ESTUDO DIRIGIDO EXAMES COMPLEMENTARES

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO – UFPE
IRIS RAFAELA LEÃO GOMES 
ESTUDO DIRIGIDO: EXAMES COMPLEMENTARES 
Recife
2018
01. Conceituar e comentar o emprego dos exames complementares no diagnóstico de lesões.
Os exames complementares podem ser usados para ajudar a construir ou confirmar o diagnóstico e prognóstico ou, às vezes, excluir alguma hipótese diagnóstica e tranquilizar o paciente. Esses exames são realizados após a anamnese e do exame clínico.
02. Compreender e discutir o emprego de exames de imagens em odontologia (radiográficas, sialográficas, tomografias computadorizadas, ressonância nuclear magnética e ultrassonografia) utilizados no diagnóstico de lesões de interesse da estomatologia.
Os exames de imagem são essenciais para complementar o diagnóstico de algumas alterações. No entanto, os exames que utilizam radiação ionizante, causam efeitos cumulativos decorrentes da radiação. Desse modo, antes de requisitar esse tipo de exame deve-se ter em mento que o benefício gerado por ele deve superar o risco. 
Radiografia 
Nos exames radiográficos, é importante que o paciente e o profissional utilize equipamento de proteção, como o avental de chumbo e protetor de tireóide, também de chumbo, a fim de diminuir os efeitos deletério. Esse tipo de exame é um procedimento simples e é capaz de colaborar no diagnóstico de diversas patologias, entretanto é um exame bidimensional, e muitas vezes serve apenas para hipótese diagnóstico, sendo necessário que o cirurgião dentista lance mão de outros exames para fechar o diagnóstico. Existem várias técnicas radiofráficas que são utilizadas na odontologia, intrabucal e extrabucal.
Sialografia 
Sialografia envolve injeção de líquido contraste radiopaco dentro do ducto salivar seguido por uma radiografia oblíqua e póstero-anterior (PA) ou PA rotatória. O uso de sialogogo, como suco de limão, para esvaziar a glândula dá um aspecto de filme vazio. Esse exame tem como objetivo avaliar pacientes com xerostomia, aumento de volume das glândulas salivares, obstrução ductal e detectar casos raros de aplasia glandular. A desvantagem é que pode causar dor e provocar sialodentite.
Radiografia Panorâmica 
Esse exame é utilizado para obter uma visão geral e mostra bem os seios da face e articulações temporomandibulares. A dose de radiação é mais baixa que de um exame periapical completo. Essa técnica necessita de detalhes obtidos por outros filmes, tal como na radiação periapical, não mostra detalhes da região anterior dos ossos gnáticos, não mostra cáries, a não ser que a mesma esteja em um estado muito avançado, pode resultar manchas sombras e manchamentos e examina apenas um corte de tecido.
Tomografia Axial Computadorizada (TAC ou TC)
Esse exame integra informações de múltiplos cortes radiográficos em imagens de tecidos internos. Possui vantagens consideráveis para visualização de áreas anatômicas complexas inacessíveis às radiografias convencionais, útil também na avaliação patológica na cabeça e pescoço, especialmente para determinar extensão de tumores, excluir patologias de base de crânio ou intracraniana, planejamento cirúrgico e colocação de implantes. Visualização, principalmente de lesão de tecidos duros. A desvantagem é que possui custo elevado e altas doses de radiação (uma TC de cabeça, equivale a aproximadamente a 100 radiografias de tórax).
Ressonância Magnética (RM) 
As imagens produzidas por essa modalidade de exame, não envolve radiação ionizante, a RM depende da distribuição de prótons (núcleos de hidrogênio) em tecidos e seus efeitos sobre campo magnético. O sinal da RM tem dois componentes, o T1, tempo que o próton está girando sob uma influência magnética e a radiofrequência para retornar ao valor original (tempo de relaxamento longitudinal). E o T2, tempo que depende da defasagem gradual dos prótons nos planos transversal ou transaxial (próton ou tempo e relaxamento transversal). Esse exame tem indicação para visualização de tecidos moles e lesões, útil para imagem da articulação temporomandibular e boa para revelar invasão óssea. Porém é inadequada para imagens ósseas, gera muito artefatos quando objetos de metais estão presentes (restaurações dentárias, implantes, aparelho ortodôntico, próteses, entre outros) e possui um alto custo. Esse exame possui contraindicações, pacientes com aparelhos elétricos implantados (marcapasso, estimuladores neurais, implantes cocleares), chips vasculares intracranianos (se for ferromagnético) e válvulas cardíacas protéticas contendo metal não podem submeter-se a essa modalidade de exame.
Ultrassonografia 
Essa modalidade de exame envolve ondas sonoras de alta frequência (2-15MHz) com comprimento de ondas de 0,6-0,01 mm, não envolvendo radiação ionizante. Quando a onda atinge a interface entre os meios, a energia reflete como um eco, que seria apresentada como imagem de onda unidimensional (um scan A) ou quando o feixe de grande alcance é usado, como uma imagem monocrômica bidimencional (um scan B). Pode-se usar a ultrassom doppler colorido (muito utilizado para investigação de doença vascular). Esse exame gera imagens úteis de tecido mole e órgãos internos (nódulos linfáticos ou glândulas salivares) e corpos estranhos (vidro ou metal).
03. Compreender e discutir o emprego de exames hematológicos e de urina no diagnóstico de lesões de interesse odontológico.
O principal uso dos exames de urina e hematológicos na odontologia é para verificar se o paciente está passando por alguma infecção, uma vez que tanto no exame de urina quanto no hematológico é possível verificar a presença de sinais da infecção. Esse dado é essencial para descartar ou confirmar a hipótese diagnóstica. Além disso, por meio desses exames é possível analisar o estado de saúde geral do paciente, a fim de detectar problemas sistêmicos que possam refletir na saúde bucal.
04. Discutir o emprego de outros exames laboratoriais (fora o item 3) solicitados pelo C.D. no diagnóstico de lesões bucais.
O cirurgião dentista pode lançar mão de inúmeros exames laboratoriais no diagnóstico de lesões, entre eles podemos citar: glicemia em jejum, pois o paciente diabético descompensado pode apresentar lesões na mucosa oral, principalmente doenças gengivais inflamatórias; testes séricos de função hepática, para verificar atrésia das vias biliares que pode causar pigmentação esverdeada nos dentes e aumento de desenvolvimento de cáries em crianças; teste de coagulação, importante antes da realização de procedimentos cirúrgicos; além do exame de cálcio sérico, fósforo e fosfatase alcalina para verificar distúrbios ósseos metabólicos; dentre outros.
05. Conceituar citologia esfoliativa (C.E.).
A citologia esfoliativa, ou esfregaço bucal para citologia, consiste no exame microscópico do material raspado da superfície da lesão da mucosa bucal.
06. Descrever as vantagens e limitações da C.E.
É um procedimento simples, não invasivo, não há necessidade do uso de anestesia. Além de ser rápido, o que diminui a ansiedade do paciente. No entanto, possui algumas limitações, uma vez que, não deve ser realizado em lesões profundas cobertas por mucosa sadia, lesões com mucosa superficial necrosada ou hiperqueratinizadas.
07. Citar as indicações de C.E.
Esse exame é indicado no auxilio (triagem) do diagnóstico de tumores malignos e alguns processos infecciosos.
08. Comentar as contra-indicações da C.E.
Lesões profundas cobertas por mucosa normal, com necrose superficial e lesões ceratóticas
09. Descrever a técnica empregada para obtenção da amostra tecidual na C.E.
Procedimento
Bochechar com soro fisiológico/água;
Raspar com espátula de madeira ou metálica ou instrumento plastico odontológico;
Fazer esfregaço na lâmina. Aplica-se o material obtido sobre uma lâmina, com um só movimento e em um único sentido, para que seja realizado um esfregaço uniforme e delgado. Isto impede que se sobreponham camadas na lâmina, o que prejudicaria o exame microscópico;
O material é fixado imediatamente em álcoolabsoluto (ou álcool 50% + éter 50%) ou spray fixador. A lâmina deve ser acondicionada em embalagem adequada;
Identificar.
10. Demonstrar conhecimento do código de classificação (Papanicolau de 0 até 5) de esfregaço de C.E.
Resultado
Classificação de citologia esfoliativa:
Classe 0 – material insuficiente/inadequado
Classe I – célula normal
Classe II – célula atípica sem evidencia de malignidade.
Classe III – células sugestivas de malignidade
Classe IV- célula fortemente sugestiva a malignidade
Classe V – citologia conclusiva de malignidade
OBS: a partir da classe III é obrigatório a biópsia.
11. Conceituar biópsias
É um procedimento cirúrgico simples, rápido e seguro, em que parte da lesão ou toda a lesão de tecido mole ou ósseo é removida, para estudo de suas características microscópicas. É frequentemente indicada para confirmar ou fazer um diagnóstico preciso, especialmente no caso de lesões da mucosa, quando um espécime para imunocoloração é também frequentemente solicitado.
12. Classificar biópsias.
Cada biópsia pode ser de múltiplos tipos e classificada de diversas formas, que incluem:
Técnica que não requerem anestesia – citologia exfoliativa, biópsia por escova (brush) e técnicas que requerem anestesia local, como:
Biópsia incisional: é retirada apenas uma parte da lesão, com bisturi ou punch.
Biópsia excisional: é retirada a lesão inteira e, em caso de tumores malignos, retira-se a lesão com uma margem de segurança de, aproximadamente, 2 cm. Geralmente em cirurgia maior com anestesia geral ou local.
Biópsia por agulha, que incluem:
Biópsia por punsão usando uma agulha de 14G Tru-Cut, que é de calibre amplo.
Biópsia por punção usando uma agulha 16G de Vim Silverman
Biópsia por punçao com agulha fina (PAAF), usando uma agulha de 18G TSK Serecut
Biópsia por aspiração com agulha fina (BAAF) ou citologia usando agulha padronizada 22G ou 25G, algumas vezes, com citologia por aspiração por agulha fina guiada por ultra-som.
13. Explicar as indicações e contra-indicações da biópsia.
É indicação de biópsia:
Lesões que têm características neoplásicas ou cancerizáveis ou lesões que estão aumentando;
Lesões persistentes de etiologia incerta;
Lesões persistentes que fracassam na resposta ao tratamento;
Confirmação de diagnóstico clínico;
Lesões que estão causando ao paciente extrema preocupação.
É contra indicado realização de biópsia em lesões enegrecidas ou pigmentadas ou em hemangioma (lesão vascular com comprometimento intraósseo). Outra contraindicação é biópsia aberta em linfonodos com suspeita de malignidade.
14. Descrever os tipos de biópsias empregados no diagnóstico de lesões bucais.
Biópsia da mucosa
São excisionais (remoção completa da lesão) ou incisionais (parte da lesão), realizada com bisturi ou punch, ou algumas vezes por eletrocirurgia ou laser, geralmente por anestesia local. Quando a lesão é pequena, isolada e provavelmente benigna, prefere-se a biopsia excisional. O procedimento deve incluir tecido da lesão e normal, sendo grande o bastante para ser manuseado e fornecer informações sobre a lesão. No caso de lesões ulceradas, as informações do tecido são colhidas no tecido perilesionado já que as estruturas foram danificadas pela própria úlcera.
Imunocoloração e imunofluorescência
Nesse tipo de biópsia, o tecido não defe ser fixado em formalina e sim congelado (dióxido de carbono sólido ou nitrogênio líquido) e enviado para o laboratório o mais rápido possível. Para especimes q não podem ser congeladas, colocar dentro de uma solução de Michel.
- Imunofluorescência ditreta – É uma técnica qualitativautilizada para detectar depósitos imunes (anticorpos e/ou complemento) nos tecidos. É uma técnica de um único passo, onde usa-se imunocoloração por um corante fluorescente, que fluoresce verde sob luz ultravioleta. Sendo útil no diagnóstico de desordens vesiculobolhosas, tais como penfigóide e pênfigo.
- Imunoflorescência indireta - é uma técnica qualitativa e quantitativa usada para detectar depósitos imunes (anticorpos circulantes e/ou complemento) no soro. Esta técnica tem dois ou mais passos, requerendo o soro do paciente e tecido animal.
Biópsia bucal por escova (brush)
Procedimento realizado sem anestesia e usando uma escova apropriada para obter uma especime transepitelial contendo células das três camadas do epitélio: camada basal, intermediária e superficial. Diferente da citologia que provem apenas da superfície da lesão.
Biópsia de linfonodo
Os linfonodos não devem ser submetidos a biópsia aberta se suspeita de doença maligna: biópsia por aspiração com agulha fina (BAAF) ou biópsia por punção com agulha fina (PAAF) são as melhores, ou a biópsia é adiada até o momento da cirurgia.
Biópsia de glândula salivar labial
Procedimento na mucosa oral infeerior, onde é realizada uma incisão, removendo pelo menos quatro lóbulos de glândulas salivares.
Biópsia de congelamento para diagnóstico rápido
Procedimento realizado enquanto o paciente ainda está em anestesia, é útil em casos em que há suspeita de malignidade e em ressecções, para checar infiltração tumoral na margem da ressecção e avaliar se as margens estão livres de tumor. Resultado é transmitido do patologista, diretamente para o clínico.
15. Descrever a seqüência da biópsia para a obtenção de amostra tecidual.
1 - Anestesiar o local;
2 – Com um bisturi, realizar incisão em cunha, mais profunda do que extensas em largura;
3 – Incluir parte do tecido normal e da lesão e no caso de desordem vesiculobolhosa é suspeita, inclui tecido perilesional;
4 – Não comprimir com pinça, visto que isso pode provocar um artefato de dobradura. As suturas podem ser usadas para manter o tecido e também marcar as áreas específicas da biópsia.
5 – Colocar o especime da biópsia sobre um pequeno pedaço e papel antes da sua imersão no fixador, para que o mesmo não enrole.
6 – Colocar o espécime em solução fixadora (formalina tamponada ou outro fixador, em um volume de no mínimo 10 x maior que seu próprio volume, armazenar em temperatura média de 20º (caso for necessário fazer imunofluorescência, congelar parte do espécime);
7 – Suturar a incisão, de preferência usando uma agulha fina e sutura absorvível.
Obs: Uso de uma técnica de sutura invertida significa que não deixará pontos na boca para irritar o paciente.
16. Demonstrar conhecimentos no emprego das biópsias incisionais dos tipos punch e sacabocados.
A biópsia por punch é realizada quando há necessidade de uma pequena quantidade de amostra, no tipo de biópsia incisional. A incisão é controlada, um espécime satisfatório é obtido, tipicamente de 4mm ou 6mm de diâmetro e muitas vezes há necessidade de sutura. Já a pinça sacabocado é semelhante ao punch, uma pinça para biópsia, chamada de sacabocado, que ao aplicar no tecido remove uma parte dele, é utilizada para capturar pequenas amostras de tecidos em áreas de difícil acesso.
17. Demonstrar conhecimentos no emprego de biópsias do tipo excisional.
É retirada a lesão inteira e, em caso de tumores malignos, retira-se a lesão com uma margem de segurança de, aproximadamente, 2 cm. Geralmente em cirurgia maior com anestesia geral ou local.
18. Descrever as principais causas de erros e falhas de biópsias.
As principais causas de erros e falhas das biópsias são falta de representatividade do material colhido, manipulação inadequada da peça, fixação inadequada, introdução do anestésico sobre a lesão, uso de substâncias antissépticas corantes, informações deficientes, troca de material, entre outros.
19. Conceituar biópsia aspirativa por agulha fina.
É um método utilizado para análise citológica de material obtido através da aspiração por agulha fina. Exige preparação para a realização do procedimento e principalmente para a interpretação do material colhido. A coleta do material é realizada a nível ambulatorial dispensando a internação do paciente, com o mínimo de desconforto e sem a necessidade de anestesia em lesões superficiais. Em lesões profundas pode ser realizada anestesia somente naárea onde a agulha será introduzida. A principal indicação é para diferenciar tumores benignos de malignos.
20. Descrever as indicações da biópsia aspirativa por agulha fina.
A punção pode ser utilizada em praticamente todas as regiões do corpo. Entretanto, tem maior indicação em locais de difícil acesso, onde a biópsia convencional provocaria maior dificuldade para realização. A tireoide e a mama são os dois principais órgãos que mais são investigados pela técnica da punção aspirativa, pois frequentemente apresentam tumorações com aumento de volume. Na região de cabeça e pescoço, além da tireoide, é utilizada principalmente em massas cervicais e glândulas salivares maiores.
21. Conceituar exame de congelação.
É realizado durante o ato cirúrgico quando houver a necessidade de se definir a natureza da lesão (benigna ou maligna) ou para avaliar se as margens de ressecção cirúrgica estão livres ou comprometidas pela neoplasia. É realizado através do congelamento do fragmento a ser analisado, que é cortado e corado em uma lâmina de vidro que será estudada pelo patologista para obter as informações necessárias.
22. Descrever as indicações do exame de congelação.
Este é um procedimento preliminar com indicações precisas uma vez que apresenta restrições devido a limitações próprias do método.
23. Enumerar e indicar principais exames complementares para situações de doença sistêmica com repercussão bucal.
Anemia – Realizar hemograma completo, para saber as causas da anemia
Tendência a hemorragia – Contagem de plaqueta, testes funcionais, TTPA (Tempo de tromboplastia parcial ativada), TP (tempo de protrombina e INR ( a porção do TP do paciente ao valor de um controle e avaliação dos controles de coagulação.
Desordens endócrinas – testando a função adreno cortical - através da ppressão sanguínea (alta hiperadrenocorticoide e baixa em hipoadrenocorticoide), níveis plasmáticos de cortizol, teste de synacthen (teste de estimulação de ACTH), radiografia abdominal (identifica adrenais calcificadas), auto anticorpos séricos para identificar pacientes com doença de Addison e eletrólitos séricos, potássio plasmático é aumentado e sódio reduzido em doença de addison.
Hiperparatireoidismo e infecção sexualmente transmissíveis também são importantes para melhor diagnóstico de lesões na boca, pois podem refletir em lesões.
24. Exemplo de 02 situações de lesões de mucosa bucal e indique os exames complementares laboratoriais adequados e diga porque os indicou?
Granuloma periférico de células gigantes, que é um aumento de volume nodular, pode ser séssil ou pedunculado, com superfície ulcerada ou não, de coloração que varia do vermelho ao vermelho-azulado, deve-se realizar a biópsia excisional e encaminhar para o exame histopatológico.
Lipoma, que é um aumento de volume nodular, de superfície lisa e consistência macia, que podem ser sésseis ou pedunculados, podendo ter uma discreta coloração amarelada, deve-se realizar a biópsia excisional e encaminhar para o exame histopatológico.
25. Exemplo de 02 situações de lesões bucais que tenham indicação de biópsia indicando qual o tipo de biopsia será utilizado.
Granuloma piogênico é um aumento de volume com superfície lisa ou lobulada, usualmente pedunculado, tendo uma superfície ulcerada e de coloração avermelhada. Para o correto diagnóstico deve-se realizar o exame histopatológico. Indicação de biópsia excisional. 
Carcinoma de células escamosas, lesão ulcerada com margens elevadas ou fissuradas e exofíticas, podendo ser avermelhada ou esbranquiçada. A indicação é de uma biópsia incisional, 
26. Descrevendo a lesão 
Lesão nodular, exofítica e pediculada, com inúmeras projeções digitiformes na sua superfície, possui coloração esbranquiçada e está localizada em mucosa julgal. 
Hipótese diagnóstica: Papiloma escamoso.