cap 17 Hemorragias na Primeira Metade da Gravidez

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17 
Abortamentos 
ConceitUll 
Etlopatog~nia 
Formas Clínicas 
Esv.axiamcnto da C.:~vi~c Utttiru 
Profibna da lsoimuniução pdo 
Fator Rh Pós-abortamento 
Co ntraccpç.1o 
Gravidez Ectópica 
Etiologia e Fouore.s de RiKo 
Gravidet.Ectópic:a Tubárl.t 
Gravidez Ectóp lc:a Ov:u'i:\na 
Gravidez Abdomin:~.l 
Gravidez Ed:ópica Cervic.-1 
T odo W~gr:un('nfo genit~l dunntc a gestaçio é preocupante e ckvc, em prindpio. scrcon--idcra-do anorm::al.ldc-nuficara ~11 ~ origem .5o pri mei· 
ro passo par:~. esto~bdc«r·Joe a coodut.:a ;tdcqwda. 
1\a primeira mrtadc d01 gr.t"idet os problernJs m.u~ 
1mportantcs c que mais f~u ... 'lltementc determinam SJ.U· 
gr<~.mento genital são o abortamento, .l gr.widcz «tópica c 
a doença trofobl.htica gest,~;cional. 
Outr;u complicaçOO. menos frequenfl"S. t.l.mbém 
podem dctt.'fTT'Iinars.:mgr.tmento gcmtal na gr.hida.l-.s<' 
acontece na~> doenças que a(etam o colo uterino (póli· 
po.;;, ccrvkitc'i e câncer), nos traumalismos genitais (\a· 
ccr.aç~ na vu!Võl e vagmJ.) c na perfuraçlo uterina ou 
roturautenn.:~~. 
Hemorragias na Primeira 
Metade da Gravidez 
Frederico José Amédcé Pérct 
M~lrio Dia~ C6rrea Júnior 
Maurício Guilherme Campos Viggw>o 
Li v Br.tga de PauL. 
Gtavidn Ectópia Comu.al 
GrJ\'idez Ectópica na Cicatriz de ~riana Prévia 
Pre\·cnç.'io da hoim uniz..1çio pelo Fator Rh 
Doença Trofoblást ica Gestacional 
lncid~ 
Etiopatogt>ni.a 
Aspectos CromossOmicos da Mol:a Hidatifonne 
CJ.mific;:açlo 
Mola Hkbtifol'tM 
Twnor Tmfobtistico GHtacion.al 
Outros Sangramentos GenitaiS 
Doenças do Colo Uterino 
Traum;,tismos Genitais 
ABORT AMENTOS 
C o NCHITOS 
Abortoamcnto ê :11 u11crrupçao d:11 gr.a,·tde1 antes dJ 
''iabilid.lde fctal. ConskiC'I'am·liC imiivcis (ctos com me-
nos de 20 s.~·manas de kiJ.dc ):';C$1aciona! ou pc.,o in(cnor 
a 500 gr.lm3~. 
Abortan'l('tltO ocurn: t"m 9"1> d01s ~ta~ cntre mu 
lhcrcs niltdade entro: 20 e 24 anos, St.'ndc, qut o risco au · 
menta com J progressão eh idade matem:~, podendo .1tin· 
gi r 75%da~ gt.ostaçõcscm mulheres .Kim3 dc44 anos.1 
Em gcr.ll, :l tua de rcrdil clitÜC.lmCnlc detect.i\'d ~ 
de cerca ck 10 a 12% d.;~< gnt:açõe.ç. A m.tio:'ia da.~ perd.1s 
ocorre :1ntes de oito scman:u.Apenas 396 das gestações são 
perdWs :~.pós nrn-e scman;u( IIXI:~.pós 16~man.u.Apro· 
.ximad;~.mcnte 0,4 :~. 196 das mulheres pode ser acometido 
JXJrduas ou maispt:rdas.1 
ETIOPATOG EN IA 
A a.~ mais comum de pen:b grstadorul pttcocr ~ 
anonuiW cronlQOOmrcas. Cet"C3 de 50 a 6.Slli das perdas 
gcst:~donai,.ab.líxo de 20 semanas ~suem anorma!Kbde 
cromosoOO\Ico. O upo d. on<>rllWodode pode dil<rir d.s 
encontradas cm recém·n.u c:idos, mas, mtsmo assim, as tris· 
som1as autossOmris ~ntam 5096 cbs ~normalid.r.cks 
(E"m númeroslgnilica(I\'Ode c.tsos nos pares 16 e22)_.\ 
A JS.'OOCi.tç.lo ffill'\" .tnomJiia.s uterin;u ~mf~ 
C'OtT)Q C3tw. de perda gcsta.donal no segundo trímeçt~ 
tem ~ido disc::ut idJ.. A m.aiori-1 dos estudos é obscrv.tdo-
n.aL A)suru tstudos ~m prna~cU mau elevada dt 
anomalia~ mGIIeri.lnas em port:.doras de abortamento de 
rrpch(do (~) oomp.tr:llhs a controks (2").• 
01stú rbtos e-ndócrinas como di.tbttes dcscompens:&do 
c alteraçôc.~ tir('Qidi:mu com ~pcn:usslo clínica podem 
ser ausa de J"(n:b (etll precoce. Entret.-.nto, não fOi com-
provada associaç..\o de a.novulõl.çào crónica. hiperprol.1cti· 
nem1a ou alterações cb fase lótca com abortamento.~ 
A a.;;SQCl."tçlo de Chrmtt}\1ialmcho"'tlliJ, Urwplasma c va-
gif'INI!' h=KteriaN i sugc:rKb em alguns ('Studos isoUde»."' 
Mct:mil1se demonstrou que a persistência de nfvtis de· 
~-;)dos de .ant1c~ antilôsfolfpidcs (pnncjpallll{'nte antl-
cwgul.:mtclúpKo)~:a~d.a:lpmhgestacional :apósnO\-~ 
S('lll:m.Js.A mutaç.lo &:, fator V lã ror V de Leld~ - carac-
tC"riundo uombonl1a congertit.a foi associ.ad.a .a rüco trts 
vez~ mAis alto de perda gestaC100al no segundo trimestrt.1 
FoRMA S cLiNtCAs 
05 abort;)mcntos espont~neos podem ser d.1ssiíicados 
( ffi cinoo srupos:' 
Ame3ça de .tbortamento c abortamento imincnte; 
aborto~mcnto imvitávrl; 
J.bottamento em e\,-:,lLIÇlo, abortamento completo 
e Jbortamcnto incompleto: 
.aborummto retido (MiiStd abttrl1um); 
abort>lm<!nto de rt.-petiç.\o. 
A MI!AÇA Ut. ;\UORTA.\I I:VIO h 
An<>RTA\If''TO IMI'l'TF. 
Constituem-se em quadros muito semelhante$ cuja 
di(CTenÇ'3 baseia-se princtJUlmentc no seu prognóstico: 
cnquJnto na amc~oill de aborbmcnto a prob.l.bil idJdc de 
tntcrrupçlo eh ptaçjo e de 20 a JOIJ(i, no abommcn1o 
1minente ab.nça 70 a 809(•. 
O d1agnóstico clínico da ameaça de abort.lmenlo é 
definido pda cxhtênci.t de sangn.mento vaginal dur~ntc 
o primeiro trimrslre d.t. gc~tação. ~de ocorrência <omum, 
podendo .apresentar se em até 2.SW:. das gest~ntes. 
A amc~ç.a de al>ort.-.mcnto consiste em sangr.uncnto. 
gcro~lmentc de rtduzido volume, que pode pcqi~1r por 
d1as ou seman.t!i e trJdu:r. ;momalia dccidual e/ou descola-
mcnlodo 0\'0.As cólica.~ surgem hor.uou d1as 3.J'Ó' o ini-
do do s.:~ngramcnto. Podem str descritas como dor lombar 
persistente, a.ssodad..a à ~gçkl dt pressão pélvlc.J. ou dor 
supt"J.púbb <.k intensidade mod~-ida.1 
O abort:1mento iminente ttm .sintomatologia mais 
~ntu.ada: o sangn.mento é mais \'OIU11'1050 e com ma.i.s 
duração,acomp.-.nha.doda eliminaç:lo de co~gulos. A~ có-
licas sJ.o m.ais romtantcs c de mais 1nteruidack1 
Ao exame ginecológi<o, obscrv:a 'if' o útero aumcnt.-.do 
de \'olume, com~th-el <om o esperado para a idade gesta-
aon.-.1. Na am(.tÇ<l de .-.bortamento o colo uteti no cncon-
tra·se in:.ltcr:1do, porim, no aboru.rnento Iminente, }j se 
~\"õll apa~mento c possfvcl dilataçJ.o do c:olo.1 
Na amcJça de abortamento, o exame ecogrihco cn-
doo.-aginal pode aux.ilur 1'\.1.1\"al~~ do prognóstico ges-
ucion.al. P~cirntC'!I com hemorragia 1'\.1 primeir.t metade 
da gesta(' lo de-.-cm ser im-cstig<tdas quanto i hemorr:~~gia 
retroconónica.. J.i foi: demonstrado que o volume da he-
morragia n::trocori6nica pode predh:cr a evolução do abor· 
tamc-nto. Qltando a área de hemorragia e inferior a. 60 mi 
ou <orrc-~ndc a menos de um quarto da .irea do saco ges· 
t.a<K:lna~ o progoóstK:o gestaclonal é f'avorivcl.' 
A teraprutia constitui-se b.J.slcamente cm apoio e 
oríent;u;Ocs:1 
Rcpowo rtbth-o com 3COrl~õellummlo p3n. abstcn-
çiodecxc-rdciosfl:~exagcrados.N:loexistccvid!n­
da de qut repouso abioluto prtvina iborurnento;•> 
abstinênd.a SCí;ual: a Mividade sexual n3oé proscrit.a, en· 
trrtanto, ofl(flt..l-st o usodt ptt:servd.tn.utbant( o coito; 
..~n~lgcsi.a: tem por objcti\'O Inibir a sens.açii.o dolo+ 
ro...a provocad.:~ pcb scontrações uterinas; 
Noções Pr.'!tins de Obstt trlcia 
C rtcnmt>nd.h-d a utii1'1.1Ç.io d,\ lmu0<'1gk1hulin.l 
.mti R h n.!quclas po~citntt>Scom Rh c Dunl))J.Ii\'OS. 
pdo pot~ncial mco de i~imuniz..:t{~. 
Ü U"> de rrogestc:ronõl ll:l õUH<'.lÇJ. de ::abortJ.ffiCiliO Cil· 
rece de cvki~nCL;J.s cienti lic;~s. conti~h'eis, nãn S~'1tdo, port.m -
to, r~X<>!llCitdado como conduta de rotina. a 
A gc-stante deve r\"<'d>cr informações cirotifias sobre 
.1 possf\-d t\'Oiuçlo dr su.1 gr.widcz; rvidêna.ls rcccn~ 
mostram 'Iuc a amraça de abort31l)('nlO rsti assoc'i.lda a 
pmencial piom do resultado ge)tJCJonal - ph1cct\t.1 pm ;a, 
~a ngramento de tcra ·ir() trimrstrc, rotura pré·trrmo de 
membrJnas c baixo peso fct.tl l'orbnto, dC\~m reçeber 
atmçlo dtfcnonti3d.:a N :I~ISténd.J ffé·n:llal 1 
AnoR1Al\tENTO INrVtTÁVt:L 
l\:e.u.a "'ma dink3. :a gr.1vid.t.'L nlo tem possabdida&: 
de pmAACgllir. M.mikst.:a-se de t~s lixm:~.'l' prinCipais: 
ltottlr:t das membr:uus amn ióticas com evidente 
pcnia dt:: liquido Jmtuótico pelos s,cn itai~ externos; 
~.:;mgnmcnto \'O)Uill(ISO. com co.igulos e cóhc.tsan· 
tenS.l~ c dilltJ.Çlo cen•ic.al .ao toque,•agmal; 
mlttçio intt.K.t\'ltjna que, a~m de <;t1 possM-1 
detmnin.mte da morte fct.ll, pode rtsulto~rem qua-
dros infcccio:«)Smaternos potencialmente grave~ 
AD cnmr dínK:o romprov.l·se o "dunlt' do sangra mm-
to c a alst~ncu de coJguk>s oo lfquido amniÓCICO no c.arul 
\"J.gin~l . ~o toqut>obser\':tm seadtlo~taçM!c~lcomlu­
me ut~rino, que pode ser cnmp.atlvcl ou um pouco !nrl':rior ao 
esper:ldo p.u:t a io:b.de ~oe-.tacional. Diante de inf~Xç~o intra-
cmtiri;a. tcm-S<' secrcçio Y:tSmJ.I. purulenta ou p.oss.;mgui· 
nea rorn odor fétido advincb JoonRcio do coJo utrnno.quc 
~ mostr.l dokxoso à mobthuçlo durant~ o toque vJgiru.l.' 
t\o se <:onfirmar o diagm~stko de <~hortamcnto inevi· 
tável, o tratamento cooshh.• no csvazjamento d.t c.wklade 
uterina_ que pode st'T rcai11,JdO por meio de CUI'C'tagt'ffi OU 
uptr.u;lo manu.ala dcuo. dcscntos postl'fiocmcntc:. ·11 
AnnRTA MENTO ~oM EvoLU<y:ÃO 
O processo ck- mteJTUpçlo da gr.wickz mrontra-sc em 
andamento: o 0\'0 já se desprendeu da c.wkbde uterina, 
Hemo~rlfln d3 Primeiro~ Metade da Gr'avídez 
entreta nto, aiTl(la nio ro1 e.xpuho nos genit:liS externos. A 
p:.cil'1\IC queiu -..c Jc cólicas uttrinJS persi~tcntcs, qua~e 
rontfnuJ~ e Yngr:.ment('l b"'!tl ltal. 
Ao eumr const.at:a-~. pelo toque vaguul. o embri.io 
ou fcto no can.1l cr-mcJI ou cavKiadc v;)gm.\1. 
O tratam~nto \'ISJ ~ rcmoçio totJl do O'l-""0, por veJCS 
utiliundoa pinça ele Wintcr c aspiração m.mual ou curcta· 
sem p.au CS\'J.tiamento dJ C;1.\-idade utcnn;~..1 • 11 
AllOk IAME.I'\TOCOMI1LrTO 
C.u-actcriu-se pt"b elimiruçlo total de todos os com-
pontnttsda gravtdo r:. fh.'qiJI.'J\te .11tC 0 110 K-nunu dt ~­
t.tçlo. N'o abortamento completo o útero hwolui rapda· 
mente, cessam as c:ólica~ c o sangramento gcniu l. 
O diacyJóslko ba.~eia·se inicialmente n.ts infl.,mtaçõcs 
doa p:.!.cK'n;e: apói cóUc.u intenus e s.1ngramento acl''1\1Ua-
do. t'hminou o~lgo pclru genit.:l i.~ que 3Crtdlt:t.SCr o produto 
roncepcual e, d .. -sdc tnUo, o Sôlngr.tmento e 3S cólicas ce$ 
u r.1m uu duninuirnm t~lgnlficanvamcntc . Em gestaÇ(k$ 
m~i ~ .w:.nçadas a b'C~t;mtc pode p~rtcbt'r inicillmenlc a 
expulslo do feto e~ K-guir da ~~acent.l. 
Ot'pendendodotcmpotr.JnKorridocotrea e..~lúot' .a 
consuk.a,, o exame n.~ICO pode m-dariR\'OhJç~ourerina tot.U. 
>-Jo ex.\me espe<uLH compi'0\'"3·"" pouco oo nenhum s .. m· 
gr11mento e colo utcrin('l aparmtcmcnte t'ech:~Jo . .. \o to.1uc 
\':lgin.al, .akm do colo lfi.:hado com ~ngu.mcnto Jiscretn, 
Kknlllic.:a-'>C o útero dt \'Oiufll{' e corui't~ocia s.~.·:rndhointe 
~ nb.wn·ado IOn. d~r gu.,·idn A ~l17.açlo cb h1nrmmt· 
tn.1. contribtu p.u:a .1. conlirnuçio clink:l do :lbcrtamcnto 
completo. Kessa~II II:IÇ;\<1, a histeromctria éin!Crior J lO cm. 
SJ.henta ·~ que a histeromctri.t dcvr ser reJliu d.t com os 
cutdm usuadn.'Conlend.:ulosn.areali~lodl~proco.ii 
mrnto. ~ ultrassonogr'.14<~ Cl\' ld3de uttrlllôl esU '-azja, à 'I 
\'t7:C~ rom C<XÍgllk)!l! .J A conduta i a ob;...-rvaçâo.' • 
AnORT.utt:.N TO I\COMPLl:TO 
O fdo e .1. plact1l1J. podem 5Cf c:rptl~ juntos até lO 
senu.nas de gr.mda. Após l"SSC período, a ... vibtd.ldt:" ro-
dón k'o~s :tdcrem·sc ao útero, prü\'OColndo s:mgr.lmento \':\· 
ginallntcrmitentc, 1m. volumO">O e i!Uport.lntc. A h i~tóri :t 
n...,'CJa cxpuls.ão de m.m..t u.roosa.. Cílen sang~ e ®guio$. 
~mrnle nos abott:.ll'l('nfos t:.udictc a p.1Ctente C'OnS<'SUC 
d1!1inguir cnrre .1 plaanU: <'o ("()flctp:0.1 
251 
O útero mostra·se amoleCido e ck volume aument;1do, 
tntrftanto, menos que o cspcr.tdo para a kiadc gtst.aciona~ 
c o canJ.I cervk.tl entrr;"&lxrto. 
O f!X.Imc eoográlico pode ser útil, quando ('Xistcm 
dúv•das cm rcl<lÇlo à r('tcnç.lo de produtos ge-u.lCIOilol.l~ 
Corno dcscrílo, nos :~bort;unentos cspontlncos mcom 
~C't.OS existe rctenc;lo eh couodeddu.l. Esse tcc1do tiptC.l· 
m('n!C ap<art"CC como material ce<~-emco no lümcn uterl/lo, 
as~l:ldo, às \'C'Le.'li, a S.1cogestadon;alrrregulu.• 
Conhrrnado o dugnóst'<:o, ~ sugcrkJo o esv.uíamcnto 
~cavidade uterin;a por nwiode .L.~pi raçlom;anu.ll c,M' nc· 
ces'>ino. curttagcm. ' 
fmtret.mto, .1 indk:,1ç.'io 'istcmltica de esv;niaml'nto 
utl'rmo imrd•at.t nOi casos de abott.lmento C.\pontlneo 
incomrfeto c n3o complic:tdo é questi()nad:t. Recente C~· 
tudo obsei'\\Kiona.l incluindo L096 pacientes com ~· 
bTT'K'!\tO espon1.~.neo, acompanh~as clmicamcnte e com 
ultmssonogrilliJ., demonstrou rcsoluç1o compkta, Cilrac· 
tm1.ilda pdil austnaa de sangramcnto gmitill t rndomé. 
trio com espessura menor que 15 mrn,em 91%dosc.asus. '• 
RcYi~ sistem.hica de cinco estudo.' r.lndomb.xloscom 
total de 6S9 nmlhcrc~ com perda fl'tJI pre<oCl' (gesiJ.Ç.i() 
ancmbr)onada. aborto retido_ .abort;unento íncompk·to e 
ilbort.lmento mevitá\'l.'{) e\"idcnciou que o grupo ~;ubmc· 
tido a e~vallan'l(nto uterino a~sentou m.1is rl~o de in· 
fecclo. enquanto que nos usos com conduta cxpect.l.ntc 
houve mais rwcé~stdadc ck csvazi~mcnto cinhgico do 
útcroe~ngramcnto.'' 
ABORTA..._\1[:'\ ro l!'I.'CO\I r L[il'O lNfr("TADO 
O abom.mento anfecudo decotre da ellmin~lo 
incompleta do 0\'0, do t:mbri;\o ou d:t placcnt.1, que ck-
tcrmina a m.anutmçlo da J.bcrtur.l do canal CCTVlCa~ 
favorecendo a asccn.s:-o de Mc.t~ria'l d:t flon v.1ginal e 
intestinal ~ ca'lidJdc uterinJ, l.!m um processo denomí· 
n.1do progrcs-.;io .1cróbkt-an.lerób:J. I! mais comum cm 
.:lbort:tmcntos instrumentais prO\'OC.Idos, m.1~ não é C'.X· 
dush-o destes.' 
O d iagnóstico b.lSCÍ:t·'le cm d()r hlpogá~trlca c mnbi-
lra.ç;r.o do colo uterino, f~ t corrim('nto v:~ginal com 
odor féttdo. Por VC''lC~1 há rcbto de s:~.ngramcnto vagin.1l 
prolongado ou tentativa de interrupç.io \'Oiuntária da 
gr:1v1del.' 
O ó!bOrt.lrnento 1nfectado pode ser s11bdividido cm 
trc!-s csUgkK. confQrmc a cstmW do proas:so c graVlda-
dcclínicJ: ; 
tipo 1: é o mais comum,kx:Jii7:ldo .1penas na (~\·i­
dade uterina c dccldua; o útero está aumentado de 
\'Oiumc. com o c.mal cervKJI pérvkJ, por onde flui 
SC'Cl'tç.io pioss;;rnguinc;r. O C"Siadoger.ll da ~ciente 
está pre~ervado e i ncxJ~Lem sln.~isde rcspo.stil infla· 
matória sistc!-mica e lmtJ.çj,o (X'rttOJWal; 
ltJ'<' II: ain(rççjopodc prugredtr pi!r.t o miométno, 
p;arnmétrios, 3JK'Kn5 e perit6nio, agr.i\".mdo se o 
quadro d{n•co. H :I. ttbrc, to~qu rcardia, f\eo paralítico 
c dor abdominal. O cume r.~ico pode demon.~t~ar 
dcfeu abdomina~ toqut:\"agmal atr.:-ma.mmtcdo-
!orO.~J e empastJmcnto dos PJ.ramétrios; 
tipa! III: qu.xlro SJ'.I\'C'c com alta motb.dadec I'OOr· 
taltd.tde, CJ.r.lctenz.ldo por tc~pmtol in flam.1!6ria 
si~têmica acentuada e .scp.\.e intra-abdom.inal 
No tipo l, alêm de cx:rmcs laborJtori;~is para ~· o 
tr1umcnto do .lbort.lmcnto mcornpf.eto mfectado con-
sbte n.:~ rcmc1ção &;, tOco in feccioso por meio de cu reta· 
gcm utenn;r., com U.\0 simult.lneo de antíbtóttcos cndo· 
venosos, com cobcrturn para os ~nnes m.lh frequentes 
OC'~!Oe tipo de infecção: gr.~;m ncgati\'OS c anat'róbio<>.. 
Recomenda·~ m•c•alm('ntc Jminoglicosfdco (b>t!11(.,uni· 
cl na ou amicacinil) J.ssodado a um an.J.crubioda (geral-
mente mctronidil7of ou d•ndamK::ma). O "<}Ucnu. da"' 
~er prescrito indl'pC'ndcntcmentc J.:. gr.wklade do quadro 
dinico 1' 
J\los tipo~ 11 c III a :tbordasem ,b-e abrange.- .u nwdi. 
das de suporte do ~iente cm scp.sc gnn't', bem como o 
rrat-amenro Cirúrgico m.l.1S tnV3~\'0, visando :to controk 
de f01.·o infccccioso {laparotomia e histerectomia tuul). As 
mcdKLndt "3.\~li<~çJ.o ccontrolcda .tepsc-gta\~ sàodLSCutl--
d:t~ o o capitulo 49 L'rg~nda~ Clfnicas não Obstétric.l~. 
Anoa•··,MENTO RrTmo 
l)díne se cumn ..~; rctcnÇ"lo de produtos da concepção 
~ \"Kh. no ütcru. por virias rmanu. Ocorran sangrn· 
mcnto e cólicas uterinas qu~: ~::essa li\: l)ovo morre. m.t.\ não 
é cxp.1lw) também deoonunOMioJ.bortamcnto fru-strado e 
twrsrdaf.c,twm 
Noç6rs Pro\tlcm de Ob!tetrkiól 
1\iio há aullll!nto do abdome e, eventualmente, tt:m~ 
-se regressão do seu volume. Pode ocorrer diminuiç;lo do 
peso corporal c da consistCnciJ. dJ.s mamas. O processo de 
explllsãotem prazo varián:'!l, habituJ.!mentc nlo mJ.is que 
quatroseman.ls . 1 1 ~ 
t\o exame u!trassonográfico, de\·c·se est ar atento para 
a vi ~ual i zaçlo do embriâoq11ando o s.1co ges!adon.,l apre-
St.>nlar diâmetm de lS mm no ex a me com sonda v.1ginal e 
25 mm na ÚJ ::thdóminal. A \'1.'\icula ~· itcli na deve M!r oh-
scrv.ub. t.>m toda-. a\ gt'St:J.ÇÓt'\ com o \aco gestaciónal de 
20mm ( por via abdom inal)edt' 13 mm (por via erxhwa-
ginal). Ü'> batimentos cardiofetai-. devem \Cr visu:~. l i"L.adO'> 
em todos os cmhriOCs com comprimento cabeça-nádega 
(CC.>l) de S mm (entre dnco c seis scm.m;ts cm c..-:ame 
por v iii vaginal).~ 
Nas retençoes prolong.tdas, ger.tlmcntc nas gestações 
de segundo trime~tre, pode haver distúrbios da coagu lação. 
Assun S\:ndo, plra os ca~o~ que serão acompanhado~ com 
conduta cxpcctJ.nte, d~ve-sc solicitar J. dosagem do fibrino-
~nio, piJ.quetas e tempo de tromboplastina parcial ati\·ada.1 
Optando-se péla interve-nção irnediala, a conduta de· 
penderá dJ. idJ.dc ~~tacional:11 
Al,aixo dc12 mMaMs: aspiração m.mual e/ou cure· 
tagcm; 
a l'art1rdt 1 2 :Wtll"illã.ç: amadurecitnentocervical com 
prostaglandinas ou análogos (misoprostol), ocitóci-
tos em .\!tas doses e curet.1gem após e>:p!.l lsão fetal 
O diagnóstiCo diferencial das !Õn n:J.s dínica~ esli rC\U-
mido noQuadro 17.1 
ABORTA.\H::NTO m: R[PE.TIÇÃO 
Existe alguma discon.i:incú em relação ao conceito de 
abort.lmento de repetição. Alguns e.studos conskicr~m a 
perda conse<:utiva de tri:s gestações, outros conceih1am 
como duas perdas Ct..'rl$eeulivas e algun~ autore~ j:i chegam 
a quc~tionJ.r a sua real cxistência.1 · L~ Esse temJ. stri abordJ.do 
ern det:llhe~noc:lpítulo 29 - l'crd.lge~tacion al dc rL-pttição 
Quadro 17.1 1 DiagnóstK:odiftn'rKial\'ntre.ts formas<k abortammto 
Forma dnH:a Hemorrag1a Cóli r:as Ute ro I Colo Ultrassonog raf1a 
Ameaça de PoutO\'Oiumosa Pouca intensidade Volume proporcional ao F~~o ~ Variável l abortamento esperado para a IG 
Aborti1mcnto Modemda,com Média a grande Volume proporcional Entreaberto . Saco gestaciooal 
rmmente sangue vivo intensidade ou !igeíramente ínferíor desprendendo 
à idade gestacional I Colo com dilatação 
Abo;tamento Volumosa. associada Intensas Volume proporcional ou Presençêlde Diminuição do 
inevitável com perdJ da l:quido lígeiramenteinferim à dilatt::ção liquidoamniótico 
amoiótico idadegestacional cervical At~~s~~~~~~~~ti~ I 
Ab01tamento Abundante. com Média a grande Volume menor que o Enlfeaberto Restos ovulares I 
inccll"'pleto restosovulares intensidade esperado para a idade 
! gestadonal 
Abortamento PeQueno volume ou Ausentes Volume menor que o Fechado Ausência de conto-
compete inexistente esperado para a idade údointraca•1itádo 
EfiminaçãodocCtlcepto gestacional 
~~bortamento Pequena. opalescente e lntensaseaoompa· Vo~ume vJriá\'el com Entreabmto V;:niável 
mfectado com restos ovulares nhadasdefebree coosistênciaamotecida 
outros sintomas. a Mobilidade reduzida 
depender da fase ! 
Abo1tamento N!o Não Menor quo o esperado FcchJdo CCN >5mm 
retido sem BCF 
RCF- batu~,(I}St ~rd·e:c$f~tau: CC r-1 -:o~ ne·tocabeç9·1j:e911: 1::- :ladeÇJ·,st~: ~.ai 
Hemorr~as da Primeira Metade da Gfavidez 253 
;\ ddlmçlo ~ c.1u~.-. de- perd:1 de Crp<"tiç.io cm'(tlvem 
uma ~Crh: de- proct:,~"S fisiopatológKo~. com difrr~ntcs 
rdn·lnci.u de xunk> com o~ idade g~cion:ai.I'<H"t:anto. é 
fumbmcnt,llJ. e~t r.ulfic.lç,lo J~ .1cordn .,;Om o e:<>tSgiO d:1. 
~ocuaç.lo p.1ra adc-qu.:.da in">t:slif!_.l(lo.'' 
~gt"fe'"C: 
t\ l nH~)<\igaç~o pndcou n.k• )>t.'1"JUstlfic:~.da após doi' 
abmtJmrtltO\. dl'f-'C't1dcndo da Kiadt' mal('C/1.1 e dc-
\f,OS pessoot,c. Apl.'ls trb , ..... -nW:. ôl. .1\'<lh.)Ç.iO ~ semrrc 
rtí:Omcnda1!J c inclui ch:talhada hi)<IÓriJ f.1milwr. 
cume Ôsio;::u í:Omplrto.di~us.slo do~ risccos e ;wo~lia· 
1,-ÕCS CQmpb»l'ntJres de\ tdamente 1ndiGldJs;1 ' ,. 
c.uiôtipu: apn,:.tlm:td:unrntc .S% dos <:.ts..1íscom JX'rd;l 
de ~iç.ioap~to~m.Aigurn.~ Jr'IOOla!IJ cn:J!llOSsó 
min t".lrutur.tl. ldcntJfiod,l (~TI um dos membros do 
C-l~JI. Em g('r,Jl, 3 :monu ha id ~IJ ti ficJ.d;~ é uma trans!('' 
o~lo lu!JnceJd!. qur C oubxi.JJlU'tlle 2~iOCLid:t J. ri"CO 
.J.UillCflt.ldo&.• proia~ e <k n.lS(Immtode filho, cocn 
:~ltrr.wõo. cromossónuca.-.nào b.lb llC:c.ldas; 1' 1' 
n.:ts pcnbs de segundo trimcst~ dt.'\'\.'m sn- rxduí-
dn~ .lnomalins miil!crwnns, por- nt~IO de .xogr.lli;a, 
hi ~!crografia c eJldoscopia; 4. l~ 
a J"~Uis.l di\~ .uuicorp<~<'~ .:uu•fCIS-fOiipi~ N.i in~ 
dic.adJ cm ptrd.u de tq"(t)Ç;;,o após 10 ~.:-nun,ls d~ 
~c-~tacjo, princip.t!mcnt(' cm caso de <Juadro climco 
di..·d."'<:cssofrt.li. Al•ter.uur.atcm~lt..OO.l~i''<'l 
JSSQCiaçJ.o ('ntre SI\F c abort~ mcnto habituJI (três 
perdas cOIISC\:\Itwas do.:: primeiro trimestre). ~ugc-r i n­
do su:. p.-~UIU quando se c-xduir\:'ln aoorn.~lw utc-
nn n~enL.-stuciCicromussOm •codoc.·Js.11fornmm.tl( 
r.ntl'\:.utk.'nlo dt' dialx-tt"' e antÍCOt'p(l!i antit1rcoide 
L'TU pacJi.'nfe\ J:<smtomihc.tS r-dr~nl'Ct.'SS.irio:'" 
.:tgc,nc-s intt.-cCJOSOs (Uu.1p.'ast1m urra/yt!•ltl/1, Chla-
"~hli,l tmdrom.tlL<) podem stt cam:. dl' prrd2 c.'po-
r.\d1C2. m:..-.nlo exi.~tcnlo.'\'k-knci;as de n'i{)('jJ('.io 
com o~.bortamcntn~ d e- re-petiç:lo;t 
• nio fo1 dC'(mnin~o bent'fício na detcrmuuç.iw 
rolmetr.t: de fiJ'olb>cm Hl...A c .IJUKorposcJtoróxlCos 
JJ1\1p.ltcrno .... •-
/X, Uflt"IJ.,\l"l.-\ (FR~'tt.At 
Ainsufi.::itlnó accrvical (I C), lnici:tlnl('ntcdeti nidJ C0111(l 
mo..'rnpctlncil. ccrvte:.l.li:•i descrito~ em 19..f.8 fK'r P<llmC'f" & 
LJ.WilX'.IX."'-"Orre d.: ~hL.tJ.çâo cervic-Jl. no segundotnme~­
trc, de m:u~ira ind(~\'X', .sem cnntrJ.Çl\r-s, '>t!m sangrJ.mcnto. 
JI"'T tã~nc:u do !>i !.terna oclmi'o d~ ll\.:ltril. utcnn.o~. pOOcrtdo 
b.u~p...-nl.J ~1J.oon..al den>f''tJÇJ:o..~ ICé~pco~\'Cif" 
13'X: dos .ttxm:unclliOS dr repctklo nó Sl'SU''<I'' tr!mcstrt_' 
Acauu de JCrode ~rrongênit<lou :tdquirida. Duran-
te- O sesurxJo ICHll('Jffl', wntÍCõl \C O f..-nómt'flO de CClll\tt· 
.J.o utennJ., i.j U::tndo .1. m.ttriz, t'l1tjudc f(lrma glot'OS<l, p.asS3 
.1. calíndrica, nu.nri~ de .tmmiur :t h'n.Slo intcm:. prm'O-
(,lda pelo 0'1'0 em ~xp.1n~o. I l:~~cndo incompetênc..'l ou 
1nsufici~ncl.l na muS~:ulatum í:Crvk al, h.wcr.\ a a~rtun 
C'~port!ll'l(',l do onn(JO lntt:rno I 
A h1stóna rc-,da .lbortJ.rnt'nfOl' to~rJios., sem S;tngra-
ftl(-ntos ..-/ou có!K:JS (' dimill:tC~O do ovo qu.ne sempre fn-
h.-gro.A d1L.t~.lo do crio ut~'flnoresu!tJ n.t e\':posiÇJochs 
mcmbran,H JO.l mhJC!ll('\'Jgmal. com poo;:,,bilidadc deco· 
rioo.mnionitc c. {X"T mecanismo rdlc.\':0, induz comr:u.;õcs 
Sllcn...-W:,._a, scrn dor OCJsion,utdo abon.t:mcntos tondtoS 
0\l partos J-'fé·termu, A rotura d.is n'K'mfw-.1nas acontt't.\.' na 
nuioria do( CISO.~ no momentco da e\':pulslo. Esta o,cqu~n­
ci:. de C'\X'ntn'>lendc .a rrpetir-sc cm gr;,\·iJcus ~ub-1\'qUen· 
lt!~, raracterizando·SC' perda fetal de rcpct iÇ.\(1.1 
O di:asm"'-tico ~ hm1ado a p;~rtir da lmtúri.l clima c, 
duume" gr.n·1dez. pdo r.a.sr~:.mrnto dín1co c- u1rr.N.nno-
grjficodo(<lO.tl ccrvk'al, que :lV;t\la o compruncntodu~.:olo 
utenno (' .l d.4tM;.lo do oritlciO Jlltcrno. f oc-J dJ. snvidc-z.o 
d•.agrMi~I ICO ~b IC induL a km d.1 hístõriadtmca.oi~Mcd.l 
vda de Hcg.1r. Na pru\\cJra. ~n\,\na após .1. !lll'n~tru~lo, o 
onficio •ntemo do colo nx:ompetente dóxa pOlssar, !>ti\\ di 
ftcu(dJ<fe, Ulll.l \'C I.\ <k I le-gar nt'tmcn> OttO. F.~~ ICSI(' podl· 
SCT cocnr!cnX'lltJdO pc\J histCr<lgt>~fiJ C JmtcruSCOpÍ,l, 1 
O tnt.ln\C"nto ~ " cm:lascrn. ~.lliud.t tlctivan\C"nte en-
tre 12 e 16 ~~·nwn as ou m.m tarde, cm car.lh.•rdc urgt'nci.l, 
quando d~'{('Ct .lda .~bertur.~ dn ~o::tnJ.I cen •kJI. 
:\s t&-mcas nu1s utili7.adas 5-ào a~ de )1cDunald e 2 
~lc Aquino Salb. J\ t~cnica de- )icDonald (Ftgur.u 17.1, 
17.2 c 17.3) c:onsistl' em ~utur.-. cm buls.l, no colo uterino, 
iml'that.lmc::ntcJ.Nlm d.t rdk,-.lonJntcriOC"d..bc-xip. O f.o 
deve ~rin:tbse<rvh·cl (polipn:'pl lcno), mnnofib mt'nt.ado c 
t'~\SO (nümeru I ou 2). Os p.ll\105 de\'Cill serrrofundos, 
sem abnç,u o c~nal ~rvic-JI. Jcuandoo n6.1nteri..:>nncn 
te c com pont.L.~ compridJ.S (ccro de 2 cm) p:tra i.tcilít:n 
~uJ t l'I'I)O(MI no fin:ti.Ugra,·idct.11 
,·\técnK.adcAqumo·SJik-.J(Fisur:ts i7.4c 17.5)croq-.tr na 
colocJç.l.o de tres rHntos cm "LI ' pJrJic~os entre si, w ngindo 
1~ a e-;pcssuraCocolo, de\'endoo primtiro J'CClfQ ~o m.us 
pró"~: imo possiwl da X"S~looorr-:~pooden~e ao oritkio mtcmo 
dom!o mrrmn Cuidar p.1ra n~Cl trJndiu r3 bol ~a :llll lliót)o.':J, 
U \'CZ~f'«ll.'minrn:t,e l..lntbtm r'M" nio atmg1ra bexig.l 1 
f~>ur.& 17.1 llnsufiaind:~ ctn1nt Cerd:~boem pc41t'cniCJ. 
de ~lci>ONAIJ) modifiad:~. O~utmJ mo~U.lll sutur.a. 
nn ~~~.~IlUda mal!! profundunmte .tpenu nu p.utdt.< 
l:itCDI:~o da C\.'o·U. p.1ra poup.l;r ~\"aSO\ ~nguf""-'OS. 
f ~urJ 17.l l lnsullcitncU. cen.icJI. Ccrc:h~ p..~:a técniC3 
de Mc00!\1AI .O moJihcada. Inicio d:&<i:Siltura~. n.1 p.trt.:-
.lntrriotdocNo Como se\~ .1 pr.me:1r.1 ~tur.lloc.llruda 
prô•mtoCooriOciom:erno.c<~~mla.,f\1rJitb.ct'Tndt 
umctntimrtro.lintlo. 
Hemona!llaS d.l Primtira Met.<~de da Gravidez 
F;gura lí.J llnsufi:c•t'tll. i:t Ct'r\'IC.l) C4.'rcbgem peLa t&ruCJ: 
de ,\kOONAI.O m<.-di!lcJd.t. Nútõl·)tqura prim~u mturJ 
}'\foi t'L•m:hllda.Ast.,;unda sutura t,t,\ se,,._\;.) complrbd.1; o 
J eJo compro,·.t o fa::harmnlo elo colo. 
,, .. 
>ss 
ligurJI7.5 J Visãob.tmlcb~ulur.lpcUtknic.ldeAquioo-Sall~ 
O u~ de tocolfticos e controvcn.o. A :nraliaçio do~ 
pontos de\ "e :ser feita a cada comu \ta de pré·n~t~l, monito 
r.lndo o .lpag.1mcnto c :1 dilatação cervk:.1l. O fio po<k '~·r 
S«c)Onado N 37• scnu.n., em regime o~mbul.,toria~ sem 
reur.i-loportr-..çlo.Comoiniciodascon~ead,bu­
ç.\o do colo, os Mos slo dimin.1dos. caso contr.irio dt'\-crlo 
ser removidos na revi~o pós~pJ.rto.1 
O; fios dC'.-cm :>er Stcdonado~ antt:s do termo nos 
casos de óbito feto~ I ou inicio de fr.~nco tr.ll».lho de p.-rto 
(pdo risco de amputação ou roluro~ parcial do co)o) e nlo 
h .i indiCõlçáo de rrtir,)(b da cerdagcm N rotura prcnutu~ 
pré termo das membrana~.n 
Rev:is~ sistt:mâtica com 2.175 mulheres a.V"J.lioo., crr· 
dagem prolílitica n.a perda ge.~t;acional c concluiu que cm 
mulheres de nsco b.mo r mod.er.ado. mdrprndmtemente 
dos õldtados d.i ultl'll.s."tOnogr.Jfia. nJ.o hc:nJ\'e diferença sign• 
ficatiVJ. na redaçlo da prematuridade, cxceto em um c.studo 
que c-ncormou m01.icsta n:dução de p.lrtlhahaixo 1.icJJ sc-
m:uw. O papel da ccrdagem quando do adudo de .iltcr.a· 
çótS CC1\'1cai~ n-.. uhnsSOnogr.ih.ll n:lo fOi dctenninado.•• Jt 
ESVAZ IAM ENTO DA CAVIDADE UTERINA 
O C.S\'õl7i-;~mento d.l c.;~vid-..de utcrin., pode .ser feito por 
metodos cirúrgicos ou medicamentosos. 
A indd~nci;~, d!! complicacôc$ como pcrfuração uteri· 
na, laceraçlo c<:rYical, hemorr.1g1J, remoçkl incompleta 
c infecção ê mns alt:. nos procedtmcntos cinírgKos Jpó.t 
o prinxmo tnrT'I('Sf«. Por t'S$1 r.aUo. indica-se o es\'UJ.l-
mento primir)() dJ. co~.vid.lck utenna por curet-..gem c/oo 
.;upi.ração m:mu ~l mtrautC"rina (A~ IU) par:tb't!~tacc>cs até 
12 semanas. A partir de 12 scmanli.S d~ idade gcstxion.al é 
necndrio agu:ardar a npuM,o do feto, que pode ser indu-
li dOI por tkmcu medica.mentos.a.s .antes da rea!iuÇ"ão d.1 
curetagcm utcrin.l ou AM I 1.,.;.1' 
t\os c.uos em que se faz ncccssiria a dilatação do coln 
uterino antes da C1.m::t.Jgem, pode-se Optar por uma J:~~ .\e· 
guintcs ahern:mv.u: 
Lam1t:dna.<: hastes cilindricu lnlroduzid.,~ no anal 
ccrvial qtJC".aocntr.u em contato com me;o Um ido, 
fi<lm intumesCidas c cxpandem·sc. Provoc.1m d J!a-
t.lçlo gl'lldual e progressiva do colo uterino; 
t'tlai lft I lt):Wr. consistem cm cilindros metálicos 
com di1W:tri)S Yõlriá,-cu:, que Qo imrod\l'Zido\ ~ 
cén1ct, cm ordem m:sccnte de diámetro, até que 
u• obtenhJ a dibtaç.lo OC'CCSSiria pa~ a re.lllz.ação 
da cureiJgcm utcrin:t f sse proccdin~nto deve ser 
realizado wb anestesia. 
Após a d1btaçio n:.Jiil-3-.se o ~,·u.wncnto da c.a\•Kbdc 
uterin.t JlrJ\\.~ d:~ AM lU ou cun.'tllboem. RC""r-isão~htcmiti­
l'J. c.:ompar~ndo a dic:kia e segur.u1c;.1 do.~ métodos cirúrgi· 
coo dt:monstrou que a A~.JIU folauociada a mcoo.s •)('rda. 
~nguí~a. menos relato de dor e tempo reduzido de dur.l-
çlodoproccd•mcntocomparadoàcuretagem.) 
A curet.lgtm uterina dC\-c ser têlta JOb ancstc.sta geral 
ou bloqueio .anestésico (par.liCC'rvk.al. ~quianes(CSI.l ou 
perkiurJ.i). A PJCientc deve estarem posiç~o gine<-ológica 
O procedimento dil curetagcm propri.lmcntc dito é preçc-
dKio do t~uc bimanual para .adequada av:~.liaçjo do dtero 
(c:~manho. rom1a e p<Kiç3o). A scgu•r, re.:.liu-sc .a -..nt•'t.'l!'p-
sUda "-ut-.•a ecavtdade,·.lgin:~l.com po:ilcriorcoloca-,.3o do 
cspê.:ulo \'<~gin.tl. Utili:o.andn a pinçJ de Pol?:~ promovcm-
·Se o pinçamento c ttaçJ.o do l:ibio anterior do colo utc~i­
no. A tr.ação do l.ibio o~ntcrior dn•c ser vigorosa. de modo 
a rmmc: ~·fiado o lnguk> entrt o corpo utcnno e a dr-
"'i~, diminmndo a chance depcrfur.lÇliO. A htstcrometria 
de\o-e ~t:r L"l!liliuda com o objetrvo dt: a\·aliaro t~manho e 
dlrt'Ç"lod~ Cl\'id.tdc uterina.. A ~ir, introdut·sc ~ p1nça 
de \'\'intcr (ou pmca·m'O) p:ara reti~a de p.1nes fetal' ou 
rr ."tgn-.cntos pbcentário:\i di~persos na c.nid.1<ie e, poucnor-
mcntc, rcaln:.t-se a curetagem. que cb-e abnçar toda .a. J»;· 
rede utcrin.l, p.õ!r.a extr.ação de todos os restos pLxentirl0.(.1 
i\SI)IRr\ÇÁU .\1ANU,\ 1. 1,\'TRAUH.R INA 
O cquip.uncnto rar.t A;\·1IU CIX1l>i«c Jc strmgu com 
cap.lcid:ldc dr 60 mi e viiYubs ~imples ou dupbs, podendo 
coottrc.\nulucomdiimctrocntrc4c 12mm.As.ering.t~t"\'C 
CQmO fonte de ,•,kuo pua ~ruo conteüdo utenno atm'é-s 
d.t dnul.t atê o cilindro. ).W gestac.ôe.s até 01to ~1\.lS utth· 
7.1 ~adnubdcat~Smmcn.lsgestaçOndeaté 12k•m.uw 
;u dnula....: de até 12 mm. O procedimento dl'Yt str rulwdo 
sob:tncstC.SaJ..podmdoserutiliz.adoobloqtk."'tOp.lr.Kerv;cal.1 
O uso d.t A.Jo.·11U comparado.\ curct.1gem em tnSOlK)) 
dlnkos folassocUdo à redução si.gnificath-a d.t ptrda SJn· 
guinea, d:~ dor (rt:duç:io de 26%) c meoos tempo de dur.l· 
çl•> d1> procedimento. N.lo for.1m reht.tda' complicaç.õcs 
mJiore~ como pcrfurJ.ç.louterin:l e inltcc;ão.n 
A80M0A{,F\I i\.1 t-.UICAMiiNTOS.\ 
Onwcr"'' 
F. poçsi''f'l :1 indução de .1.bort.l.mentos no segundo 
trimtstrt dt gesução com altas doses de ootocin:~. adm1· 
nistrad;a cm pequenos \"Oiumes de S()luc;.io intr:tvrnos:t. 
Segundo o protocolo do A.mm-.. m CcUrgr ofObsfltfi(S anJ 
G)llf(Ofognb (ACOG), prepara-se .1 soluç;\o com 200 uni· 
dad c-s de ocitocina (40 ampola§) cm SOO mi de som fi~io· 
lógico ou Ringer. O gotej.tmento deve ser dt' SO ml/hura 
(20.000 mU/Iu>r.1.), o que rcsultari em uma do~ aproxima· 
da mente !OvclC'smatsalta que a dose m;,him:tp!'CCORit:tda 
p3r.1a induçlo do parto com o feto ,.;"'0 (1.800 mU/hora). 
O risto dt' intoxiO!Çâo hidrica é mai1 dC\"::do, com atus 
dos<-sdt' OCJtocina,e.t ~r~tt:r monatoriud.l com dn 
ogemdcirudeioosu.quantocstl\'<.'f~bendono;erqimt.u 
P~tcht.\GI.'\ ... Vt.\".-b 
l'\o Bruil, o a~nte mais utili1.ado é o misopronol 
(;an~Jogo d.1 prostagl;~.ndina E I). A aplicaç:lo loco\! de pros-
tagl3ndmas ~termin a mudanças histo1ógk.1.' na drvicl:', 
Hrmorriiias d.t Primeira Meude d~ Gravidez 
com dis~uçio das pontes de roUgcno e a.umt:nto de ooo-
centr:~.çio de ig:ua n.t am:.ad;atubmucosa; a~ dessa, dc-
tcrmin.l. aunx:ntoda contr:J.tilidadt" uttrin:a 1 u 
Omisopro:rtulpodcscradmlnistradopcl.uvi.lsoralou 
v.1.gmal,\ ~ diferença.\ cntrc 3S du:as Vl:as -..io o inicio da açlo 
m<:'dk.amentou(30mínuto.Jp:lrJ;\'UOr.1lt I a2horasp.1ra 
,\ vi.a vaginal) e incidcnda mais ell!'\'2da de cfdtos colate· 
rais,. w mo febre, \'6mitos, di meia c hipcrestimulaçâo ute· 
rinacom tJ.quissistolia com 01 administr::u;3oor;~l . 
Existem \'áriosesquem:l~ posológicos P·'r.l a administra·ção do misoproscol. O Mi ni~1ério da Saúde preçonh:a, para 
c.tsos de óbito fctal.tadministr:~ç3o de um comprimido de 
200mgvi.t ''.tginal de!>eil> t'fT1 sdshoras ar r aupulsio fct.~.Ln 
A NTIBtOTtCOPROrll \\I \ 
Apenas um rruaio dfnico cm'Oivcndo 140 mulhere~ 
. .n-J.hou a ctidcU da antibioticoprofil.u.ia pó!-abortamento 
incompleto nao infectado. Nenhuma dii'Co:n:nça fut dc-
monstr.tda na taxa de infcc.;~o póS·3bort.l mcnlú entre os 
gTllpos. A adesão ao uso do 311tlbk'ltiw fut b.tixa. Os auto-
res cunduem que n~o hJ eviMnci.u \uflcicntes p.1.ra reco· 
mendar antibiótico protil.itico dt: roc in,a pós-abortamento 
inoompleto, sem sinais ou sintoma~ de infccçlo. :4 
P ROFI LAX IA DA ISOIMUN IZAÇÃO PELO 
FATOR R.H PÓS·A RORT A MBNTO 
Apósqu;tlqucrumad:ukx-m;a~dlnw:.t..\dcJ.bortamcnto 
deve-se rc.J.!it.u a tipagem s:~ngulnc.!. dJ. mlt'. Co1so :a m5e 
scp Rh(D) nrSJtivo, dm:·~C rcOlliLlr o teste de: Coombs 
illdircto. Se {'Sfe se mostrJr rn!gath·o c o cOrljugc m.1.Kuli-
no for llh(D) positivo nu dc~C011hcddo, f: prt'd so realizar 
,\ profib:tia da i!>Oimunit.,çlo Rh(D) por meio da imuno-
gk:lbulina anti-Rh(D). Embora :a dose de 50 mcg por \'ia 
intrJ.mus.cular seja sufidente nO\ caíOOlii de :tboctamcnto,.em 
nosso meto dispóc-St!' apmu d.t aprt~ntaçlo de 300 mcg. 
que dC\ttJ. ser,t"nt;\o,tmprtsada. 
CONTRA CE PÇÃO 
A fcrtilidJ.dc fcmmin.t n:torn;a qu..1J~e que uncd.tata-
nlL'fltc após llm abortamento. Assim sendo, a mulher e 5eu 
257 
parccuo dcnm receber i,nfornuçOf'Ssobr~ sua rm.lkbdc 
c on~mt.lÇ~sobre os métodO\ ;anticoo~klfla J\ d•~po­
mw•s. Dso nao ~xist;am compliaçc'")t\ m:uo~ dc<OJrcn-
le:$ dn .abortamento, os métodos rontr.lctp'tl \'05 dC\"t'm 
!ler começ.adO\ no momento do lr.ll.lmf.mto.'~ A mscrç.\o 
imediata Jo daspos!tl\'0 mtrautermo (DIU) é considerada 
segura c com b.uxa n-.cJdlnc:u Je. ctpul~o !'No Quadro 
17.1-estão liq-ad;as .dgum<~' coth!der.~çõc.s JObre os mêto-
005 contracepti'm no periodo p&.·~bort.uncnto. •" 
Q!l:klru 17.ll l\1étodos contrxl-pt"l'~l~·aborumtnto. 
Mótodos Qr,entaçl'Jes Vantagens Desvantagens 
Condome 
espermicidas 
lnicíar tão logo \•a!tea torvida 
sexua!ativil 
Útil atá a definição de método mais 
cfotrvo 
N~o necessita de supervisão médica 
ProteçAo contra OST 
F4ct! interrupçOO quarda llower 
--~---------t desejo de engravidar 
();ahaGf!'\CI Após abortamentos de Pftmeiro Idem ao coOOom 
trimestre: I.L$0 imediata 
....._ __ 
Em abort;nentas de segundo 
t•inestre: aguardar a 1rwol~ 
uterina 
Anticcn~io· Iniciar uso.~ preferência. no 
ne1s orais dia do abortamento 
Anticon· 
ccpciona1s 
fljettiVeis 
lmpi~nes 
DIU 
Iniciar no mesmo dia do esva-
ziamento uterina 
A inso<ç!o pode,.. realir.otla 
k9>ap6soaborta'nl!flt0 
Pode ser inserido ap.:» 
abol"tamentos espontâneos no 
primeira trimestre sem infecçaa 
associada 
Nas abortamentos de seQUndo 
trimestre a lnserçaa dovc ser 
realizada após 6 semanas 
Não pemitQa 110 pós·aborto 
Alta e~cácia 
Podem ser iniciados mesroo se rouver 
infecção 
NHo ostiio subord inados à atividade 
sexual 
Alta eficácia 
Podem ser iniciados mesmo stJ howc• 
!Ofocção 
N3o est!o subofdinadas à atMdade 
sexual 
Altaeficác!a 
Proteçiio fXIf fXIffodo prnlorgado 
Retomo 1me<hato da fertilidade após 
aref1'10ÇJo 
Uso Ma relacionado à atividade 
sexual 
Altaef1cácia 
Prot~pralongada 
RetOI'no imecfato da reni!idade 
Nc'lo telaciooodo à atividade sexual 
W.étodapemmcntc 
I 
EfiCácia ~cnor que DIU ou mt\tódos 
ho~rnonots 
ROQtJor motiv;)Câo e uso regular 
Uso re1ac+OOado à atrvidade sexual 
Idem ao conoom 
Requerem uso contiruo e motivação 
Acesso ao medicamento 
Aeftc.kia dl'lllnui comousocanco-
mm~nte de outras medicações, oom 1> 
antlbióticos 
-----
Sangramcnto irrogulat 
Retorno mais lento f!a fertilidade 
após suspenslo 
Atesso ao med~Ca~'ll!mla 
Retorno méd''CO periOdD:I 
Sarvamer~to llrf9.Jia· ou amenoneia 
W.enos efaz em mulhl!f!S obesas 
Custoe'evildo 
Aumento do fl u ~a menstrual e 
cólicas uterinas 
Risco do complicações maiores em 
casos de DST 
Ptcxeõne1to tinlg:co Estenlilaçao 
femtnina A.llaefiCácta 
NAonecessitadeSI!!JJ_im_•_nt_o _ _ ..__ 
Abstin~nc&a Não recomendada no pós-abono Sem custo Oifrcil compreensoo para o casal 
periOdica 
Noçlles Pr.ttic.:as de Ob~tetric i.a 
GRAVI DEZ EcTóPrCA 
Cr.mdez eçtópicot é aqud.1 na <]ual o 0\'0 se imp~1nu 
c licsenvol\'t: ·l>~' fora da c.wtda<le utt:rina. Essa irnp\;mtJ.· 
ç.ic> podr ocnrn:r cm uma d ~ ~ tuha~ utcrin>'ls, cm um do~ 
odrie>s, na cavidade abdomin;.\, no c.1nal cervical ClU >'IIC 
m~no em corno utenno (Figur.l li.6). Hi. ainda, :a pos· 
-.ibilidadc dc-gesta(lo fÓI'IC1 junt.lmrnte com .a ectópu.;a. 
Ft&ruu. li.6ll..ouh7~~ da Cr.l\·idct f..ctópK-l 
1-Cornu.a~2-Alxlornm.tl; 3 1stimica:4- :\mpubr; 
5 ftmbna\:6 - 0v.w.atu: í Cal-x-.al 
A loc3li-zaçãó m.u~ rrequcnte da gravide-'.tectópiC.l t n:l.s 
trompa~. Pi~ark.t e C:mon, cm 1999, n:lataram qut' l.J~.JI\ 
d.1s g"'staçõcs « tópicas for~m tubárias, !,4% .lhdomin,lis, 
0,15Qf. 0\'Jfi.l.ll:lS C' 0,15% Ct':tYicJi~.r 
A gr.n·!d.l!'2 «IÕf'tCJ. excepcionalme-nte- C'\'ohli até a Yi:abi· 
lidU· feu.l, resulu.ndo no na..cunrnlo de- fc.to vi\"' c \Cm rro· 
blc-m.'.Je JSSOSÓ.Konttcc tu ~~Hdcrabdmnn.al. K'a g,r.nd--t 
tub.ina • .l c:lissin fr01~ de- Wcth ~Nit1:oa o prognóstiCO fêtJ1: 
"Na tw.np.t o ovoc.av.l,30 mesmo tempo. o leito c a tumh.a • 
.-\km di~~ a ~r01vid~.t CC!ópk.:~ rotú importJntc c:~u~ 
de- momlídade m.ttcrn.l, se-ndo re"p<.m~:ivd por 13% cl.u 
morte~ matl'rll.U nos CU i\ O que ~o-quivJ.lc a Jg morte\ p.1rJ. 
cada 100.000 &est.lç(u:~ cetópícas.1~ 
Finalmente, :t srJviJCt. c-ctóp«:a tr:a7 prejuiLOS p.trJ. 3 
frrllhcbde matem.:~, wndo t.1UC' as tuas de gr.aviJel bM-1-
-suced.da.apóo> um.a ectópK:.t.gtrJm em tomodc-60~. 
A incilênc.a.aumentou noo.úhimosanos,t-Yinclp.almen 
te de\· ido ao Jc-sc-n\"01\'lmlmto de- trJtammt~ ma i~ ef"'ti\·Os 
par.1. as SJ.Ipinglles e da ut1li7aç:io Jc t~'xrucas de reprtx.lu\-:\o 
J.ssisti-da. Nos EUA a incidt:nci;l SJitou de 4.5/1.000 gc!>tJ.· 
çõcscm 1970, par.l 19,7/1.000 s~-staçtx--sem 1992.'' 
E TIOLOGIA E FATORES OE. R ISCO 
T <XL e qu:tlqurr f.uor que tr.tnfir.t no Ir "-;..-to pctr on..!c: oco-.'0 
tcrn q~c passar plrJ<:hegar ~ c.a,·KLJc utcrim éÚtorC.~ r:)(O. 
Htmorr(liías <I~ Primeira Metade ela Gr~llidez 
FA'IORf<;.:TUBÁ RIV S 
No os seguintes: 
(hii!IIÇtl injlil•mltl~rt;; fó't•!toJ; prm'OC.l .llter;)ÇUC\ 11:1 
!m dJ.lttb,,, dimlntntH!o :1 ']uantid.,de-de clliu\C lc--
van.;lo Job\truçôrs. TamhJm pode :~!tcr.H J mOttli· 
dadc tub~ria. f. con~idl'rltb. a pnncipal rt!'f'OilsJ\·d 
pt'lo aumento da tnctd~m.'JJ de gr::tvide, t.--clóp1C~ 
oJ(O:i•~~!.m~o'l:l,-, fJobJ"looJ: rode ~r pn.1110Coldo per 
.a<kr~ta~ R"''uh.aniL'1. de in(ecçoo (DIP. J.f'C'Ilf.h-
<it..-), omrg1.l" pn!vi.l!> sobre ao;; tmmpJ.s (grJ.\'ÍdC7 
..-ctór,.-:.1 pr~viJ, ~Jipmgotri~a). t:nJomctri~ 011 
tu more' pJrJtub~riO! (mi<'mas l'Cistos 0\':lf l ,lm,~); 
• nliormalid.ldõ 11(1 dt'$Ct:mli•JmN!O d,.l.' ftll\1$; trt~ll j'JS 
kmb.u· J c- c.llibr\• rrdu1.iJo, com divmk:u~,s ou 
com óUIO~ 3~"'\"'SSÓtK'~ -
Trompas ;matomtc.lmt'ntc nonnJi\ ~'Lxkm apr"~nt.1r 
dtst\n"bXI~ funcKm;m que dtlicultJm ou impedem a P·'"·l 
gcmdo(lvo; 
Co•r!ru .. "J'flt'C$ rt b.t.ct d.- r~v:>!rrot1U: J mottlklaJc 
tuJ,jri.l. éJ.It~'f..dJ pe\;:t pn~--stcrona; 
p!!!JJ 1fo d.n Kgllll:tl': J.~ .1!t.u doses de 1~"~.1~~­
niOs prc\('nte-. n..t n .•ntr.lccpçio de emef1_'1..'-IX13 tJ.tn· 
bém Jheram a nlOI.thda~ic t\lhiri:a; 
d!5}'íl!tflm ir.fr,t!+lmrw (DIU): pode f.o~lhu no sc-1.1 ob· 
.K'tiw de- t"Vtl.lr :1 fccunJac:.Oe w ntribuirp.u.l a ocor 
réncin .U gr.wi~k·z. tub.-lri.l, a ltcrJrldo os movtmcntm 
pcrist.\ltK'OS da tuba e rct.tr&ndo .1 f\1~~agcm d\1 0\'0i 
lakfgimt&t: Noi reiJd~..m..ldo J alta incidCncia de- gra · 
"idc-z.iXrÓJ'IC.l 
Ül!TRú" F\TO R(li 
Rti'rodU{JO llS>i.!lda:i! cumiJcrJJJ um dO\ 1:1tu· 
r~·s mJis hm'!Qrtant~~ nu aumento dJ i nc:J..~ncia t\.;o 
:lfJ.\"kk-7 í'\: tÓ~a. TJnh> J. <.'Stimul.tpoda 0\'UI.l(l~ 
qu.mto as têcmc.u d::- tr.lnsfer~cia <k embrior\ 
C'5t.ao re'.:acion.Jd.u: n~ apenl.S ao .:mmento da in 
cidência de l=-r.l~d--t octéfica. nu." t.atnbém .lmll\ 
f'~'"Or'o«;:iO de !.,cahuçút"\ t:ItrJ.Iub.iri.lS (m-:anana, 
,.".,.vKJ.I) c li c gr.wJ.:k, ... -.. hct"':'Otórv.cas: 
'59 
~ <onoccon6mtta: mul~res de classe soc:roero-
nómicabi:aix.at~maltomcodedesem:oiVttgr.l.\'r&z 
e(tóplca, prov~wclmeme rebcionado.1o dC'\'Jdo ris-
co de adquirir doenç.-as ~xualmcntc tra.nsmissfvt• ~; 
hiper 0 11 l•lpi)(liiVIdadc do or·o: um ovo que se de 
scm'Oiva ma is roipido tem mais chance ck se im 
plantar na tuba, enqua nto que aquek com dc'len· 
\'!Jh•imento mais lento pode aumenl<lr o ri!oCO de 
gr.n•idezccrvia~ 
rr.domttno 1cl6p1r": o endomél:rio localrudo na 
tuba, ovirio ou parede uterina pode f.tcilrt,l.r a lm· 
plantaç.ío do 0'.'0 nesses- locai$ 
O Qpadro 1 7.3 mow:~.os pri ncipais f.1tores de ri~cuda 
gcY.ação e<:tópk:a." 
G RAVIDEZ BCTÓI'IC A TUBÁR IA 
As tubas uterinas corutitUt"m oa ioc.llit aç3.o nuls (rt 
quente de gr.wide?: eaópicoa : entn! 95 a 99% dos c.uos. 
A implamação do ovo pode se dar cm qualquer seg· 
mentodas trompu (Figur.l l7.6}. Na região ampular acon· 
tece cm 79,6"; na rcg1io fstmka, cm 12,396; noa fimbrül. 
Qpxlro 17.3 1 F.-atorn ck rrscode gr.avxk1 ectópica 
cm 6,2%; e na mt .. -nttoal. em 1,9;6.::- l\ gr.lYidez tubãna, 
na maioria J.as \\''2C'S, é ónrc;~; contudo, é possh'C'I tambim 
A gestação ~melar: dois ovm n.a ffil'SillJ tromp~ 01.1 entjo 
um cmcad,, mb .. 1 ou, :~. imb, um n.l trompa e o nutrun:lc.l· 
vidadc uterina (gr.wídez hctcrotópica). 
A coexistência da gr~videt intrautcnna com :1 ectótlic.l 
ocorre em uma para3.889gcst.lções.'1 
A inodtncU de ~""'tacào«tópica na liter:~tur.:a nru. en· 
trc:9.6e26,4par.~c.:ad.:a 1.000n.-ao..ô.:,lruvi\-"OS..1' 
HISTÓ RIAN.r\T U RAI 
A evolução da gra\'idcz tub.iria v.l i depender do klColl de 
impl.mtaçio do 7.isoto. :-.J:r.s rcgrÕC's m~i s di~t1. i o; dJ. trocnpa 
(timbrial e ampubr), fl'l'<lucntemente hã o abt.'C\otmCnt() 
tub.irio. A implantJ.~lo em rcgióc:s m.-aill delg.ldas pode le-
var à rutul'lll nu.as precoce~nre.~ possh'eiSC'\'OIU(óesd.a 
gr:avidC"l.tuhiru.: 
Morttt ual'SOt'Cdo domrbn.10: devido ao suprimtn· 
to s~ngufneo deficiente p.1rJ. o desenvolvimento da 
gravide1., pode ocorr("r a morte do emhriãt) l.:<Jm rc· 
absorç~' do mesmo cm fases precoce.~ d:1 ~;cn3ç~o, 
com d.lnoo mlnimos isaúdeda mk 
Fato r de Rrsco Odds Aatro li C 95"". ) Odds RQ!IO Atustildo li C 95 ",I 
Cirurgiatubária próvia 8.8 16.4 - 12,31 4,012.6-6.11 
lnfertilidado > 2 anos 5.013.7 - 6.81 
Infecção genital prévia confirmada 5.414,1-7,21 
Abo<toprévio(>JI 4,7 (2,5-8.81 
Abono induzido prévio (>21 3,0(1,7- 5,3) 2.8 11.1- 7,21 
Pas.aoodeloba~smo ~ 2,5(1,8-3.41 1.5(1.1 - 2.21 ~ual(2: 20 cigarros) 3.712.8-5.0) 1912.6 - 5.91 
Idade maior que 40 araos 5.713.2 - 10,21 2.911.4 - 6,11 
Uso prévio de OIU 1,6(1,3 - 2.01 2,411 ,2 -4,91 
Gravidezett6picap-évi.a 8,3(6,0-11,5) 
Doença tubária document&da 3.7 11.2-4,81 
~mais parceiros sexuais 1.611.2- 2.11 NS 
Uso de d~tilet1 lbestrol 5.612,4-13,01 
260 Noç6r s Prát icllsde Obstetrleht 
• JU"'rlamenl/1 !;1bcirjo: o ovo ~ de~ob. t:Ontf--'kta-
mcntc do epitd;o tub;irio, sendo d iminado par.t a 
cavidade :tbdominal. Ver1fica-sc gcrJ.lmentc entre a 
sexta e a 12• semanas de gcstJ)lo e o ~angra menta . 
cm pequena qu;"tntid.tde, pode levar .l descon!Ürto 
c dor abdominaL Ctso o ovo n.lo se descole com-
pletamente, algum fragmentos de trofoblasto po-
dem t'icar aderido:s II trompa {abmtamt!lltO tuhário 
incompleto). A persistência do ~angr;mlell\0 pode 
k\'ar à hematossalpingL-. quando este fica retido ll.l 
tubl, ou a acúmulo de sangue no fundo -de-SJ.co de 
Dougbs c .lO abdome agudo hemorrágico. 
• Rotrmo r.d~t.r/."1: o trofoblasm corrói J pa rede d.1 
trompa até a sua rotu r.:~. Geralmente ocorre entre 
12 e 16 semana..: de gestaçàQ. Q],1ando J. gravide7. 
se im pbnta na JXlTÇá(} ístmica, açontece mai~ cedo 
~termin a quadro de abdome agudo hemorrágico 
EmluçJo pilm o tum o: é muito rarJ c,quando ocorre-, 
frequenteme-nte o feto \'.li apresent.tr dcformaçõc.s 
.sectJndári.ts à compre-ssão extrlmeca dos órg~os do 
.lbdomc materno. 
D tAC.NÓST ICO 
Cla~sicarnentc o diagnrn.tico da t,'t!Stação tub:iria fntt:· 
gra fu nd.~mcnta-sc nJ an.un ncsc (sinais e sintomas), cm 
e:tamc fisico (p.llpação .1bdomina l e. cxJmc péh.·ico) c cm 
e:t~mes complemt'ntares (ulu .1ssonografia uans.:~bdomi­
na l e transvaginal, determinação de alguns marcadores 
lmrmon.liS, culdocent~e e bpar~copia). 
J\;\"AMNl.S1: 
A gravidez tubária íntegra, nJs suas fascs iniciais, Jprc-
scnta .sintomatologia semelhante à encontrada na gr.widcz 
tópica: atrao;,o menstru al e, alguma s vezes, distúrbios neu -
ro~·cgctath·os (náuseas c vômitos). Corn o evoluir da ges-
tação, e~sa sintomltologi:t se modi fica, assemelhando-se 
agora a outras interconind as gcstacionais ou até mesmo a 
d.ocnç.1s <llxiomh:tis .1ssociad:ts .\ gta\'idcz 
A qucix.1 inicial é de dor persistente, progressiva, quase 
sempre unilateral, Joc;~Ji;qcb n<l baixo ventre; isso awntece 
na maioriadc:J~ caoos de ge~taçàQ tubiria. 
Duas são as ra:nJ~ para e;sa dor: uma é a penetraçàn 
do trofoblas!ó na mu<:OSa tubária, provo.::andc:) irritaçáo h -
cal c dor. O outro motivo é a multiplkaç.:Kt celubr aumcn-
Hem t~mgias da P1imeira. Met.ade da GrJ.videz 
!ando o volume do m·o, distendendo a trompa e calJs.lnckl 
dor local. 
SJ.ngr.tmento genital d e poucJ intensidade é outra 
q11eixa fre<Juente, sugeri ndo ameaça de abortamento. Esse 
.sangramento decorre da de.Kamação do endométrio pre-
parado pa ra receber o ovo que aí não t.::heg~. A produç:io 
deficiente de pn~-est<:rona, cOnsequente ;i inadequada 
pr-oduçdo de gonadotrolinas, pro,'oca ~ua dcscan'l.:lçJ.o c o 
s:tngramcnto genital. 
O SJngrJmento po~o.ic decorrer. :tind.l, de rdluxo de 
s:tnguc- d.1 trompa p:tr:t a.c.w id.KiC' utcrinJ c, dai, pelo canal 
cervical, ,\!é os ge-nitais externos. 
Dor no b.1ixo ventre com atrJSO menstn!al ou distú r· 
bio nn cidp men~trual , em mu ll1ere\ na fase Tl'fX"Oduti\•:J., 
impõe Cjllt' ~ pen~e o;;empre na pn'losibilidade J<. gr.~.vide1. 
wb;iria_ Es..,.a suspeita .lUment~ ainda mai .~ se a pacie11k 
é usu;\.ria de di,.pmili\'O intrnutcrino (DIL"). Adm ite-se 
qoc esse dispo~it iYo Jumc-ntJ o risco de gestação tu bária 
O mesmo aconte(.(': qt1ando existe história de doenç.1 in-
tlamatória pélvica, dr cirurgia sobre as tromp.ts 01.1 uso de 
téc11k,u de reproduç.âo assis.tida. 
Bx.uu: H \1( o 
.A. palpação abdominal contribui pouco par:to diagnós-
tico de gr;wide:t. ectópX:a íntcgm; :tpcnas ~rmite idc-ntific:tr 
:1 rcgi.lo abdominal onde Sl' localiza J dor c, :t~sim, ajud:tr 
no J i.lgnóstico dife-rencial com outros ~1u a dros ,Jo!orosos 
abdominais. O cx,\mc péh'ico tem porob)Cti'I·'"O dete-rminar 
o vol.ume uterino e a existi'ncia ou não de m.:~ssa anexial 
Na gravidez tuhãria o útero inicialmente aumenta de 
Yolume; contudo, e~se crt.><.;cimento ~mais reduzidõ do CJUC 
o r'-'g.islrado na sr:tvidez tópica e nJ.o prosscsue com o e\'0-
lu!r d.;\ gcstaçlo. 
O utros dados importantes no ex:tmc pdvko são a 
idcntiticaç\o de massJ. cm um dos anexos c a dor.\ mobili-
zaçãodQco!o. 
A li mitação do~ ad1ados no exame ~lvko re~ide na 
dificuldade- de su:t rcJJ iação, pela f.1ltJ. de colaborJção da 
paciente, que '-'m dccorrênciJ. Ja dor lcx:.tl impede que se 
fJÇJ cx.:tme .ldequ.tdo. l\ o p<lSs.;\do supcta\·;-..sc esse prol~c­
ma .mestesiando-se a p.tcicmc. Desse modo, dinic:tmcme, 
com e ~<~me pélvico çuid~doso, por exami n ~clor e.xperi en· 
te_. comcguia-~e, algum~~ ve7.eS, o diagn6'-ticn da gr~vide7 
ectópk.a integr.1 
O di a~nóstico bem precoce, tontrctantO,MÍse consegue 
recorrendo· se a CJtamcs complementares prcfcrçntcmcmc 
.issoca.tdos: ult~nosraha tro~ns,·;tgm.tl scno.d:l. associa· 
da Ji ~er"elocimetri.l c à dosa~·m d.t gonadotrotinJ 
Oll"lt)ruo. 
I ~~.\tr\Ctl\IPI fltF ' 'r.un.\ 
A propcd~tl(.t <omplement.lr t~m contribuft.lo mllltO 
p;ltl dt:lgnósticosc:Lda v~7,1mi\ pn:ct>et:\de gtst.tçlo cctó-
pte.atub.lri:"t lntegr3 
Os avanço.~ tecnológicos pcrnlltcm 3~or~ o di~gnósti 
CCI d:1 gr.wide1. ectópiC:l antes lj_lK' J.;'JA'(.llll os siniCitm '> 
d ínico\."1 
l·t:r, ,«'t:i\"r•lti~ 
A ultr.usonogr.lfia pode- idt:nti5car m.m.a!!> até me~o 
mfcrioo:s .1. 10 mm de diJ.metro t: tôrnuc mfOrmJçôcs so-
bre o C"ar.ítrrd.t massa t: de seu ronteudo." 
Escudo-. tem mostrado que a ultr.~:..wnogr.t6..ttr.tnS\'.l­
gmal :ar~nt:;a ah:a sensibilid.tde (89,~) e cspcc1fkidade 
(99.8%) no di.oo~gnóstico d.1. gr.wtdct ectópte..t.'( Re,s;..lte 
~. no entanto, que a contribuição d.l ultrJ.ssonogu tia nn 
dtJ.gnóHK:o prcrocc da gr.wtd<"z lltb~ria rd:u:ionJ.·W in-
tim:uncntc .l cxpcri~ncia c habilkhclt: do cxJmin.tdor c :\ 
qu.tlidadc do C(Jll ip.lmcnto utili7.::tdn no t:'x:um·. "' 
O S.lCO gc-st.tcional pot~e sc=r vi,.tn OKJ u!tras~m cm tor-
no da Sl""gundJ semana Jpós a implo~nta,.io (quartJ M:manJ. 
~ gestaç3o~ Contudo, :1 identifteaç~o do cmbnlo \'úwl 
e.ttge 41 o~rv41ç.io de mo~·imcntos c.udlacos. o que pode 
~r ''ISICI entre 41 qui nu c a sexta .scm:nus ck gest.lÇ.kl. ,. 
O.s ~m. ukr.wonos:.rJ.fw:os que nl31S susen-m 41 gr:ll 
",de?: cub.ln:1 sio a aus..'nl:ia dto s:aco gest~c.an:tl tntraútem 
c J pn:scnÇõl de massa :ll){'XI.ll. b-ando ao \',dor prt•thti~O 
pOSIIl\'Ode 96,3% e '·alo r pr~dith'U negatiVO de 94,8'\.. "" 
Um único exame ~wgr.ifico pode nkl ser S\Jfkien!c 
j\U,1 o di;1gnóstico de grJ\'idcz tubJ.ria Ínlí:gr.l ; ~s V<"l<'51 
necessita ser r~petido. 
A dopplenX'kkimC"tria colond41 aumenlll a ~ib!lida­
de di:;agnóstic~ do ullmsomtr.tn$Vllt;,tn3l na idcntifK.lÇ.}o 
pm.'O('(' th gcst.tclo norm.1l ou :.JnLonll..l! c de peqDC"nas 
nuss.ts extr.m!eJtN\." l\ realr.t:.aç.\o concomJIJ.n:e & 
dopplervekx:Jmetria colorKb tem ói.Judado no di::tgnósti 
co quando ~e comprm·.1 a11vid.tdc trofobl.\stk..t na m:tM.i 
:Lne.xial (fi:l{ura li.i) 
O Q u:tdro 17.4 <.kSCt'C\'C 05 pnnc1p.1h ach ~ dos ultra~· 
sonogdli.:os que lc\'Jr1l .\ su5p('ita deg~'-laç:.io l:'l:tópi.:a. 
Quadro li.4 I Sin,\i~ ultr.t$K~nogr:16cm indic::tti\•rn. di' 
gcqaç.:io ectópiCl {cm r.tdcntc~ OOm ll'SIC de gr.ws..-ia 
positi~'O e au~ncia de qco gNo~oona{ intro~.utcrino) 
Visualilação de saco gestac:icnal exuautcrino com mlccla 
vitelina ou erinião 
Massa anexial heterOQI!rca separada do ovai(l 
Moderada ou grande quantidade de Uc;,uido livre na pelt'C 
Sllal do anel ao Ooppler 
Presença de pseudossaco gestac1oool intrautcrino 
,\larwdort•s llormomu'ç 
P:m o dias nó,tico prc-c.'Cx:c d.1 gr3vidcz, ~l'j .l tóplc.A ou 
~tópica, frequen:emcnte n.'C'Orrc-s.c umhC.m .1 (kmgeru 
O principal marudor hormCin.:al d;~ gr.n·idez 1: a gona· 
dotrolill<l COC'"Jónla hununa, <ubun1d41de beto1. {1)-hCG)_ 
n...,'1,:rm ... n..:.f,l, .!• ~\.'1 .,l '''''hl'.l :,:un,:•u: .<ui-u•1;rLJ! Lv=~ 
(fi>Cc;) . 
/\ procluç:iodJ.gonat.lotro6nacon6nica hurn::tna "ubu-
ni d.ldc 0Ct.1 pdo trofobiJ5tO gcralmentt! começa ">eiS dias 
apó.~.J.tcrtiliza~-:ioctr~sJcincodiudepoi,tr.tço~dcs~ehor· 
mônio podtm ser ld~o?nuficado( n:'l circulação m.alt'rn.t:H 
fl~urJ 17.71 A - Ultr::t~sonogro~fiJ lnO)trJIKio lll~ SS:l ,tl"\Cl[l~ l próx1moo1 doov;i.rio. B- Dopj~Cndocunetrumostundoduplo 
:mcl \'JSÇul.\r noJ.1'1C~O: corpohiteo oouv.tnoe gr;wKk'l wlxiri::t 1po;il1tPr::t l. \'ir i'mmJJ;t Cihor:,h 
1\:.1~ SêSta{ôes tópicas dc,. cvoluç.lo norm.1l, o crcsciim~n­
to r.ípido do trofobbsto d.ctcrmín.l prod.uç;lo crescen-
te de ~-hCC. Seus nlv\'i~ dobram a cada 48 a 72 hora~ 
(aumento de pdo menos 66% em 4S horas). Na.-; gesta-
çOCs anorm.tis, c.omo "'' e<:tóplca, a produção de ~-l1CC: 
é diferente; cresce menos ou permanece estável ou, en-
t~o, dimi nui. As dosagens seriadas podem revelar ess.\s 
anornMiidades. 
Vário~ estudo~ corrcb.ôonanun o l';lkrr do P-hCG 
com a ultrassonogr;dia na tentativa de estabelecer um 
"limiar de dete<:ção" ~-alar acima do qu.ll .1 gcst.Kão 
obrigàtoriamente deve ser vist,\ dentro do útero. Esse va-
lor varia de LOOO ,\ 2.000 UI/mi pela ultrassonografia 
tr.tllS\'apn.l l. dependendo da resoluçiQ do aparelho c da 
experi('ncia do enmin~dor. Para a u ltra,som>grafiJ. trJn-
S..1bdominal. J. visuJ. liz;Jçào do saco t--estJ.cional intraútero 
e obrigatória q unndua C()lltentrJÇJO Jt:' ~ -h(:(~ é supcrior 
aó.OOO UI/mi 
Dcv...--sc lcmbnr de que cm gc.staçOCs múltiplas ::ts con· 
ç.cntraçõcs séricas de P-hCG pod.cm ser nuiores quando 
c.omparadas às conccntraçÕC's na gestação ú nica. possibi· 
!it.1ndo cx.1mc fahamcnte pm itivo na suspeita de gestação 
ec!ópic.a 
Isoladamente, as dmagens seriadas de ~-hCC são in-
ltulicientes para o diagnôstK:o da gravidez ectópicJ. íntegra. 
Isto porque o aumento abaixo do esperado do hormõnio 
tamb~m ac(mtl'l'C cm abortamentos . Contltdo. nívcts de 
~-h CC acima do limiJr de dt'tecçã.o, associados .'1 compro· 
'\--ação da aus~nda d...- saco gcstacional na c;1vidade uterina 
pd.1 ultmsonogr.lfia . .su~rc-m o diagnóstico de gr;wid~z 
e<:tópica. 
fk•'-<1\(r:; 1ir 1 '1'1~,-~frr.m:l 
NÍI-'ei~ Je ~'('sterona podem scr úteis na kkntific.Içâo 
d..J evolução da gc-~taç.io. Adma ck 25 ng:/ml J.sso..::iam-se 
J gcstJ.Çôcs nonmis cm 98% dm t:asos. Valores abaixo de 
Sng/ml sugerem gest:tçOesanormai ~. Jnfelizrl)(.•nte, na maio-
ril das \'ezes,os valmesdA proge~eronae:itjo entre S c 25 ng/ 
mi, sendo incond mi\'os, não ajudando no diagnóstico!~-"1 
CI<M~tcf.'llff.'Sf.' 
A punção do fundo·de-saco posterior é de pouca utili-
dade no diagnóstico de gravidel t\1bária integra 
t: recomend.'lda ql1ando se smpeita de :.Qngue na CJ.vi-
dJ.de abdominal. quando n:ín ~e di~póe de ultrJ.ssonogrJ.-
h (Figurn 17.8) 
Hemonagias da f>rimeira Metade da GI'avldez 
f igur.l 11.8 1 Cukkxente~e 
f.tiJ11l ni.ICIJpitl 
Considera-se J. laparosc.opiJ. o roxurso proped t!utiw 
nuis confi.h·cl no diagnóstico de gr:wid~:1. tubária integra; 
nos casos duvidosm de~"C .sempre ser realizad.:t. lnt"onvc-
niente.s t:ks.s~: método propedêutico : àgrcssivo. exigindo 
local, equipamento e pcssoJ.l adcq_uJdos p.lr.t oc.lliz..\-lo, o 
que na priitica nt:m lt(·mprc é f--'OSsí~·d 
Com a mdhoriJ dos <lpardhos de- ultr.u;~onogra!l a, a [a. 
p.lroscopia J.tualmcntc é us.'lda qua se <)UI! exclmivamc-ntc 
como método tcr,lpêutico, !ÍcanOO ~e\1 uso propedéutico 
restrito ,\s gestações em local desconhecido. 
A ~intomJtologia d.1 gravidez tub.\ria .uscmclha-u· à de 
outr.l.s enCcrmidadl's abdommais, o que torna o diagnósti-
C(I, Js "\-""CZCS, d1Acil. Como ..J conduta geralmente t! di(en:ntc, 
toma-se neces..:ãrio que !>e identifique com ccrtt:·lJ. quJl o 
prol--lema ;lbdomin31 
A gestação tub:iria p<xk ser confund id.l, princip.tlmcn-
tt:, com cml·xite, cis to de 0\'1irio, rotur;\ de folkulo ovMiano 
c com apo:ndicJtc. 
A.-..J.\J'/ 1 
!\esse quadro inteccioso. as dores abdominais $.:.lo 
mais di fma~. bilaterai ~- Geralme-nte surgem hipertcrmiJ c 
rcslduo ,~J.ginal purulento. Não existe história de gravidct, 
nem sintomatologia. A vdodd,\tic de hcmossedin1l'ntação 
c ... lá d c,·ad., c os tcstcs J'.lfa gravi-dez são negativos. 
A despeito dc tudo isso, o diagnóstico pO\{c ser difícil, 
porque nagravidez.tub:iria nem sempre a dor é locali1.ada c 
mUltas \'l"US 01 JUCitnte não ~101 atr.aso RYnstrull ou 
smtomas de gr.avick1. 
Os testCSSt.'t'Jachoide~ hCG,aultrassorH~>nfi.lc,qwn­
do nec:ess.iria, a IJ.paro!lt'opia fomt:'Ccm elemento~ segurO"i 
pu a o diJ.gnóstico di(crenci~ 1 entre esses dois quJ.dros. r.~sr 
diagnóstico é ess.cncial porque a Jbordagcm ter<~pt'mtic:~ 
pode ser totalmente difere-nte: na ;mexite frequente-mente é 
d!niQe n01 gr<~:~-idez tubJria tubitwlmente é drürg.ica. 
Owoot(h ,~lttll 
Q;!o~.ndo ~ pto(CSSO de torção. ger;almeote suq;c 
quadro dolo~ p;as~vd de .ser confundido com o rt"· 
gi~trado na grJ.vidcz tubiria. A histónJ. d ín ic:t e o exa mr 
gmct:oiógko quase sempre esd uecem o diJ.gnó~tico. A 
história ji pode revelar a t!x i<t~nci.l do Cisto. 
~o eumc: gme<ológko,comprm-am-se útero de ta ma· 
nho normal c: maw dSIIC:l cm um dos ;ane.ros. Se pcrsas-
ti~m as dúv.:bs. ~re-sc: aos exames compklllC'ntarts.: 
ultrassonogr.ltia ou lapõiroscopl.l. 
RurFRA nr fOUc l'LO o~'AIU~:\'0 F nr 
("m:M/.ú fLO ffL \lORit;((f i ( ('J 
Podem determinar s~ngramemo pdvko, prov<Xando 
smtom.atologí.1 sc:mdhantc l d.1 gravide~ tub~ria rot.1. 
A hi~tória, nesses CôlSOJ, mostra que o problema come-
(OU ru metade do ciclo mcnstnul bem ;antes da data pro-
rivd da mcn!.trlJ3Ç~. 
O ('X:J.mc gtm.'ct,lógtco Te:\ -ela Utcro nlo gr.a\·idico e .111 
.~ncia de massas pél"·1ca~ A culdocente~ podt" ~tr po"-iti · 
\".1., aumentando as dá"·id::a:s. 
Do~ exames COI:nplcmc::nt:m:~, .a laparoscopl~. a ultrou· 
sonograiiJ. com doppler\'docimC'lri.a e as dos:1gcns scri.l-
du de P-h<.:C. s.Ã.(I O" rteursos que 1"-~mitem o d,agnóstico 
dift"rencial com a gr.avidcz «tóptca... Con~rm01do o d1.tg· 
nóstico., justilicHt a conduta consc_rvadon: ob.sc-rvx-lo 
ri!,"'mQ da padcnte. Na<~ hernorr.~gtas por rotur.l de k:Jli 
culo 0\'ari;ano ou corpo lü.tco hemorr.igic:o, há R);l'CS.São 
espontln~>a d;a sintom..ltologia. 
·\PJ,,UJCHl 
No quadro agudo, com a sintomatologia clfl,.sic.l, o 
diagnó5tico dif<"rtnd:al ~ fXil. Algumas YC'Zl"S, no ent.a.ntt\ 
somente ;a~ ex:11mc fu1COCU1d.1dosoc:('mpregodecx3m~ 
complemcnta~S conscs~~ chl:}?r:IIO dLagnóslJCO CX3t0. 
A coexisct:nc:aa de apendiCite e gravidez rode str um 
f.1 tor de confus.io. 
( lt Tlt(l, Ql'~DR&.All,)(l\!1 'V'~.; 
Toda e qualquer cnf<"rmidade que determine:' dor p8-
\'ic.l pode .~r confi..mdlda com .a gr.h·idez tubirb. A anJ.m-
nc-se bcm-cooduzida, o ex.tme flsico adequado e (IS eJ:tmc-s 
complementólrt8 pcrmit(m odi.J.gnóstM:o correto 
TII.A't i\MEXTO 
1'\o~otr..ltamento dasra,-Jdn rubJn.1 cro1 S..'fllJ"Tt: 
cirúrsK"o: o que l=ariD·J tr.1 o lípo de cirurgia e .l manar.& dr 
re.lliti·la_ lniOalmcntc 3 cirurgiJ. implica"<~ a rca.liuç.io dc LI· 
p:uotomia; na at1.1ahdadt', sempre que possivel. r\Xorrc·sc à vi· 
drolapJroscopiót. Em casos bcm-sclecionad~ já se :tdot.\ a te· 
rJ.pêutic.l mcdicamt:n!osa e atC mesmo a conduta expe<:t.-ntc-. 
Estudos compar:mdo o tr.l!Jmento clínico com o 
cmírgico mostr:un qut: o tr.lt.unento cirôrgicu :tir'l(b f: 
o m.a.is efetiVO no trólt.lmmto da gr:avidez cctópia (OR 
0,39; IC95-l\ 0,19·0,80), nlo ha\"Cndo difcrcnC'3 n;a.1: tua<~ 
de- gravKie1 intrautrona subsequentes (OR 0.99; JC959ío 
0,34-2,87)!1 
TFR,o.rf.vnc." Ctxi ·'R(;J( ',; 
A tc-ra~uticacirúrgk.1 contínua a ser o tratamento p.1· 
drio do~ grJ.vidC"'l cctópicól. F-Ia pode ser empreg-ada como 
prifl)(.'ira es<ollu ou na fótlha do trat.uncnto cl ínico ou cb 
ronchrt01 e>xpt"Ctante.•' N01 terapeutic:a arúrgica alaparoto 
mL;t \-em cedendo b.1gar l vKicobp.a.rmcopia. 
A ,.Jdeolapuoscopca é superior ã l.ap.a.rofomla cm pa· 
cicntC"<; hemodin;a micamcntc I.'Stávei!>. r.Ja implica lMLXOS 
custos, tempo mais C\lrtO de hospitalizaç:io, menos tempo 
Op<"tatóno, menos pe1Xb de s.:tnguc, anJ!gcsi:t ma i~ r~pida c 
tempo de convalcsc~nç.a mJ.i.,curto.•• 
N.a pr.ítk01 dioina cxtJtcm, no tntanto,limitaç:Ocs JO u~ 
gtnenliz.ado da v.droLlp.lroscopia no tr:o~r:nnento da gr.avi-
dcz tubãria intt"Sn: a IOCXISt~noa deequip.;amentoc- pcuo.al 
habilitado. scmprequt nectu.irk:l,c em t~ash~tais. 
Em casos de urgCnda., com sangramento importante 
e/ou inst;;~;bilidadc hcmodin:. mica, a laparotomia com s~l· 
pingectomia de\'C so;or sempre a opç~(l. 
f'jp,l J(C":I ')!lt.! 
No~ vi.:kolap;rrOO<op~ e bparoromia, sempre que possl· 
'{('!, pratJC;J.·St:" a ulpinb'(XIItomUr lnlt'ar contr-.unC'SCt1tirtc~ -
1ncis3o lm('.J.rnalromJ'.I com n:moçaodo produtoconap· 
tual. A n:gilo dJ. trompa que lüi aberta pode S<'r sutur.ad.a, 
c.lutcril.1da ou permanecer J.l-ocrta. 
NoçOes Prática~ de Obitttrlclil 
!\as padcntcs que descrlm mante-r a fertilidade, con-
sidera-se .l salpingostomia linear o padráo-ouro no trJ.ta-
mento cirúrgk:o da gravidez tubâria_·~ A onJcnha tuWria, 
utili z.ada no pa~-.;1do, nflo d~vc mais ser realizada, pois existe 
o ri~có d;o nJó ~e rdirar todo o produto conceptual resul-
tando !:'Tn grJ.vidcl ectópica tx'r'ilstcntc. 
As ,-czcs, torna-se n~.."Ccss.iria .l rcssecç.io da. região ute-
rina onde J trompa se impl.mta, nos casos de gravidez ec-
IÓI'icainterstici.l l. 
Quando nio cxi ~te a JXCOcupaç:io em manter a f~:rti li ­
dade, pode-se realizar a s.1.lpingectomia total ou parcial 
TJ;:,\T,\-\fF\'T() O.f~'/Cil 
A grJ.vidcz tubária iatcgrJ., diagnostk.\da pn_xoccmcn-
lc, cm casos sclccionados é passível de tratamento dínico. 
Vários medicamentos for.un propostos p.1ra o trata· 
menta clínico d.t gravidez cctópica, entre eles o cloreto de 
potãssio, a glicose hiperosmolar, as prostaglandinas, o RU-
486,. a actinomicina O, o etopo~ide t: V':- anticorpos mono-
d anais anti-hCG. Desse~, t_>quevem aprt!')cntando melho-
re;. n·.,ultadrn nó tratamento d ínico ~o mctotrexato. 
O mctotrcxato ~ um antagonista do .k.ido fól. ico, que 
inibe a síntese de purinas c pirimidinas, interferindo na sfn-
tcsc de DNA e na multiplicação ce!ubr. 
O diJgnóstico precoce c correto da gm-idez tub.iria 
penmte identificar número significati'"' de ca.sos passíYeis 
de tratamento dinico, desde gue ~e di~ponha de excelente 
controle ultrassonográfic:u c hormonal.' 6 
O trat.1mento com mt!totrexatoda g.ravidcz tubiría ín-
tegra, com mem~ de 3,5 cm no seu maior diâmetro, apre-
se-nta efidci.\ dinica, ef~ttos colatcr.tis mínimos, indk:e de 
suc-e-sso de 95%, futmo reprodutivo similar ao obtido com 
o tr.ll.lmento cirúrgico e custo muito bai xo:+~ 
Vãrios autores propuseram critérios para sc-lecionar os 
casos em t:jue utratamcnto di nico seria mais dicK'nte. 
Elitu Jr.~~ propôs um indicc orientador do tr.ttamcnto 
sistêmk:o com o metotn:xato, demonstrando que cm pa-
dente., cnm nota acima de cinco o tratamento foi bt'm-su· 
cedido t:.>rn 9.S9!: dos casos, cnqu.mto que cm p.1cientes com 
nota~ Shom-cinsucessonotr.:~t.:~mento clínico na mak)ria 
dos c.tsos (Q!.tadro 17.S). 
A gr:wK.iez tub.\ria Integra corretJmente c(mduzid:~. 
permite o tr.tt.lmcnto dinico; cont\Hfo, ne<e.u ita de trata-
mento ci nírgico quando h:í atraso no diagnóstim ou sur-
gemcomplic;Jçi)e~_u 
fVfetan;ilise rec~ntC mO\trou que J.S ch.J.nçcs de SlK.C~SO 
com o tratamento<:linico dcdose única sãodc88,1 c92 ,7% 
com múltiplas doses (OR 1,71; 1C95% 1,04-2,82). A~ taxas 
de sul'~sso .mment.1m quando o ~-hCG encontr<t-se elll 
níw1s mais bJ.ixos e a atividade cardíaca niio é dt:tectá\·el. 
Hom·c menos efdtos colaterai~ com o trilt~ lllento em Jose 
únb (OR.0,44; tC9S% 0,31 a 0,63).'8 
Cm;r>1;11f:XPf t'T/t.\ w/ i' 
Exi ~tem adeptos da conduta cxpcct.ontc n.l gr-.tYidcz tu· 
bária integra: .aguardar sua re.rolução c~ponti\nea. 
A l'Onduta expectante é uma opç.io na gravidez tubária 
Íl\ll'gCJ., cm p>~cicntcs cuid.1dosameme sele<ionadas e com 
crMtiosbcm-dcfinidos./ssoépossivel em IS a 20%da..'ge~­
IJÇ~S cctópic.u.H AusCncia de doro11 sa ngramentogt-'11ital e 
de sinais de sangra.mcnto abdominal,ni\-eiS decre!-cente;'o; de 
~·hCG, sendo o inicial abairo de l_OOO Cl./ml, mooitoraçio 
Quadro li.S llndiccoricmadordo tcata mt'ntosistCmicocom metotrexato (índice de Elito-Camano} 
Parametros Pontuação 
ll-hCG I mUI/mi) >5.1XXl 
Aspecto da imagem Embrião vivo 
~metrodamassa(cml >3.0 
ppler coloridó Risco elevado 
fkta> 5~ %'!8 tle suce n~no tratane~to dfrico 
Ncta~S~ Tratoocnto dlnicocootrainCicl: :lD 
P.1scol!f.et-·Mc· Au.~I)Com I 'I< 0.45er. r'l'l<liS rJe 2/3<1-l ~SSI 
ltfst:fJtr.odcrnXrlklx~Dm iR <0.45err 1/l a :Ulda nJJ~~ 
1.500 - S.IXXJ 
Aneltuhârio 
1.6- 3.0 
Risco médio 
<1.5()J 
Hematosalpirtge 
!> 2,5 
Risco baixo 
Ri~oroi)'J.' Iuw con tfi < 0.45crr rr.coc~dc 1/ldamassa. oufw.c·com I 'I ) O.t.S. ou i 'J 'ode 11 111 res sUn: ~ :dé1t~1et'~ :OV re~·fis~CJ a .s~ia M 
~-~scul~ ·i(illjlío <1~ r E~Çr;h·el. 
H~:morragii>s da Primeir~ Metad~: da Gravidez 
« 
i 
con!lnua da ~\lciente com dos.1gens striad.u de ~-hCG. ck 
hcmJtócrito c ultr.lS~X'Iograli.a trJ.nS\'<~girul atê o tk~ap<~rt>d· 
mctnl.ldo ~-hCC. Cum nh·tis pcrsütent'1!30U em ckY.t('~o dt 
p.hCG, a paciente dcw~ tratada com m~lolrtx.no. n 
J::lson ~f a[~ relataram sucesso dt 96% da conduto~ 
t:xpcClante quando os nlvt:is de P-hCC. eram Inferior\.~ J 
175 UI/mi, títí% com p-hCG entre (7.5 c 1..500 UI/mi c 
21\'16 com ~hCG s\1pcr10r a 1500 Ul/ml. t\'() grupo com 
~hCGmtrc 17S~ I ...SOO Ul /m~:u;t:u:asdcsuce!'soforam 
RlJI~ :ah.as qw.ndo a progcst·crona ~c.a era mferioc a lO 
ng/m 1 e a s:st-'Çio tinhd menos de ~eis S('mana~ (42 di~s). 
Concentr:u;Õ<'s Je<:re:Kcntcs d~ ~-hCC ind icam gra-
vid('Z cm inmlu(ão. Quando a dou,b"t'm ~trica do P-hCG 
indKar llÍ\'Ci\ dn:reSCCI\tCS.. ~ conduta cxpec:t~ntc pode M!f 
Oklouda. ~Í\\.'is cri!SCt'I\IC'~ do~ hCG ou ~umento da nu_,. 
SJ. anextJ.Icontraindic.'lm 3 conduta conscn·adora. 
A~ Figuras 17.9 e 17.10 re-sumem ,, conduta sugerid.t na 
gr.widc7 ectóptca. 
t Atraso menstrua!, dor abdominal e sangr1tmCI!to varJ!nal 1 
J 
na o 
Cof1Seii.Jr2ace:.uos~cahbroso:s 1 
e i11CW repos çãovmêrnica 
GRAV IO BZ ECTÓPICA OVAR I A N1\ 
:..la gra\-idel OV'.IrlanJ a t~ndo~çlo do óndo arontt:c;e 
antes de MI<~ expuls.\0 do <w~no. Outr~ f"l~\ibtiKbde ~o 
0\U .lbortJdo r ar.- a CJ.vidade J.bd0011nal hXJr·se C d&"'fl· 
\'Oiv-cr·sc n.a ~upcrlkic do m·.irio 
DtJ.gnóstico precoce- de gravid ez OYJ.riana Integra $6 
rom recursos lahor3toc'iaiS: do.ug~ns scuJ:das de~ hCG c 
ultr~sonogr.1li<t ptlviu. As dos..gms dr ~hCC. ~n pos!· 
tiu.., porém r-cu~ nh'ds não 3Ufl'l(.'nlam progrC'SSivamentr, 
como <t<ontC'C(' na gravidez intr.lutcrina. 
O ex:am(' ullr:t~..;(lf'IClgráfico mo.~trJ. m-á rio aumentado 
de \"Olume e J.U~nciJ. de ~co gcsucional na cavidade utc 
rina.Adopp!en"tloctmctriacdondJ:demonstT<ltCCidotro-
fobUstiCO no ""-;ir10.A ccrtna d•agnóslicaobtem-secom .-. 
\·•drol:apam~cnr"a ou com .1 lapJTOI:omia 
!\ t("rapCutic:J consiste na rt' l"llQÇi\0 p.1rciaJ m1 tot.ll do 
cr.·i rio. 
Grande/moderadaQJantldade - - - Roalit<Yettldooerltcsc 
do liQUido l.vre na po'vo 
J 
I 
~ 
266 Noçlks PrAtic:Mdr Obstttrlci~ 
~r<1VIdcz~trauterina 
_.__ 
Prt-Natal 
Pró-nata\ 
( 13~hCG ~ CIJll \IVO I 
·-J} hCG ascendente cu está~'!!~ 
~[_____ 
J} hCGsenada 
fa cada 48 horas) 
p..,"ICG au'l'lentando ITICflOS 
que o dobro a cada 48 hOras 
o/oo massaanoxia\ 
Tra:amento 
clfnicooo 
cirúrgico 
..,.......,__,. 
Trata'Tii!lltO 
cinlrg'co 
FigurJ li.! O \ Flu.xogr.un.& de conduta na ~cu~ntccom susp..'ttJ di.' grJv!ole:tectópKa lnr~rJ.. 
GRAVIDEZ A BDOM INA L 
O 0\'0 lmplant.l t' <ksC"mul\'C'-5C tu CJ\•ido~.:k ahdomi 
n.JI. Isso xontett qw.ndo o 0\.-u)o opulso do m·.irio ai 
nJ c.a\'td.Kie abdonunal onde é tCcun&ado ou então o 0\'0 
prinllriamcntc nJ tnm1p.1 é o~bortado p.ua J cavidade <~h­
dominai c ai continua seu desenvolvimento. 
~h..tstante rJ.r.l. Su;~ iocKI.?ncU é de um p.1ra SOOOpar· 
to~e.:k 1.4'J't.entrt asgt"SIJ.Ç00~tópta~.N 
A gr.av•det abdonunal pode e\'0.\ur :uC o rcnno, m;u 
!}'ralml-ntc o feto apresenta dcformaçõts. 
A qucixtl ma h comu m na gravklt:·, ~bdomin.lt é de Jor, 
prin<ip.ltmcntcdepoí"quccomcç.un ~ mc.wimentos fctau. 
A p.~lpaç;}o :~bdominal c o cx.unt: péMco permitem 
Jdmu6car o volume uterino ITK'nOr do que o espt"rado c 
m~~~ em algunu reg~ d~ avldadc abdominal 
A \llt rassonografi.a conll rmJ o diagnóstico 
A mnduta ~ S<'mprc cirúrgica: lap.1rotomiJ. para cxtraçio 
de- f(-'to e pbc<":nta. Esta nem M>mpte devr ou txxk St>r remo 
vid.a dur::antt .a cirurgia. Conli.Jtmr o loc.1l onde- se impl:.ntou, 
5W cxtr.aç:in pode detcrmm.u ~ngr.nnmtos abundantt:), 
melhor é .aguan:br nu. uwo!u('3o c n!Tn(ni; l.1 postrriormrott:. 
Gest.açócs mai1o avanç~bs, .KIIlU de 26scm:mas, sem 
malformaçlo fetal, e se~ ~intomatclogi.l pt"Tntitir (sem dor, 
~em sangrJillCnto, ~em ob.stn.zçâo intestinal), realizando-se 
a monitooçlo constante das condu:ócs materru.s t: t'eta i ~, 
podc·st agu:mbr .a maturid.ade pulmon.ar fl't.tl ou indu:rJ 
·la com corhcoKk, .1ntcs da rct1nda do ~o. 
GRA.VIDBZ BCTÓPICA CERVICAL 
~.1 gravidez cen·ie<~l, :~ implant3ç1o do 0\'0 ocorre 
no anz.l cm'iCõll Sua incidblci.l \·.uia entre líl..SOO e 
1/ 12.422 gc-.st3ÇÕCS. c São (.atares prtdaspontntes i gravJ· 
dl'2 n -r,·íc;al; as doenças cervic:a•$, :1~ d1l:ttaç0Cs c- currta 
gcns f'!'ê~'i.U, :1 t~lndromc de A~henn:1n, .u cesariana~ pré · 
\'Í:ts,J.s ci rurgi:~~ ~obre oc.olo C'J. fcrtili:-ação in 11itro!i 
O l'J..une pélvico pe-rmite idcntilic:~or o canal CC'%'\'IC<.II 
along.Kfo, :~moletido, gklboso (' d1Krcto :~umrnto utenno, 
discordante d.a. .dade rxiOflal. Conhrnu·se o diagnós-
tico qw.ndo o e:u.mc ukr.l!oo~onogr~hco m'Cia au.~nci.a de 
saco gesu oon.1l mtl'lútero ~rrcstnça de tecido troiobJi.çt• 
co no c:~n:ll cervkJ.I 
Em be~taçbes mais JV.:IIlçad.u con~t.na·se s.1ngramcn· 
to gc-mtJ.l lUS'-'Sih"O de gestação anormal 
Em IÜnçlo do eh<ldo risco de hclllOf'ragia g~ no 
tratamcntOCJrúrgicod.lgravklczcctóp;c:acen<icoll,ometo-
tr~;~to tem sido comidenrlo ror ,,lguns .autoreo;. a primc•rJ. 
opç.io teraptutiC.l nc:>SJ. situaç~. 
O trat.uncnto cirürgko COJt~l~tc de dibtaçâo do ' olo 
e retirad.i. in.~trum ental do ovo, seguida de curetagem. Na 
m:uori.l JJJ \'t'le~. me5mo :q..x\s.a.cun't;~gcm. pcrsUtr-os:an· 
gumcnto. A rompreo;.~odoc.:m<J.I ccniC<oll por-meio de 00,. 
ÜO (sonda <k folcy •ns.uibd.a), 1.1mponamcnto com gat.t: t! 
268 
cerdagc C a mcd1J.a m1cUI visando co1bir o Q.ngramento. 
Se falha, as soluçõc~ \So cirUrgicas: ligadurJ das artérias iii· 
acas intern.ls ou l'ntlu a hi~t~rectom i.'l totJP 
G R AVIDEZ ECTÓPICA COR N UA L 
ApcSJ.r ck extrtrmmc:ntc raro, n 0\'0 p<-de se impbntar 
tmcorno utl'rino:~ces.;ório qumdoe.xtstc c!I.SJ.m ahlxmJÇ~o. 
A ultr.lso;c:nmgraha ou a vidc-olapJ.ro~opia permitem 
o dtJ.gn6stico: c o tr-atamento consiste n:1 rt:moç:Jo do 
corno utrnno. 
GRAV IDEZ ECT ÓPICA NA CICATRIZ DE 
CESA RIANA PRéVIA 
Nos t'lltirno,~ .anQ\ com o aumento d.a incidenda de 
ct:sananas. esse nm'O 11po de- gest.a.çJ.o cctóptc.a tem se tor-
nado mm comum, O primeiro caso foi dc-Knto em 1978 
e até 2001 só h.aviam 19 c;lM"K descritos na literatura. De 
2001 a 2006.outros 14-2 t'JSC:J.~ rl:m1m desc.ritos.~1 
/4. implantaç;\o do saco gcstacinnal n ~ ck.ltm: de- ce-
sarl.lna len .a risco aumentado de rotura utcrln.J. precoce 
Clso a gr.n·idez. pross•s.a.• o risco de aCTrtlSmo pl.lccnt3rio 
éeh·3do. ot~.uim como .l possibilid.tdc de '"'''~5~ trofol'lh-
tiCl d<' ócg.io<; J.dp.tccntc~. como bc.tigJ. C' J.IÇJ\ inle,Jitcnak 
Sangr.lnltJ\to \'.l.~inal kve, nilo doloroso podt: M:ra mani-
fest.w5o imcJ:J. I, c,•oluind" .1té casos de :.bdo:nc l tjWI{l hemor-
dgic(l, quando se dt.'tt.'CI.I .a rotuu uterina.l::m muita..~ PJCicrt-
t.:\ odUgnfuhcos;.yJ d.ldocm u~us.10nogr.afudc rol i na. 
Pc-l.a u~tra.'t'IOnog:ttia suspeita-se <k gr.~vtde:t «tó?ic.t 
tm CIC.I.triz de <1!\olO.lna, quando se ~'t"va -.aco sest.ld.o-
1\:ll lmplantado no segrne·nro .lt\tl'nor do U!ero1 com pouco 
otr nenhum tl'cido miomctrial l'ntrl' o mc\mo e a bcJ:iga. 
Corno poucos ca~ for.1m descritos tlJ. Ittcr:ltur~ No se 
sabe ao certoqual.l melhor fortn.l de trmmtnto. Alguns att.o-
res.U:t,YilT.lomt'tOII\''U:ooomoprimri~tKOih.t,mascm~· 
UÇÕe~ mai~.n-:~~nç.a.d.ua abcorJ:Ib'('m cirurgtu 5t F.n n«C'>.Úria. 
:-.:.1 abord:~gem cu·órgiCa ~ Íor.am ~l'lf0\5 curct.tgcm 
uterina, histcroscori:l., b.paro.scopra l'taparocornia. A cume:· 
tagr.m apr...--scntou :.Iras t:u;~.s de çomp~c • ..çóc$ dcvid() ;l diiÍ· 
culd.adc de contcc .1. hc-morro~.gia. A re~çlo do !.l.CO g"l"Sia-
cional e d.1s bordas utcti1\.U romprometld.u (histcrotomia) 
c OO\'.a hi.-«c~rran.l p.lfC'CC StY"' mo,.b:id ... de de cr.uamcnto 
cmkgrrocom melho:es rN~Itados.): 
Noções Pr~tlcas de0b1trtrítia 
P R.EV ENÇÃO DA ISOTMUNIZAÇÃO 
PELO PA1"0R RH 
1'\J<~ m~lhc:n'$ Rh ll('gati\'O não nnuniudas, com gra\'1· 
d~z «tópiC~ qtiJ\quer que scj.l:~.tcr~ta adocadJ.I't'CO-
mcnd:.-se a adminiscraçlodc irnunogk,bulina hum:~n.a a.nti · 
Rh (D) n:1 do'ie de 300 mcg, por via intr:m1u~l.ar. C:.so 
dtsponi~"C'I. .1. do.«! de SO mcgtambém pode M.'rcmprt:g~d:..11 
O Qlud ro 17.6 nu)~t raasprincip:~isc-vld~r)CI:l~cxi~ten 
tcs na 1\tcratur.l sOOrt: bra,·ide~txtópiC<t. 
lrl!ervcrçao N1vPI!t!" Gratl r:le 
evdêr::ta ff'<:orc'1Caçao 
Cordrta expectante em CllSOs tB A 
se'ecionados 
Tratamento clín~ oom meto- tB 
trCAato sistêm:co em casos 
seccionados 
lapa!Oscopia coma prime1ra 18 
escolhA 
Uso da lmunoglobulina para JB 
PfM~ da lsoirrllllizaçào Rh 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
Ooenç.i!trofobUs.ttca gntacional (OTG) engloba sru 
po hettrogtnro de )C'.Õe~ unc:tenudas por prolifcr.~ç-lo 
.momul do nofobtasto. A conduta na OTG é princtpal-
ment~ cHmc.a e independe. n.l mJiori.l da~ Vt7~(, de d1.tg· 
nó~tic:o lustológico. Considerando .l grande dihculd.,de 
de p:~droniz.ação da nomendatur,\, -1 Organizaçlo ~{un­
dial de Saúde (O~S, 2003)~ recomendou.\ cl:t.~:si ficaçlo 
hi5topatok-.gica aprcsentadJ no ~ladro 17.7. 
Qu;ulro 17.7 1 Classihaç.w hestop>~tológk~ d.a dotnç.i 
trofobl:istic-:1 ~tadonal (OMS) 
Moa '-idatiiOfmc 
eotnpleta 
parcial 
Mola hldattforme invasora 
Corioca·ciroma 
lliTIO! trofobtastico do sitio placentário 
lesões trofoblásticas llriscelanea) 
[NCIDÊNCIA 
A incidência de mola h.dattforrm é gtralmeme Cl· 
press::~ em nd;açao ,)()total de sestaçõcs: em uma comuni-
dade. testimada em 1:2.000 n.uc~ vivo-. nos países do 
Ocidente e 1:1.000 na~1dos vtvos na A1.ia, ma-. ;a \'trda-
deir-1 v-1ri:tç:i<1 gwgr.i.IÍca é dCKonh«iJ.l. ~o Orasil, ~1m 
único cstudo num centro de refcr~nci.l cstimou 1:215 
gest.lçócs.~~-~~ 
ET IOP.ATOG.ENlA 
Como a dtolog1.l ~ amd.a mctrt~ estud.lmos um.1 \"J.· 
nedade de ratares de n.sco que podem e~t;u rrlacionados 3 
DTC e s.io descntos :l.stgUir. 
IDA DL .\ 1.-\T[RN,\ 
A idade m.lterna tcm ~idu ccm~idrr11d:~ i mport.lnte f;,.tor 
de risco. Percebe-se mais frcqu~nd.t ele c:.t 'KlS na adol csc~n­
cia c, <k tOrma mais acentu.lda, cm mulhcre~ com mais de 
40.an~\l 
I h~-róRJ.-\ RrPROI>U"I I\ \ 
Mm tos estudO!> têm rY:boorudo J. LHC l id.lde na pri 
mor.t ges.taç.io. Wortos prf\.·•cx, 1n1rrvalo lntcrgcstaóonal 
e históru de inferhbd:ld~. A mob hkbttfôrme pJr«:C' scr 
f.uor &: risco de mola de rcpctiÇ"lO, cstan<loaumentado em 
cinro ôl IOvt!l.e.,..-"'·1' 
Ccst.aç.lo gemciJr pode, t:lmbéf\1, aumcnl<1ro risco de 
mola hiJatifom1c. Existe ~lto rlsco cm usuJ.rias de cntltr~ ­
cepç.lo hormonal oml ~·ndo est~ rtbckmado l durõ)Ção 
dousod,, mesma.'-
F.".TOR ~TI\ICO 
Difên'fl(.u grosrificas podem ~rdc\•idas:a fatort"ll :~m 
bimt:lis, cultur.tis, sncioeconóm•cos ou rJ.ciais. A incidén · 
cia ern paiSC'S asútict"' tem dtdm.tdor sendo C'Stl' f:~.to ól!>· 
:iôociado a mudan;;.u ck .. -stilu c.k vida ~cQmportammto . .s.a 
269 
f ATORG!!,f·TICO 
Estudo.. recente~ t~m dcmon.UrJdo mutaçlo no gene 
NPRL 7 no cromossomo 19qll4 (que dctcrmuta sequ-
ências de prolt"ín.u rd~ciOil.l.da~ a .tpoptosc} as.;oociado J 
mola F.trmliare/ou<k repctJÇ.\o.11 
ÜUTROS fATORES 
Al~un5 c~t udos c.uo-c<.mtrole rd.tctOnam .l defKr~~ 
dec-.aro(~lmobhid.ttifê-nncn.atOrnucompieta.J>.ujda­
dc, grupo sJ.ns,uinco, tàturcs p;ucmos, .lkool e tJ.l>.1S,ismo 
~;)o fat~~ ronlrm"trsos.. \t 
AS I, ECTOS CROMOSSÓMJCOS DA 
MOLA HID ATIFORME 
As n'IQI.a\ 1.0mplctas s.;1o lcsóc~ d iplorde~. com comótipn 
46,XX, CJUC ~o m:u.s comum. Tc)((os os cromo~!oO!ll<.'IS W 
p.1ternoo. (rigur.l 17.1 1}. ÜC.lsi<m.llmentc, cnccmtr.l ~c um 
pJ.dr.w tctr,1ploiJc (III tnplorde. ~(' um feto eM;i prt\l'fll<' 
pf'll\-awlnu·nte lo um exempkt tlc ge'-t.aç.lo ~rnd.tr, unu 
d.ls qu;us .:- mn!J.r. N;1s mo!,,s pat(\JÍ~ o cu t<Ítrpo nu is fre-
quffitc- \' tripiUtdc (69 cronu"»>mo<), com dois senonl.l" 
p;~tcmoJ c um materno (Fisura 17.12).'' ~ 
C LASSIFICAÇAO 
Climcamcntc. ;a DTG englobJ J mob. hidJ.tiformc 
(cont~~ctJ. e p.;m:ial}, :l moi.:. rm·.nor-.1., o conoc-.m:inorm e 
o tumor trofohlJstku do sltit> pbccntirio. O t~rmo tu mm 
tn•fobl~stico g<'Stacion.ll (TrG} dl•finl' e.1ado da d('enÇJ 
cm que hJ.('"\·!dênaa dínk'alie mola inv.uor.a ou cOfio(.t.t-
d nC>mJ c qw.• tem comport,\nwnto ma l1goo. 
O Q_uadro 17.8 mo~t.l :~~ nracte-risticas dínic.1" da.ii 
1\\úl:.\hi tiJ.t if('!'II\('S,~ 
A mt.~a C0111f-~N;l t: l:J.ractcm .lda pcb degcncr.lç:io hi· 
JrópK.t d.t'l- v1losxlad\'S cnriômc:a~ (\"tSkuW). Tem c:m 
ótipo drp!oÍI..IC'. Quase sempre, pt)( (tnd3J0$.1Jnsptçlo. o 
du.gnóshco l'm;acroscõptro(Fisura 17.13). 
®'"'" 
-®: 
SOM(tm! ® CAQMOSSOM06 U;lQ!: 
, ATli'INO 
J:tgura 17.11/ Mola lnd.lttfc'f'nl<' COnt~~"'1,:ux.lrog~n~tlca. 
Figura 17 121 MubhkLtiÍ~;'Innep.&n::ial, rom CfC'IIlOHt.\ftlOt 
m.&tl'frmepatcrno 
Q.uJdro 17.8 \ CarJ.cterhtica~ d i nica~ d.u nm/;n C(lmpletJ. 
eparcr.o~l 
C tt ractensltc~ Mola Cor1plt!ta Mola Parcral 
Apresentação Abortamento I Abortamento rotido 
~fn_ica ___ f ~~o+ ou f!S9Qildneo 
Idade gestac1onal 16-18 semanas 18 a 20 sema11 as. 
Tamanho utenno ~;;;;a ;;f Peq--:;;, pa-;;; ~ 
~hCGplasmtitiC~ .-.,... _ f=- t -=-
Carr.pon..-nento 8* 8 29% < 5~ de:se-1'\'0iven I descnvo!vem TIG 1 rTG 
Figur;l 17,13 1 Mola h11.l.mforrnc wmplct.t: <:.uJ.ctcdstica da~ 
\1!Skul:.< Vt r' rmxl:a c0:.,.-:.l:J 
~!OU. lltD.HIFOIUH PARCIAL 
A mda pardaltl'm duJs popul:!.ç&-.. de \'ilosldadC"S ro 
nómcas. um.t nNm~l c outr.a com dcp.'nCT;,çlo hidrópte~. 
GtralmcntC' tem c.triótiJ'O 1~. L'm fêto ~~t.i sempre 
~te. O diagnóM:K'O é, n• m•nonJ. das \\.'lC\, mterosc.ó· 
pico t/ou gl·nét i.::n. NOr"m:llmcrttt!', nlo é dlfrdl distingwr 
mo\.1 cornph:-ta dt:: mol.1 p.ll'('l.ll. mas algum.ts \'<':O:CS é~u dis-
tlfll;.lO pode s..""rdifiol. Odtagnóstico dit(rrocul entre m<"l.a 
comrleta e mob p.trwl t tmporuntr p.ua o progn6stico. 
mlrct:~nto, a condu toa dimca é s1mibr. A .. molas compkt;as, 
pdo d iagnó~tico cadJ. \'i.'Z m;us pr<'cocc, :;jc) car.Ktcrizad;l~ 
por altcraçóe~ morfológi<:.t.~ sutis. que pOO.cm lrv.u .l falsos 
diJgoóstx.:n;,comomolJ p.~rciJloo aborto nSomoLu: .. 
MOLA H1n.'l n r oRMt.INVA\ORA 
Dfn<lrnin.He mob ln\":lSOr:J. quando h;i !«ido trufo 
blt.s11ro ~ irJÍ~dJJe do m•ométrk>, oos ~~r~os vascu-
l.Jrt\ ou crn M,s ;. d!Stlnclól, priocit)J.Im~·nte \'-agi~ ou 
pulmoes. É.compl ic:.~ç;l.od:t mob. hKht.t'onnc, complet;a ou 
p.m:~l. ~ dtfrcil J~tt.'rmin.~r a frcquênci.1 de mola im·a,ora, 
porque muitos Ca\oo; ~ dugnostica~s somente dinic.1 
ffk."nlc,~m confirm;~çln p.110iógica. M 
CORIQ(,\RCINOM/'t 
t: tumor nuli!tno composto de cêlnl.u trofobbstica~ 
Ml :1.~an,K' dunórfiru (cuo e .sinciciolro!ôbbs:to), rom 
aus~ncia de vi k1~idades conón ic:a~. A indd~ncia vari:l 
.1mpbmcntc no mnndo, ~'Yincip;.~ l mcnte r da discrl.'pl ntc 
nu:t:odolog.:~. aphc:~.lb {nao h.i .si§.lctmli7.açáo do cstuJo 
ouutomopat:ológlro Ja kUo). O conoc.ncinon\1 pock CS· 
ta r J.k'iOOado a qu.1lqucr tipo de S\-"St.lÇ.\o, .seja após aborto, 
gravKic7 ('C-tÓpic.l, llli~a hidatiform(' OU s(.'~llÇàO 3 tCrlllO.'~ 
li..''toRTxo rotu A !'~TtcoooSfno l'tl\cENTÁRto 
É. tumor que OCliP·' a c.1vidade utcnna (cndométrin c 
lntomCtrio), composto prl'domin:mtemrntc de trufi.Jbl ~~ 
to internk."'Cit.irio, com b .. uxa produçlo de gonadocrolinot 
roriõmca e ek'\·.ad.a pmduçao de hormOnio lactogffiio pb· 
ccnt.irio, Tem como o~mecedentc SCSI:Ki<•rul ranto a moLL 
hkbti!Úrmecomo 1.1 gt.''taçao