11 Trauma Térmico

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Trauina T é r m i c o : | 
Lesões Provocada 
pelo í a l o r 
Ao final deste capítulo, o leitor estará apto a: 
Listar  as duas  fontes  de  calor  humano 
Listar  quatro  mecanismos  de  transferência  de  calor  para  o  interior  e 
exterior  do  corpo 
Listar  os  tipos  de  energia  que  provocam  lesão  local 
Listar os critérios  para  avaliar  a gravidade  da  queimadura 
Listar as duas lesões que provocam  risco iminente  de morte que  resultam 
de  queimaduras  que  requerem  tratamento  pré­hospitalar 
Listar cinco sinais que indicam lesão por inalação e possíveis  complicações 
respiratórias  após  queimaduras 
Aplicar  a regra  dos  nove  para  adultos  e  crianças 
Listar  os  elementos­chave  na  avaliação  e  atendimento  de  queimaduras 
químicas  e  elétricas 
Diferenciar  entre  hipertermia  grave  e não  grave 
Listar  os  principais  elementos  de  tratamento  da  hipertermia  por  causas 
diferentes 
Diferenciar  entre  congelamento  superficial  e  profundo 
Formular  um  plano  de  atendimento  para  o paciente  com  lesão  pelo  frio 
Diferenciar  hipotermia  primária  e  secundária 
Formular  um  plano  de  atendimento  para  pacientes  com  hipotermia 
Diferenciar  os  mecanismos  e  cuidados  da  hipotermia  por  submersão  e 
imersão 
2 9 8 ATENDIMENTO P R É - H O S P I T A L A R AO TRAUMATIZADO 
CeBfrio 
U m jovem de 19 anos ,  empregado  de um  restaurante  cozinhando  com  gordura  quente ,  queima 
sua  mão  e  derruba  a gordura  em  toda  a perna  direita,  onde  agora  estão  se  formando  bolhas. hto 
é uma queimadura grave? Qual é a profundidade e a superfície envolvidas?  Bombeiros  retiram  uma 
criança  inconsciente  de  um  prédio  incendiado  depois  de  achá­la  sob  uma  cama.  A  criança  não 
tem  que imaduras  visíveis. Qual seria a causa provável da inconsciência da criança?  Um  homem 
aclulto  é  encontrado  inconsciente  n uma  casa  sem  aquecimento  em  New  England,  Estados  Uni­
dos,  numa  manhã  de  fevereiro.  Sua  respiração  é  lenta  e superficial,  sua  pulsação  fraca  e  lenta  na 
carótida. Que tipo de hipotermia você suspeita? Como o tratará?  Um  corredor  de  mara tona  é  en­
cont rado  fora  do  percurso,  confuso,  t ransp i rando  e  andando  com  mui ta  dificuldade. Quais 
são as possíveis causas de sua desorientação? Isto é um perigo para sua vida como resultado de um 
problema térmico ou outra causa? O fato de ele estar transpirando faz alguma diferença na sua 
avaliação?  Em  um  dia  com  temperaturas  abaixo  de  zero, uma  mulhe r  sem  teto  se queixa  de  falta 
de  sensibilidade  nas  extremidades  inferiores,  nos  pés  e  tornozelos. Você tenta reaquecer esta lesão 
na cena? Quais são as possíveis complicações do reaquecimento? 
Este capítulo cobre um  leque de possíveis  traumas e doenças  causadas  por  trauma  térmico. O  trau­
ma  térmico  inclui  uma  variedade  de  lesões  e  condi­
ções diferentes.  Para fins de aprendizado, estas lesões 
são divididas  em duas  categorias  principais  ­ calor e 
frio.  Cada uma delas é subdividida  em lesões (cutãne­
as) localizcidas, como  queimaduras  ou  congelamen­
tos  causados  pelo  frio,  e pwblcmas sistémicos,  como 
hipertermia  ou hipotermia, que produzem  eíeitos ge­
neralizados no  corpo  inteiro. Dentro  da  categoria  de 
calor  estão  as diferenças  entre  lesòes  por  queimadu­
ras (por fontes  térmicas e não térmicas), aquelas con­
dições  nas quais  a  temperatura  do  corpo  é elevada  e 
aquelas  que são provocadas por  calor, mas  nas  quais 
a própria  temperatura  do corpo  não  é elevada. A ca­
tegoria de  frio  inclui  congelamento,  hipotermia  e le­
sões  por  imersão  e  submcrsão.  Algumas  lesões  por 
frio  são insidiosas e sorrateiras nos pacientes, especi­
almente  os muito jovens  e os mais velhos. 
Este  capítulo  também  inclui  a discussão  sobre  as 
diferentes  prioridades  necessárias para o  atendimen­
to  de  pacientes  com  trauma  térmico.  Por  exemplo, 
um paciente gravemente  hipotérmico  requer  reaque­
cimento  no  ambiente  hospitalar,  mas  a  temperatura 
central  do  paciente  pode  necessitar  de  estabilização 
antes  de  ser  transportado  a  um  hospital  sem  causar 
fibrilação  ventricular.  Um  paciente  queimado  com 
trauma  multissistêmico  é  tratado  primeiro  do  trau­
ma  e  qualquer  deficiência  sistêmica  relacionada  à 
queimadura  e, só num  segundo momento, das  lesões 
de queimaduras  na  superfície. 
Anatomia 
A pele, o maior órgão do corpo, é composto  de três ca­
madas de tecidos — a epiderme, a derme e o tecido sub­
cutâneo. A epiderme ­  a camada mais externa ­  é com­
posta  inteiramente  de células epiteliais  sem vasos san­
güíneos. Abaixo da epiderme está a derme, a mais espes­
sa,  composta  de uma  estrutura  de  tecidos  conectivos, 
que  contém  vasos  sangüíneos,  terminações  nervosas. 
glândulas sebáceas e sudoríparas. A camada subcutânea 
é  uma  combinaçào  de  tecido  elãstico  e  fibroso,  assim 
como depósito de gorduras  (Figura  11­1). 
A pele tem várias funçõcs  no corpo humano, a mais 
importante é a de formar  uma barreira protetora  contra 
o  ambiente  externo, que  ajuda  na  prevenção  de  infec­
ções. A pele também previne a perda de fluidos e auxilia 
na  regulação  da  temperatura  coqDÓrea. A camada  dér­
mica contém as terminações  nervosas que  comunicam 
impulsos entre o cérebro e o corpo. Quando uma  lesão 
térmica  ocorre  na  pele, muitas  ou  todas  essas  funções 
são destruídas ou gravemente comprometidas. Essa bar­
reira de proteção deve ter perfusão  adequada, com célu­
las vermelhas e oulros nutrientes para manter a sua so­
brevivência.  Calor,  além  de  coagular  a  proleína  pode 
comprometer o fluxo  sangüíneo. 
O conhecimento  da área superficial  das várias re­
giões do  corpo  auxilia  o socorrista  a estimar  o  tama­
nho relativo da área queimada. Essa definição vai aju­
dar na determinação  da quantidade  de  reposição vo­
lêmica  que  o  paciente  necessita.  A porcentagem  de 
área de superfície  total do corpo representada por cada 
CAPÍTULO  11  T r a uma  T é r m i c o :  Lesões  P r o v o c a d a s  pe l o  Ca l o r  e  F r i o  2 9 9 
j  Epiderme 
Derme 
Tecido celular 
subcutâneo 
Músculo 
Figura 11-1  A pele é composta de três camadas ­  epiderme, 
derme  e  tecido  subcutãneo  ­  c  a  musculatura  associada. 
Algumas camadas contêm estruturas como glândulas, folículos 
pilosos.  vasos  sangüíneos  c  nervos.  A  profundidade  da 
queimadura  determina  a porção dos órgãos envolvida. 
parte  ou  região do  corpo  varia com  o  tamanho  de  cada 
região.  A porcentagem  também  varia  conforme  o  in­
divíduo  se  desenvolve  da  infância  até  a  maturidade. 
Um  cálculo  aproximado  pode  ser  realizado  utilizan­
do­se  a  regra  dos  nove  (Figura  11­2).  Embora  esse 
valor  não  seja  totalmente  preciso,  é o  suficiente  para 
determinar  a  reposição  volêmica  necessária,  estimar 
a mortalidade  e calcular  outros  componentes  de  tera­
pia  de  queimados  que  utiliza  a área  de  superfície  cor­
pórea  como  fator  cle  cálculo. 
Fisiologia 
O  corpo  trabalha  com  uma  variação  estreita  de  tem­
peratura  de aproximadamente  3 graus acima  ou  abai­
xo  de  37°C.  Se  a  temperatura  central  se  altera  além 
desses  limites,  pode haver  graves  lesões  ou  até  a  mor­
te.  Esse  lênue  limite  é  mantido  por  mecanismos  ho­
meostáticos  regulados  pelo  hipotálamo.  O  hipotála­
mo  recebe  estímulos  sensitivos  das  regiões  internas  e 
externas do corpo. Ele então  inicia a produção de  calor 
e  toma  medidas  para  preservação  deste  calor  ou  re­
duz  a  produção  de  calor  e  estimula  mecanismos  de 
perda  de calor. O corpo ganha  calor basicamentecomo 
um  subproduto  do  metabolismo.  O  corpo  pode  au­
mentar  a  produção  do  calor  ao  aumenlar  o  metabo­
lismo,  principalmente  por  grande  atividade  muscu­
lar  como  tremor.  O  corpo  é  muito  menos  eficiente 
em  ganhar  calor  de  fontes  externas,  tais  como  parar 
em  frente  de  fogo  ou  deitar  numa  praia  ensolarada.  O 
corpo  reduz  a  percla  de  calor  através  da  vasoconstri­
ção  e  da  formação  de  um  circuito  secundário  de  ca­
lor,  carregando  o sangue  para  longe  da pele.  Algumas 
medicações  também  podem  interferir  na  termorre­
gulação  (Quadro  11­1). 
O  calor  (energia)  é  transferido  de  uma  área  de 
maior  concentração  para  uma  de  menor  concentra­
ção,  através  dos  qualro  métodos  seguintes.  Como  o 
calor  é transferido  de uma  área mais  quente  para  uma 
menos  quente,  o  corpo  humano  pode  tanto  ganhar 
como  perder  energia  por  esses métodos.  O  socorrista 
deve  entender  como  o  calor  se  transfere  para  poder 
tratar  um  paciente  com  lesões  provocadas  pelo  calor 
ou  pelo  frio. 
1. Radíação  é a  transferência  clirela  de  energia  de  um 
objeto  aquecido  para  outro  mais  frio  pela  radia­
ção  infravermelha.  Esse  método  não  usa  interme­
diários  como  água  ou  ar. O sol  aquece  a  terra  atra­
Regra dos  nove 
, 
18% 
Adulto 
9% 
18%  -
—  —18% 
\ 
Criança 
18% 
18% 
9% ­  " 9% 
1% 
13,5%—  —13,5% 
II 
Figura 11-2  A determinação  da  quantidade  da queimadura  é uma  importante  consideração  para  a  reanimação do  paciente 
queimado. A regra dos nove é um método  eficiente  e simples para esta  determinação. 
3 0 0 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO 
Quadro 11-1 
Medicações que interferem com a termorregulação 
DROGAS QUE AUMENTAM A PRODUÇÃO DE CALOR 
Hormônios  da  tireóide 
Anfetaminas 
Antidepressivos  tricíclicos 
Ácido  lisérgico  dietilamida  (LSD) 
DROGAS QUE DIMINUEM A SEDE 
Haloperidol 
DROGAS QUE DIMINUEM A SUDORESE 
Anti­histamínicos 
Anticolinérgicos 
Fenotiazínicos 
DROGAS QUE MODIFICAM ATERMORREGULAÇÃO 
PELA ALTERAÇÃO DA CAPACIDADE VASOATIVA 
Álcool 
Nicotina 
vés  do  espaço  por  esse  método  de  transferência 
de  energia.  As  lâmpadas  incandescentes  de  res­
taurantes  também  utilizam  esse  método.  Alguns 
hospitais utilizam essas lâmpadas para aquecer  os 
pacientes. 
2. Condução  é a maneira  de  se  transferir  calor  atra­
vés  do  contato  direto  entre  dois  objetos.  O  calor 
"flui"  da  mão  para  o que  ela  tocar  se  esse  local 
tiver  menor  temperatura.  lsso  é  importante  se  o 
paciente  estiver  deitado  sobre  um  gramado  frio 
ou sobre  o asfalto  quente.  O paciente  geralmente 
perde calor duas vezes mais para o solo que para o 
ar, logo o socorrista deve retirar o paciente do chão 
assim que possível e não apenas  cobri­lo com  um 
cobertor.  Os  pacientes  perdem  calor  muito  mais 
rapidamente  na  água  que  no  ar  (mesmo  estando 
ambos na mesma  temperatura), por  isso é tão  im­
portante  que  se mantenha  o paciente  seco. 
3. Convecção é o  aquecimento  da  água  ou  do  ar  em 
contato com o corpo. A remoção  do ar ou da água 
fará com que o corpo  tenha que aquecer o novo ar 
ou  água  que  eventualmente  substitua  o que  saiu. 
A roupa  úmida  utilizada  pelo mergulhador  o pro­
tege  contra  a convecção.  Esse  é também  o meca­
ntsmo primário  da sensação  térmica  causada  pelo 
vento  (Tabela  11­1). 
4. Evaporação da água  de  líquido  para  vapor  é  um 
método  extremamente  eficiente  de  perda  de  ca­
lor. Um nível basal  tanto de água e da  conseqüen­
te perda  de  calor  por  ar  exalado,  da  pele  e mem­
branas mucosas é chamado de perdas insensíveis e 
é causado  pela  evaporação.  Essa perda  insensível 
é  responsável  por aproximadamente  10% da  pro­
dução  do  calor  basal, mas quando  a  temperatura 
do  corpo  aumenta,  esse  processo  se  torna  mais 
ativo  (sensível) e se produz suor. A quantidade de 
água  produzida  pode  chegar  a  quase  4  litros  por 
hora. O  resultado  é uma  perda  de  calor de até  30 
vezes mais do que  a que  ocorre nas perdas  insen­
síveis  normais. 
Muitas doenças e problemas iatrogênicos,  incluin­
do  medicações,  podem  comprometer  a  termorregu­
lação e, portanto, predispor  o paciente  ao  trauma  de 
calor  ou  de  frio  e doenças.  Hipotermia  ou  hiperter­
mia  provocada  por  essas condições  são chamadas  de 
doenças secnndárias. 
Condições e Traumas 
Relacionados com o Calor 
A pele  humana  não  mostra  lesão  aparente  quando 
exposta  a  temperaturas  acima do  normal  40°C, mes­
mo por períodos de  tempo  relativamente  longos. En­
tretanto  quando  exposto  a  temperaturas  muito  mais 
altas por  períodos mais curtos de  tempo  ou  tempera­
turas  moderadamente  mais  altas  por  períodos  mais 
longos,  ocorre  destruição  de  tecido. O mesmo  prin­
cípio  temperatura/tempo  é verdadeiro  na  exposição 
de várias  temperaturas  de  frio. 
Traumas  térmicos  também  diferem  com  relação 
ao local, extensão  e profundidade.  As lesões pelo  ca­
lor  nas  mãos,  pés,  genitália  ou  face,  e  queimaduras 
que circundam  completamente  as áreas do corpo  são 
traumas de alta prioridade. Outros fatores­chave  para 
o socorrista  considerar  em pacientes com  queimadu­
ras são lesões por  inalação, tempo de exposição,  tem­
peratura  corpórea  central,  idade  do  paciente,  estado 
geral  de  saúde,  outras  lesões  e histórico méclico. 
Trauma  por  queimadura  é a quarta  causa  de mor­
te por  trauma,  precedida  apenas  por  incidentes  com 
veículos automotores,  traumas penetrantes  e quedas. 
Milhões  de  pessoas  todos  os anos procuram  por  tra­
tamento médico por  queimaduras.  Aproximadamen­
te  75.000 pessoas  requerem  hospitalização  e aproxi­
madamente  6.000 morrem cada ano. Esforços na pre­
venção, como  campanhas  de saúde pública  mostran­
do  a  importância  dos  detectores  de  fumaça,  são  res­
ponsáveis  por  uma  sigmficaliva  diminuição  no  nú­
mero  de mortes  relacionadas  com  queimaduras.  En­
tretanto a morbidade, a longo prazo, é aincla um pro­
CAPÍTULO  11  T rauma  T é rm i c o :  Lesões  P r o vocacas  : Í  : '. :•  ar e F r í •  : : 
Tabeta 
Velocidade 
estimada do 
vento (em mph) 
Calma 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
35 
40 
ensação té rmica causada pelo vento 
Leitura real do termômetro (°C) 
20 10 0 -10 - 2 0 - 3 0 
Temperatura equivalente causada pelo vento (°C) 
50 
48 
40 
36 
32 
30 
28 
27 
26 
40 
37 
28 
22 
18 
16 
13 
11 
10 
30 
27 
16 
9 
4 
0 
­2 
­4 
­6 
20 
16 
4 
­5 
­10 
­15 
­18 
­21 
­21 
10 
6 
­9 
­18 
0 
­ 5 
­24 
-10 
­15 
­20 
-25 
­29 
­33 
­35 
­37 
­32 
­39 
­44 
­48 
­51 
­53 
­33 
^15 
­53 
­59 
­63 
­62 
­69 
­26 
^16 
­58 
­67 
­30 
­36 
­58 
­72 
-40 
-41 
­70 
­74 
­79 
­82 
­85 
­82 
­88 
­94 
­98 
­100 
­85 
­96 
-104 
-109 
-113 
-116 
­83 
­99 
­110 
­118 
-125 
-129 
-132 
.':': 
-140 
-145 
­148 
(Velocidade do 
vento maior que 
40 mph tem 
pouco efeito 
adicional) 
Pouco perigo 
<  que 5 horas com pele seca. 
Muito perigo pela falsa sensação 
de segurança 
Perigo crescente. 
Perigo de congelamento 
por exposição dos 
tecidos do corpo em 
1 minuto 
Muito perigo. 
Áreas do corpo podem se congelar 
por exposição em 30 segundos 
Pé de trincheira ou pé de imersão podem ocorrer em qualquer ponto desse quadro 
De Sanders: M. Mosb/s paramedic textbook, 2 ed, St Louis,2001, Mosby. 
Instruções: Se possível, medira temperatura  local e a velocidade do vento. Se não for possível, estime. Consulte a tabela  na temperatura 
mais aproximada ao intervalo de 10°C, na parte superior da tabela, com a velocidade apropriada do vento na coluna da esquerda. 
O cruzamento desses valores dará a sensação térmica de temperatura  (isto é, a temperatura que seria causada pelo mesmo parâmetro 
de resfriamento sob condições calmas). Note que não levando em conta o parâmetro de resfriamento, a pessoa não esfria abaixo da 
temperatura  real do ar, a não ser que esteja molhada. 
blema  importante  associado a queimaduras. Os  tipos 
de  queimaduras  variam  dependendo  da  faixa  etária 
envolvida.  Por  exemplo,  escaldaduras  com  líquidos 
quentes  são mais  comuns  em pré­escolares, já  lesões 
provocadas  por  chamas  são  mais  comuns  em  crian­
ças maiores. Queimaduras  industriais por líquidos ou 
agentes  cáusticos  são mais  comuns  em  aclultos. 
Lesões  associadas  são  responsáveis  por  uma  sig­
nificativa  parte da morbidade  e mortalidade  causa­
das  por  traumas  térmicos.  Lesões  por  inalação  são 
causas  cle morte. Lesões  químicas do  tecido  pulmo­
nar  e  subprodutos  tóxicos  decorrentes  de  combus­
tão são  fatores  primordiais  na  conlribuição  de pato­
logia pulmonar. Traumas da árvore  traqueobrônqui­
ca  são  geralmente  causados  por  gases  superaqueci­
dos.  Traumas pulmonares  são via de  regra  devidos a 
agentes  químicos. 
Traumas cutâneos por calor (queimaduras) 
O  calor  coagula  proteínas.  É  assim  que  se  cozinha 
um  ovo.  Este  é  o  mecanismo  primário  de  trauma 
com queimaduras.  Baixos níveis cle calor por  perío­
dos  prolongados  ou  altos  níveis  de  calor  por  perío­
dos  curtos  com  igual  troca  de  energia  produzem  o 
mesmo  resultado. 
As prioridades  no  cuidado  às vítimas  de  queima­
duras seguem os mesmos princípios e prioridades  que 
para  qualquer  vítima  cle  trauma: 
1.  Pare  o processo  de  queimadura  (térmica  ou  quí­
mica). 
2.  Realize  o  exame  primário  para  avaliação  e  trata­
mento. 
3.  Providencie  os  cuidados  específicos  para  lesões 
isoladas  (queimaduras). 
Muitos  pacientes morrem  como  resultado  de  um 
trauma  térmico  por  que  inalam  os  subprodutos  car­
bônicos  da  combustão,  inalam  gases  tóxicos  ou  por 
estarem  em  ambiente  hipóxico  por  período  prolon­
gado de tempo ­  não pelas queimaduras  propriamente 
ditas. Muitas  vezes  esses  efeitos  podem  não  se mos­
trar,  com  sinais  e  sintomas  alarmantes,  logo  após  o 
trauma. A probabilidade de essas lesões existirem deve 
ser  identificada,  uma  alta  concentração  de  oxigênk 
3 0 2 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO 
deve  ser  administrada  e  ventilação  assistida  poderá 
ser dada,  se  necessário. 
Uma  vítima  de  incêndio,  em  local  confinado  por 
qualquer  período  de  tempo,  deve  ser  considerada 
corao  tendo  monóxido  de  carbono  em  seu  sangue, 
assim  como  tendo  problemas  pulmonares  e sistêmi­
cos  causados  por  inalação  de  produtos  tóxicos.  Esse 
paciente  deve  ser  considerado  inslável,  mesmo  não 
se tendo encontrado alterações contraditórias no exa­
me  primário  e  secundário.  e  deve  ser  transportado 
para  um  hospital  apropriado  sem  demora.  Oxigênio 
deve  ser  administrado  em  uma  concentraçào  de,  no 
mínimo,  85%  (FiO­,  de  0.85).  A oximetria  de  pulso 
pode  ser  erroneamente  alta  nestes  pacientes,  porque 
o monóxido  de carbono  engana  o oxímetro de pulso, 
ao  dar  uma  leitura  normal,  quando  o paciente  pode 
estar  hipóxico  na  verdade. 
Trauma  por  queimaduras  com  freqüência  inclui 
outros  traumas não  térmicos, resultantes de quedas, 
saltos,  ou  ao  ser  atingidos  por  objetos.  Em  alguns 
casos  essas  lesões  associadas  podem  ser  mais  sérias 
e  apresentar  riscos  maiores  que  as  queimaduras.  O 
socorrista  deve  avaliar  a presença  de  traumas  asso­
ciados. 
AVALIAÇÃO DE QuEIMADURAS 
Avaliação da cena.  Ao chegar  na cena do  inciden­
te,  o socorrista deve avaliar a situação  rápida  e corre­
tamente. Ameaças potenciais  à segurança  do  pacien­
te e da equipe devem  ser identificadas  e atendidas  de 
imediato. Se o corpo  de bombeiros já  tiver  chegado, 
o  comandante  da unidade  deve determinar  este  con­
trole.  Os  socorristas não  devem  tentar  salvamentos 
para os quais não têm treinamento. experiência e_equi=_ 
pamenio. 
Uma vez que o paciente estiver em um local seguro, 
o processo de queimadura  deve ser  interrompido  para 
eliminar o aumento do  trauma e da lesão  tecidual. 
Exame Primário - (Avaliação Inicial).  Durante  o 
exame  primário,  deve  ser  dada  atenção  redobrada  à 
permeabilidade  da via aérea  do paciente  incluindo a 
busca  de  sinais  de  trauma  por  inalação.  Estes  sinais 
incluem  queimaduras  da  face  e da  parte  alta  do  tó­
rax,  chamuscamento  da  face  e dos  pelos  nasais,  es­
carro  carbonáceo,  rouquidão,  estridor  ou  queima­
duras  ao  redor da  boca  e do  nariz. O  envenenamen­
to por  fumaça,  monóxido  dc  carbono  e lesões  respi­
ratórias  deve  ser  considerado  quando  houver  expo­
sição num  espaço  confinado.  Uma  vez que a via aé­
rea  estiver  segura,  a avaliação  deve  incluir  freqüên­
cia de pulso, esforço  ventilatório,  coloração  da  pele 
e  nível  de  consciência. 
Exame Secundário (Histórico e Exame Físico 
Direcionado).  Com  pacientes  críticos  e  em  ambi­
entes  potencialmente  instáveis,  a  realização  do  exa­
me  secundário  é  inapropriada  até  que  ambos,  paci­
ente  e ambiente,  estejam  livres de perigo. Em  vários 
casos a única maneira  de garantir um  ambiente  segu­
ro é transportar  o paciente. O socorrista  deve  prestar 
atenção  a  lesões  críticas  e à  estabilização  da  coluna. 
Quando  não  houver  condições  críticas  que  requei­
ram atenção e o ambiente  é seguro, um exame minu­
cioso da cabeça aos pés, avaliação das queimaduras e 
outras lesões, o histórico médico  pertinente  e iclenti­
ficação  de  alergias  (quando  esta  informação  for  pos­
sível) devem ser realizados rapidamente. Durante este 
tempo. locais para punção de acesso  intravenoso  de­
vem  ser  localizados. 
TRATAMENTO  DE  QUEIMADURAS 
Via aérea e ventilação.  Devido  à grande  possibili­
dade  de  oxigenação  inadequada  e de  diminuição  da 
circulação, qualquer  paciente, consciente  ou  incons­
ciente, que  apresente  trauma  térmico  deve  ser  trata­
do com altas concentrações  de oxigênio  suplementar 
e a via aérea e ventilação, monitoradas. Monóxido  de 
carbono  e  cianeto  respondem  bem  a  concentrações 
de oxigènio  o mais próximo  possível  de  100%  (FiO, 
de  1,0).  O socorrista  deve utilizar  esse  procedimento 
durante  o  transporte  quando  existir  a  possibilidade 
de um ou outro gás. Um paciente estável com  reílexo 
de vômito  intacto e via aérea pérvia deve receber oxi­
gênio e ser monitorado.  Intubação endotraqueal cleve 
ser  realizada  se  necessário.  Queimaduras  que  levam 
a  problemas  laríngeos  precoces  incluem  edema  pro­
veniente  cle  lesão  por  vapor  ou  produtos  químicos. 
Embora  o  tratamento  com  intubação  endotraqueal 
possa  ser necessário, o edema das estruturas da  larin­
ge pode permitir  uma  só  tentativa. A pessoa mais ca­
pacitada  na  cena  deve  fazer  essa  tentativa.  A chance 
de  laringoespasmo  é  maior  em  pacientes  com  lesão 
por  calor  na  laringe. 
No  paciente  em  apnéia  ou  em  hipóxia,  a  intuba­
ção  endotraqueal  deve  ser  realizacla  precocemente 
para  iniciar  ventilação  com  pressão  positiva  e preve­
nir  aspiração.  Quando  o  paciente  hipóxico  liver  o 
reflexo  de  deglulição,  a  intubação  em  seqüência  rá­
pida deve ser considerada.Intubação nasotraqueal  às 
cegas pode ser necessária se a equipe no local não  for 
habilitada  para  a utilização  da  intubação  em  seqüên­
cia  rápida.  Laringoespasmo  pode  ocorrer  pelo  toque 
do  laringoscópio  nas  cordas vocais. Se a via  aérea  se 
tornar  obstruída,  a  ventilação  percutânea  transtra­
queal  a jato é adequada, se o protocolo  local  permitir. 
Pacientes  com  queimaduras  chamuscadas  ao  re­
dor  de  todo  o  tórax  podem  ter  a  expansão  da  cavi­
CAPÍTULO  11  Trauma  Térmico:  Lesões  Provocadas  pelo  Calor  e  Frio 
dade  torácica  limitada.  Essa restrição dos movimen­
tos  provocada  pela  diminuição  da  elasticidade  do 
tecido  queimado  resulta  em  volume  corrente  e vo­
lume  minuto  inadequados.  A minoria  destes  paci­
entes  pode  necessitar  de  incisões  (escarotomias)  no 
tecido  queimado  para  permitir  uma  melhor  expan­
são  do  tórax.  Um  pessoal  bem  treinado  poderá  ter 
que  realizar  este procedimento  no  local  da  ocorrên­
cia.  A  decisão  de  realizar  esse  procedimento  deve 
ser  tomada  em  conjunto  com  a equipe  cirúrgica  de 
queimados  que  irá  receber  o  paciente.  Se não  hou­
ver  equipe  treinada,  o paciente  deve ser  intubado  e 
ventilado  com  balão  dotado  de  válvula  unidirecio­
nal com altas concentrações de oxigênio  e  transpor­
tado  rapidamente  ao  hospital  mais  próximo,  com 
condições  de  reanimar  esse  tipo  de vítima  de  quei­
maduras  graves. 
Circulação.  Lesões  associadas  num  paciente  quei­
mado podem  levar a uma redução no volume  circula­
tório  de  sangue,  diminuindo  o  transporte  de  oxigê­
nio para os órgãos do corpo. A queda  do volume  san­
güíneo comumente associada a queimaduras nào ocor­
re logo após a queimadura. Normalmente  6 a 8 horas 
passam  antes  que  este  tipo  de  choque  ocorra.  Cho­
que  na cena ocorre mais comumente  associado  a ou­
tras  causas.  O  tratamento  da  hipovolemia  deve  in­
cluir  as seguinles  medidas: 
•  Devem ser  feitas  avaliações  de  lesões  associadas. 
•  Adminislração  intravenosa  de solução Ringer lac­
tato ou solução salina normal alravés de  cateteres 
de  grosso  calibre  a  uma  dosagem  desejada  deve 
ser feita a caminho do hospital, a menos que exis­
tam  outras  condições  que  contra­indiquem  ulili­
zação  de  fluidos. 
Um  membro  superior  sem  queimadura  deve  ser 
utilizado  para  o  acesso  intravenoso  a  não  ser  que 
ambos  os  membros  estejam  afetados.  Neste  caso  o 
acesso venoso pode ser realizado através da área quei­
mada,  utilizando  um  cateter  um  pouco  mais  longo 
para  evitar  deslocamento  do  cateter  por  um  edema 
associado  que  pode  se  formar  mais  tarde. 
Ainda  que  existam  várias  fórmulas  para  a reposi­
ção volêmica,  a fórmula  de Parkland  serve  como  um 
bom  procedimento  de  atendimento  em  casos  graves 
no  ambiente  pré­hospitalar,  porque  não  depende  de 
achados  laboratoriais.  Esta  fórmula  indica  que  o pa­
ciente  deve  receber  4 mL de  íluido  nas primeiras  24 
horas  para  cada  1%  de  área  corpórea  queimada  de 
segundo ou  terceiro grau  (veja pág. 305) por quilo de 
peso  do  paciente.  A metade  desse  total  deverá  ser 
administrada  nas primeiras  8  horas. 
Reposição de volume nas primeiras 24 horas = 4 mL x 
porcentagem de superfície  corpórea  queimada x peso (kg) 
O exemplo a seguir, usando  este método.  ... ­
necessidade  de reposição volêmica intravascula 
coce.  Um paciente  de  70  kg  tem queimadura de  se­
gundo grau em 50% da superfície  corpórea. A reposi-
ção de volume  nas primeiras  8 horas pode ser calcu-
lada  como  se segue: 
Reposição  de volume 
nas primeiras  24 horas  = 4 mL x  50% x  70 kg 
=  14.000 mLou  14 L 
14 L 
—— =  7 L nas primeiras  8 horas 
A fórmula  a seguir  pode  ser  utilizada  para  calcu­
lar o número de gotas por minuto utilizando um equi­
pamento  de  10­goias: 
Gotas por minuto  =  quantidade  a ser  infundida  x 
gotejamento  do  sistema 
Tempo  (min) 
_ 7.000 mLx  10 gotas 
480 min 
=  145 gotas/min  por  um acesso  venoso 
ou 72 gotas/min  por cateter  em 2 acessos 
O total em 8 horas pode ser usado como base para 
calcular  a  taxa  de gotejamento  que  se  inicia  no  local 
da ocorrência. Entrelanto o estado hemodinâmico  do 
paciente  e  a  presença  de  outras  lesões  também  de­
vem ser  levados  em  conta. 
Atualmente muitos centros de queimados utilizam 
outros  métodos  aceitáveis  para  a  reposição  de  fluí­
dos.  Todos  os  socorristas  devem  conhecer  e  usar  o 
método  preferido  do centro hospitalar  ao qual  trans­
portarão  os pacientes  queimados. 
TRATAMENTO  DA  DOR 
A dor  que  um  paciente  queimado  experimenta  está 
relacionada  com  a gravidade  da  queimadura.  Quei­
maduras de  terceiro grau  (espessura  total)  são indo­
lores devido  à destruição  das  terminações  nervosas; 
no  entanto  queimaduras  de segundo  grau  (espessu­
ra  parcial)  produzem  muita  dor.  Como  queimadu­
ras de segundo  grau  estão  habitualmente  associadas 
a queimaduras de terceiro grau, pacientes com quei­
maduras de terceiro grau  podem sentir dores de  for­
te  intensidade. 
304  ATENDIMENTO  PRÉ­HOSPITALAR  AO  TRAUMATIZADO 
Analgésicos, como a morfina ou óxido nitroso, po­
dem ser utilizados para aliviar a dor. Morfina pode cau­
sar  vasodilatação,  especialmente  se houver  hipovole­
mia e nesses casos a reanimação  com volume deve ser 
adequada. Relata­se que a morfina é metabolizada mais 
rapidamente  na presença  de queimaduras  e sua dose 
deve  ser corrigida.  Tanto  a morfina  quanto  o  óxido 
nitroso podem  levar à depressão  venlilatória e são pe­
rigosos se houver  choque ou problemas  ventilatórios. 
Fentanil  tem se tornado mais popular porque não pro­
voca  as alterações  hemodinãmicas  e ventilatórias da 
morfina. O uso de qualquer analgésico deve ser basea­
do  nas condições  gerais do paciente, não apenas  pela 
quanüdade de dor; contudo, a dor deve ser tratada cle 
forma  adequada.  Qualquer  analgésico  escolhido  deve 
ser utilizado por via intravenosa. 
Outro mélodo de controle da dor é o resíriamento 
da  ferida  com curativos  frios,  úmidos  e estéreis. Não 
há  evidências  que esse  método  produza  controle da 
dor; entretanto a sensação de resfriamento  traz muitas 
vezes benefícios psicológicos ao paciente. Utilizar com­
pressas  frias  e úmidas  para  esfriar  a área  queimada e 
reduzir a quantidade de tecido lesado também não está 
baseado  em fatos  científicos.  Quando  curativos  frios, 
úmidos e estéreis são utilizados, eles devem cobrir ape­
nas  10% da superfície  corpórea  queimada  e por ape­
nas  10 a 15 minutos  cada vez. O método  preferencial 
para  utilização  de curativos  é com compressas  secas 
estéreis. No paciente com queimaduras graves, a hipo­
termia provocada pelas compressas úmidas pode com­
prometer  seriamente  o paciente. A perda de calor por 
condução sejaz maior na água que no ar. 
CUIDADOS COM O FERIMENTO 
Os cuidados com o ferimento  são realizados no paci­
ente queimado a fim de prevenir maior  dano e infec­
ção.  Todas as roupas ao redor  da queimadura  devem 
ser  removidas  com cuidado,  para  não retirar  vestes 
aderidas  à ferida.  Curativos  com compressão  devem 
ser aplicados e quaisquer lesões associadas devem ser 
tratadas antes de cobrir a área queimada no local onde 
houver  um sangramento  ativo.  O paciente  deve ser 
envolvido  em lençol  seco,  limpo  ou  estéril.  Tecidos 
que  soltem  fragmentos  ou partículas no ferimento  e 
quaisquer  pomadas ou soluções não devem ser utili­
zados.  T^a^tecidojt^mad^ilexe^  ser  coberto com 
c^miores^as^secas^ 0 socorrista não deve romper bo-
Ihas, pois elas são um mecanismo de proteção. O des­
bridamento  não deve  ser realizado  nacena  clo inci­
dente. Anéis e jóias devem ser removidos do paciente. 
Jóias  retêm  calor, e os dedos  queimados  incharão; se 
não tiverem sido queimados, eles irão edemaciar mais 
tarde  durante  a movimentação  dos  fluidos. 0 fator 
tempo é essencial. 
Uma  vez que as lesões  com risco  de vida  estive­
rem controladas e o tratamento do choque  tiver  sido 
iniciado,  o  paciente  deve  ser  transportado  para um 
hospital  apropriado. 
AVALIAÇÃO DE QUEIMADURAS 
POTENCIALMENTE C R Í T I C A S 
Sete  fatores  devem ser considerados  para se determi­
nar  quais  pacientes  queimados são os mais  críticos: 
1.  Profundidade  da  queimadura. 
2.  Area de superfície  corpórea  envolvida. 
Queimaduras que devem ser levadas a 
Unidades de Queimados 
Pacientes com queimaduras graves devem ser atendidos em 
centros que tenham  especialistas  e recursos específicos. 0 
transporte imediato ou  a transferência precoce para uma uni­
dade de queimados deve resultar em menortaxa de mortali­
dade e menos complicações. Uma unidade de  queimados deve 
tratar  adultos,  crianças  ou ambos. 0 Comitê de Trauma do 
Colégio Americano de Cirurgiões acredita que pacientes com 
queimaduras  que apresentarem essas alterações devem ser 
encaminhados a um centro de queimados: 
1.  Lesão por inalação. 
2.  Queimaduras de segundo grau em área superior a  10% 
da superfície corpórea total. 
3.  Queimaduras de terceiro grau em qualquer faixa etária. 
4.  Queimaduras que afetem face, mãos, pés, genitália, pe­
ríneo ou grandes articulações. 
5.  Queimaduras elétricas,  inclusive por raios. 
6.  Queimaduras químicas. 
7.  Queimaduras em pacientes com patologias preexistentes 
quepossamcomplicarotratamento,  prolongara interna­
ção ou alterar a taxa de mortalidade. 
8.  Quaisquer pacientes com queimaduras etraumasconco­
mitantes (como fraturas) nos quais a queimadura se apre­
senta  como o maior  risco de morbidade ou mortalidade; 
se o trauma é o maior risco imediato, o paciente pode ser 
levado  inicialmente a um centro de trauma e depois ser 
transferido a um centro de queimados. 
9.  Crianças queimadas em hospitais  sem pessoal ou equi­
pamento qualificado  para o cuidado de crianças. 
10.  Queimaduras em pacientes que requeiram cuidados so­
ciais especiais, emocionais ou  reabilitação portempo pro­
longado. 
De American College of Surgeons Committee on Trauma: 
Resources for optimal care ofthe injured patient-1999, 
Chicago, 1998, American College of Surgeons. 
CAPÍTULO 11 T r a u m a T é r m i c o : Lesões  P r o v o c a d a s  p e l o  C a l o r  e  F r i  305 
3.  Idade  do  paciente. 
4.  Lesões  pulmonares. 
a.  inalação  de  fumaça 
b.  inalação  de subprodutos  tóxicos 
5.  Lesões  associadas. 
a.  queimaduras  de vias  aéreas 
b.  outras  lesões  associadas  que  não  queimaduras 
6.  Situações  especiais. 
a.  queimaduras  químicas 
b.  queimaduras  elétricas 
c.  intoxicação  por monóxido  de  carbono 
7.  Doença  preexistente. 
Profundidade da queimadura.  O  primeiro  passo 
na determinação cla profundidade  da queimadura pro­
priamente dita é a avaliação visual (Figura  11­3). Esta 
avaliação  é apenas  uma  estimativa já  que  a  extensão 
e  a  profundidade  da  lesão  podem  não  ser  aparentes 
por  vários  dias. 
•  Queimaduras superficiais  (c]ueimaduras de primei­
ro grau)  (Figura  11­4) 
•  Lesão apenas  da  epiderme 
•  Vermelhidão,  inflamação  e dor  na  pele 
•  Queimaduras  de  espessura  parcial  (queimaduras 
de  segundo  grau)  (Figura  11­5) 
•  Lesão  tanto  da  epiderme  quanto  da  derme 
•  Pele  com  áreas  avermelhadas,  bolhas  íntegras 
ou  rotas moslrando  uma  ferida  secretante 
•  Queixas  de muita  dor 
•  Perdas  significativas  de  líquidos,  que  podem 
ocorrer  levando  ao  choque 
•  Queimaduras  de espessura  total  (queimaduras  de 
terceiro  grau)  (Figura  11­6) 
•  Trauma  da  epiderme,  derme  e  tecido  celular 
subcutãneo (possivelmente  lesões mais  profundas) 
•  Pele com aparência  chamuscada  ou de couro e 
que pode  estar  sangrando 
•  Nenhuma  dor  (entretanto  queimaduras de se­
gundo  grau  associadas,  provocam  dor) 
•  Reenchimento  capilar  ausente 
Área de Superfície Corpórea Comprometida. O 
mapa  da área de superfície  corpórea  (veja Figura 11­
2)  pode  ser  utilizaclo  para  se  calcular  a área  total  de 
pele  afetada.  Ao  calcular  a  reposição  volêmica,  são 
usadas somente  as áreas de queimaduras  de  segundo 
e  terceiro  graus.  Em  adultos  cada  membro  superior 
equivale  a 9% da área  de superfície  corpórea  total. A 
área de superfície  total do  tronco  é 36%. A face  ante­
rior do tronco é 9% para a região que vai do tórax  até 
o  limite  inferior  do rebordo  costal e 9% para  o abdo­
me.  A face posterior do  tronco é 9% para a região que 
vai clos ombros até o limite  inferior  do  rebordo costal 
e 9% para a regiào lombar. Cada membro inferior equi­
vale  a  18% ou  9% para  a  região  anterior  e  mais  9% 
para a regiào posterior  de cada perna. A cabeça  equi­
vale  a 9%  e  a área  genital  a  1%.  (Note  que  todas  as 
áreas, exceto a última, são múltiplos de 9.)  Para crian­
ças entre 3 e 9 anos, os membros  superiores,  frente  e 
coslas do  tronco e a região genital  têm a mesma equi­
valência  que os adultos, entretanto  em crianças abai­
xo  de  3  anos,  clevido  a  um  tamanho  relativamente 
maior  da  cabeça  e menor  de  seus  membros  inferio­
res,  a porcentagem  da  cabeça  é aumentada  para  18% 
e  de  cada perna  diminuída  para  13,5%.  (Comparan­
do­se  com  um  adulto, 4,5% de  cada  perna  é  subtraí­
do  e  a  soma  de  9%  é  acrescentada  à  cabeça.)  Para 
queimaduras menores, a mão clo paciente  (excluindo 
os  dedos)  pode  ser  utilizada  como  escala  (palma  da 
t  Primeiro grau 
Segundo grau 
Espessura 
parcial 
Terceiro grau > Espessura 
total 
Figura 1 1 - 3  Queimaduras  são  divididas  em  catcgorias 
superíiciais  (primeiro  grau), espessura  parcial  (segundo  grau) 
e espessura  lolal  (terceiro grau). Cada nível apresenta  diíerentes 
prognósticos,  diagnósticos  e  implicações  terapêuticas. 
Figura 11-4  Queimadura  superfkial  (de McSwain  N.E.. Jr. 
Paturas J.L.,  editors, Thc basic  EMT: comprchcnsive prehospital 
patient care,  2  ed,  Sl  Louis,  2001, Mosby.) 
3 0 6 ATENDIMENTO P R É - H O S P I T A L A R AO TRAUMATIZADO 
Figura 11-5  Queimadura de espessura parcial. (de McSwain 
N.E.,  Jr,  Paturas J.L..  editors. Thc baúc EMT: comprehensive 
prehospital patient care,  2 ed, St Louis, 2001, Mosby.) 
mão  = 1 % cla área  da  superfície  corpórea  total).  En­
tretanto,  a  regra  dos nove  é simplesmente  uma  esti­
mativa  inicial.  A maioria  dos  estudos  mostra  que  a 
utilização cla regra clos nove leva a uma  subestimação 
do  tamanho  final  do  cálculo  da  área  corpórea  quei­
mada, usanclo um gráfico  de peso/altura  no hospital. 
Essa  diferença  não  é  relevante  na  maioria  de  situa­
ções  pré­hospitalares. 
Idade do paciente.  A idade do paciente  queimado 
tem um  efeito  significativo  na  sua  sobrevivência.  Os 
muito  jovens  e  os muito  idosos  têm  pouca  resposta 
ao  tratamento  da  queimadura.  Pacientes  idosos  po­
dem ter muitas doenças preexistentes que  complicam 
o  seu  tratamento.  Funções  de  órgãos  vitais  reduzi­
das,  resposta  diminuída  às infecções, doença  arteros­
clerótica vascular  fazem  a idade um  fator  importante 
no tratamento  cle queimaduras. Conforme  o paciente 
envelhece,  ocorre  um  aumento  gradual  na  mortali­
dade  por  queimaduras  clevido  à  inabilidade  geral  do 
corpo de responder a uma agressão maciça. Essa queda 
gradual  do  índice  de sobrevivência  pode ser  calcula­
da  somando­se  a  idade  dopaciente  em  anos  à  por­
centagem  de  área  corpórea  queimada,  de  lesões  de 
segundo  e  terceiro  graus.  Por  exemplo,  a  probabili­
dade de morte de um paciente  cle 60 anos com  lesões 
de  segundo  e  terceiro  graus  de  30% do  seu  corpo  é 
estimada  como  se  segue: 
60 (idade em anos) + 30% (área de superfície 
corpórea queimada) = 90% de probabilidade de óbito 
Lesão pulmonar  e sepsis são os principais  compo­
nentes que afetam  a evolução  clos pacientes. Doenças 
preexistentes, diagnosticadas  ou não antes da  admis­
são podem afetar adversamente ambos  componentes. 
Doenças  preexistentes  em  geral  aumentam  com  o 
Figura 11-6  Queimadura  de  espessura  total.  (de  Sanders, 
M., Mosbys paramedic textbook, 2 ed, St Louis, 2001, Mosby.) 
passar  dos  anos  e  são  parte  dos  motivos  que  fazem 
com  que  a  idade  seja  um  importante  fator  na  deter­
minação  da  queimadura  grave. 
Lesão pulmonar 
Inalação de fumaça.  A  lesão  por  inalação  de  fu­
maça é responsável por mais de 50% das mortes  anu­
ais por queimaduras. Das 75.000 vítimas  hospitaliza­
das  com  queimacluras  graves,  30%  são  tratadas  por 
intoxicação  com  fumaça  ou  lesões  inalatórias. 
A via  aérea  superior  pode  ser  lesada  diretamente 
por  calor.  Isso  é parücularmente  verdadeiro  quando 
existe vapor. O ar não pode conduzir suficiente  calo­
ria  (calor)  ao nariz e à boca para produzir  queimadu­
ras,  mas a água  (vapor) pode. Lesões provocadas pelo 
vapor  ocorrem  com  freqüência  na  laringe  e  cordas 
vocais, mas  não mais  profundas. 
As partículas  de  fumaça  inaladas  são  a  principal 
causa  de  lesão  pulmonar.  Esse  tipo  de  lesào  é  uma 
forma  de  dano  químico  às  células  que  recobrem  os 
brônquios  e os  alvéolos.  Se  as  partículas  de  fumaça 
forem  filtradas,  e  não  permitido  que  cheguem  aos 
pulmòes,  a  lesão  pode  não  ocorrer.  O  uso  de  qual­
quer  tipo  de  mãscara  (mesmo  um  lenço  úmido)  em 
um  lugar  com muita  fumaça  reduz  significativamen­
te a presença de lesão. O socorrista não deve adentrar 
áreas  repletas  cle  fumaça  se  não  tiver  treinamento  e 
proteção  adequados. 
Excesso  de volume  infundido  depois  de  lal  trau­
ma  pode  comprometer  ainda mais a lesão  pulmonar. 
A reposição  volêmica  intravenosa  cleve ser  realizada 
seguindo  cuidadosos  controles  na  reanimação do pa­
ciente  queimado. 
Inalação de subprodutos tóxicos.  Muitos dos  trau­
mas aos pulmões, a longo prazo, em lesões por  inala­
ção são causados por gases ou  fumaça  tóxica. Muitos 
CAPÍTULO 11 T r a u m a T é r m i c o : Lesões P r o v o c a d a s pelo Ca lo r e Fr io 3 0 7 
desses subprodutos  são muito ácidos e causam a des­
truição  do  epitélio  que  recobre  os  brônquios,  alvéò­
los e os capilares pulmonares. Após a exposição, sin­
tomas  pulmonares  iniciais  podem  não  aparecer  por 
um  período  de  12 a 36 horas. De modo  geral  quanto 
mais precoces os sintomas, mais grave é a lesão. Além 
disso,  várias  substâncias  tóxicas,  subprodutos  volá­
teis  (como  o  cianeto)  podem  ser  expelidos  da  quei­
ma  de  plásticos,  resultando  numa  intoxicação  por 
inalação. 
Lesões associadas 
Queimaduras de vias aéreas.  Lesão  por  inalação 
de  calor  seco  ou  vapor  é  habitualmenle  limitada  às 
vias aéreas superiores, mas lesões de áreas  inferiores, 
inclusive  os pulmões,  podem  ser causadas por  partí­
culas de  fumaça.  O calor  durante  sua  passagem  pela 
via aérea é dissipado pela nasoíaringe  e pelas vias aé­
reas superiores,  provocando  queimaduras  e  inflama­
ção.  Pode ocorrer obstrução das vias aéreas  secundá­
rias ao  edema  nas  primeiras  24 horas. Quando  hou­
ver uma  obstrução potencial das vias aéreas pela pro­
gressão do edema, deve­se considerar  a  possibilidade 
de  se  realizar  uma  intubação  o mais  cedo  possível. 
Outras LesÕes Associadas sem Queimaduras. Quedas, 
colisões de veículos, traumas elétricos são outras possí­
veis causas de lesão durante um incêndio. Choque pro­
cluzido diretamente pela queimadura aparece mais  tar­
diamente. Choque na fase inicial da queimadura é pro­
duzido  por hipovolemia,  hipóxia ou  outras  causas  que 
não  a  queimadura. Um paciente queimado que estíver 
mostrando sinais de choque logo após o trauma provavel-
mente não está em choque por queimadura, mas por lesões 
associadas que provocam hipovolemia, como hemoiragias 
internas de órgãos daníficados oufraturas ósseas, ou por 
hipóxia grave causada por lesão pulmonar. O mecanismo 
de  trauma  deve ser  revisto e outras  lesões que  possam 
causar  choque devem ser avaliadas. 
Em queimaduras,  assim  como  em  todos  os  trau­
mas,  o  choque  ocorre  quando  o  paciente  tem  uma 
deficiência  de volume sangüíneo circulante com  uma 
diminuição  da oxigenação tecidual. O organismo res­
ponde  à  queimadura  com  a  formação  de  edema. 
Qualquer  queimadura, não imporla o tamanho, pro­
voca  edema  localizado.  Quando  ela  atinge  20%  da 
área  de superfície  corpórea,  o deslocamento  de  flui­
do  do  compartimento  vascular  ao  tecido  será  signi­
ficativo.  Tsto produzirá  a diminuição  gradual  do vo­
lume  circulante  que  se  torna  identificável  como  hi­
poperfusão  tecidual  manifestada  como  hipotensão 
e outros sinais de choque. Esse deslocamento de  flui­
clo  não  se  mostra  aparenle  até  que  grande  volume 
seja  perdido.  Tal  deslocamento  necessita  de  várias 
horas para ser notado. Choque hipovolêmico  (e cho­
que de qualquer natureza)  na fase pré­hospitalar  não 
é decorrente  da  queimadura.  mas é causado por  ou­
tra  lesão. 
A avaliação  do volume  de sangue circulante  num 
paciente  gravemente  queimado  pode  ser difícil.  e a 
pressão arterial pode não ser confiável. A taquicardia 
pode  ser  o  primeiro  sinal  de  choque  iminente.  mas 
pode  também estar presente  devido à dor associada a 
queimaduras  de segundo grau. O paciente  queimado 
deve  ser  tratado  da  mesma  maneira  que  qualquer 
outro paciente traumatizado. Após a identificação  dos 
sinais de choque, o paciente deve ser tratado como se 
tivesse um  choque  hipovolêmico. Reposição  volêmi­
ca, conservação  de calor  (após  a interrupção  do pro­
cesso de queimadura),  imobilização  cle possíveis  fra­
turas,  controle  de  hemorragias  e  suplementação  de 
oxigênio  em  alta  concentração  devem  ser  usados, 
conforme  indicado. O controle adequado da dor  tam­
bém  deve  ser  providenciado. 
Considerações especiais 
Queimaduras químicas.  Queimaduras  químicas 
ocorrem  quando  a pele  entra  em  contato  com  vários 
agentes  cáusticos.  O  socorrista  deve  tomar  cuiclado 
para  nào se  tornar uma vítima. Na mqiona_dosj.asos, 
a  diluição  e a lava^ejn_da  área  atingida  com  grande 
quantidade de água é o primeiro passo do  alendimen­
J:a  O produto químico continua a reagir até ser  total­
mente removido. Isso também é verdade para  produ­
tos em  pó mesmo após serem escovados. A pele  libe­
ra água que permite  qualquer  reação, portanto  é me­
Ihor lavar e diluir  com grande  quantidade  de água. A 
lavagem deve começar imediatamente.  Agentes  neutra­
lizantes não devem ser utilizados, porque podem pro­
vocar queimaduras exotérmicas (calor) adicionais por 
reações químicas, com a produção  repentina de calor 
adicional,  queimadura  e  lesão  dos  tecidos.  O  tempo 
exato de  irrigação  cla pele não pode ser previsto.  Por­
tanto  a  lavagem  deve  ser  iniciada  na  cena  e manlida 
até  a chegada  ao  hospital. 
A equipe  de  atendimento  pré­hospitalar  deve  in­
formar  a  equipe  hospitalar,  previamente  à  chegada, 
para  que  estejam  preparados  para  continuar  a  irriga­
ção  e  preparar  uma  área  adequada  para  receber  os 
resíduos.  Se  o  produto  químico  for  identilicado,o 
hospital  deve ser informado  para que se possa  prepa­
rar possíveis antídotos  antes da chegada  do  paciente. 
Se houver  uma descrição  sobre  o antícloto ao  produ­
to,  ela deve ser  transporlada junto  com  o paciente. 
Se o produto químico é em pó seco, a maior  parte 
possível deve ser escovada antes de ser lavado para se 
diminuir  sua  concentração.  Enquanto  o processo  de 
lavagem estiver em progresso,  todas as roupas devem 
3 0 8 A T E N D I M E N T O P R É - H O S P I T A L A R AO T R A U M A T I Z A D O 
ser  removidas.  Os  calçados  devem  ser  retirados  pre­
cocemente  para  evitar  o  acúmulo  de  água,  que  tem 
alta  concentração  de produtos  químicos. O socorris­
ta  deve  evitar  que  líquidos  conlaminados  caiam  so­
bre  suas  roupas  ou  seu  corpo. A segurança do socor-
rista éprimordial. Cuidados padronizados (luvas, aven-
Lais e óculos de proteção) são necessários. 
Queimaduras  químicas  nos  olhos  devem  ser  irri­
gadas  com  grandes  quantidades  de  solução  salina; 
agentes  anestésicos  tópicos  (como  a  tetracaína)  po­
ciem  ser  aplicados  se  necessário  para  o  controle  dos 
movimentos  das pálpebras. As mãos do  paciente  po­
dem ler de ser contidas; mesmo o paciente mais cola­
borador  pode  ter  dificuldade  em  permiür  que  outra 
pessoa  irrigue seus olhos. A irrigaçào deve ser manti­
da durante  o trajeto  para o hospital. O paciente  deve 
ser posicionado  de  tal forma  que o líquido que escor­
ra de um olho não caia no outro. O uso de uma  lente 
de Morgan pode facilitar o processo. O socorrista deve 
estar  familiarizado  com  os protocolos  locais. 
A seguir,  produtos  químicos  que  requerem  trata­
mento  especial: 
• Cal e soda cáustica. Como qualquer  substância  em 
pó,  deve ser escovada porque o contato com a água 
forma  uma  substância  corrosiva.  As áreas  conta­
minadas  não devem  ser  irrigadas  a não  ser que já 
estejam  molhadas.  Grandes  quantidades  de  água 
devem ser ulilizadas se o processo de  queimadura 
já  tiver  começado. 
• Fenol. Fenol é muito utilizado como agente de lim­
peza  industrial. A lavagem  com grande  quantida­
de  de  água  pode  ser  benéfica,  apesar  de  o  fenol 
não  ser  solúvel  em  água. 
• Metais de lítio e sódio.  Essas  sào  substâncias  que 
reagem  com  a água,  liberando  calor  e fumaça  tó­
xica.  Todos  os  pedaços  maiores  que  permanece­
rem ao redor  da  ferida  devem ser  removidos  e co­
locados  em  óleo. 
• Fluorido de hidrogênio e ácido hidroflúrico.  Mortes 
decorrentes  deste  tipo  de  queimaduras  têm  sido 
relatadas com  tão somente  2,5% de área de super­
fície  corpórea atingida. Quando o tempo de  trans­
porte  for  prolongado, gluconato  de cálcio  ou clo­
reto de cálcio podem ser misturados com  pomada 
lubrificante  (existe  um  produto  pré­preparado)  e 
aplicado  na  área  atingida,  que  talvez  diminua  a 
lesão. 
Se o socorrista não tiver certeza do tratamento para 
queimaduras  químicas a ser  adotado. deve entrar  em 
contato com o médico  regulador para solicitar  conta­
to com  um  centro  de  intoxicações  mais  próximo. 
Queimaduras  elétricas.  O grau  de  lesão  tecidual  de 
uma  queimadura  elétrica  depende  cla quantidade  de 
corrente e da duração da exposição. A principal prio­
ridade  está  em  determinar  se  o  paciente  está  aincla 
em contato com a rede  elétrica. Se isso não puder  ser 
feito  com  certeza, o paciente não deve ser tocado. As 
tentativas de  retirar  o paciente do  contato  com  a ori­
gem da eletricidade devem ser realizadas somente  por 
pessoas  treinadas  para  tal. As  queimaduras  elétricas 
podem  provocar  paradas  cardíacas.  Reanimação  car­
diopulmonar  pode  ser  necessária  nesses  pacientes. 
Queimaduras  elétricas  são, na  verdade,  queima­
ciuras  térmicas,  pois  a  resistência  dos  tecidos  con­
verte  energia  elétrica  em  calor,  na  proporção  direta 
da amperagem  e da corrente  da rede. Quanto  menor 
a área do  corpo, maior  a intensidade  do  calor  e me­
nor a área para a dissipação do calor. Por essa  razão, 
pec|uenas partes como dedos e artelhos, mãos, pés e 
antebraços  apresentam maior  dano  que  o  tronco. A 
contração  muscular  pode  causar  fraturas  de  vérte­
bras  lombares,  úmero  ou  até  fêmur  e  pode  luxar 
ombros ou  quadril.  Lesões de células musculares  li­
beram  mioglobina  e  potãssio  e podem  provocar  le­
sões  semelhantes  à  síndrome  de  esmagamento.  Le­
sões  cardíacas  por  eletricidade  incluem  ruptura 
aguda  da parede do  coração  ou  de músculos  papila­
res.  Nos  Estados  Unidos  a voltagem  é de  110 V, ge­
ralmente  provoca  pouca  lesão,  mas  pode  provocar 
fibrilaçào ventricular. A corrente alternada  pode pro­
vocar  fibrilação  mais  facilmente  que a corrente  con­
tínua. 
Os três  tipos de lesão pela  corrente  elétrica  são: 
1. Qucimaduras por corrente elétrica. A corrente  elé­
trica  passa  pelos  tecidos,  causando  grandes  áreas 
de necrose pelo seu caminho. A pele fica  chamus­
cada  e em  alguns  casos  Lem áreas  panidas.  Essas 
queimaduras  lêm  feridas  de  enlrada  e  de  saída. 
EsLes pacienLes provavelmenLe  têm  lesões  associ­
adas  nos  nervos,  ossos,  músculos,  vasos  sangtií­
neos  e ouLros órgãos  ao  longo  do  caminho  enLre 
os ponLos de entrada  e saída. 
2. Queimaduras pelo arco (Jaísca). Queimaduras  por 
LrajeLória  em arco ocorrem  pela passagem da  cor­
rente  elétrica  entre  dois  pontos  de  contato  pró­
ximos  da  pele. Com  isso a pele pode  ser  exposta 
à Lemperatura  de 2.500°C a 3.000°C  provocando 
grandes  lesões  cuLâneas.  EsLas  lesões  são  super­
ficiais  e  reconhecidas  pela  perda  ou  chamusca­
menlo  dos  pêlos  ao  longo  do  caminho  do  arco. 
Lesões profundas  podem ser evidemes  principal­
mente quando  as articulações  estão íletidas, pois 
a  eletricidade  pula  de  uma  parte  para  outra  do 
corpo como do antebraço para o braço ou do bra­
ço para  o  tórax. 
CAPITULO 11 Trauma T é r m i c o : Lesões P r o v o c a d a s pe le C a l i r e F r i t 309 
3. Queimachiras por contato.  Queimaduras  por  con­
tato ocorrem  quando  uma  corrente  elétrica  passa 
através  de  um  objeto  metálico  (como  um  arame 
ou  ferramenta)  e  superaquece  o metal.  O  objeto 
pode perfurar  o tecido e resultar  em  queimaduras 
muito  profundas. 
O  atendimento  inicial  para  pacientes  com  quei­
maduras  elétricas  inclui  a  infusão  intravenosa  de 
Ringer  lactato  ou  soro  fisiológico  em  grandes  volu­
mes.  Isso  auxilia  na  prevenção  da  insuficiência  re­
nal ao lavar a mioglobina, subproduto da lesão mus­
cular,  através  dos  rins. Um  tratamento  adicional  in­
clui a administração  de bicarbonato  de sódio. Os se­
guintes são pontos­chave a considerar nas lesões por 
eletricidade: 
•  Não  se  torne  parte  clo circuito.  Contudo,  as víti­
mas não  armazenam  eletricidade  e é seguro  tocá­
las,  se não  estiverem  em contato  com  a fonte  elé­
trica. 
•  Antecipe a existência  de lesões maiores que as vi­
síveis. 
•  Examine  o  paciente  a procura  de  lesões  associa­
das  dos  ossos  ou  órgãos  internos  e  imobilize  se 
necessário. 
•  Reponha o volume suficiente  para proteger os rins 
contra  a necrose  tubular  e colapso  subseqüente. 
•  Mantenha  monitoração  cardíaca  para  possíveis 
arritmias. 
•  Encaminhe íodos os  pacientes  com  queimaduras 
elétricas  a hospitais  apropriados. 
Intoxicação  por  monóxido  de  carbono.  Em  todos 
os  pacientes  que  sofrem  lesão por  calor  térmico  em 
local confinado,  com sintomatologia  ou não, deve­se 
suspeitar  e  tratar  por  intoxicação  de  monóxido  de 
carbono.  Os sintomas_jla  intoxicação_4K)r  monóxido 
de carbono  incluem  hipóxia  com alteração do  estaclo 
mental,  déficits  neurológicose dor  de  cabeça  grave. 
A  presençã^cTè^coloração  vermelho­cereja,  embora 
considerada clássica, é raramente encontrada,  porque 
é mascarada pela cianose da hemoglobina não  oxige­
nacla. Basear­se  apenas na coloração  vermelho­cereja 
para  determinar  a  intoxicação  por monóxido  de  car­
bono é perigoso e é um  achado como crepitação,  que 
auxilia  quando  presente,  mas  não  oferece  informa­
ção  quando  ausente. 
O monóxido  de carbono é um gás, incolor,  inodo­
ro e sem sabor, que tem 200 vezes mais afinidade  com 
a  hemoglobina  que  com  o  oxigênio.  Isso  diminui  a 
capacidade da hemoglobina  de transportar  oxigênio. 
Além  disso, a presença  de monóxido  de  carbono  di­
minui  a  liberação  de  oxigênio  da  hemoglobina,  por­
tanto diminui a oferta de oxigênio aos " ■ " 4 ^  < 
a  meia­vida  da carboxihemoglobiBa c 
longa,  todos  os  pacientes  com  > r.iomas iifli li 
de  intoxicação  por monóxido  de carbooo á& 
tratados  com  altas  concentrações  de 'vigcmo 
aumenta a pressão parcial de oxigênio arteru 
aumenta  a  retirada  do monóxido  de  :: r: 
lécula de hemoglobina  e aumenta  a satu  : 
moglobina  com  oxigênio.  Em  uma  concentração  de 
oxigênio  de  100% (Fi02  de  1,0),  a meia­vida  da  caor 
boxihemoglobina  é reduzida  de mais de 4 horas paia 
40 ou  60 minutos. O  paciente  deve ser  transportadc 
para  um  hospital  adequado.  Se  um  centro  de  quei­
mados  estiver  acessível  em  um  período  razoável  de 
tempo, outros hospitais devem ser descartados. Paci­
entes  com  altas  concentrações  de  monóxido  de  car­
bono  podem  necessitar de  tratamento  com  oxigenio­
terapia  hiperbárica. 
Doenças  preexistentes.  Patologias  existentes  an­
tes  da  queimadura  podem  comprometer  a  evolução 
do  paciente.  As  condições  que  ocorrem  durante  ou 
depois  da  reanimaçào  do  paciente  queimado,  como 
sepsis, grandes  volumes  de  reposição  volêmica,  ede­
ma  pulmonar,  vãrias  cirurgias  prévias,  permanência 
prolongada  no  leito, controle  reduzido  dos mecanis­
mos  reguladores  de  temperatura  e  enxertos  de  pele 
são parte da  recuperação por queimaduras.  Qualquer 
condição, como insuficiência  cardíaca congestiva, in~ 
suficiência  renal,  hipertensão  ou  cloença  arteroscle­
rótica  vascular  periférica,  pode  provocar  efeitos  ne­
gativos  no  prognóstico  do  paciente. 
Lesões Sistêmicas Provocadas pelo Calor 
A  temperatura  corpórea  elevada,  derivada  do  meio 
ambiente ou do aumento do metabolismo, pode  cau­
sar  patologias  ou  até a morte  quando  suplantar  a ca­
pacidade  do  corpo  em  dissipar  calor.  O  tempo  nor­
mal  de  aclimatação  a mudanças  em  calor  ambiental 
ocorre durante aproximadamente  2 semanas. A quan­
tidade  de suor  produzida  por uma pessoa  aclimatada 
aumenta. A perda de sais no suor diminui. A desidra­
tação devida  à sudorese pode aumentar  a suscetibili­
dacle  a doenças provocadas pelo  calor  e pode  causar 
seus  próprios  problemas.  Uma  desidratação  tão  pe­
quena como de 4% pode causar uma perda cle 50% cla 
força  muscular  e  uma  desidratação  de  6%  aumenta 
significativamente  o risco de doença  provocada  pelo 
calor.  A maioria  das  doenças  provocaclas  pelo  calor 
ocorre após a exposição ao calor e à umidade por vá­
rios  dias  consecutivos,  especialmente  no  início  da 
estação  e  antes  da  aclimatação.  Quando  o  acúmulo 
de  calor  for  maior  que  a percla, ocorrerá  mal  funcio­
namento  clos sistemas  internos do corpo. A tempera­
3 1 0 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMATIZADO 
tura celular aumentada  causa lesão em  todos os siste­
mas e órgàos do  indivíduo. Nenhum  órgão é alvo  da 
maior  parle  da  lesão. As células  dos  músculos,  fíga­
do,  rins,  sistema  cardiovascular  e  sistema  nervoso 
central  sofrem  lesão. Em algumas situações  somente 
uma intervenção rápida do socorrista pode alterar essa 
seqüência  destrutiva.  Diversos  tipos  ou  estágios  de 
sinais  e sintomas  de  lesões  sistêmicas  por  calor  exis­
tem,  incluindo  cãibras,  síncope,  edema,  exaustão  e 
insolação. Esses  termos  não descrevem  as  mudanças 
fisiológicas  que ocorrem; contudo, graças ao uso  fre­
qüente  desses  termos, eles continuam  sendo  usados. 
O socorrista deve entender  que esses  termos são ape­
nas nomes. Não  são doenças  isoladas, mas  represen­
tam  pontos,  ao  longo  da  evolução  de  uma  doença 
provocada  pelo  calor.  de  riscos  menores  até  os  com 
ameaça  à vida. 
INTERMAÇÃO 
A intermação pelo calor  resulta da perda  excessiva  de 
líquidos  e eletrólitos  através do suor  com  uma  defici­
ente  reposição  de  líquidos,  quando  o  paciente  é  ex­
posto a temperaturas ambientais altas por períodos de 
tempo prolongado. geralmente por vários dias. As ati­
vidades  durante  tal  período  de  exposição  podem  au­
mentar a perda de líquidos e até chegar à hipovolemia. 
Os sinais  e sintomas  do paciente  são  os de  desidrata­
ção.  O tratamento é o mesmo que para a desidratação. 
Avaliação.  Os  pacientes  com  intermação  pelo  ca­
lor  podem  se  queixar  de  dores  de  cabeça,  tontura, 
euforia,  náuseas. vertigens leves ou ansiedade; ou ain­
da apresentar sintomas de fadiga e apatia. Eles se sen­
tem melhor  enquanto  deitados, mas apresentam  ver­
tigens quando  tentam se levantar ou sentar  (hipoten­
são  ortostática).  Sua  pele  habilualmente  fica  fria  e 
úmida, e sudorese profusa  não é incomum. A freqüên­
cia ventilatória  e cardíaca  podem  estar  aumentadas  e 
o pulso  radial  pode  estar  fino. A pressão  arterial  sis­
tólica  pode  estar  normal  ou  levemente  diminuída,  e 
um  teste ortostático de sinais vitais pocle ser positivo. 
A temperatura  corpórea  central  pode  ser  normal  ou 
levemente  elevada. 
Tratamento.  O  tratamento  do  paciente  com  inter­
mação  é  semelhante  a  qualquer  paciente  hipovolê­
mico, embora  ele deva ser movido  para um  ambiente 
fresco  em  lugar  de  um  ambiente morno.  O  paciente 
deve ser mantido  em posição supina, e qualquer  rou­
pa  pesada  deve  ser  retirada.  Mesmo  que  o  paciente 
esteja  alerta, a  reidratação  oral  não é tão efetiva,  por­
que  os pacientes  estão habitualmente  com  náuseas  e 
a absorção de Iíquidos em outros segmentos  do  trato 
digestivo,  exceto  o  estómago,  é  limitada  a  200  gra­
mas  a  cada  20  minutos.  Administra­se  solução  de 
Ringer  lactato  ou  soro  fisiológico  intravenoso. A  in­
fusão,  para um  adulto, de dois a quatro  litros de cris­
talóide intravenoso não é incomum. E essencial man­
ter  o  controle  de  temperatura  e monitorar  os  sinais 
vitais  durante  o  transporte. 
CÃIBRAS  POR  CALOR 
As cãibras  por  calor  ocorrem  em  indivíduos  com  in­
termação,  que  não  estão  aclimatados  a  ambientes 
quentes. Elas acompanham  a intermação  em até 60% 
dos casos, correm  em pacientes em repouso e são  fre­
qüentemente  confundidas  com  cãibras  de  exercício, 
que  são  decorrentes  do  aumento  de  acido  lático. As 
cãibras  por  calor são decorrenles  da perda  do  equilí­
brio  hidroeletrolítico.  Os  eletrólitos  perdidos  nesses 
casos são sódio  e potássio. A perda  de água pode  au­
mentar o aparecimento de cãibras por calor, mas  tam­
bém  a  hiperhidratação  com  água  livre,  sem  eletróli­
tos.  O  resfriamento  rápido  dos  músculos  também  é 
uma causa. Entre  15 e 20 gramas de sódio podem  ser 
perdidos  pelo  suor  durante  atividades  musculares 
pesadas  em  ambientes  quentes. 
Avaliação.  Pacientes  com  cãibras  por  calor  habitual­
mente  reclamam  de  cãibras musculares  nas  extremida­
des inferiores, costas, abdome ou braços. Geralmente, os 
músculos compromelidos são os grandes grupos muscu­
lares. Os músculos estão tensos e duros à palpação. 
Tratamento.  O tratamento  imediato envolve a reti­rada  da  vítima  do  ambiente  quente  e  alongamento 
suave  da  musculalura  atingida  para  aliviar  a  cãibra. 
O paciente  deve beber  líquidos que  conlenham  solu­
ções eletrolíticas. Tabletes de sal não devem ser utili­
zados, porque  o movimento  osmótico pode  provocar 
vômitos  e  danos  à  mucosa  gástrica.  Raramente  um 
paciente, vítima  de  cãibras  por  calor,  necessita  de  lí­
quidos intravenosos. A intermação, que pode coexis­
tir com  cãibras  por  calor,  não deve  ser  descartada. 
INSOLAÇÃO 
A insolação  por  calor  pode  ocorrer  subitamente  por 
circunstâncias como uma  criança deixada no  interior 
de  um  veículo  quente,  um  adulto  transportado  em 
um  veículo  com  ventilação  deficiente,  ou  exposto  a 
locais confinados com pouca ventilação, como em um 
recinto  com  caldeiras  ou  um  sótão.  A insolação  por 
calor  também  pode  se  desenvolver  vagarosamente 
durante alguns dias, em especial nos idosos. Um gran­
de grupo  de pacientes, muitas  vezes  sobrecarrega  os 
serviços  de  emergência  durante  ondas  de  calor.  Os 
dois  tipos de  insolação  por  calor  são: 
CAPÍTULO 11 T r a u m a T é r m i c o : L e s õ e s P r o v o c a d a s pe lo C a l o r e F r i o 3 1 1 
1. Insolação clássica  é mais  freqüentemente  encon­
trada em  idosos. Este problema,  em geral  relacio­
nado com a idade, pode piorar pelos vários medi­
camentos  que  um  idoso  pode  estar  utilizando. A 
exposição a temperaturas ambientais altas sem ar­
condicionado,  por  tempo  prolongado, pode  levar 
a desidratação  e se apresenta  durante  os meses  de 
verão.  Isto  é muito  comum  em  cidades  grandes, 
onde a ventilação nas casas não é possível ou  não 
é  usada.  A avaliação  da  cena  trará  informações 
úteis  para  a identificação  dessa  patologia. 
2. Insolação por esforço  se  deriva  da  associação  de 
alta  temperatura  ambiental,  alta  umidade  e ativi­
dade  física.  Todas  essas  situações  podem  rapida­
mente  eleyar  a produção  interna  de  calor  e  limi­
tam a capacidade do corpo de perder  calor. O cor­
po  pode  chegar  a  uma  situação  onde  não  conse­
gue mais  regular  os ganhos e perdas de calor. Sob 
certas  condições,  quando  a  umidade  atinge  mais 
de  75%, o  corpo  não  consegue  mais perder  calor 
pela transpiração. Atletas que praticam esporte em 
ambientes  altamente  úmidos  estão  sujeitos  à  in­
solação  por  esforço. 
A combinação  entre a temperatura  ambiente  (lida 
no  termõmetro)  e a  umidade  relativa  é  chamada  de 
índicc dc estresse por calor (Quadro  11­2). Essa é uma 
maneira melhor de se prever lesões potencias por  ca­
lor  sistêmico  que  apenas  a  aferição  da  temperatura 
isoladamente.  Se  o  paciente  estava  trabalhando  ex­
posto ao sol, próximo a superlícies que irradiam muito 
calor  ou  com  roupas  pesadas  de  proteção,  deve­se 
adicionar  10 graus  à  tabela  do  Quadro  11­2. A utili­
zação  de  roupas  impermeáveis  ou  roupas  para  aten­
dimento  de  acidentes  com  produtos  perigosos,  du­
rante  aüvidade  física,  leva  a  uma  rápida  sobrecarga 
de  calor  e insolação. Se essa condição  nào  for  identi­
ficada e tratada imediatamente, a temperatura  corpó­
rea pode chegar a 41°C e 42°C e morte ou  lesões per­
manentes,  são  iminentes. 
Avaliação.  Pacientes com insolação apresentam pele 
quente  e  corada.  Eles  podem  ou  não  estar  suando, 
dependendo  de onde  foram  encontrados  e se têm  in­
solação clássica ou de esforço. A pressão arterial pode 
estar  elevada  ou  diminuída  e o pulso  está  freqüente­
mente  taquicárdico  e fino. O nível de consciência  do 
paciente varia de alterado e confuso  à inconsciente, e 
convulsões  podem  estar  presentes.  Os  indícios­cha­
ve que separam  a insolação de outras patologias  rela­
cionadas  com  o calor  são  a elevação da  temperatura 
corpórea  e o nível  de  consciência  do paciente. Qual­
quer  paciente  que  estiver  quente  ao  toque  e com es­
tado mental alterado  (confuso,  clesorientado ou  com­
bativo)  deve  ser  considerado  suspeito  de  ter  insola­
ção e deve  ser  tratado  adequadamente. 
Tratamento.  A insolação por calor é ama  mergên­
cia verdadeira. Quanlo mais alta a temperarura e mais 
tempo o paciente mantiver a temperatura interna ele-
vada, mais destrutiva  e mortal  se  torna  a situação 
lemperatura  cenlral  elevada  (e, portanto. do cérebro 
é mais destrutiva quando combinada com idade avan­
çada. Pacientes adultos geralmente  não  toleram  tem­
peraturas  que  pacientes  pediátricos podem  tolerar. 
O  tratamento  consiste  no  resfriamento  rápido  do 
paciente com os meios que estiverem disponíveis. Agoa 
gelada despejada  sobre o paciente é o meio mais rápi­
do de resfriamento. Se não houver gelo disponível ime­
diatamente, a imersão em água fresca, ou o uso de água 
fresca  com  evaporação  forçada  com  o uso  de  ventila­
dor  é eficiente. A vasoconstrição provocada  pela  água 
gelada não impede a ocorrência  do resfriamento  dese­
jado. O resfriamento  deve ser  iniciado antes do  trans­
porte, com atenção especial ao resfriamento  da  cabeça 
e do couro cabeludo. Os vasos sangüíneos são superfi­
ciais  na virilha, axilas e face  anterior  e lateral  do pes­
coço. Cerca de 40% da perda de calor ocorre na cabeça 
e no pescoço. Alguns procedimenlos  que o  socorrista 
pode  realizar  incluem  a  remoção  de  peças  de  roupa 
pesada, colocar o pacienle em uma ambulância com ar 
refrigerado  e derramar  fluidos  engarrafados  de  irriga­
ção sobre o paciente. Ventilar o paciente promove eva­
poração  e  remove  o  calor.  Pacotes  de gelo  devem  ser 
colocados  na  região  das  virilhas,  axilas  e ao  redor  do 
pescoço.  Convulsões,  que  aumentam  a  temperatura, 
devem ser  interrompidas  com o uso de  benzodiazepí­
nicos ou mesmo drogas paralisantes. 
Condições e Traumas 
Relacionados  com o Frio 
As lesões por  frio  diferem  das  lesões por  queimadu­
ras,  embora a pele esteja envolvida em ambas. As com­
plicações pulmonares predominam em pacientes quei­
mados,  enquanto  as  alterações  na  temperatura  cen­
tral  e  na  circulação  reduzida  são  as  principais  com­
plicações associadas com  traumas por  frio. As condi­
ções clínicas de  traumas por  frio  são  freqüentemente 
menos  drásticas  que  as  provocadas  pelo  trauma  de 
calor,  tanto  por  não  ser  de  início  tão  rápido,  como 
por não  ter sintomas  imediatamente  diagnosticados. 
A extensão  da lesão da pele pode parecer muito mais 
superficial  nas  lesões por  frio  que  aquela  produzida 
por  uma  queimadura  de mesmo  grau  por  calor.  Ex­
posição  prolongada  e umidade  são  os  fatores  usuais 
causadores de  lesões por  frio. 
3 1 2 ATENDIMENTO P R É - H O S P I T A L A R AO TRAUMATIZADO 
Quadro  11­2 
Indice de estresse por calor 
140 
130 
120 
110 
(0 
a5  100 
Q. 
E 
90 
70 
60 
10  20  30 
Umidade  relativa 
40  50  60  70  90 
De Sanders M., Mosby's paramedic textbook. 2a ed, St Louis, 2001,  Mosby. 
100 
\ 
x 
\ 
Quente 
Muito rr 
^ 
orno 
""^-^. 
■ 
Quais são os perigos em cada 
variação de temperaturas aparentes 
Extremamente quente 
Insolação  iminente. 
Insolação possível com  exposição 
prolongada. Prováveis cãibras e 
intermação. 
Quente 
Prováveis cãibras por calor 
e  intermação. 
Muito  morno 
Atividade f ísica pode ser mais 
fatigante  que o normal. 
Alíerações Cuíâneas por Frio 
A não ser que a lesão seja devida ao derramamento  de 
líquido  supergelado, as lesões da pele por  frio  são ge­
ralmente  isoladas a algumas áreas do corpo  como de­
dos  das mãos  ou  dos pés, mãos,  pés,  face  e orelhas — 
lugares onde existe uma diferença  significativa  entre a 
área  de  superfície  externa  e o volume  de  sangue  que 
circulanestas áreas. Estas áreas do  corpo são mais ex­
postas  e mais  distantes  da  região  central  do  tronco, 
tornando­as mais susceptíveis a lesões por  frio. As le­
sões mais comuns nessas áreas são o congelamento. 
CONGELAMENTO 
O congelamento  é, na verdade,  um  congelamento  da 
água  no  tecido  corpóreo  como  resultado  da  exposi­
ção  à  temperatura  de  congelamento  ou  abaixo.  A 
resposta  normal  do corpo a temperaturas  abaixo  das 
desejadas  é reduzir  o  fluxo  sangüíneo  para  a  super­
fície  da  pele,  para  diminuir  a  troca  de  calor  com  o 
meio  ambiente.  O  corpo  realiza  isso  através  da  va­
soconstrição  dos  vasos  sangüíneos  periféricos  na 
tentativa  de  levar  o  sangue  aquecido  para  a  região 
central  do  corpo  e manter  a  temperatura  corpórea 
normal. A redução deste fluxo sangüíneo reduz  gran­
demente  a quantidade  de  calor  enviada  para  as  ex­
tremidades  distais. 
Quanto  maior  o  período  de  exposição,  maior  a 
redução  do  fluxo  sangüíneo  para  a periferia.  O cor­
po  mantém  a  temperatura  central  à  custa  da  redu­
ção  da  temperatura  das  extremidades  e  da  pele. A 
perda  de  calor pelo  tecido  se  torna maior  que  o  ca­
lor  levado  àquela  área.  Em  casos  de  temperaturas 
abaixo  dos  níveis  cie congelamento,  quando  as  ex­
tremidades  são  deixadas  sem  proteção,  os  líquidos 
intra  e  extracelulares  podem  congelar.  Isso  resulta 
na  formação  de  cristais  de  gelo.  À medida  que  os 
cristais  de gelo  se  formam,  eles se  expandem  e pro­
vocam  lesões  aos  tecidos  locais.  Coágulos  sangüí­
neos  também  podem  se  formar,  dificultando  ainda 
mais a circulação para o local. O uso de drogas, como 
a  nicotina,  ou  o álcool  e  roupas molhadas  e  aperta­
das  ou  que  provoquem  constrição  contribuem  ain­
da mais para  a  formação  de  congelamento. 
A avaliação  de  qualquer  paciente  que  ficou  ex­
posto  a  temperaturas  abaixo  dos  níveis  de  conge­
lamento,  sem  roupas  ou  abrigo  apropriado,  deve 
sempre  incluir  um  exame  das  áreas  mais  propen­
CAPÍTULO  11  Trauma  Térmico­.  Lesões  Provocadas  pelo  Calor  e Frio  313 
sas  ao congelamento.  Líquidos  derivados  de  hidro­
carbonetos,  como  gasolina,  podem  causar  conge­
lamento  logo  após  serem  derramados  sobre  a  pele 
exposta  a  temperaturas  abaixo  dos  níveis  de  con­
gelamento,  graças  a sua  rápida  condução  e  evapo­
ração. O congelamento  também  pode  ocorrer  ime­
diatamente  na pele aquecida  e úmida  que  entra  em 
contato  com metal muito  frio  devido  à rápida  con­
dução  que  ocorre. 
O congelamento  é dividido  em  dois  tipos: 
1. Congelamento superficial,  também  chamado  de 
congelamento  em crestadura (ou frost-nip),  é  o 
tipo menos grave. O paciente  sente  dor  suave  ou 
uma  sensação  de queimação  na  exlremidade  afe­
tada,  que  evolui  para  dormência.  A pele  da  área 
afetada  tem  coloração  acinzentada  ou  amarela­
da.  Quando  a  compressão  digital  é  aplicada  na 
área,  o  tecido  abaixo  da  extremidade  descolora­
da  tem  consistência  mole  e maleável  como  o  te­
cido  normal. 
2.  Congeiamento  projuudo  ocorre  se  o  paciente  não 
percebe  e não  reage  à sensação  de  dormência  da 
extremidade. Se o  congelamento  do  tecido  conti­
nuar,  a área afetada  toma  aspecto  cerúleo.  Quan­
clo  as  terminações  nervosas  se  congelam,  a  dor­
mência  e  a  dor  desaparecem.  As  partes  congela­
das são duras e não se  flexionam  quando  o  tecido 
afetado  é  comprimido.  Quanto  mais  tempo  se 
mantiver  congelada  uma  extremidade  e  quanto 
mais  baixa  a  temperatura  do  ambiente, mais  gra­
ve será a lesão. A gravidade do congelamento pro­
fundo  não pode ser determinada  até que a área do 
corpo  congelada  seja  descongelada  e o  corpo  co­
meçar sua recuperação. As extremidades com con­
gelamento  podem  apresentar  uma  melhora  gra­
dual  durante  vários  dias  ou  várias  semanas.  As 
resseções precoces ou o rompimento de bolhas não 
são  recomendados. 
Avaliação.  O congelamento  superficial  é  geralmen­
te  avaliado  por  uma  combinação  de  reconhecimento 
das  condições  ambientais;  considerando  a  principal 
queixa clo paciente de dor ou dormência em um declo, 
mãos, pés ou  face,  e observando  a alteração  de cor da 
pele da mesma área. A temperatura  ambiente  tem  que 
estar  abaixo  do  ponto  de  congelamento.  A  palpação 
delicada do local pode determinar se o tecido subcutà­
neo  está  maleável  ou  endurecido  quando  comprimi­
do. O paciente com congelamento  superficial,  habitu­
almente se queixa de desconforto  progressivo  durante 
a palpação da área afetada.  Nos casos de  congelamen­
to profundo  o tecido congelado  está endurecido  e fre­
qüentemente  sem dor  à palpação  ou  compressão. 
Tratamento.  O  tratamento  imediato  do  congela­
mento  é afastar  o paciente do ambiente  frio  para  uma 
área aquecida. O socorrista  deve sempre suspeitar  de 
hipotermia  sistêmica.  Pacientes  com  congelamento 
superficial  devem  ser  colocados  com  a  área  afetada 
em  contato  com  uma  área  aquecida  do  corpo.  como 
proteger  orelhas  congeladas  com  as mãos  aquecidas 
ou  colocar  dedos afetados  das mãos na  axila. Conge­
lamentos superficiais  só necessitam  de  reaquecimen­
to para  temperatura  corpórea  normal. 
O atendimento pré­hospitalar para o congelamen­
to profundo  deve consistir em um  ambiente  apropri­
ado,  medidas  de  cuidados  de  suporte  e  transporte 
rápido  para  um  hospital  aclequado. O paciente  pode 
ingerir  líquido  aquecido  (e  não  alcoólico)  se  dispo­
nível,  dependendo  de  seu  nível  de  consciência  e  de 
outras  lesões.  O  uso  de  tabaco  (cigarros.  fumo  de 
mascar  ou  adesivos  de  nicotina)  deve  ser  contra­in­
dicado,  porque  a  nicotina  provoca  vasoconstricção 
adicional. 
As tentativas de começar o reaquecimento de paci-
entes portadores de congelamento profundo no local da 
ocorrência podem ser prejudiciais à eventual recupera-
ção do paciente, e não são recomendadas, a não ser que 
o tempo de transporte seja muito prolongado. Congela­
mentos  profundos  devem  ser  reaquecidos  em  ambi­
ente  controlado,  pelas  seguintes  razões: 
•  O  processo  de  reaquecimento  de  extremidades 
deve ser uma  imersào rápida  em água de 38.5:C a 
42°C. 
•  O  processo  de  reaquecimento  é  muito  doloroso 
para o paciente. É comum  a necessidade  de  anal­
gésicos  inlravenosos. 
•  5e o processo de reaquecimento  for  iniciado e por 
algum  motivo  a extremidade  volta  a  se  congelar. 
pode ocorrer gangrena  e uma parte ou  toda  extre­
midade  afetada  pode  necessitar  de  amputação. 
Como  já  mencionado,  a gravidade  dos  congela­
mentos  profundos  é  determinada  após  o  processo 
de descongelamento ser completado. O congelamen­
to é dividido em 4 graus de gravidade como nas quei­
maduras. O congelamento  superficial  é  classificado 
como de primeiro grau. O mais grave, o quarto  grau, 
geralmente  evolui  para  gangrena  logo  após  o  des­
congelamento. 
Se o reaquecimento  for  iniciado,  a  região  afetada 
deve  ser  elevada  suavemente  para  evitar  edema  en­
c[uanto  for  mantido  o  reaquecimento.  Os  dedos  de­
vem  ser  separados  com  gazes ou  algodão  para  dimi­
nuir  a irritação da pele  e reduzir a chance de  aderên­
cia  entre  eles.  Se  houver  formação  de  bolhas,  elas 
deverão  ser  deixadas  intatas  e  não  perfuradas.  Ao 
3 1 4 ATENDIMENTO P R É - H O S P I T A L A R AO TRAUMATIZADO 
transportar  o paciente, uma  vez  iniciado  o  reaqueci­
mento,  o  socorrista  não  deve  permitir  que  a  parte 
descongelada volte a se congelar. Analgésicos  podem 
ser  necessários  durante  o  transporte. 
ALTERAÇÕES  SISTÊMICAS