Seminário APS

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A atenção primária à saúde nos países da União Européia:
configurações e reformas
organizacionais na
década de 1990
 
Grupo: Cleyton Priori, Hugo Duarte, Ingred Brum, 				Jessica Fernandes, João Pedro Coelho, 			 Maria Paula Coelho e Mateus Coelho
Autora:
Ligia Giovanella
Introdução
Objetivos do artigo:
	1 - examinar as configurações institucionais do 1º nível de 	 atenção à saúde em países da União Europeia (UE)
	2 - analisar as reformas organizacionais da atenção 	 	 	 ambulatorial
Mas qual é a importância de se estudar esse
processo na UE?
Panorama do primeiro nível de atenção
à saúde na Europa Ocidental 
Linhas de interpretação do termo APS:
	1 - Programa seletivo com cesta restrita de serviços
	2 - Serviços ambulatoriais de primeiro contato não especializados , incluindo ou não amplo espectro de ações de saúde pública e de serviços clínicos
	3 - Sentido amplo: baseado na promoção da saúde, garantia de cuidado integral e coordenação entre os serviços 
Panorama do primeiro nível de atenção
à saúde na Europa Ocidental 
Há muitas variações organizacionais do primeiro nível de atenção à saúde entre os países da UE, por exemplo:
	1 - Mecanismo de financiamento dos serviços
	2 - Posição dos serviços de atenção primária no sistema de 	 saúde
	3 - Sistema de pagamento
	4 - Se o médico generalista desempenha ou não a função 	 	 de “gatekeeper”
Mecanismo de financiamento
Modelos de proteção social
BISMARCKIANO / SEGUROS SOCIAIS DE SAÚDE
BEVERIDGIANO / SERVIÇOS NACIONAIS DESAÚDE
Contratação compulsória
Financiados por contribuições vinculadas ao trabalho assalariado
Sete países: Alemanha, Áustria, Bélgica, França, Holanda, Irlanda eLuxemburgo
Sem responsabilidade estataldireta
 
Caixas de seguro social de doença
Organizado por autoridades estatais
 
Financiados com recursos fiscais provenientesdeimpostos gerais
 
Oito países: Dinamarca, Espanha, Finlândia, Grécia, Itália, Portugal, Reino Unido eSuécia
Acesso universal, geralmente sem necessidade de contribuição prévia direta
Mecanismo de financiamento
Mecanismo de financiamento
Modelos de proteção social
Indissociabilidade do financiamento da APS e da modalidade do sistema de saúde
Complementação financeira em 8 dos 15 países
Co-pagamento
Isenção para grupos vulneráveis
Comparativo
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Posição dos serviços de
atenção primária no sistema de
serviços de saúde
Atenção primária: serviço de porta de entrada (“gatekeeper”).
Ator principal:	“family doctor” ou “hausarzt” (médico da família ou clínico geral generalista.
Generalista: principal médico de primeiro contato em 11 países da União Europeia (podendo variar).
Níveis de atenção (“gatekeeper” segundo nível): países com NHS (Serviços Nacionais de Saúde).
Posição dos serviços de
atenção primária no sistema de
serviços de saúde
PORTAS DE ENTRADA EM DIFERENTES PAÍSES
Reino Unido, Holanda e Dinamarca (Generalistas)
Itália e Espanha (Generalistas e Pediatras)
Suécia (Ginecologistas)
Inglaterra e Holanda (Visitadoras, enfermeiras, educadoras de saúde etc) MODELO MAIS COMPLETO
Itália
Espanha
Brasil (PSF)
1030 pessoas por generalista
2500 pessoas por generalista
3450 pessoas por equipe
Vinculação profissional e
sistema de pagamento
Países com Serviços Nacionais de Saúde (NHS)
	- Generalistas Autônomos
	- Generalistas Assalariados
Países com Seguros Sociais de Saúde (SHI)
	- Generalistas Autônomos
Vinculação profissional e
sistema de pagamento
GENERALISTAS ASSALARIADOS
GENERALISTAS AUTÔNOMOS (NHS)
GENERALISTAS AUTÔNOMOS (SHI)
Funcionários públicos
Remuneração por capitação
Remuneração no modelo “fee-for-service”
Recebem um salário
Pagamento é pelo tamanho da populaçãoadscrita
Pagamento por unidade de serviço prestado
Diferenciação por idade e adicional por serviços incentivados
Fragmentação da consulta
Trabalham em centros de saúde públicos
A maioria e trabalham em consultórios de grupo
A maioria trabalham em consultórios individuais
OBS: Nas últimas décadas observou-se uma tendência ao hibridismo nos sistemas de pagamento
Espectro de serviços ofertados
pelo generalista
Diferente nos vários países da UE
Em geral: serviços curativos de acordo com as demandas do paciente
“gatekeeper” maior diversidade de pacientes, problemas psicossociais
Outros países: ginecologistas
Espectro de serviços ofertados
pelo generalista
Generalistas autônomos: maior número de visitas domiciliares
Diferenças em relação às praticas preventivas
Generalistas urbanos x rurais
Variações entre número de consultas, tempo de marcação, tempo de atendimento
Reformas organizacionais
da atenção primária
Reformas desde a década de 80
Contexto: 
- Restrições econômicas, com baixo crescimento
- Despesas crescentes em saúde:
Aquisição mal planejada de tecnologias
Envelhecimento das populações; aumento da prevalência de doenças crônicas
Reformas organizacionais
da atenção primária
Reformas na década de 90
Objetivo: 
- Melhor coordenação dos serviços prestados, com fortalecimento da APS
Estrutura ampliada de proteção social não foi desmantelada
Introdução de medidas de racionalização da demanda
Competição: Prestadores ; Seguros
Reformas organizacionais
da atenção primária
Reformas organizacionais da oferta de serviços na atenção ambulatorial
Conjuntos de mecanismos organizacionais:
- Maior poder e controle da atenção primária sobre prestadores de outros níveis
- Ampliação dos serviços oferecidos pela atenção primária
Maior poder e controle
da atenção primária sobre
prestadores de outros níveis
Arranjos cooperativos atuando na interface dos serviços primário e especializado
3 tipos de mecanismos principais com esse objetivo
Mecanismo de mercado ou compra
Introdução do clínico geral como porta de
Entrada (“gatekeeper”)
Maior poder e controle
da atenção primária sobre
prestadores de outros níveis
Mecanismo de mercado ou compra
Definição e
exemplos
Fatores positivos aplicação
Fatores negativo aplicação
Generalistas
x
Autoridades sanit.
Falta de conhecimentos p/
Adm e aplicar recursos
Número de filas
com especialistas
Funcionamento prejudicado
Arranjos cooperativos atuando na interface
dos serviços primário e especializado
Definição
Exemplos
Reino Unido
Alemanha
Implementação
dos PCTs
Processo de
desconcentração
NHS dando + autonomia
aos órgãos locais
ocasionou
3 funções principais
Melhorar saúde por
meio dos serviços de
saúde pública
Credenciar e
comprar serviços
de saúde
Prover e desenvolver serviços
de Atenção primária e
serviços comunitários
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Maior poder e controle
da atenção primária sobre
prestadores de outros níveis
Introdução do clínico geral como porta de entrada (“gatekeeper”)
Exercida em
Parcialmente em alguns
países com SHI
França
Alemanha
Sem muito sucesso
Não foi totalmente implementado
(fortes resistências das associações de profissionais)
Iniciado, mas não
houve continuidade
Expansão do leque de funções e serviços ofertados no primeiro nível
Ações curativas, serviços comunitários de saúde mental, “home care”
Substituição de outros prestadores
Colaboração sistemática com outros serviços (DMP – “disease management”)
Expansão do leque de funções e serviços ofertados no primeiro nível
No Reino Unido:
 	- “services commissioning”
 	- Ampliação do escopo de funções do primeiro nível
	- “General practitioners com especial interesse”
 	- Respostas positivas
Programas de gestão clínica nos países com seguros sociais de saúde:
	- Holanda (generalistas, hospitais e serviços de
	 “home care”)
	- França
	- Alemanha (generalistas, especialistas e hospitais)
Expansão do leque de funções e serviços ofertados no primeiro nível
Medidas similares – Trajetórias distintas
Contextos e medidas semelhantes
x
Ritmos, trajetórias e resultados diferentes
ModeloBismarckiano:
Seguros Sociais de Saúde (SHI)
ModeloBeveridgiano:Sistemas Nacionais de Saúde (NHS)
Generalistas apresentam menor apoio e poder no mercado.
Maior sucesso nas reformas
pró-cooperação
Considerações finais 
 Questões que permanecem fundamentais 
Falar sobre a questão de redução do vinculo, quando o generalista assume funções da coordenação 
Opinião sobre o artigo
Obrigado!