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ASSSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE QUEIMADO 2 Sumário INTRODUÇÃO ................................................................................................. 5 ETIOLOGIA DAS QUEIMADURAS .............................................................. 7 CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS ...................................................... 11 AVALIAÇÃO DA ÁREA QUEIMADA .............................................................. 16 QUEIMADURAS ANATÔMICAS ESPECÍFICAS ........................................... 20 FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA QUEIMADURA ..... 24 FISIOPATOLOGIA GERAL DAS QUEIMADURAS ........................................ 31 CHOQUE ....................................................................................................... 34 FASE DE EMERGÊNCIA / REANIMAÇÃO DO CUIDADO DA QUEIMADURA ................................................................................................................................. 35 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DE URGÊNCIA ..................................... 37 PREVENÇÃO DE INFECÇÃO ....................................................................... 40 MÉTODO DE TRATAMENTO LOCAL DAS QUEIMADURAS ....................... 41 CONFECÇÃO DO CURATIVO ...................................................................... 44 PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO ............................ 52 REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA (GRANDE QUEIMADO) ................... 56 NUTRIÇÃO PARA QUEIMADOS .................................................................. 57 ROMPIMENTO DE FLICTENAS ................................................................... 61 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE QUEIMADO (CASOS) . 61 TRATAMENTO DA LESÃO DO PACIENTE QUEIMADO ............................. 64 ATENDIMENTO NO CENTRO DE QUEIMADOS ......................................... 65 LIMPEZA E DESINFECÇÃO DO AMBIENTE ............................................... 89 3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO E CONTROLE DA ÚLCERA DE ESTRESSE NO PACIENTE QUEIMADO ........................................... 94 POSICIONAMENTO NO LEITO E PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES ...... 97 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES DAS QUEIMADURAS .................................................................................................... 100 TRATAMENTO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AMBULATORIAL DO PACIENTE QUEIMADO ......................................................................................... 108 REFERÊNCIAS ........................................................................................... 110 4 FACULESTE A história do Instituto FACULESTE, inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender a crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a FACULESTE, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. A FACULESTE tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 5 INTRODUÇÃO “No Brasil, as queimaduras representam um agravo significativo à saúde pública. Algumas pesquisas apontam que, entre os casos de queimaduras notificados no País, a maior parte ocorre nas residências das vítimas e quase a metade das ocorrências envolve a participação de crianças. Os idosos também compreendem um grupo de risco alto para queimaduras devido à sua menor capacidade de reação e às limitações físicas peculiares à sua idade avançada”. (Ministério da Saúde, 2012) Figura: Criança próxima a uma panela quente. Fonte: http://www.blog.saude.gov.br As queimaduras são consideradas, um importante problema de saúde pública, pois além dos problemas físicos, capazes de levar o paciente a óbito, elas ocasionam danos de ordem psicológica e social. Entende-se por queimaduras, lesões dos tecidos orgânicos produzidas por trauma de origem térmica e por várias outras etiologias como radiações, química e congeladuras. O que vai influenciar na gravidade do ferimento é a profundidade da queimadura, ou seja, o número de camadas da pele e do tecido subjacente, ou outras estruturas abaixo da pele, que foram atingidos. Avalia-se que no Brasil acontecem em torno de 1.000.000 de incidentes por queimaduras ao ano, sendo que 100.000 pacientes buscaram atendimento 6 hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes irão a óbito direta ou indiretamente em função de suas lesões. A queimadura é o ambiente ideal para a instauração de uma infecção, como consequência do cometimento da pele, que é o órgão primordial para a defesa do organismo da entrada de germes. A infecção associa-se com diversos fatores de risco, principalmente relacionados com o agente infeccioso em si, como a sua capacidade de replicação, virulência e resistência às barreiras de defesa naturais ou mesmo às terapias antimicrobianas, assim como a fatores relacionados com o hóspede em decorrência da sua idade, extensão e profundidade da queimadura, estado nutricional e doenças associadas, entre outros. O paciente grande queimado é mais suscetível a infecções, em decorrência de imunossupressão e perda de cobertura cutânea. Além disso, as internações prolongadas associadas às medidas invasivas, como ventilação mecânica, cateterização vascular e vesical, expõem ainda mais esses pacientes a infecções nosocomiais. Os avanços da saúde no tratamento de queimados têm melhorado a qualidade de vida das vítimas de queimaduras, mas as complicações infecciosas continuam sendo um obstáculo a ser superado. A infecção é uma das mais frequentes e graves complicações no paciente queimado. Figura: Paciente recebendo assistência médica. Foto: Renato Lopes - Dircom 7 ETIOLOGIA DAS QUEIMADURAS Queimaduras Térmicas São causadas por exposição ou contato com chamas, líquidos, semilíquidos e semi-sólidos quentes. Exemplo: explosão em acidentes de automóveis, lesões por substâncias escaldantes, roupas em chamas e combustão de depósitos de líquidos inflamáveis. Frio – Congelamento: As queimaduras por frio são raríssimas em nosso país, sendo verificadas algumas de origem profissional. Calor – Líquidos aquecidos: O calor é o grande responsável pela elevação do índice das queimaduras. Nos líquidos aquecidos encontramos a maior parte dos acidentes, principalmente no grupo infantil, provocado por sopas quentes, chás, água fervente, café, radiador de carro, etc. Foto: Reprodução Internet / imagem ilustrativa Queimaduras por Agentes Químicos São causadas por contato dos tecidos corporais com ácidos potentes, álcalis ou compostos orgânicos. Podem resultar do contato com certos produtos de limpeza doméstica e diversos agentes químicos usados na indústria e agricultura. As queimaduras químicas podem ter maior ou menor gravidade, dependendo do tipo de agente causador (ácido ou base), da concentração deste agente e da8 duração do contato. O primeiro cuidado deve ser uma limpeza da área afetada com água corrente, por um período mínimo de 30 minutos. Queimaduras Elétricas São provocadas pela correntes elétricas, transmitidas por todo o corpo. A extensão da queimadura é influenciada pela duração do contato, nível de voltagem e trajeto que a corrente elétrica segue quando passa pelo corpo. Podem resultar do contato com fio elétrico exposto ou defeito da eletricidade ou poderosas linhas de alta voltagem. Caracterizam-se por apresentar lesão no ponto de entrada da corrente elétrica, no ponto de saída e em todo o trajeto. Um cuidado especial deve ser tomado nos casos em que há rabdomiólise. Ao se verificar uma urina muito escura, o queimado deve ser hidratado até se obter uma diurese de 100 ml/hora. Se não houver melhora da turvação urinária, deve-se aumentar a infusão de líquidos e administrar manitol 25 g. Posteriormente, devem ser administradas doses de manutenção de 12,5 g de ringer/litro, para manter a diurese esperada. Se houver acidose metabólica, esta deve ser corrigida pela administração de bicarbonato de sódio. Foto: Reprodução Internet / imagem ilustrativa Foto: Reprodução Internet / imagem ilustrativa 9 Queimaduras Inflamáveis As substâncias inflamáveis também são responsáveis por elevado número de queimaduras, sobretudo o álcool em suas diversas utilizações, até em desodorantes. O petróleo e todos os seus derivados, como gasolina, querosene e todos os solventes de tintas geralmente produzem queimaduras graves por atingirem grande área corporal. O gás de cozinha é responsável por elevado índice de mortalidade. Nos inflamáveis ainda podemos incluir a pólvora, utilizada na fabricação de fogos de artifícios e até em trabalhos religiosos. Atingem com maior freqüência mãos e face. Figura: Prefeito de Osasco tem corpo queimado após acender fogueira. Fonte: Portal R7 Queimaduras Sólidas Nas queimaduras por sólidos aquecidos, aparece com maior freqüência o ferro de passar roupa, chapas de fogão, escapamento de motocicleta e outros. Geralmente, este tipo de queimadura, embora de extensão corporal restrita, atinge camadas mais profundas. 10 Queimaduras por Radiação O mais freqüente é o banho de sol de forma inadequada, tanto quanto ao período do dia quanto ao tempo de exposição, reforçado pelo uso indiscriminado de substâncias fotossensíveis em forma de bronzeadores que são sempre responsáveis pelas queimaduras de 2º grau. Há ocorrências de preparados caseiros como o viticomim, chá de folha de figo que contém a furocumarina (substância química que provoca queimaduras graves), coquetéis de chá de beterraba, coca-cola, etc. A gravidade destas queimaduras está na grande extensão de área corporal atingida, geralmente quase cem por cento, devido ao uso de roupas de banho sumárias levando com freqüência à hospitalização. Mais raras são as queimaduras acidentais produzidas por Raios X e Raios Gama (Césio 137 – isótopo radioativo) nos tratamentos radioterápicos aplicados por profissionais desatentos. Geralmente atingem áreas corporais restritas, porém já comprometidas por outras patologias. 11 CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a quantidade de tecido cutâneo atingido. Essa classificação se faz associando a extensão corpórea lesada à profundidade da queimadura. Primeiro Grau São as mais superficiais e caracterizam-se pela perda da epiderme. A lesão se manifesta com eritema, e a queimadura é dolorosa. A epitelização se faz espontaneamente, sem deixar cicatrizes ressuscitantes. A queimadura solar é um exemplo. 12 Lesão da epiderme Ausência de flictenas Hiperemia Sem repercussões hemodinâmicas Restauração Apresenta vermelhidão, dor, edema e descama em 4 a 6 dias Segundo Grau Há perda de toda a epiderme e parte da derme. Há possibilidade de cura espontânea através da epitelização originada das células da camada basal dos anexos contidos na derme residual. Queimaduras de segundo grau superficiais são dolorosas e há presença de bolhas. As queimaduras de segundo grau profundas assemelham-se, ao exame microscópico, às queimaduras de terceiro grau. Não são dolorosas e curam-se após várias semanas. 13 Epiderme e derme são atingidas Presença de flictenas Hiperemia, edema e dor Preserva anexos epidérmicos Baixa probabilidade de seqüelas Regeneração Segundo Grau – (Profundo): Quando toda a epiderme e a maioria dos elementos da derme são destruídos, as queimaduras são classificadas como parciais profundas. O tecido necrosado é aderido e geralmente não há presença de bolhas. A dor pode estar presente, mas com menor intensidade. Maior destruição do colágeno dérmico Apêndices cutâneos profundos preservados Dolorosa, superfície esbranquiçada Seqüelas cicatriciais Regeneração lenta Terceiro grau A espessura total da pele está comprometida. Geralmente é indolor, não se cura espontaneamente e requer transplante de pele. Pode comprometer tecidos mais profundos. 14 Necrose de coagulação da pele, TCSC, músculo, ossos. Esbranquiçada a carbonizada, indolor. Profundas alterações locais e sistêmicas Enxertia cutânea obrigatória Foto: Renato Lopes – Dircom 15 RESUMO Primeiro Grau Restauração Segundo Grau Regeneração Terceiro Grau Enxerto 16 AVALIAÇÃO DA ÁREA QUEIMADA Regra dos 9 Tabela de Lund e Browder Palma da mão Regra dos 9 É um método prático e rápido de calcular a área corporal comprometida. Porém, não é muito precisa, dando margem a erros de cálculo. È atribuído a cada segmento corporal o valor 9 ou múltiplo deste. Para queimaduras maiores e mais espalhadas, usa-se a REGRA DOS % (vide figura abaixo): Um adulto de frente: 9% = rosto 9% = tórax 9% = abdômen 9% = perna direita 9% = perna esquerda 9% = os 2 braços 1% = órgãos genitais. 55%=Sub-total 17 Agora, de costas : 9% = costas 9% = abdômen 9% = perna direita 9% = perna esquerda 9% = os 2 braços 45%=Sub-total 55%(frente) + 45%(costas) = 100% da área do corpo. Palma Da Mão Uma regra prática para avaliar a extensão das queimaduras pequenas ou localizadas é compará-las com a superfície da palma da mão do acidentado, que corresponde, aproximadamente a 1% da superfície corporal. Método simples que, em condições de urgência, permiti avaliar a extensão das áreas lesadas, não sendo muito exato o seu resultado. 18 Tabela De Lund e Browder É um método mais exato de estimar a extensão de uma queimadura, que reconhece o percentual da ASCT de diversas regiões anatômicas, principalmente a cabeça e as pernas, e as alterações com o crescimento. Ao dividir o corpo em áreas muito pequenas e ao fornecer uma estimativa da proporção da ASCT compatível com certas regiões do corpo, pode-se obter uma estimativa confiável da ASCT queimada. A avaliação inicial é feita na chegada do paciente ao hospital e é revisada no segundo e terceiro dia pós-queimadura porque comumente a demarcação não está clara até esse período. O mais avançado método de calculo de área queimada Levar em consideração as várias faixas de idade com precisão19 20 QUEIMADURAS ANATÔMICAS ESPECÍFICAS Queimaduras de diferentes áreas anatômicas requerem tratamentos específicos. A consulta com um centro de queimados é fortemente recomendada para pacientes com queimaduras no rosto, pés, olhos, axilas, períneo, mãos e articulações importantes. A) Queimaduras Faciais Queimaduras faciais são consideradas lesões sérias e usualmente requerem tratamento em um hospital. A possibilidade de dano no trato respiratório deve sempre ser considerada. Devido ao rico suprimento de sangue e ao tecido areolar frouxo, as queimaduras faciais são associadas com a formação extensiva de edema. Para minimizar essa formação de edema, o tronco superior e a cabeça do paciente devem ser elevados a um ângulo de 30 graus se o paciente não estiver em choque. Nas crianças, a elevação da cabeça pode diminuir o potencial de convulsões durante a ressucitação. Foto: Kilee Brookbank, de 16 anos, se recupera de uma queimadura de terceiro grau que destruiu 25% de sua pele, após uma explosão em sua casa. De acordo com as informações do site Daily Mail, a adolescente teve os cabelos, sobrancelhas, dedos das mãos e os cílios queimados pelo fogo Foto: Reprodução/DailyMail 21 B) Queimaduras dos Olhos Um exame cuidadoso dos olhos deve ser completado o mais rápido possível, porque a rápida evolução do edema de pálpebra tornará o exame extremamente difícil depois disso. A fluoresceína deve ser usada para identificar uma lesão de córnea. Queimaduras químicas nos olhos devem ser enxaguadas com grandes quantidades de soro fisiológico conforme o indicado. É indicada a instilação de um colírio leve durante o período máximo do edema da pálpebra. Pomadas ou colírios antibióticos podem ser usados se foi diagnosticada uma lesão de córnea, mas devem ser empregadas somente após consultar o centro de queimados. Soluções oftálmicas contendo esteróides podem ser perigosas e devem ser evitadas. A tarsorrafia (Operação de sutura das pálpebras) nunca é indicada na fase aguda. “A gravidade da lesão ocular causada pela queimadura depende da concentração do agente agressor, da duração da exposição do globo ocular ao agente, do pH da solução e da velocidade de penetração da droga”, informa o oftalmologista Virgílio Centurion, diretor do IMO, Instituto de Moléstias Oculares. Foto: Reprodução Internet / imagem ilustrativa 22 C) Queimaduras dos Ouvidos As queimaduras dos ouvidos requerem com antecedência um exame do canal externo e do tímpano, antes que o edema ocorra. É importante determinar se a otite externa ou a otite média estão presentes, especialmente nas crianças. Evite traumas adicionais ou pressão no ouvido. Não se deve usar curativos de pressão e não se deve permitir o uso de travesseiros sob a cabeça. Figura- Paciente de 42 anos de idade com queimadura por fogo causada por explosao de líquidos em combustao (álcool), comprometendo toda a face, pescoço e ambas as orelhas. A - paciente poucas horas após a queimadura. B - aspecto cruento com tecido de granulaçao em quase toda a orelha esquerda e regioes pré e retro-auriculares. C - aspecto da orelha 6 dias após enxertia de pele de fina espessura (Reparaçao precoce). D - 20 dias depois. E - resultado 3 meses depois. F - orelha direita com tecido de granulaçao no momento em que foi feita enxertia de pele de fina espessura (Reparaçao precoce). G - 20 dias depois da enxertia na orelha direita. H - resultado 3 meses após a reparaçao. D) Queimaduras das Mãos Queimaduras menores das mãos podem resultar somente em incapacidade temporária e inconveniência; contudo, lesões térmicas mais extensas podem causar perda permanente da função. O aspecto mais importante da avaliação física é determinar a situação vascular e a possível necessidade de uma escarotomia. A presença de um pulso radial não 23 exclui a síndrome de compartimento. A monitoração dos pulsos digitais e palmares com o medidor de fluxo ultra- sônico é o meio mais preciso de avaliar a perfusão dos tecidos na mão. Eleve a extremidade queimada acima do nível do coração para minimizar a formação de edema. A movimentação dos membros envolvidos por cinco minutos a cada hora diminuirá o edema. Curativos somente prejudicarão a capacidade de monitorar a circulação e devem ser evitados. E) Queimaduras dos Pés Assim como com as queimaduras das extremidades superiores, é importante avaliar a circulação dos pés em intervalos regulares. O edema deve ser diminuído elevando- se a extremidade, e curativos devem ser evitados da mesma forma como com as queimaduras das mãos. F) Queimaduras da Genitália e Períneo Queimaduras no pênis requerem a inserção imediata de um cateter Foley para manter a abertura da uretra. O cateter deve ser fixado externamente para reduzir o trauma mecânico da parede da bexiga ou da uretra. Uma escarotomia dorsal também pode ser indicada em queimaduras circunferências. O edema escrotal, embora geralmente impressionante, não necessita de tratamento específico. Queimaduras do períneo podem ser difíceis de controlar, contudo, não é necessária uma colostomia de desvio. 24 FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA QUEIMADURA A necessidade metabólica do queimado é 6 vezes superior ao normal, fazendo com que o índice calórico torne-se insuficiente para alcançar a alta demanda do organismo. Fisiopatologia Local - Noções anatomofisiológicas da pele As alterações locais que ocorrem na queimadura influenciam diretamente na fisiologia geral. Um adulto com peso corpóreo em torno de 70 Kg tem cerca de 4.000cm³ de pele. Ele especifica em 1 cm³ de pele os seguintes elementos anatômicos: - Células – 6.000.000 - Vasos sanguíneos – 1m - Nervos – 4 m - Corpúsculos sensitivos – 5.000 - Glândulas sudoríparas 100 - Glândulas sebáceas – 15 - Folículos sebáceos – 5 A pele e todos os seus anexos protegem o corpo contra invasões de microrganismos, produtos químicos e radiações ultravioletas. Tem importante função na regulação da temperatura corporal e atua como sensor, informando ao indivíduo o estado do meio ambiente. Funções da pele: ✓ Protege o organismo contra a invasão de microrganismos através das propriedades bactericidas, bacteriostáticas e da própria integridade. 25 ✓ Impede as perdas hídricas e salinas, evitando a desidratação pela ação química e biológica. ✓ Mantém a temperatura corporal através de mecanismos termo-reguladores. Uma pessoa adulta normal evapora em torno de 700 a 800 ml/dia. Para a evaporação de 1g de água a 37ºC o organismo necessita uma quantidade de calor correspondente a 0,586 K/Cal. Perdas Hídricas através das queimaduras : ✓ As perdas hídricas através das queimaduras chegam de 123 a 143 ml de água/hora/m², necessitando para isso o consumo médio de 1.730 a 2.010 K/Cal/dia. ✓ A pele tem função secretora através das glândulas sudoríparas e sebáceas, eliminando água, sais minerais, graxos e outros. Tem função sensorial, através das terminações nervosas sensitivas, que proporcionam a percepção da dor, tato, variações térmicas etc. É sintetizador da Vitamina D, com ajuda da luz solar, e um órgão delimitador do corpo. ✓ A atuação do calor sobre a pele produz uma série de alterações locais que resultam da dor, perda de líquidos, destruição dos tecidos e, conseqüentemente, a infecção, com repercussões gerais. Foto: Renato Lopes – Dircom Dor A dor é uma das primeiras queixas do queimado. É o resultado da ação do calor sobre a pele, excitando os filetes nervosos sensitivos. As queimaduras superficiais são mais dolorosas que as de 3.º grau, em virtude de grandenúmero de filetes nervosos não terem sido destruídos. O inverso ocorre na queimadura profunda, quando a maior parte das células sensitivas são destruídas e as 26 remanescentes são protegidas pelos tecidos desvitalizados, só reaparecendo posteriormente, após a perda desta crosta. A dor deve ser o primeiro sintoma a ser tratado, pois é um fator desencadeante de uma série de alterações neuroendócrinas que podem levar ao choque neurogênico. Outra questão é o suporte emocional, já que a queimadura gera alterações na autoimagem, além de sentimentos como ansiedade, depressão e estresse pós- traumático. Todas essas fases requerem uma assistência multidisciplinar, em especial do enfermeiro que acompanha o paciente desde a sua chegada ao hospital até a sua alta ou dando continuidade do atendimento em domicílio. O mesmo deve atentar para uma assistência de qualidade, para tanto, seguir as etapas do processo de enfermagem é de fundamental importância. Para Atkinson & Murray7, a prática da enfermagem profissional requer a habilidade de observação, comunicação, reflexão, aplicação do conhecimento das ciências físicas e do comportamento, além de fazer apreciações e tomar decisões. “[...] quando aplica o método científico ou o método de resolução de problemas para planejar a assistência de enfermagem, isso se chama processo de enfermagem”. A equipe de enfermagem, principalmente o enfermeiro, deve possuir um pensamento crítico que promova a decisão clínica e ajude a identificar as necessidades do paciente e quais as melhores medidas a serem tomadas para atendê-las. Aplica, assim, uma das etapas do processo de enfermagem, que se divide em, conforme Brunner & Suddarth, “histórico, diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementação e evolução”. Ainda, segundo os autores, histórico é a coleta de dados que serve para definir o estado de saúde do paciente e identificar problemas de saúde reais ou potenciais, e são obtidos por meio da história de saúde e do exame físico. Em relação ao paciente considerado grande queimado, coletam-se dados sobre sua história, faz-se o exame físico e ainda recolhe-se informações sobre como ocorreu a queimadura, depois os dados são analisados. 27 Perda local de líquidos O calor provoca no local queimado uma vasodilatação da rede capilar da derme, aumentando a permeabilidade capilar dos vasos, permitindo um extravasamento do plasma para o espaço intersticial. A formação de vesícula se deve possivelmente à ativação de enzimas proteolíticas na pele. O líquido coletado na superfície descola a epiderme da derme formando as vesículas. O rompimento destas flictenas leva a uma perda real deste conteúdo, ocorrendo o contrário no caso de ser mantida a integridade vesicular. Após 48 O grau e a duração da dor que um paciente suporta na trajetória de seu tratamento dependem de fatores como extensão e localização da queimadura, estado emocional, nível de ansiedade e de tolerância à dor, experiências anteriores, cultura e faixa etária. O enfermeiro não deve subestimar a dor do paciente em função da reação apresentada, mas sim procurar avaliar e intervir nessa situação. Ferramentas de avaliação da dor são essenciais para o diagnóstico e dor e verificar eficácia do seu tratamento. Em pacientes grandes queimados, os instrumentos de avaliação mais comuns são dor relato verbal da intensidade da dor medida, tais como o “0 a 10” escala numérica. No entanto, outras alternativas como desenhos de face e escalas de cores também podem ser usadas Tratar e cuidar da dor do paciente queimado ainda é um desafio para os enfermeiros, cujo primeiro passo é considerar a visão do próprio paciente quanto às características da dor, assim como avaliação dos resultados da terapêutica administrada. Assim, o manejo adequado da dor, por meio de avaliação adequada, e estabelecimento de um plano de intervenção são fundamentais para o bem-estar do paciente queimado. LEMBRE-SE 28 horas, a reabsorção do líquido se faz paulatinamente pela drenagem dos linfáticos e pelos capilares venosos, atingindo a sua totalidade, em média, no final de uma semana. Este líquido é importante para o organismo por ser semelhante ao plasma sanguíneo, rico em eletrólito e proteínas. Sua perda contribui para o desequilíbrio hidro-eletrolítico e hemodinâmico, interferindo em todo o organismo, necessitando uma intervenção que vise compensar essas perdas. Destruição dos tecidos A destruição dos tecidos no local queimado está diretamente relacionada com a intensidade e o tempo de ação do agente calórico. De uma maneira geral, existe uma proporcionalidade entre a profundidade das queimaduras e a quantidade de calor que atuou no local. As lesões apresentam-se com características diversas, segundo a maior ou menor intensidade da fonte calórica e o tempo de atuação de cada agente. Estas características se apresentam da seguinte forma: Conseqüência da ação de pouco calor Produz poças alterações, atingindo somente a camada externa da pele. O calor produz uma vasodilatação dos capilares superficiais da derme, levando a congestão intravascular local que se manifesta por eritema e dor. O epitélio permanece, mas não significa que suas células não estejam danificadas. As queimaduras de 1.º grau estão caracterizadas nesta descrição; cicatrizam espontaneamente em poucos dias. 29 Conseqüência do calor de intensidade média A ação do calor na pele produz vasodilatação e conseqüente permeabilização capilar aos líquidos. A histamina decorrente da destruição celular nas queimaduras ativa outros elementos que vão favorecer a permeabilidade vascular para a saída de eletrólitos e proteínas que, por sua vez, aumentam a evasão dos líquidos até produzir a hipovolemia. Uma das conseqüências da hipovolemia é o retardo da microcirculação local que, sofrendo outras interferências, leva à formação de microtrombos. A volta à normalidade só é possível mediante a recuperação da integridade capilar. A dor é intensa no princípio, atenuando com a formação das vesículas e voltando a se intensificar com a rotura do epitélio. As queimaduras do 2.º grau apresentam estas características e geralmente epitelizam espontaneamente em torno de 2 semanas. A infecção pode 30 transformar uma queimadura de 2.º grau em 3.º grau, exigindo enxertia de pele para sua cicatrização. Conseqüência da ação do calor intenso em curto período O calor intenso e rápido atinge profundamente o local em que atua, produzindo destruição fulminante do tecido, levando à mumificação celular. Não há tempo para a formação de vesículas, pelo fato de o sangue coagular nos vasos. A região, mesmo à distância da área queimada, depende da irrigação destes vasos, produzindo a escara seca. A dor é intensa até a destruição parcial ou total das células nervosas, desaparecendo com a formação da escara e reaparecendo após a eliminação desta, que deixam descobertos alguns neurônios remanescentes. Geralmente, esta escara não tem tendência para infecção, devido ao dessecamento celular que dificulta a vida dos microrganismos. Estas características são compatíveis com as queimaduras de 3.º grau, que não regeneram espontaneamente, necessitando de enxertia de pele e longa internação. Conseqüência da ação de média quantidade de calor durante um longo período de tempo. Nesta intensidade calórica, a destruição dos tecidos processa-se em 2 fases. Primeiro, há todo o processo de formação de vesículas, semelhante à descrição da queimadura de 2.º grau. Na segunda fase, ocorre a coagulação do sangue nos vasos, surgindo todas as alterações já mencionadas com a ação do calor intenso num curto período.31 O edema transforma a necrose em escara úmida favorável à infecção. A dor está presente com intensidade, no início do processo, atenuando com a destruição dos tecidos nervosos. Estas características identificam uma queimadura de 3.º grau. O calor produz outras conseqüências sobre o revestimento cutâneo, como desequilíbrio iônico com a saída de potássio e entrada de sódio nas células, que por si só desencadeia uma série de alterações gerais. A anóxia tissular, como resultado da deficiência circulatória, é uma conseqüência. A destruição das hemácias, levando a hemoglobinemia e hemoglobinúria, presentes nas queimaduras elétricas significativas, altera a taxa de hematócrito e conseqüentemente o estado geral do paciente. Todas estas alterações, mesmo tratadas adequadamente, podem propiciar a infecção local com intensidade variável. FISIOPATOLOGIA GERAL DAS QUEIMADURAS Sistema Respiratório O envenenamento por fumaça resulta da inalação dos produtos de combustão. A resposta pulmonar inclui uma reação inflamatória localizada, uma redução na ação ciliar dos Brônquios e uma redução no surfactante alveolar. 32 O edema de mucosa, ocorre nas vias aéreas de menor calibre, levando a uma sibilância audível à ausculta. Após várias horas, pode ocorrer o encharcamento do epitélio brônquico e pode desenvolver a traqueobronquite hemorrágica. O cliente pode apresentar discreta hipertensão arterial, resultando em uma redução nos níveis de tensão de oxigênio arterial. Insuficiência Respiratória A insuficiência respiratória pode ser definida como a incapacidade dos pulmões de arterializar o sangue circulante nos alvéolos. A taxa de arterialização do sangue é considerada normal quando o PO² arterial encontra-se entre 75 e 100 mmHg. A insuficiência respiratória pode ocorrer também quando há aumento da resistência das vias aéreas por obstrução, causando dispnéia, mesmo quando o PO² e o PCO² são normais. A fisiopatologia da insuficiência respiratória pode ser dividida em duas fases, a aguda e a tardia. Insuficiência respiratória aguda Todo paciente crítico ou politraumatizado tem tendência a desenvolver insuficiência respiratória aguda e desequilíbrio ácido-básico. A insuficiência respiratória aguda, desencadeada insidiosamente com poucos sinais, é capaz de provocar distúrbios nos órgãos vitais, exigindo percepção aguçada da equipe que permanece ao lado do paciente. Clinicamente, pode-se suspeitar de hipoxemia na presença de agitação, taquicardia, taquipnéia, sudorese ou cianose. 33 Há dois tipos principais de alterações respiratórias agudas no queimado: lesões por gases tóxicos e superaquecidos e insuficiência respiratória pós- traumática. A inalação de substâncias aquecidas como ar quente, principalmente o vapor d’água, é capaz de produzir sérios danos à integridade do revestimento da árvore respiratória, podendo chegar até os alvéolos no caso do vapor d’água. Em geral, as queimaduras térmicas do aparelho respiratório limitam-se às vias aéreas superiores, podendo provocar o aparecimento de edema capaz de obstruir parcial ou totalmente as vias aéreas. A inalação de gases nocivos como a fumaça resultante da combustão de produtos tóxicos pode produzir alterações relacionadas coma fisiologia respiratória, dentre elas: ✓ Interrupção dos movimentos ciliares, prejudicando a remoção de resíduos nocivos do aparelho respiratório; ✓ Diminuição dos surfactantes, predispondo ao colapso alveolar; ✓ Lesão capilar-alveolar levando ao edema já discutido na fisiologia local das Insuficiência respiratória tardia O sistema respiratório do queimado é sede de inúmeras agressões que acompanham todo o processo da queimadura, desde a fase inicial até a recuperação total. Na fase tardia ocorrem várias complicações comuns no queimado, entre elas, pneumonia e broncopneumonia, embolia pulmonar e outros. 34 CHOQUE O estado de choque é uma condição clínica freqüente e uma das primeiras a ocorrer no queimado. O conhecimento da fisiopatologia do estado de choque é indispensável a toda equipe, para que as medidas sejam tomadas em tempo hábil. É difícil definir o estado de choque, devido às variáveis que interferem nas manifestações clínicas do organismo. Foi constatado que o resultado final é sempre uma perfusão tecidual inadequada com hipóxia celular em grandes áreas do organismo, podendo evoluir para a irreversibilidade na ausência de tratamento adequado em tempo hábil, com o que concordam vários autores. O choque pode ser classificado em hipovolêmico, cardiogênico, neurogênico e séptico. É difícil o aparecimento do choque isoladamente sem que ocorram outras alterações no organismo. Choque hipovolêmico – ocorre pelo déficit de volume líquido circulante, provocado pela perda de plasma e do sangue intravascular. Choque cardiogênico – resulta da insuficiência cardíaca, ou seja, funcionamento deficiente da bomba cardíaca, causando diminuição do débito cardíaco. Vários fatores funcionam como desencadeantes, entre eles, a embolia pulmonar e a hipovolemia tardia. Caracteriza-se pelo aumento da pressão no leito venoso e da resistência periférica. Choque neurogênico – tem como fatores desencadeantes à dor e o estresse causado pela queimadura. É caracterizado pelo aumento de volume do compartimento vascular, sem alterar o volume sanguíneo real, levando a baixa perfusão tecidual. 35 FASE DE EMERGÊNCIA / REANIMAÇÃO DO CUIDADO DA QUEIMADURA Cuidado do Local Qualquer pessoa que encontre uma vítima de queimadura pela primeira vez pode se sentir indefesa. A aparência da pessoa queimada pode ser, aterrorizante. Pode ser difícil não dar atenção à aparência da pessoa em lugar de se concentrar nas feridas por queimadura consiste em evitar a lesão para o agente de resgate. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA NA CENA DO FOGO Extinguir as chamas Quando as vestes pegam fogo, as chamas são extintas como as vítimas deitando no chão e rolando (“cair e rolar”); pode ser usada qualquer coisa disponível que abafe as chamas como um cobertor, tapete ou capa. Ficar em pé força a vítima a respirar as chamas e a fumaça e correr aumenta as chamas. Se a fonte da queimadura for elétrica, a fonte de eletricidade deve ser desconectada. Resfriar a queimadura Depois que as chamas são extintas, a área queimada e as roupas aderidas são embebidas em água fria, por breve período de tempo, a fim de resfriar a ferida e estancar o processo da queima. Quando uma queimadura for sustentada, a aplicação da água fria é a melhor medida de primeiros socorros. 36 Embeber intermitentemente a área queimada em água fria ou aplicar toalhas frias propicia o alívio evidente e imediato da dor e limita o edema e a lesão tecidual locais. Entretanto, nunca aplique gelo diretamente nas queimaduras, nunca envolva as vítimas de em queimaduras em gelo e nunca use curativos ou compressas frias por mais de alguns minutos; esses procedimentos podem agravar a lesão tecidual e levar a hipotermia nos pacientes com grandes queimaduras. Remover objetos restritivos Quando possível, remova imediatamente as roupas. As roupas que aderiram podem permanecer na posição, quando resfriadas. As outras roupas e todas as jóias devem ser removidas para possibilitar a avaliação e para evitar a constrição secundária ao edema em desenvolvimento rápido. Cobrir a ferida A queimadura deve ser coberta o mais rápido possível para minimizar a contaminação bacteriana e diminuir a dor ao evitar que o ar entre em contato a superfície lesada. Os curativos esterilizados são melhores, mas qualquer tecido limpo e seco pode ser utilizado como um curativo de emergência.Não devem ser usados pomadas e cremes. Além do curativo, nenhum medicamento ou material deve ser aplicado à ferida por queimaduras. Irrigar as queimaduras causadas por substâncias químicas As queimaduras por substâncias químicas decorrem do contato com material corrosivo são imediatamente irrigadas. Muitos laboratórios de substâncias químicas possuem um chuveiro de alta pressão para essas emergências. Quando essa lesão acontece em casa, afaste o agente químico, remova as roupas de imediato e lave 37 todas as áreas do corpo que tenham entrado em contato a substância química. O enxágüe pode ocorrer no chuveiro ou em qualquer outra fonte de água corrente contínua. Quando uma substância química penetra nos olhos ou fica próxima a eles, os olhos devem ser imediatamente lavados com água limpa e fria. Os resultados para paciente com queimaduras por substâncias químicas melhoram com a lavagem rápida da lesão no local. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DE URGÊNCIA Este tipo de assistência geralmente é prestada em prontos-socorros ou hospitais. Deve atuar no atendimento de urgência equipe especializada ou devidamente treinada. O paciente queimado apresenta características próprias, como estresse, medo,ansiedade, irritabilidade, depressão, etc., que vão intensificar o sintoma da dor, influenciando diretamente em todos os demais sintomas presentes no quadro clínico do queimado. A qualidade da assistência de enfermagem é decisiva na recuperação precoce do paciente e na prevenção de seqüelas físico-psicossocias. O paciente deve ser recebido em sala própria para atendimento de queimados até 24 horas após o acidente (considerado não infectado); colocado em mesa revestida de campo estéril, removidos toda vestimenta, jóias e demais objetos de adorno, para melhor observação da área queimada. A equipe deve estar devidamente paramentada, isto é, usando avental, gorro, máscara e luvas estéreis. A assistência, para fins didáticos está dividida em local e sistêmica. Tratamento geral ou sistêmico imediato: Visa prevenir os sintomas de anóxia, dor, choque e infecção que devem ser tratados o mais precocemente possível. 38 Tratamento da anóxia A anóxia pode ser resultante da insuficiência respiratória ou da anóxia tecidual. Deve ser corrigida imediatamente, através de administração de O2 úmido por cateter nasal, principalmente nos casos evidentes de acidentes ocorridos em ambientes fechados com inalação de fumaça. O paciente pode apresentar, além de rouquidão, queimadura total ou parcial dos pelos das narinas e edema. Quando associada às queimaduras da face e pescoço que apresentam edema acentuado, o paciente corre o risco de edema de orofaringe, o que deve ser evitado, mediante observação constante e, se necessário, entubação ou traqueostomia. O material necessário para estes procedimentos deves estar em condições de uso na sala de urgência. Os pacientes com este quadro deverão ser observados constantemente durante 48 horas após o acidente. Tratamento do Choque O tratamento do choque se caracteriza pelo restabelecimento e manutenção do volume líquido circulante. O desencadeamento do choque se dá só pela perda de líquidos, mas por vários outros fatores já descritos anteriormente, como a dor, o estresse etc. O choque é um dos sintomas principais da fase aguda das queimaduras e se não prevenido ou tratado precocemente causa vários problemas, chegando a ser irreversível e levando o paciente à morte prematura. O tratamento consiste na reposição dos líquidos perdidos, a qual deverá ser iniciada Figura : Ruslan Guzov | Shutterstock 39 imediatamente após a coleta de amostra de sangue para exames e da sedação do paciente na sala de urgência. A via escolhida deve ser a periférica, até a avaliação geral da necessidade quantitativa de hidratação. Para o cálculo dos líquidos que serão infundidos deverão ser consideradas a extensão e profundidade da área queimada, o peso do paciente e fatores de risco, como idade, patologias preexistentes que influenciarão no estado geral do paciente, entre elas, as cardiopulmonares, as nefropáticas, vasculares e outras. Em geral, adultos com queimaduras acima de 20% de Superfície Corporal Queimada e crianças com queimaduras acima de 10% de (SCQ) deverão ser hidratadas por via endovenosa, além da oral. Em todos os casos de grandes queimados e em alguns de médio queimados, a hidratação deverá ser fita através de uma veia calibrosa (flebotomia ou intracath). Controle de reposição de líquidos O cálculo da quantidade e volume dos líquidos a ser reposta não deve ser inflexível e sim adaptado às necessidades específicas de cada paciente, evitando a super ou sub- hidratação. O indicador mais preciso da quantidade adequada é o volume urinário. Porém, há outros fatores que devem ser observados, como: - Condições gerais do acidentado; - Exame do sistema cardiovascular ou respiratório; - Idade (geriátricos e crianças toleram menos infusões rápidas, devido às características do sistema cárdio-respiratório); - Outras patologias preexistentes. Controle laboratorial : O hematócrito permite acompanhar a regressão ou progressão da hemoconcentração na fase aguda. Outros fatores podem surgir, interferindo nas características e no volume sanguíneo, como hemólise das 40 hemácias, úlcera de Curling e outros, alterando o resultado do hematócrito a ponto de não servir mais como parâmetro para a hidratação adequada. Controle dos dados vitais: pulso e P.A, freqüência respiratória e P.V.C. Controle da diurese Deverá ser cateterizada a bexiga com sonda vesical de demora. O volume urinário horário no adulto deve manter-se entre 30 a 60 ml/h, principalmente nas primeiras 48 horas e, na criança, 1 ml/kg de peso. A redução da diurese indica hidratação insuficiente e conseqüentemente problema renal. O volume aumentado indica administração hídrica excessiva ou lesão renal. Estas alterações deverão ser corrigidas mediante mudança na conduta terapêutica. PREVENÇÃO DE INFECÇÃO A infecção é muito temida no queimado, pois os resultados são funestos, retardando a recuperação ou levando a morte. A prevenção deve ser iniciada o mais precocemente possível, no hospital, já no atendimento de urgência, usando sala asséptica, pessoal treinado e adequadamente paramentado. Em alguns casos, onde as condições higiênicas da queimadura são precárias, utiliza-se antibiótico profilático. Rotineiramente, é feita a prevenção do tétano em queimados. Esta infecção é grave e quase sempre fatal. 41 Os pacientes não imunizados ou que receberam vacina completa há mais de 10 anos, ou aqueles que não receberam as 3 doses da vacina, devem receber imunização ativa e passiva. Alguns serviços preferem fazer a imunização completa nos pacientes com mais de 5 anos de vacinação, com 3 doses, fundamentados no princípio do risco da conservação inadequada da vacina. Imunização ativa : Compreende a administração de um antígeno para estimular a formação de anticorpos contra o tétano. Em geral, são necessárias 2 a 3 semanas para se formarem os anticorpos. Imunização passiva: Compreende a administração de anticorpos formados previamente, tem vida curta de atuação, em torno de 3 semanas Tratamento imediato, no local da área queimada: O tratamento local tem por objetivo aliviar e tratar os sinais e sintomas que surgem na queimadura, como a dor, perda de líquidos, destruição dos tecidos e infecção. O curativo local tem por objetivo isolar e proteger a lesão do meio ambiente por tempo suficientemente capaz de recuperá-la. O manejo consciente da área queimada é de extrema importância, visando à profilaxia de infecções e a epitelizaçãorápida da área. MÉTODO DE TRATAMENTO LOCAL DAS QUEIMADURAS Os métodos empregados no tratamento local das queimaduras são dois, o de exposição e o de oclusão, já preconizados e usados por seus pesquisadores no início deste século. Geralmente, na assistência ao médico e grande queimado são usados simultaneamente, o que intitularemos de misto. 42 Método de oclusão: O curativo fechado, ou método de oclusão, compreensão e pouso (OCR), é indicado nas queimaduras dos pés, mãos, membros, queimaduras de 3.º grau, circular de tórax e em tratamento ambulatorial. Material para confecção do curativo - Pacote de curativo (pinça anatômica, pinça dente de rato, tesoura); - Cuba rim; - Gazes cirúrgicas; - Gazes de morim ou rayon; - Gazes de rolo ou para queimados, medindo 10x150 cm; - Algodão hidrófilo, na ausência deste usar algodão ortopédico; - Atadura de crepe; - Fita adesiva ou esparadrapo. Soluções e material acessório - Soro fisiológico; - Sabão líquido neutro; - Benzina; - Éter; - Hamp revestido de saco plástico para lixo. 43 Procedimento Limpar a área com soro fisiológico, com auxílio das pinças, tesouras e gazes; retirar os tecidos desvitalizados, detritos e corpos estranhos, como resíduos de vestes; tratamento aplicado nos primeiros socorros. Existem serviços (Clínica de Queimados e Cirurgia Reparadora – C.Q.C.R – H.M.C.C) onde é feita a ressecção de vesículas existentes, mesmo as que não estão rotas. Conduta a que não se alinham. Há duas correntes que deferem condutas diferentes a respeito do tratamento das queimaduras com vesículas. Aqueles que defendem o não debridamento das vesículas justificam que o líquido contido nestas é semelhante ao plasma do sangue e a drenagem favorece a espoliação do paciente. Parte deste líquido é reabsorvida posteriormente para o espaço intravascular, razão pela qual as vesículas deverão permanecer até a troca do curativo, quando serão ressecadas. O debridamento expõe precocemente a área queimada à ação de microorganismos. Os que usam o método de debridamento das vesículas afirmam que o líquido acumulado no interstício dérmico descola a epiderme do derma formando as vesículas. Quanto maior a coleção de líquidos dentro das vesículas maiores a área de descolamento tornando mais vulnerável o rompimento espontâneo com perda real de líquidos. A percentagem de líquidos reabsorvida das vesículas até a troca do curativo não é tão significativa. Também no cálculo da reposição hídrica não é considerada esta reabsorção. Portanto, a drenagem não altera a volemia do paciente. Figura: Todas as queimaduras devem ser tratadas por um médico e de forma urgente. Foto: Shutterstock 44 O rompimento espontâneo das vesículas mais vulneráveis sob o curativo funciona como meio de cultura para os germes, que invadem as vesículas não rotas, transformando-as em bolsa de secreção purulenta. CONFECÇÃO DO CURATIVO 1. ª camada – cobrir a área queimada e uns 10 cm de pele íntegra adjacente com gazes de rayon ou morim, embebidas em soro fisiológico ou vaselina. O morim ou rayon deve ser cortado em cada volta circular ao redor do membro ou tórax, prevenindo o garroteamento pela formação de edema, facilitando a retirada na troca do curativo; 2. ª camada – cobrir as gazes de malha fina com gaze para queimado ou gaze de rolo. Esta deve ser colocada em ziguezague ou vaivém, atendendo a mesma finalidade de prevenção de garroteamento; 3. ª camada – cobrir a gaze de rolo com um algodão hidrófilo em forma circular e uniformemente por toda região; 4. ª camada – enfaixar compressivamente com ataduras de gazes elásticas (tipo crepom). Fixar o curativo com fita adesiva ou tiras de esparadrapo, de tal forma que garanta a integridade do curativo por 3 a 4 dias, apesar da movimentação do paciente. Cuidados especiais devem ser tomados ao se fazer o curativo nas mãos e pés. Os dedos da mão deverão ser envolvidos separadamente com rayon ou morim e, na 2.ª camada, com gaze cirúrgica. Posteriormente, deverão ser enfaixados em posição funcional, isto é, com os dedos levemente fletidos, como se estivessem segurando uma bola de vôlei. Os dedos dos pés também deverão ser envolvidos separadamente, até a 2.ª camada, e colocados posteriormente em posição de 90 graus em relação à perna. Esta medida visa prevenir a queda plantar, tão comum em pacientes de longa internação com movimentos limitados. 45 As queimaduras de 3.º grau com circular de membros e tórax geralmente necessitam da escarotomia, que consiste em incisões longitudinais, feitas com bisturi, para aliviar a compressão que o tecido lesado pode exercer neste local, trazendo dificuldade circulatória nos membros e respiratória do tórax. Estes locais, após a oclusão com curativos, devem ser observados visando sustar hemorragias, que são freqüentes. A observação da aparência externa do curativo é importante. Quando o revestimento externo (atadura de crepe) do curativo está úmido ou sujo, é sinal que deixou de ser oclusivo. Está sujeito a infecção e deve ser trocado mesmo que a data prevista esteja distante. Finalidade das gazes utilizadas no curativo ✓ Gaze de malha fina (rayon ou morim) visa a não aderência na área queimada, facilitando a troca de curativos e favorecendo a drenagem de secreções. O rayon é mais indicado porque os fios não absorvem secreções; portanto, não aumentam o diâmetro, favorecendo a drenagem de secreções de forma mais abundante. 46 ✓ Gaze de rolo ou para queimados – favorece a absorção da secreção que drena através da 1.ª camada e permite a proteção da área queimada de maneira uniforme, o que não seria possível com gazes cirúrgicas, que dificultam a confecção do curativo pelo deslizamento das unidades. ✓ Algodão hidrófilo – permite a absorção da secreção que drena através da 2.ª camada do curativo e promove a compressão uniforme da área queimada, reduzindo a dor e oferecendo maior conforto ao paciente, protegendo-o de traumas secundários na movimentação. ✓ O algodão ortopédico não é o mais indicado porque tem menos capacidade de absorção. Sua elasticidade é inexistente, o que pode prejudicar a circulação na área envolvida, principalmente na formação do edema. ✓ Atadura de crepom – tem por objetivo a compressão uniforme e suave, além de fixação do curativo. O enfaixamento deve obedecer ao princípio fisiológico da circulação sanguínea, permitindo compressão uniforme decrescente da extremidade para a raiz dos membros. A absorção da perfusão periférica e edemas acentuados permite a avaliação do enfaixamento. 47 O curativo deverá ser reforçado com fita adesiva ou tiras de esparadrapo, permitindo a sua integridade apesar dos movimentos, até a troca, que poderá ocorrer 3 a 5 dias após. LEMBRE-SE Método de exposição Consiste na exposição completa da área queimada ao meio ambiente. Este método é usado para o tratamento de queimaduras de face, pescoço, períneo e tórax de pacientes internados e adultos conscientes. Deve ser evitado nestas regiões, se houver exposição de ossos, vasos sanguíneos, nervos e tendões. Procedimento O curativo da área queimada consiste na limpeza da queimadura e região circunvizinha com soro fisiológico e sabão neutro, retirando-se corpos estranhos e ressecando as vesículas com auxílio de gazes, pinças e tesouras manuseadas com delicadeza e habilidade. Nos pacientes com queimadura circular de tórax aos quais for indicada a hospitalização, optar pela exposição, mantendo um coxim sob a parte do tórax que ficará apoiada no leito. O coxim compreende as mesmas camadas do curativo oclusivo,sendo substituída à atadura de crepe pelo campo estéril. Este é confeccionado com técnica asséptica, de forma inversa à que se faria no paciente, isto é, de dentro para fora, seguindo a seqüência descrita: abre-se o campo estéril em tamanho proporcional ao da região a ser protegida, usando-se uma mesa ou a própria cama do paciente, acolchoando-se todo o campo com algodão hidrófilo; recobre-se todo o algodão com gaze de rolo aberta, coloca-se em cima o morim ou rayon umedecido com soro fisiológico. Põe-se o paciente no leito sobre o coxim, no decúbito indicado, 48 de maneira que não flexione o corpo, evitando enrolar as camadas e permitindo uniformidade em toda a extensão. Toda extensão da área queimada exposta deve repousar sobre campos estéreis que deverão revestir o leito. A sustentação de lençóis e cobertores é feita com arco de proteção de metal estéril ou, na impossibilidade, devidamente lavado com água e sabão e desinfetado. A primeira peça que fica em contato com o arco deve ser campo estéril. Sobre este repousarão o lençol, cobertores e colcha. O ambiente deve ser aquecido em lugares de clima frio. Em geral, após as 48 horas, surge uma crosta fina e lisa semelhante ao esmalte sobre a área queimada, resultante do dessecamento do plasma. Esta crosta é chamada de curativo biológico. Tem a finalidade de proteger o local queimado contra microrganismos, diminui a perda de líquidos, impedindo a evaporação, atenuando a dor e isolando as terminações nervosas do contato com o ar. Comparação entre os dois métodos de curativos Os empregos dos dois métodos (oclusivo e explosivo) dão bons resultados, desde que tenham indicação precisa para a aplicação. Exposição – Vantagem Porém, nem todos concordam com esta afirmativa. ✓ Observação das lesões: permite a observação constante das lesões, possibilitando surpreender no início qualquer foco infeccioso. ✓ Aplicação do método: ideal para face e períneo, locais onde se abrem vários artifícios com drenagem de secreções naturais exigindo higiene freqüente. 49 ✓ Proliferação dos germes: o dessecamento do plasma sobre as lesões constitui um meio desfavorável à proliferação de germes. ✓ Curativos: não há troca de curativos dolorosa. Os curativos são simples, restringindo a limpeza diária das secreções sem causar grande desconforto ao paciente. ✓ Mobilização: permite movimentação espontânea, possibilitando a observação de deformidades de posição e sua correção precoce. No entanto, esta mobilização deve ser a estritamente necessária para evitar solução de continuidade e conservar a integridade da crosta protetora, podendo haver focos infecciosos em pontos onde esta se rompe. Desvantagens ✓ Aplicação do método: limitado, contra-indicado em queimaduras profundas, extensas ou circulares e não indicada para aplicação em ambulatório. ✓ Tolerância: nas primeiras 48 horas, enquanto as crostas não se formarem, a dor e a sensação de desconforto são mais intensas, exigindo a administração de sedativos. ✓ Contaminação: favorece a contaminação mesmo em isolamento parcial, com observação de técnica asséptica e limpeza rigorosa do ambiente, exigências não comumente encontradas na maioria dos hospitais da comunidade brasileira. Figura: Adolescente ficou internada dois meses. (Reprodução/RPC) 50 ✓ Proteção contra as variações térmicas: A exposição protege menos o paciente contra as variações térmicas do meio ambiente. A temperatura deve ser mantida constantemente no verão e inverno. O paciente descoberto não deve sentir frio ou calor. ✓ Perda de líquidos: Nas primeiras 48 horas, a perda de líquidos é maior devido à evaporação, intervendo-se esta situação na fase tardia. Duas condições básicas interferem na evaporação da água através da pele: uma relacionada com o paciente e outra relacionada com o meio ambiente (umidade do ar, temperatura ambiente e aeração local). Curativo oclusivo – Vantagens ✓ Aplicação do método: Em geral, tem menos contra-indicações. Mantém a lesão em repouso durante a fase de agressão, facilitando a recuperação. É indicado especialmente para queimaduras circulares e profundas, tratamento ambulatorial, crianças, pessoas agitadas ou deficientes mentais. ✓ Tolerância: O alívio da dor é mais rápido, a oclusão isola os ferimentos dos estímulos externos; posteriormente, a situação é inversa. ✓ Contaminação: Evita a contaminação pela oclusão. Ideal para ambientes de hospitais superlotados e com déficit de pessoal especializado. ✓ Proteção contra as variações térmicas: Nos climas frios, a oclusão é mais tolerada, protegendo melhor o paciente. No verão a situação é inversa. ✓ Perda de líquidos: A perda inicial de líquidos é menor na oclusão, por evitar a evaporação. O contrário ocorre posteriormente, em virtude da absorção dos líquidos nas bandagens dos curativos, intensificando as perdas reais. 51 Desvantagens da Oclusão ✓ Custo: é mais dispendioso, exigindo muito material e mão-de-obra especializada para troca de curativos. ✓ Observação das lesões: a presença ou ausência de infecção só pode ser avaliada através de hipertermia, dor, odor fétido, aspecto externo do curativo (dados indiretos). ✓ Proliferação de germes: a oclusão da área possibilita condições favoráveis à proliferação de germes pelo calor, umidade e ausência de claridade. ✓ Curativos: a necessidade da troca do curativo periódica torna a aplicação do método mais traumatizante para o paciente e equipe de enfermagem. Nos intervalos da troca há queixas de desconforto geral, odor fétido, prurido, calor etc. Na confecção do curativo, se a compressão não for uniforme, o paciente se queixa de dor e formigamento e apresenta alteração da perfusão periférica e edema local. ✓ Mobilização: a oclusão dificulta a mobilização das articulações do membro afetado, impossibilita a verificação de deformidades de posicionamento e sua correção precoce. No entanto, o paciente fica mais livre para se movimentar, sendo também mais fácil o seu transporte. 52 PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO Exame básico (ATLS) A – Vias Aéreas Suspeitar de lesão de via aérea sempre que a história ou o exame físico justificarem. Lembre- se que os sinais de comprometimento podem ser tardios e não devemos aguardar que se instale uma insuficiência respiratória franca, já que isso pode inviabilizar o acesso a uma via aérea definitiva por intubação e exigir uma abordagem cirúrgica. B – Boa Respiração Além dos danos causados pelas lesões térmicas da via aéreas, da inalação de produtos tóxicos que produzem traqueobronquites químicas, edema e pneumonia, outro importante fator de agravamento respiratório é a intoxicação por monóxido de carbono. Sempre considere a possibilidade de intoxicação por monóxido de carbono em queimado com história de lesão em ambiente fechado. O diagnóstico da intoxicação é clínico e é feito principalmente pela história. Quando os níveis séricos de CO são inferiores a 20%, não costuma haver sinais clínicos. Com níveis mais elevados, pode haver: Cefaléia e náusea (20 a 30%), confusão (30 40%), coma (40 a 60%) e morte (>60%). O tratamento consiste em oferecer O2 em altas concentrações por máscara ou ventilação assistida, sempre em sistema sem recirculação. C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição 53 Volume sanguíneo circulante: Num queimado, até mesmo a medida da pressão arterial pode ser difícil. A monitoração do débito urinário é uma das formas mais fidedignas de se avaliar a qualidade do volume circulante. Torna-se então obrigatória à sondagem vesical nosqueimados com mais de 20% de superfície corpórea queimada. A diurese recomendada é de 1 ml/Kg por hora para crianças com menos de 30 Kg, ou 30 a 50 ml por hora para os adultos. A estimativa do volume a ser infundido pode ser feita através da formula: Este volume deve ser infundido com solução de Ringer lactato. Nas primeiras 8 horas após a queimadura, o paciente deve receber 50% do volume calculado, nas outras 16 horas deve receber os outros 50%. É bom lembrar que esta formula serve somente para estimar o volume necessário, o objetivo final é garantir volume circulante e a perfusão tecidual, avaliada através do débito urinário. Outros cuidados: 1. Pesar o paciente: muitas vezes a única oportunidade de se avaliar o peso do queimado é na admissão, já que nos casos mais graves os cuidados intensivos não permitem a pesagem. 2. Sondagem nasogástrica: está indicada em queimados com mais de 20% de superfície queimada. Ela vai diminuir a distensão gástrica e evitar náuseas, vômitos e distensão abdominal. 54 3. Sedação da dor: deve ser administrada por via endovenosa. Como pode haver hipoxia ou hipovolemia, a administração de sedativos deve ser feita em doses pequenas e freqüentes. 4. Antibióticos: não há indicação para uso profilático de antibióticos. Eles devem ser utilizados somente para tratar as infecções que podem surgir durante o tratamento. 5. Cuidados com a ferida: Não devemos romper as bolhas na fase aguda da queimadura. Para dar mais conforto ao paciente, podemos lavar a área queimada e cobri-la com compressas úmidas em soro morno. 6. Queimaduras circunferências: pacientes com queimaduras de terceiro grau que acometem toda a superfície de um membro podem desenvolver um quadro isquêmico progressivo relacionado à instalação de edema tecidual. Nestes casos, está indicada uma escarotomia, procedimento que deve ser realizado na sala de emergência e que garante a viabilidade funcional do membro. Critérios para transferência: A tabela traz os critérios da Associação Americana de queimaduras para a transferência de pacientes vítimas de queimaduras. Estes critérios não devem ser encarados como normas rígidas, mais sim como orientações gerais. Lembre-se que na transferência toda documentação referente ao atendimento prestado deve acompanhar o paciente, inclusive: 1. Folha de registro do atendimento ao queimado, contendo superfície queimada e respectiva profundidade de cada área. 55 2. Descrição de todos os cuidados prestados no atendimento, inclusive do volume e tipo de infusões oferecidas, drogas administradas e resultados de exames. Tabela: Triagem de pacientes vítimas de queimaduras 56 REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA (GRANDE QUEIMADO) Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial: Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer com Lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos; Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos. Independentemente do esquema inicial escolhido, deve-se observar diurese a partir da primeira hora, e controlar a hidratação para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças. Antibioticoterapia Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção. Não utilizar antibiótico profilático. Foto: Reprodução Internet / imagem ilustrativa 57 NUTRIÇÃO PARA QUEIMADOS É sabido por todos os membros da equipe de saúde que a qualidade da alimentação é um fator de muita importância na manutenção da saúde de qualquer pessoa sadia, determinando a própria qualidade de vida. Em se tratando de indivíduos com alterações de saúde, a nutrição assume uma importância redobrada. Quanto ao queimado, a alimentação merece tanta atenção quanto à conduta adotada no tratamento sistêmico e local. O queimado, mais do que qualquer outro paciente, necessita de dieta hiperprotéica e hipercalórica, rica em sais minerais e vitaminas, fatores indispensáveis na reposição das perdas calóricas, reconstituição dos tecidos lesados e na manutenção do equilíbrio imunológico. O atendimento destas necessidades seria mais bem atingido com a participação ativa não só do médico, nutricionista e enfermeiro, mas de toda a equipe envolvida com o tratamento do paciente. O enfermeiro e sua equipe administram a alimentação e hidratação do queimado, muitas vezes totalmente dependente e imobilizado devido a queimaduras extensas e profundas. É muito importante a orientação que o enfermeiro dá a sua equipe quanto aos fatores que facilitam a aceitação da dieta, tais como: ausência de dor no momento da alimentação (se necessário, administrar com antecedência os analgésicos prescritos); ausência de odor desagradável no ambiente (evitar trocas de curativos e de roupa de cama de outros pacientes da enfermaria no mesmo momento); posicionamento adequado do leito e do paciente; disponibilidade da pessoa que alimenta; aspecto e temperatura do alimento etc. Cabe ao enfermeiro o controle e aceitação da dieta em cada período, por ser comum a anorexia no queimado. Quando esta ocorrer, levar o fato para discussão em grupo multiprofissional, podendo parte do problema ser transferido para a família, desde que esta aceite e tenha condições de aquisição, disponibilidade de tempo para preparar, transportar e administrar o alimento adequado. Outra conduta que a equipe poderá adotar é a complementação da dieta via oral, por sonda gástrica ou, mais apropriadamente, 58 por sonda enteral, desde que o aparelho digestivo do paciente não ofereça nenhuma contra-indicação, como úlcera de Curling, diarréias, vômitos e outros. O queimado que recebe nutrição enteral deverá ser monitorizado pela enfermagem. O processo começa com a introdução de uma sonda tipo Dobbhoff por via transnasal para o estômago, onde permanece até ser transportada para o duodeno, sob ação do peristaltismo gastrintestinal. Em pacientes conscientes e que cooperam, como é o caso de quase todos os queimados, a inserção do cateter é um procedimento simples, dispensando o uso de mandril. Em torno de 8 a 24 horas deve-se fazer uma radiografia abdominal para observar o posicionamento do cateter (duodeno), podendo ser feita à fixação definitiva. Se a sonda permanecer no estômago, não atingindo o intestino delgado, a dieta deverá ser preparada e administrada como gástrica e não como enteral. A vantagem da alimentação por sonda enteral sobre a sonda nasogástrica, entre outras, é que não existe o risco de regurgitação do conteúdo gástrico, com possível aspiração pulmonar. A ficha de monitorização dos cuidados de enfermagem com o paciente em uso de nutrição enteral deverão registrar os seguintes dados: ✓ Identificação do paciente ✓ Registro das características do paciente, tipo e número da sonda, data da introdução, peso normal, altura, punho etc; ✓ Administração da dieta: devem ser anotados característicos volumes prescritos e administrado, visando identificar alterações na aceitação e problemas de infusão da dieta. Cuidados devem ser mantidos para evitar obstrução da sonda e aplicar a infusão no tempo correto. Quando forem administrados outros nutrientes deverão ser registrados volumes e soluções infundidos; ✓ Complicações com a sonda – são registrados posicionamento inadequado, obstrução e saídas acidentais;59 ✓ Reações do paciente: sede, fome, anorexia e complicações gastrintestinais são reações que indicam não só o nível de tolerância da dieta, como são parâmetros para alterações da mesma; ✓ Eliminações: volume urinário, número e aspecto das fezes eliminadas, este é um índice relevante na observação da tolerância à dieta. Através destas eliminações, é possível avaliar o balanço nitrogenado indispensável para adequar a oferta calórica; ✓ Atividade física: é registrado o número de sessões de fisioterapia e exercício físico; ✓ Medidas antropométricas: são registrados peso, altura, circunferência do braço e punho, prega do tríceps e prega subescapular duas vezes por semana. Estes dados são indispensáveis e deverão ser acrescidos de exames laboratoriais (albumina sérica, transferrina sérica e linfócitos), que permitem determinara inicialmente o grau de desnutrição e necessidade protéica. São constantemente reavaliados, através do acompanhamento e evolução do estado nutricional do paciente. Na administração da dieta enteral alguns cuidados devem ser observados, como sejam: ✓ Orientar o paciente sobre o tratamento; ✓ Manter o paciente em decúbito elevado (Fowler entre 30 a 45.º); ✓ Anotar a quantidade exata administrada (em ml) nos horários padronizados; ✓ Aspirar à sonda com seringa de 50 ml antes de ligar a dieta. Se a saída do conteúdo for superior a 150 ml, fazer pausa alimentar de 2 horas e anotar; ✓ Injetar soro glicosado a 5% pela sonda, quando a dieta não estiver ligada (durante a pausa), ou de acordo com a prescrição médica; ✓ Controlar o gotejamento, para evitar administração em ml/hs superior a quantidade prescrita; 60 ✓ Anotar quantidade de alimentação aceita por via oral; ✓ Anotar sempre que ocorrer vômito (volume e aspecto). Neste caso, deve-se interromper a dieta e manter a sonda aberta; ✓ Anotar sempre que houver regurgitação; ✓ Anotar o número e aspecto das evacuações; ✓ Anotar o número de vezes de obstrução das sondas, caso isto ocorra; ✓ Anotar a saída da sonda (quando acidental ou provocada); ✓ Pesar o paciente pela manhã em jejum. Anotar (maca-balança); ✓ Anotar a diurese de 24 horas. O balanço deverá ser fechado às 6:00 horas. Observar requisição de exames de laboratório; ✓ Fazer e registrar glicosúria a cada 4 horas; ✓ Não esquecer a dieta, para não deteriorar; Em grandes queimados, após reavaliação do estado nutricional, poderá ser instituída paralelamente a nutrição parenteral, que exige da enfermagem cuidados redobrados. O controle é feito através da ficha de monitorização de cuidados de enfermagem, onde deverão constar vários detalhes a respeito do paciente. Suporte nutricional É um aspecto muito importante no tratamento do queimado. O aumento do gasto energético do queimado excede o de qualquer outro tipo de trauma. O suporte nutricional deve ser iniciado de preferência até 4 horas após o trauma e deve-se utilizar o trato gastrintestinal sempre que possível, por via oral, sonda gástrica ou a combinação de ambas. ✓ Sempre que necessário deve-se associar a Nutrição Parenteral Prolongada, pois as necessidades protéicas calórica são grandes. 61 ROMPIMENTO DE FLICTENAS Argumentos para manutenção das bolhas: O conteúdo das bolhas é semelhante ao plasma e é reabsorvido quando estas estão integras, evitando maior espoliação. · A ressecção precoce expõe a área que fica sujeita à contaminação e proliferação de bactérias. Argumentos para remoção das bolhas: · As bolhas podem romper-se sob o curativo transformando-se em meio de cultura com secreção purulenta. · As quantidades de líquido que é reabsorvido das bolhas não são tão significativas, assim sua drenagem também não vai alterar o cálculo de reposição. · Há dificuldade de reabsorção quando o líquido se coagula no interior das bolhas. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE QUEIMADO (CASOS) O paciente queimado apresenta troca gasosa prejudicada, podendo estar relacionada com dano alveolar e obstrução das vias aéreas. Cuidados: • Manter via aérea permeável • Avaliar padrão respiratório e presença de respiração ruidosa 62 • Administrar oxigênio umidificado • Observar presença de escarro carbonáceo, rouquidão, dispnéia, tosse, pelo nasal chamuscado (ocorrem com as lesões por inalação). • Observar edema de vias aéreas superiores O paciente apresenta déficit de volume circulante, diminuição do débito cardíaco e alteração da perfusão periférica. Cuidados: • Manter reposição volêmica adequada • Peso diário e balanço hídrico • Reposição de volume conforme prescrição médica: a reposição endovenosa nas primeiras 24 horas deve ser rigorosa • Evitar líquidos via oral nas primeiras 24 horas A resposta sistêmica às queimaduras envolve: diminuição do retorno venoso, troca gasosa prejudicada e diminuição de perfusão tecidual em vários órgãos. Cuidados: · Monitorizar sinais vitais, ritmo cardíaco, nível de consciência, padrão respiratório e perfusão periférica. · Verificar pulso periférico As queimaduras circunferências apresentam edema que dificulta a circulação local 63 Cuidados: · Avaliar queimaduras circunferências (membros e tórax) · Verificar pulso distal do membro O paciente pode apresentar choque hipovolêmico Cuidados: · Estar atento aos sinais de insuficiência renal · Passagem de sonda vesical de demora, com controle rigoroso de diurese (mínimo de 30 ml/h). · Observar presença de oligúria e anúria O paciente queimado apresenta quadro de hipotermia devido à perda imensurável de líquido pela pele. Cuidados: • Manter paciente aquecido, área corpórea protegida, para evitar perda de líquido e de calor. Sugere-se utilização de plástico estéril sobre a área queimada para facilitar retenção de líquido e calor. Evita-se utilização de compressas úmidas para evitar hipotermia Outros cuidados: • Manter ambiente asséptico 64 • Colocar arco de proteção • Glicemia capilar se o cliente estiver recebendo NPP • Observar sinais de íleo paralítico • Estar atento a sinais de: agitação e diminuição do nível de consciência (choque hipovolêmico) Fonte: 7segundos.com.br TRATAMENTO DA LESÃO DO PACIENTE QUEIMADO Queimadura de Primeiro Grau : Analgesia via oral ou intramuscular e hidratação local com compressas úmidas. Queimadura de Segundo Grau: Além da analgesia e hidratação local também é necessária limpeza do local, debridamento de bolhas (bolhas íntegras não precisam ser debridadas) e confecção de curativos. O curativo pode ser realizado com gazes vaselinadas (para não aderir à lesão) e gazes secas, chumaço de algodão e ataduras. Nos membros o curativo deve ser oclusivo e deve-se evitar oclusão em orelhas e períneo. A troca do curativo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias até que se atinja a cicatrização entre 8 e 10 dias. O paciente deve ser mantido em repouso e com o membro elevado. Queimadura de Terceiro Grau : O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. 65 ATENDIMENTO NO CENTRO DE QUEIMADOS No Centro de Queimados, após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais, o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: Escarectomia De acordo com o período evolutivo da queimadura, a ressecção do tecido desvitalizado poderá ser feita em três períodos: escarectomia imediata, precoce e tardia. Escarectomia imediata: de uso limitado, indicada nas queimaduras de 3.º grau pouco extensas, que não sejam de etiologia química ou elétrica. É realizada no ato de admissão do paciente, resolvendo imediatamente o problema de
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