morie por trauma não-intencional; Venneiho: morte por trauma intencional cometido por outros; Verde: morte por trauma intencional cometido pela própria pessoa. de segurança colide com o pára-brisa durante uma colisão de veiculos. Traumas decorrentes de energia quimica ocorrem quando uma criança curiosa bebe amônia enconlrada em um armário destrancado na cozinha. A energia térmica causa traumas quando um cozinheiro borrifa combustivel fluido em carvão que está queimando em uma churrasqueira ao ar livre. A energia por irradiação produz queimaduras solares de pele em adolescentes à procura de um bronzeado ciourado no verão. A energia elétrica destrói a pele, os nervos e os vasos sangüíneos de um socorrista que falha em fazer uma avaliação apropriada antes de to- car um veiculo que bateu em um poste de energia. O corpo requer elementos básicos, tais como oxi- gênio e calor, para produzir a energia interna necessá- ria para funcionar adequadamente. Se surgem conch- CAPÍTULO 1 P r e v en ç ão de T rauma 1 7 ções que impedem o corpo de usar esses elementos necessários, o resultado pode ser um trauma. A asfixia e a hipotermia são traumas fisicos que resultam de uma interrupção do fluxo normal de energia do corpo. Qualquer forma de energia fisica em quantidade suiiciente pode causar danos ao tecido. O corpo pode tolerar transferência de energia dentro de certos li- mites. Se esse limiar for ultrapassado, ocorre um trau- ma. Uma bala disparada de uma pistola, à queima- roupa, atravessa facilmente a pele e o tecido mole, causando um grande trauma. Se a vitima de destino estiver longe o suficiente, em teoria ela pode simples- mente colocar a mão na frente e a bala atingiria sua palma e cairia ao chão, de maneira inofensiva. A ener- gia da bala se dissipa no ar durante sua trajetória. Por isso ela não tem energia suficiente no impacto para ultrapassar o nível de tolerância do corpo. Energia fora de controle As pessoas dominant e usam todos as cinco formas de energia em muitos empreendimentos produtivos diariamente. Nesses casos a energia está sob controle e não se permite que ela afete o corpo de forma noci- va. A habilidade de uma pessoa em manter controle da energia depende de dois fatores: desempenho da tarefa e exigência da tarefa. Enquanto a habilidade de uma pessoa em desempenhar a tarefa for maior que a exigência da tarefa, a energia é liberada de uma for- ma controlada e administrável. No entanto, em três casos, a exigência pode exce- der o desempenho, levando a uma liberação descon- trolada de energia: Quando a dificuldade da tarefa repentinamente ex- cede a habilidade do desempenho de um individuo. Por exemplo, um socorrista pode dirigir uma am- bulãncia de forma segura durante condições nor- mais de condução, mas perde controle se o veicu- lo passa por um trecho coberto com uma camada fina de gelo. O aumento abrupto das exigências da tarefa ultrapassa a capacidade de desempenho do socorrista, levando a uma colisão. Quando o nivel de desempenho de um individuo cai abaixo da exigêncía da tarefa. Adormecer ao volante de um veiculo enquanto estiver diri- gindo em uma estrada secundária causa uma queda repentina de desempenho com nenhu- ma alteração na exigência da tarefa, levando a uma colisão. Quando ambos os fatores se alteram simultanea- mente. Falar ao celular ao dirigir pode reduzir a concentração do motorista na via. Se surge um animal de repente na frente do veiculo, a exigên- cia da tarefa aumenta de forma brusca. Sob cir- cunstâncias nonnais, o motorista pode ser capaz de lidar com o aumento das exigências da tarefa. Uma queda na concentração no exato momento em que a habilidade adicional é solicitada pode causar uma colisão. O trauma ocorre durante a colisão por causa da quantidade da liberação brusca e descontrolada de energia, além do nivel de tolerância do corpo. 0 trauma como doença Os seguintes itens devem interagir para que uma do- ença ocorra: (1) um agente que cause a doenca; (2) um "hospedeiro" no qual o agente possa residir; e (3) um ambiente apropriado no qual o agente e o hospedeiro possam interagir. Depois que as autori- dades da Saúde Pública reconheceram esse "triân- gulo da doença", descobriram como combater a do- Figura 1-3 Triângulo do trauma. Figura 1-4 Triãngulo da Doença. 1 8 ATEND IMENTO PRÉ HOSP I TA LAR AO TRAUMAT I ZADO ença (Figura 1-4). A erradicação de certas doenças tern sido possível pela vacinação do hospedeiro. des- truição dos agentes com antibióticos, redução da transmissão no ambiente com melhoramento das condições sanitárias ou a combinação dessas três medidas. Doenças podem ser combatidas quando se modifica o hospedeiro e o ambiente, bem como quando se destrói o agente. Apenas depois do final da década de 1940, ocor- reu a pesquisa significativa do processo de lesão. Os pioneiros no estudo do trauma demonstraram que apesar dos resultados obviamente diferentes, a doença e o trauma se comportam de modo similar. Ambos requerem a presença dos três elementos do triângulo da doença e por isso ambos são tratados como tal: 1. Para que um trauma ocorra, um hospedeiro (isto é, o ser humano) deve existir. Do mesmo modo que na doença, a suscetibilidade do hospedeiro não permanece constante de um individuo para outro; ela varia como resultado de fa tores inter- nos e externos. Os fatores internos incluem a in- teligência, o sexo e o tempo de reação. Os fatores externos incluem o nivel de sobriedade, a raiva e as crenças. A suscetibilidade também varia com o passar do tempo para uma mesma pessoa. 2. Como descrito anteriormente, o agente do trau- ma é a energia. A velocidade, a forma, o material e o tempo de exposição ao objeto que libera a ener- gia, todos desempenham um papel na capacidade do nivel de tolerância do hospedeiro de ser ultra- passada. 3. O hospedeiro e o agente devem juntar-se em um ambiente que lhes permita interagir. Comumen- te, o ambiente é dividido em componentes fisicos e sociais. Os fatores ambientais fisicos podem ser vistos e tocados. Os fatores ambientais sociais in- cluem atitudes, crenças e julgamentos. Por exem- plo, os adolescentes tern mais probabilidade de se engajar em comportamentos arriscados porque tern um maior sentido de invencibilidade do que outros grupos de idade. No caso de trauma, o hospedeiro pode ser uma criança curiosa de 2 anos que pode se locomover; o agente do trauma pode ser uma piscina cheia de água com uma bola de praia flutuando próxima à mar- gem; o ambiente pode ser uma grade de acesso à piscina deixada aberta enquanto a babá corre até o interior da casa para atender ao telefone. Com o hospedeiro, o agente e o ambiente interagindo, um trauma não-intencional - neste caso, o afogamento - pode ocorrer. A matriz de Haddon O Dr. William J. Haddon Jr. é considerado o pai da ciência de prevenção de trauma. Trabalhando dentro do conceito do triángulo da doença, na metade dadécada de 1960, ele percebeu que um trauma pode ser desdobrado em três fases temporais: 1. Pré-evento. Antes do trauma. 2. Evento. O momento em que a energia nociva é liberada. 3. Pós-evento. As conseqüéncias do trauma. Examinando os três fatores do triângulo da doen- ça durante cada fase temporal, Haddon criou uma matriz de nove células "fases fator" (Figura 1-5). Esta tabela se tornou conhecida como a Matriz de Haddon. Ela fornece um meio de mostrar graficamente os even- tos ou ações que aumentam ou diminuem as possibi- lidades de ocorrência de um trauma. Ela também pode ser usada para identificar estratégias de prevenção. A matriz de Haddon demonstra que múltiplos fatores podem levar a uma lesão e, portanto, existem opor- tunidades multiplas para prevenir ou reduzir sua gra- vidade. A matriz desempenhou um papel importante em dissipar o mi to de que o trauma é resultado de uma causa única, má sorte ou destino. A Figura 1-5 mostra a matriz de Haddon para uma colisão de automóvel. Os componentes em cada célula da matriz são diferentes dependendo do trauma em aná- lise. A fase do pré-evento inclui fatores que contribuem para a probabilidade de uma colisão. No entanto, du- rante esse tempo, a energia ainda está sob controle. Esta fase pode durar de alguns segundos até vários anos. A fase do evento mostra os fatores que influenciam a gra- vidade do trauma. Durante esse pen'odo, energia des- controlada é liberada e um trauma ocorre quando a trans- ferência de energia excede a tolerância do corpo. A fase do evento é em geral muito curta. Pode durar uma fra- ção de segundo, mas raramente dura mais do que al- guns minutos. Os fatores da fase do pós-evento afetam o resultado uma vez que ocorre um trauma. Dependen- do do tipo de evento, este pode durar de alguns segun- dos até o periodo restante da vida do hospedeiro. Classificação do trauma Um método comum de subclassificar os traumas é com base na intenção. 0 trauma pode decorrer de causas intencionais ou não-intencionais. Ao mesmo tempo que esta é uma forma lógica de considerar os traumas, ela salienta a dificuldade dos esforços para a prevenção do trauma. O trauma intencional está associado com um ato de violência interpessoal ou autodirecionado. Proble- mas, tais como homicidio, suicidio. abuso de cônju- CAPÍTULO 1 P r e v e n ç ão de T r auma 19 ^ s . Fatores do sTriángulo da Fases ^ \ D o e n ç a Temporais^V. PRÉEVENTO EVENTO PÓSEVENTO HOSPEDEIRO Visão do motorista Consumo de álcool Experiência e raciocínio Extensão da viagem Nível defadiga Adesão às leis de trânsito Uso do cinto de segurança Osteoporose Limiar do trauma Ejeção Idade Condições físicas Tipo ou gravidade do trauma Conhecimento de primeiros- socorros AGENTE Manutenção de freios. pneus, etc. Equipamento defeituoso Centro de gravidade Velocidade de viagem Facilidade de controle Programas de inspeção de veiculos Capacidade de velocidade Tamanho do veiculo Itens automáticos de contenção Superficies de contato duras e cortantes Barra de direção Integridade do sistema de combustivel Encarceramento AMBIENTE Obstáculos à visibilidade Curvatura e inclinação da estrada Coeficiente de atrito da superficie Acostamentos estreitos Sinalizações de trânsito Limites de velocidade Condições do tempo Atitudes em relação ao álcool Leis relacionadas com motoristas deficientes Apoio para iniciativas na prevenção de traumas Estradas usadas para ativi- dades recreativas primárias Falta de grades ou muretas de proteção Grades ou muretas entre pistas Distância entre a estrada e objetos imóveis Limites de velocidade Trânsito na direção oposta Atitudes sobre o uso do cinto de segurança Leis que tratam do uso de cinto Cumprimento das leis para assentos de segurança para crianças Leis de uso de capacete para o motociciista Sistema de comunicação de emergência Distância e a qualidade do SME Treinamento do pessoal do SME Disponibilidade de equipamento de retirada rápida Apoio para os sistemas de cuidados de traumas Programas de reabilitação Figura 1-5 Matriz de Haddon para uma colisão de veiculo. ges e guerras, esquadram-se nessa categoria. Antes, a prevenção dos traumas intencionais era considerada responsabilidade exclusiva da justiça criminal e dos sistemas de saúde mental. Embora essas instituições sejam essenciais para a redução de mortes violentas, a melhor maneira de prevenir os traumas intencio- nais é uma abordagem multidisciplinar ampla que inclui o profissional da medicina. Antigamente, os traumas não-intencionais eram chamados de acidenLes. Os autores do relatório pú- blico do NAS/NRC se referiram a eles, de forma ade- quada, como morte e deficiencia acidental porque era a terminologia da época. Prestadores de assistência de saude agora entendem que o termo acidental não descreve lesão não-intencional decorrente de colisões de automóveis, afogamentos, quedas e choques elé- 2 0 ATENDIMENTO PRÉ HOSP ITALAR AO TRAUMATIZADO tricos. Os sistemas SME acolheram esse conceito usan- do preferencialmente o termo colisões de veiculo au- lomoLor em vez de acidentes de veiculo automotor. En- tretanto, a percepção pública mudou muito mais len- tamente. Os repórteres de noticiários ainda falam de pessoas feridas em "acidentes de automóvel" ou "dis- paros acidentais". O termo acidente sugere que uma pessoa foi ferida como resultado do destino, da inter- venção divina ou má sorte. Isso implica que a lesao foi aleatória e, portanto, inevitável. Enquanto essa concepção errônea existir, a implementação de me- didas corretivas será difícil. Prevenção como solução Prevenir urn trauma é até mesmo mais importante do que tratar um trauma. Quando o trauma é evitado, o paciente e sua família são poupados de sofrimenlo e apuros econômicos. O Centro Nacional para a Pre- venção e o Controle de Trauma dos Centres para o Controle e Prevenção de Doenças estima o seguinte: 1 dólar empregado em detector de fumaça econo- miza 69 dólares. 1 dólar empregado em capacetes para ciclistas eco- nomiza 29 dólares. 1 dólar empregado em assentos de segurança para crianças economiza 32 dólares. 1 dólar empregado em faixas sinalizadoras no cen- tro e na lateral das estradas economiza 3 dólares somente em custos medicos. 1 dólar empregado em aconselhamento por pe- diatras para prevenir traumas economiza 10 do- lares. 1 dólar empregado em serviços de centres de con- trole de envenenamento economiza 7 dólares em despesas médicas. Um estudo de avaliação patrocinado pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças de um siste- ma regional de tratamento de trauma em Portland, Oregon, encontrou uma diminuição de 35% do risco de vida nos individuos feridos gravemente que foram tratados pelo sistema. Um programa de distribuição de detectores de fu- maça em Oklahoma reduziu o trauma relaciona- do com queimaduras em 83%. Por causa da variabilidade entre o hospedeiro, o agente e o ambiente em qualquer momento, os pres- tadores de cuidados de saúde nem sempre podem prever ou evitar todo e qualquer trauma individual. Contudo, eles podem identificar populações, produ- tos e ambientes de alto risco. Os esforços de preven- ção voltados para grupos ou cenários de alto risco influenciam a maior gama possivel da sociedade. Os prestadores de cuidados de saúde podem buscar pre- venção de diversas formas. Algumas eslratégias se provaram bem-sucedidas por todos os Estados Uni- dos e ao redor do mundo. No entanto, outras estraté-gias luncionam em uma região, mas não em outra. Antes de implementar qualquer estratégia de preven- ção de traumas, os esforços devem concentrar-se em saber se ela funcionará. Embora não seja necessário "reinventar a roda", os prestadores de cuidados de saude talvez tenham que modificar a estratégia de prevenção para melhorar suas chances de sucesso. Os métodos para se fazer isso são examinados na se- ção a seguir. Conceitos de prevenção de trauma Objetivo O objetivo dos programas de prevenção de trauma é propiciar uma mudança no conhecimento, na atitude e no comportamento por parte de um segmento pré- identificado da sociedade. Simplesmente fornecer in- formação a vitimas em potencial não é suficiente para prevenir traumas. Deve ser implementado um progra- ma de forma a influenciar a atitude da sociedade e, mais importante, mudar o comportamento. Qualquer mudança no comportamento será para longo prazo. Esta tarefa é monumental, mas não inalcançável. Oportunidades As estratégias de prevenção podem ser organizadas de acordo com o seu efeito no evento do trauma. Elas coincidem com as fases temporals da matriz de Ha- ddon. As intervenções no pré-evenlo, conhecidas como intervenções primárias, buscam evitar que o trauma aconteça. Ações com o objetivo de manter motoristas embriagados fora cla estrada, manter limi- tes de velocidade mais baixos e instalar semáforos são tomadas para prevenir a ocorrência de colisões. As intervenções na fase do evento têm o fim de reduzir a gravidade do trauma aliviando o impacto das lesões que ocorrem. O uso de cintos de segurança, a instala- ção de painéis acolchoados nos veiculos e o cumpri- mento de leis que tratam de assentos de segurança para crianças têm o objetivo de reduzir a gravidade das colisões. As intervenções do pós-evento propici- am um meio de aumentar a probabilidade de sobre- vivência daqueles que estão traumatizados. lncenti- var a boa forma fisica, desenvolver sistemas de com- bustivel para veiculos que não explodam com o im- CAPÍTULO 1 P r e v enç ão de T r auma 2 1 pacto e implementar sistemas de SME de alta quali- dade tém o propósilo de reduzir o tempo de recupe- ração para as pessoas que foram feridas. Os sistemas pré-hospitalares tradicionalmente li- mitaram seu envolvimento à fase pós-evento. Inúme- ras vidas foram salvas como resultado disso. No en- tanto, por causa das limitações inerentes ao esperar até que o trauma ocorra, os melhores resultados pos- síveis não foram alcançados. Os SME devem pensar em entrar no ciclo do trauma antes. Usando a matriz de Haddon, os sistemas SME podem identificar opor- tunidades para colaborar com outras organizações de saúde e de segurança pública para prevenir que trau- mas ocorram ou amenizar o seu impacto. Estratégias potenciais Nenhuma única estratégia propicia a melhor aborda- gem para a prevenção de trauma. A opção, ou opções mais eficientes, depende do tipo de trauma sendo estudado. No entanto, Haddon desenvolveu uma lis- ta de 10 estratégias genéricas planejadas com a inten- ção de quebrar a cadeia de eventos que produzem um trauma em numerosos pontos (Figura 1-6). Es- sas estratégias representam meios que previnem ou pelo menos reduzem a liberação de energia descon- trolada para niveis que o corpo pode tolerar melhor. A Figura 1-6 apresenta contramedidas que podem ser tomadas nas fases do pré-evento, evento e pós-even- to e são direcionadas ao hospedeiro, ao agente ou ao ambiente. Esta lista não deve ser considerada com- pleta, mas pode servir como um ponto de partida para ajudar a decifrar as opções mais eficientes para um problema particular que está sendo estudado. A maioria das estratégias para prevenção de trau- mas é "ativa" ou "passiva". As estratégias passivas re- querem pouca ou nenhuma ação por parte do indivi- duo. Os sistemas de chuveiros automáticos para corn- bate a incêndio e os air bags são exemplos. As estraté- gias ativas exigem a cooperação da pessoa que está sen- do protegida, para que funcionem. Exemplos incluem cintos de seguranca manuais e a escolha de usar um capacete para motocicleta. As medidas passivas são via de regra mais eficientes porque as pessoas não têm que fazer algo conscientemente para tirar proveito da pro- teção. Mesmo assim, elas geralmente são mais dificeis de se implementar, pois podem ser caras ou exigir ações legislativas ou reguladoras. Às vezes uma combinação de estratégias passivas e ativas é a melhor opção. Implementação das Estratégias As três abordagens comuns para se implementar es- tratégias para a prevenção de traumas são conheci- das como os três "Es" da Prevenção de Trauma - Edu- cação, Execução e Engenharia. EDUCAÇÃO As estratégias de educação têm a intenção de infor- mar. Para ser eficiente, o público-alvo deve acolher o novo conhecimento com entusiasmo suficiente para alterar o comportamento da maneira designada pelo programa. Já que o público é solicitado a fazer algo, a educação é uma contramedida ativa. O público-alvo pode constituir-se de individuos que se envolvam com atividades de alto risco, criadores de politicas que te- nham a autoridade de mais tarde instituir legislação ou regulamentação adicionais de prevenção ou ainda socorristas que estejam aprendendo a se tornar parti- cipantes ativos na prevenção de traumas. O relatório do NASA'RC é um exemplo de iniciativa educacional. A educação já foi o principal meio de implemen- tação de programas de prevenção porque a sociedade acreditava que a maioria dos traumas era resultado de erro humano. Mesmo que isso seja verdadeiro até um certo ponto, as pessoas não conseguiam perceber o papel que a energia e o ambiente desempenham na ocorrência da lesão. Ainda assim, a educação é co- mumente usada e é talvez, das três, a estratégia mais fácil de implementar. As estratégias de educação não têm conseguido grande sucesso por várias razões. O público-alvo pode nunca ouvir a mensagem. Se a mensagem for ouvida, alguns podem rejeitá-la por inteiro ou não acolhê-la e mudar seu comportamento. Aqueles que a acolhem podem fazê-lo esporadicamente ou com entusiasmo declinante à medida que o tempo passa. No entanto, a educação ainda pode ser útil na redução de lesões em quatro areas: 1. Ensinando crianças comportamento e habilidades básicas de seguranca que permanecerão com elas posteriormente em suas vidas. Exemplos podem incluir o que fazer quando um detector de fumaça dispara um alarme, como ligar para 193 solici- tando ajuda em uma emergência ou como usar cintos de seguranca. 2. Ensinando sobre certos tipos e causas de trauma e para certos grupos etários. A educação pode ser a única estratégia disponível para esses grupos. 3. Alterando a percepção pública do risco c do risco tolerável para mudar normas e atitudes sociais. Isto já foi feito em relação a beber e dirigir e atualmen- te trata do uso de capacetes ao andar de bicicleta, motocicleta, skates ou patins. 4. Promovendo mudança de politicas e educando con- sumidores para exigir produtos mais seguros. Como abordagem única para prevenir traumas, os programas educacionais tern tido resultados decep- cionantes. No entanto, quando combinada com ou- 2 2 ATEND IMENTO PRÉ HOSP I TALAR AO TRAUMAT IZADO ESTRATÉGIA Prevenir a criação inicial do fator de risco Reduzir a quantidade de energia contida no fator de risco Prevenir a liberação de urn fator de risco existente Modificar a taxa ou distribuição espacial do fator de risco Separar em tempo ou espaçar o fator de risco daquilo que deve ser protegido Separar o fator de risco daquilo que deve ser protegido através de uma barreira fisica Modificar a natureza básica do fator de risco Deixar mais resistente ao fator de risco àquilo que deve ser protegidoComeçar a minimizar o dano já causado pelo fator de risco Estabilizar, consertar e reabilitar o objeto do dano CONTRAMEDIDAS POSSÍVEIS Não produzir fogos de artificio, veiculos para enduro de três rodas ou vários tipos de veneno Eliminar colisões intencionais no futebol do colégio Limitar a potência dos motores dos veiculos Embalar drogas tóxicas em quantidades menores e mais seguras Reduzir o limite de velocidade Delegar ao transporte público a redução do número de veiculos na estrada Limitar a temperatura da água das torneiras domésticas através de reguladores nos aquecedores de água Limitar a velocidade das balas de armas de fogo Limitar a quantidade de pólvora nos fogos de artificio Guardar armas de fogo em recipientes trancados Fechar piscinas e praias quando não houver salva-vidas de plantão Fazer com que as banheiras sejam menos escorregadias Recipientes "a prova de crianças" para todas as drogas perigosas e produtos quimicos no lar Limitar o uso do telefone celular em veiculos para modelos de viva-voz Exigir escudos de proteção em equipamentos giratórios para uso no campo Melhorar o manuseio de veiculos Usar cinto de seguranca Providenciar freios ABS Usar chuteiras com travas mais curtas de forma a que os pés girem preferencialmente em vez de transmitir uma força brusca aos joelhos Exigir air bags nos veiculos Providenciar pára-choques hidráulicos nos veiculos Providenciar redes de proteção para proteger os trabalhadores de quedas Usar roupas antichamas Providenciar passarelas para pedestres em cruzamentos com alto volume de trânsito Manter os acostamentos livres de postes e an/ores Não ter areas aquáticas sem vigilância, proximo a locais recreativos Construir ciclovias Usar inseticidas somente quando não houver pessoas por perto Construir calçadas Limitar o acesso de caminhões transportando material periculoso a vias de pouco trânsito Construir cercas ao redor de piscinas Providenciar equipamento protetor de olhos para esportes que usem raquetes Construir muretas centrais de proteção entre pistas de mãos diferentes Construir escudos de proteção em volta de equipamento perigoso Construir muretas de proteção entre calçadas e pistas de rolamento Instalar painéis de reforço nas portas dos veiculos Exigir que o pessoal dos SME coloque agulhas usadas diretamente dentro de caixas de descarte Providenciar air bags em veiculos automotores Providenciar barras de direção flexíveis Providenciar postes de fácil fragmentação Fazer com que as barras nas laterals dos berços sejam próximas o suficiente para não estrangular o bebê Adotar bases de fácil fragmentação no baseball Instalar superficies antiderrapantes nas banheiras Arredondar as bordas dos armários nos compartimentos de paciente em ambulâncias Incentivar a ingestão de cálcio para reduzir a osteoporose Incentivar o condicionamento músculo-esquelético nos atletas Proibir a venda e o consumo de álcool proximo a areas de recreação aquática Tratar doenças clínicas, tais como epilepsia, para prevenir episódios que possam resultar em queimaduras, afogamentos e quedas. Códigos de obras prevendo construções resistentes a terremotos em areas suscetiveis Providenciar atendimento medico de emergência Utilizar urn sistema para conduzir as pessoas feridas a socorristas adequadamente treinados Desenvolver protocolos escolares para responder a emergências de trauma Providenciar treinamento de primeiros-socorros a moradores Sistemas de chuveiros antiincêndio automáticos Desenvolver pianos de reabilitação no inicio do tratamento do trauma Utilizar a reabilitação ocupacional para os paraplégicos Figura 1-6 Estratégias básicas para coniramedidas de trauma. (Os exemplos listados acima tern somente fins ilustratmjsc não sâo necessariamente as recomendações oficias do PHTLS, da Associação Nacional de TEM [Técnicos em Emergên Médicas] e do Colégio Americano de Cirurgiòes.) tras formas de implementação de estratégias, a edu- cação pode ser uma ferramenla valiosa. A educação freqüentemente serve de ponto de partida para facili- tar as estralégias de execução e engenharia. EXECUÇÃO A execução procura canalizar o poder persuasivo da lei para garantir a adesão a estratégias de prevenção simples, mas eficazes. Certas instituições governa- menlais tern o poder de aprovar estatutos, regulamen- tos e leis em um esforço para promover a Saúde Pú- blica, a segurança e o bem-estar geral mesmo quando essas ações restringem a autonomia individual até um certo limite. Geralmente, os tribunais tendem a man- ter leis de prevenção de traumas que impõem uma carga minima a individuos desde que elas sejam exe- cutadas de forma justa e que o beneficio à Saúde Pú- blica seja substancial. Dispositivos estatutários podem tanto exigir como proibir e podem ser direcionados ao comportamento individual (pessoas), produtos (coisas), ou condições ambientais (lugares): Exigências legais que se aplicam a pessoas são o uso obrigatório de cinto de seguranca, proteção (assentos) para crianças e leis de uso de capacetes. Proibições que se aplicam a pessoas são as leis so- bre o consumo de álcool e direção, limites de ve- locidade e transformar o comportamento agressi- vo em crime. Exigências legais que se aplicam a coisas incluem os padrões de desenho e realização, tais como o código de Normas Federais para a Seguranca dos Veiculos Automotores. Proibições que se aplicam a coisas incluem restri- ções a animais perigosos e tecidos inflamáveis. Exigências legais que se aplicam a lugares inclu- em a instalação de postes de sinalização de fácil fragmentação ao longo das rodovias e de cercas ao redor de piscinas. Proibições que se aplicam a lugares incluem tor- nar ilegal o uso de estruturas rigidas ao longo das rodovias e o porte de armas de fogo em aeroportos. A execução também é uma contramedida ativa porque as pessoas tern que obedecer à lei para se be- neficiar dela. A legislação tern ampla aplicação já que as leis se aplicam a todos os membros da sociedade dentro de uma determinada jurisdição. A eficiência das iniciativas de execução depende da boa vontade da sociedade em obedecer e da viabilidade e visibili- dacle de seu cumprimento. O público-alvo pode ficar mais relutante em obedecer se eles acharem que o código restringe a liberdade pessoal e que há pouca CAPÍTUL0 1 P revenção de Trauma 2 3 chance de serem pegos ou que não sofrerão conse- qüências por violar a lei. Já que a sociedade como um todo tende a obedecer às leis ou pelo menos agir pro- ximo clos limites das leis, a execução sempre é mais eficiente do que a educação. A execução coadjuvada com a educação parece produzir resultados melhores do que se cada um fosse realizado separaclamente. ENGENHARIA Em geral os meios de prevenção de traumas mais eficientes são aqueles nos quais a liberação de ener- gia destrutiva é permanentemenle separada do hos- pedeiro. Contramedidas passivas alcançam este ob- jetivo com pouco ou nenhum esforço da parte do indivíduo. Estratégias de engenharia procuram in- serir a prevenção de traumas em produtos ou am- bientes de forma que o hospedeiro não tenha que agir diretamente para ser protegido. As estratégias de engenharia ajuclam as pessoas que de fato pre- cisam delas e assim o fazem sempre que necessá- rio. Medidas, tais como sistemas automáticos de chuveiros contra incêndio, cascos flutuantes em barcos e sistemas de SME, todos provaram que po- dem salvar vidas com pouco ou nenhum esforço por parte do hospedeiro. A engenharia parece ser a resposta perfeita para a prevençãode traumas. Ela é passiva, eficiente e geralmente o menos problemático dos três "Es". In- felizmente, ela é com freqüência a mais cara de se implementar. Inserir seguranca em um produto o torna mais caro e pode demandar a criação de nor- mas ou regulamentações. O preço pode ser maior do que aquele que o produtor queira absorver ou que o cliente está disposto a pagar. A sociedade dita quanta seguranca quer em um produto e quanto está disposta a pagar. Estratégias de execução e engenha- ria deveriam ser precedidas de iniciativas educacio- nais. As contramedidas mais eficientes podem ser aquelas que incorporam todas as três estralégias de implemenlação. Abordagem da Saúde Pública Muito foi aprendido sobre trauma e prevenção de traumas. Infelizmente, existe uma grande discre- pãncia entre o que se sabe sobre traumas e o que está sendo feito em relação a isso. Os sistemas de SME devem ajudar a preencher essa lacuna. O trau- ma é um problema complexo em todas as socieda- des do munclo. Uma única pessoa ou instituição não pode preveni-lo. Uma abordagem pela Saúde Pública tern demonstrado sucesso em lidar com outras doenças e está tendo progresso também com a prevenção de traumas. 2 4 ATENDIMENTO PRÉ HOSP ITALAR AO TRAUMATIZADO Uma abordagem conduzida pela Saúde Pública cria uma coalizao de base comunitária para combater uma doença de base comunitária, através de um processo de quatro etapas: 1. Vigilâneia 2. Identificação do fator de risco 3. Avaliação da intervenção 4. Implemcntação A coalizão é composta de especialistas de diversas areas, tais como epidemiologia, comunidade médica, escolas de Saúde Pública, instituições de Saúde Pu- blica, programas de apoio a comunidades, economia, sociologia e justiça criminal comunitária. Os siste- mas de SME têm um papel imporlante dentro de uma ação da Saúde Pública para a prevenção de traumas. Participar de um esforço conjunto para melhorar a segurança no pátio de recreação pode não ter o efeito imediato de prover assistência no local de uma terri- vel colisão de veiculo, mas os resultados podem ser bem mais abrangentes. VlGILÂNClA A vigilância é o processo de coletar dados. A coleta de dados da população da comunidade em questão ajuda a descobrir a verdadeira magnitude e efeito do trauma na comunidade. Uma comunidade pode ser um bairro, uma cidade, um município, estado ou até mesmo toda uma nação. Os padrões de trauma po- dem variar de um pais para outro e até de uma região para outra; por isso estratégias de intervenção bem- sucedidas em uma comunidade podem não produzir resultados similares em outra. Apoio ao programa, alocação adequada de recursos e até mesmo saber quem incluir na equipe multidisciplinar depende de. en tender o alcance do problema. A seguir há várias fontes de informações disponí- veis para uma comunidade. Dados de mortalidade Estatísticas de admissões e alias hospitalares Relatórios medicos Registros de traumas Ocorrências policiais Prontuários de SME Relatórios de seguros No entanto, esses dados podem conter apenas segmentos do panorama completo do trauma, tor- nando às vezes difícil fazer avaliações precisas. O socorrista pode precisar estabelecer um sistema de investigação próprio para captar as informações mais valiosas. I D E N T I F I C A Ç Ã O D O FATOR D E R I S C O Depois que um problema é identificado e pesquisa- do, é necessário saber quem corre riscos para direci- onar uma estratégia de prevenção a população corre- ta. Abordagens multidirecionadas de prevenção de traumas tern menos sucesso do que aquelas mais en- focadas. A identificação das causas e dos fatores de risco determina quem está traumatizado; que tipos de traumas são sofridos e onde, quando e por que esses traumas ocorrem. Para assegurar que um fator de risco seja determinante na causa de um trauma, pode ser necessário comparar um grupo com o fator de risco a um grupo sem o fator de risco. As vezes o fator de risco é uma causa óbvia, como a presença de álcool em colisões fatais de veiculos. Outras vezes, é necessária uma pesquisa para descobrir os verdadei- ros fatores de risco envolvidos em eventos de trau- ma. Os sistemas SME podem servir como olhos e ouvidos da Saúde Pública no local da ocorrência dos traumas para identificar os verdadeiros fatores de ris- co que ninguém mais pode descobrir. Fatores de ris- cos podem ser enquadrados na matriz de Haddon à medida que são adequadamente identificados. AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO À medida que os fatores de risco se tornam claros, as estrategias de intervenção começam a emergir. A lis- ta de Haddon das 10 estrategias de prevenção de trau- mas serve como um ponto de partida (veja Figura 1-6). Ao considerar possíveis inlervenções, um socorrista deve estar atento aos valores da comunidade (ambi- ente sociocultural), à população-alvo (hospedeiro) e ao custo de implementação. Apesar de as comunida- des terem caracteristicas diferentes, com algumas modificações uma iniciativa de prevenção de trauma de uma comunidade pode funcionar em outra. Após a escolha de uma intervenção potencial, um progra- ma-piloto usando um ou mais dos três "Es" pode apontar para o sucesso da implementação completa. IMPLEMENTAÇÃO O passo final na abordagem pela Saúde Pública é a implementação e a avaliação da intervenção. Os pro- cedimentos detalhados da implementação são prepa- rados de forma que outros interessados na implemen- tação de programas similares terão um guia para se- guir. A coleta de dados da avaliação mede a eficiência de um programa. Três questões podem ajudar a de- tenuinar o sucesso de um programa: 1. As atitudes, as habilidades e a percepção mudaram? 2. O comportamento mudou? 3. A mudanca comportamental leva a um resultado favorável? CAPÍTULO 1 P r e v e n c ã o de T r a u m a 2 5 A abordagem pela Saúde Pública propicia um meio didado para se combater um processo de doença. avés de um esforço multidisciplinar baseado na minidade, é possível identificar quern, o que, onde, indo e por que de um problema de trauma, e de- olver um piano de ação. Os sistémas de SME pre- am desempenhar um papel mais substancial em rudar a preencher a lacuna entre o que se sabe sobre imas e o que é feito a respeito. Evolução do papel dos SME Tradicionalmente, o papel dos socorristas nos cuidados de saúde se concentra, quase de maneira exclusiva, no tratamento pós-evento e personalizado do individuo. Pouca ênfase é colocada no entendimento das causas dos traumas ou o que um socorrista poderia fazer para preveni-los. Como resultado disso, os pacientes podem retornar ao mesmo ambiente para sofrerem traumas novamente. Além disso, informações que poderiam aju- dar no desenvolvimento de um programa de prevenção para toda a comunidade, a fim de evitar que outros so- fram traumas, podem não ser documentadas, portanto não estão disponíveis a outros setores da Saúde Pública. A Saúde Pública aborda os cuidados de saúde de uma perspective diferente. Ela é pró-ativa procuran- do determinar como alterar o hospedeiro, o agente e o ambiente com o intuito de prevenir traumas. Atra- vés de coalizões que conduzem investigações e im- plementam intervenções, a Saúde Pública trabalha para desenvolver programas de prevenção para toda a comunidade. A EMS Agenda for the Future visualiza laços mais fortes entre os sistemas SME e a Saúde Publica que tornaria mais eficienles esses dois seto- res de cuidados de saude. Os socorristas podem desempenhar um papel mais ativo no desenvolvimento de programas de preven- ção de traumas para toda a comunidade. Os sistemas SME gozam de uma posição singular na comunida- de. Com mais de 600 mil agentes somente nos Esta- dos Unidos, os socorristas básicos e avançados estão distribuídos portoda a comunidade. Eles gozam de boa reputação na comunidade, se tornando modelos destacados. Além disso, são prontamente recebidos nos lares e nas empresas. Todas as fases da aborda- gem da Saúde Pública para a prevenção de traumas se beneficiarão da presença de um socorrista de aten- dimento pré-hospitalar. Intervenções personaíizadas Os sistemas SME não tern que abandonar sua aborda- gem personalizada de cuidados ao paciente para con- duzir intervenções valiosas para a prevenção de trau- ma. A abordagem personalizada torna os sistemas SME capazes de conduzir iniciativas de prevenção de trau- mas de forma unica. Os socorristas podem trazer men- sagens de prevenção de trauma diretamente a indivi- duos de alto risco. Um dos indicadores de um progra- ma educacional bem-sucedido é quando a informação é recebida com entusiasmo suficiente para alterar com- portamentos. Os socorristas podem usar seu "status" de modelo de conduta para passar importantes men- sagens de prevenção. Sem dúvida, as pessoas admiram outras que são modelos de conduta, esculam o que tern para dizer e imitam o que fazem. Aconselhamento sobre prevenção dado no local tira proveito de um "momento instrutivo". Um mo- mento instrutivo é quando o paciente, que não ne- cessita intervenção médica crítica, ou membros da familia, pode estar em um estado que o deixa mais suscetivel ao que um modelo de conduta diz. O so- corrista pode considerar o tempo passado no local como desperdiçado quando fica aparente que pouca ou nenhuma inlervenção médica será necessária. No entanto, esse pode ser o melhor momento para ensi- nar prevenção básica. Nem toda chamada permite aconselhamento de prevenção de traumas. Chamadas sérias e com riscos à vida exigem concentração em cuidados imediatos. No entanto, o numero de chamadas sem risco de vicla chega a 95% dos casos. Uma proporção significante exige tratamento minimo ou nenhum tratamento. O aconselhamento personalizado de prevenção pode ser apropriado durante essas chamadas não-críticas. As interações com o paciente em geral são encon- tros curtos, especialmente aqueles que exigem pou- co ou nenhum tratamento. No entanto, eles propici- am tempo suficiente para discutir e/ou demonstrar ao paciente e aos membros da familia as práticas que podem prevenir traumas no futuro. Um modelo de conduta que discule a importância de substituir uma lâmpada queimada e de remover um tapete escorre- gadio em um corredor mal iluminaclo pode prevenir uma queda de um morador idoso. Os socorristas tern um público atento durante o percurso até o hospital. A prevenção é um tópico mais valioso para se discu- tir do que o tempo ou o time local de futebol. Mo- mentos instrutivos levam de 1 a 2 minutos e não in- terferem com o tratamento ou o transporte. Programas educacionais foram desenvolvidos para ensinar socorristas a dar aconselhamento sobre pre- venção de lesões no local da ocorrência. Esses tipos de programas tern que ser desenvolvidos e avaliados mais profundamente, para descobrir quais são os mais valiosos e, portanto, apropriados para serem inclui- dos na educação básica de um socorrista de atendi- mentos pré-hospitalares. 2 6 ATEND IMENTO PRÉ HOSP I TALAR AO TRAUMAT IZADO Intervenções que abrangem toda a comunidade A abordagem pela Saúde Pública da prevenção de traumas é baseada na comunidade e envolve uma equipe multidisciplinar. O sistema de SME tern o conhecimento necessário para se tornar um valio- so membro da equipe. Estratégias de prevenção para toda a comunidade dependem de dados que per- mitam abordar de forma adequada quern, o que, quando, onde e por que de um problema de trau- ma. Como foi descrito antes, diversas fontes de in- formação fornecem os dados necessários. Os so- corristas, talvez mais do que qualquer outro mem- bro da equipe, tern a oportunidade de ver um paci- ente interagir com o seu ambiente. Isso pode per- mitir a idenlificação de um individuo de alto risco, de uma atitude ou um comportamento de alto ris- co que não estão presentes no momento em que o paciente chega ao pronto-socorro. O socorrista pode usar a documentação com in- formação adquirida a caminho de um hospital ou cli- nica médica de duas maneiras: 1. Ela pode ser imediatamente usada pelos emergen- cistas que recebem o paciente. Medicos e enfer- meiros da sala de emergência também são solici- tados a melhorar e aumentar o seu papel na pre- venção de traumas. Seu "momento instrutivo" pode reforçar e suplementar o conselho dado pelo socorrista no local da ocorrência se eles já soube- rem o que foi discutido ou demonstrado. 2. Outros agentes da Saúde Pública podem usar da- dos sobre traumas fornecidos pelos socorristas de forma retrospectiva para ajudar a desenvolver um programa de prevençào de traumas completo que abranja toda a comunidade. Os socorristas geralmente não criam documenta- ção para ajudar a construir um programa de preven- ção para toda a comunidade. Saber o que incluir e quando documentar informações úteis ao desenvol- vimento de programas de prevenção para toda a co- munidade exige um diálogo com outros membros da equipe de Saúde Pública. Líderes do sistema de SME precisam criar uma aliança com a Saúde Pública para desenvolver politicas que promovam a completa do- cumentação de traumas. Prevenção de Traumas para os socorristas de SME Em uma empresa prestadora de serviço pré-hospi- talar, os empregados não são apenas o patrimônio mais valioso como também o mais dispendioso. O serviço, a comunidade e, mais importante, o em- pregado, todos se beneficiam quando o empregado permanece livre de traumas. Um esforço dentro da própria instituição pode ser uma excelente deci- são para conduzir um programa de prevenção de traumas através de uma abordagem pela Saúde Pu- blica. Se a comunidade (por exemplo, o serviço de ambulância) é pequena, há acesso integral a ela e a investigação é mais fácil já que o serviço de ambu- lância tern acesso a muitas das fontes de dados de que ela pode precisar. A identificação dos fatores de risco é simplificada, pois o público-alvo são co- legas de trabalho. A obtenção de informação de análise pode ser quase imediata, o que permite cor- reções durante o processo. A coleta de dados dos resultados também pode estar à disposição de for- ma imediata. Kinnane e colaboradores mencionam programas de prevenção internos que utilizam estratégias de implementação de educação, de execução e de en- genharia. A ampla variabilidade dos programas de- monstra os perigos envolvidos nos sistemas SME e a necessidade de iniciativas de prevenção. Demons- tra também a variabilidade entre as comunidades de SME. Apesar de todas as empresas de SME se- rem similares, empresas individuals (comunidades) tern fatores de risco e prioridades de prevenção di- ferentes. Os programas educacionais descritos anterior- mente enfatizam o bem-estar, a prevenção de trau- mas recorrentes e o aumento do reconhecimento do potencial em pacientes violentos. Programas de exe- cução introduziram programas obrigatórios de boa- forma física e a criação de protocolos para lidar com pacientes violentos. Iniciativas de engenharia lida- ram com a intensificação do uso de cinto de segu- rança no compartimento do paciente na ambulãn- cia após avaliar a posição do equipamento e a loca- lizaçào do assento, além de lidarem com a redução de traumas recorrentes através da seleção de tria- gem e do fortalecimento fisico. Um programa de prevenção de lesões de peque- na escala dentro da própria instituição pode colher frutos, além dos resultados óbvios e mais importan- tes de saúde melhorada dos empregados. Pequenos sucessos abrem caminho para uma participação em empreendimentos maiores e mais complicados. Eles propiciam uma ferramenta valiosa de aprendizado no empregopara a prevenção de traumas em todos os funcionários. Além disso, programas internos de prevenção propiciam uma introdução dos SME a outras instituições de Saúde Pública na comunida- de que ajudam na implementação e avaliação de programas internos. Resumo CAPÍTULO 1 P r evenção de T rauma 2 7 O trauma é, atualmente, a epidemia mais negligenci- ada. Apesar de os sistemas SME terem tido grande progresso no atendimento de traumas desde a publi- cação do relatório público do NAS/NRC em 1966, a indústria de cuidados de saúde fracassou em dimi- nuir de maneira mensurável a incidência de traumas. Mais de 146 mil pessoas morrem em decorrência de traumas a cada ano somente nos Estados Unidos ape- sar do desenvolvimento de sistemas SME altamente capacitados. Os socorristas de SME estão em uma posição singular para influenciar as taxas de morbi- dade e mortalidade através da prevenção. Esta posi- ção foi reconhecida e o papel dos agentes de SME na prevenção de doenças e traumas está evoluindo. Os agentes de SME devem associar o conheci- mento, as habilidades e as ferramentas usadas na Saude Publica com a prática da profissão de SME. Esta é uma oportunidade para que os sistemas SME venham a afetar significativamente a saude de to- dos os individuos. O avanço dos sistemas SME na prevenção de traumas depende da adoção desse novo papel pelo socorrista em particular. Os so- corristas devem ter o conhecimento e as habilida- des para a prevenção de traumas, acreditar na sua importância, se dedicar ao esforço e servir como urn defensor de seus colegas. lução do UeMrio Seis meses depois. Marcos e Patricia estavam frustrados com a incidência de traumas intencionais e não-inten- cionais em seu bairro. Eles notaram que desde a implementação do policiamento na comunida- de de seu bairro, o número de traumas relacio- nados com crimes foi reduzido. Após um deba- te sobre o que tinham observado, Marcos e Pa- tricia redigiram uma proposta ao diretor de seu sistema de SME para um programa SME comu- nitário no bairro. Marcos e Patricia se tornaram muito conhecidos na comunidade e criaram re- lações cordiais com os moradores, aproveitan- do todas as oportunidades para discutir a pre- venção de traumas. Apesar de gostarem de tra- balhar dessa forma, sentiram que precisavam abordar problemas especificos de maior ampli- tude e desenvolver o seguinte programa. Com a autorização do diretor, Marcos e Pa- tricia combinaram trabalhar juntos com a po- lícia e o corpo de bombeiros naquela area para reduzir traumas em ciclistas. "Especialistas" em bicicletas do departamento policial darão cur- sos sobre segurança para ciclistas juntamente com socorristas de SME locais. Unidades do corpo de bombeiros localizadas na região es- tão iniciando um programa no qual as crianças do bairro trazem suas bicicletas para inspeção, conserto e manutenção. Marcos e Patricia re- digiram uma proposta de patrocínio e estão recebendo 1.500 dólares de uma instituição de caridade local para comprar capacetes de ci- clistas para as crianças da região. Marcos e Pa- tricia perceberam que embora o conhecimento e o equipamento são fatores importantes na prevenção de traumas, eles não garantem ade- são. Eles solicitaram a participação de uma rede local de lojas de conveniência para providen- ciar livros de colorir sobre segurança e estes serem distribuídos às crianças por SME locais, policiais e bombeiros, reforçando a segurança ao andar de bicicleta e promovendo outros comportamentos seguros. E o mais importan- te: crianças usando seus capacetes e andanclo com segurança são sempre elogiadas. Seis meses depois, uma análise dos dados revela uma redução de 45% nos traumas rela- cionados com as bicicletas na comunidade. 2 8 ATEND IMENTO PRÉ HOSP I TALAR AO TRAUMAT IZADO llwstões k kvimo Respostas na pág. 424. 1. Quais dos seguintes elementos são comuns a to- dos os traumas? a. Transferência de energia. b. Falta de controles de engenharia. c. Uma vitima desinformada. d. Comportamento de alto risco. 2. Um motorista que dorme à direção representa qual parte do triângulo da doença? a. Ambiente. b. Agente. c. Hospedeiro. d. Mecanismo. 3. Qual dos seguintes itens é um instrumento util na identificação dos fatores responsáveis por traumas? a. Principio de Fick. b. Triade de Cushing. c. Escore Revisado de Traumas. d. Malriz de Haddon. 4. Um sistema suplementar de proteção (air bag) em um veículo é um exemplo de intervenção em qual fase da lesão? a. Fase do evento. b. Fase do pré-evento. c. Fase do evento colateral. d. Fase do pós-evento. 5. Qual dos seguintes itens NÃO é uma das aborda- gens comuns na implementação de uma estratégia de prevenção de trauma? a. Educação. b. Execução. c. Engenharia. d. Economia. 6. Em qual atividade ou atividades de abordagem pela Saúde Pública da prevenção de traumas é apropriado o envolvimento dos SME? a. Identificação do fator de risco. b. Investigação. c. Implementação. d. Todas as anteriores. CAPÍTULO 1 P r e v enção de T rauma 2 9 REFERÊNCIAS Christoffel T, Gallagher SS: Injury prevention and public health: practical knowledge, skills, and strategies, Gaithersburg. Md, 1999, Aspen. Kellerman AL, Hutson HR: Injury control. In Schwartz GR: Principles and practice of emergency medicine, Philadelphia, 1992, Lea & Febiger. Kellerman AL, Todd KH: Injury control . In Tintinelli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors: Emergency medici- ne: a comprehensive study guide. New York, 1999 , McGraw-Hill . Kinnane JM, Garrison HG, CobenJH, Alonzo-Serra HM: In- jury preveniion: is there a role for out-of-hospital emer- gency medical services? Acad Emerg Med 4:306, 1997. Martinez R: Injury control: a primer for physicians. Annals of Emerg Med 19:1, 1990. National Academy of Sciences/National Research Council: Accidental death and disability: the neglected disease of mo- dern society. Washington, DC, 1966, NAS/NRC. National Center for Health Statistics: Health, United States, 1996-1997 and injury chartbook, Hyattsville, Md, 1997, NCHS. National Center for Health Statistics: Health, United States, 2000 with adolescent health chartbook, Hyattsville, Md, 2000, NCHS. National Center for Injun- Prevention and Control: Fact book for the year 2000: working to prevent and control injury in the United States. 2000. Available at www.cdc.gov/ncipc/ pub-res/FactBook/default.htm (accessed 05/01). National Committee for Injun- Prevention and Control: In- jury prevention: meeting the challenge. New York. 1989, Oxford University Press (Published as a supplement to the Am] Prev Med 5:4, 1989). National Highway Traffic Safety Administration. US Depart- ment of Health and Human Senices. Health Resources and Services Administration. Maternal and Child Healdi Bu- reau: Emergency medical senices agenda/< future. Wa- shington, DC, 1999, The Administration. Todd KH: Accident's aren't: proposal for evaluatio prevention curriculum for EMS providers: a grant pi the National Association of State EMS Directors. Adanta, 1998, Department of Emergency Medicine. Emory Uni- versity School of Medicine. Waller JA: Injury control: a guide to the causes am trauma, Lexington, Mass, 1985, Lexington Books. World Health Organization: Injury: a leading cans bal burden of disease, Geneva: 2001. W H ailable at www. who . in t / v io l ence_ in ju ry_p revc burden.htm (accessed 05/01).
Compartilhar