APOSTILA DE ANALISE DE RISCO PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDA

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APOSTILA
(FINS DIDÁTICOS)
ANÁLISE DE RISCOS EANÁLISE DE RISCOS E 
PREVENÇÃO EPREVENÇÃO E 
CONTROLE DE PERDAS CONTROLE DE PERDAS 
Técnico em Segurança no TrabalhoTécnico em Segurança no Trabalho
 
JOSÉ LUIZ CIESLACK
PROFESSOR
ENGENHEIRO CIVIL
ENGENHEIRO DE SEGURANÇA NO TRABALHO
2007
COLÉGIO ESTADUAL ANA VANDA BASSARA
GUARAPUAVA-PR.
ANÁLISE DE RISCOS
1 - ANTECEDENTES HISTÓRICOS
1.1- INTRODUÇÃO: A MATÉRIA, VISÃO HISTÓRICA, SISTÊMICA E 
HOLÍSTICA DO ASSUNTO
1.1.1 ) – Resumo Histórico: -Origem, nascimento e oficialização da 
Segurança e a Higiene no Trabalho:
 Muito embora o trabalho organizado no mundo civilizado tenha 
surgido a milhares de anos, como podemos ver testemunhado em diversas 
obras históricas, tais como, as Pirâmides do Egito antigo, a Acrópole de 
Atenas, o Coliseu de Roma, a Muralha da China, além de muitas outras 
Construções Medievais de grande porte, tais como as Catedrais, Castelos, 
Monumentos e Túmulos, verificamos contudo que, ao longo da história, parece 
não ter havido uma organização e preocupação maior das Nações e Povos 
daquelas épocas, com os aspectos referentes a Segurança de todos estes 
trabalhadores anônimos e desconhecidos que empenharam-se em promover 
toda a construção do nosso Mundo Civilizado. 
 Cumpre lembrar ainda que grande parte destas obras 
monumentais utilizou Mão de Obra escrava.
 Na história do mundo, seguindo a linha do tempo a partir das 
épocas remotas, verificamos que nos séculos XVIII e XIX, ocorreram 
importantes eventos e descobrimentos científicos que culminaram com o 
surgimento da consagrada Revolução Industrial, a qual, apoiou-se na evolução 
técnica decorrente do advento das Novas Tecnologias. 
 Exemplo disto foram a descoberta e o desenvolvimento das 
Máquinas a Vapor, dos Motores de Combustão Interna, dos Motores Elétricos, 
dos Barcos a Vapor, dos Trens e Ferrovias, além de diversas outras máquinas 
para produção em larga escala, como as máquinas de Tecelagem e diversos 
outros inventos. 
 Em conseqüência de todos estes acontecimentos históricos 
ocorridos neste nosso “Admirável Mundo Novo” tivemos o desenvolvimento 
acelerado da tecnologia e da economia, modernizando e modificando 
radicalmente toda uma antiga Civilização.
 Todo este desenvolvimento tecnológico entretanto infelizmente 
não se fez acompanhar do correspondente desenvolvimento e equilíbrio 
social, ocasionando assim muitos e graves problemas sociais.
 O agravamento da situação social deu-se principalmente pelo 
deslocamento em massa dos trabalhadores e da população envolvida que 
passaram do trabalho na agricultura e no campo para o trabalho nas diversas 
Indústrias que surgiram, tais como, as Indústrias de Tecelagem, Confecções, 
de Bebidas e Alimentícias, de Veículos de transporte terrestre, naval e aéreo 
Indústrias Químicas e Metalúrgicas, Siderúrgicas, da Construção Civil e outras 
tantas existentes. 
 Além disto, a maioria dos trabalhadores daquela época não 
possuia formação, conhecimento, preparo, treinamento e experiências 
adequadas e suficientes para as transformações tão intensas que ocorreram.
Naquelas épocas passadas as condições de trabalho conseqüentemente eram 
bastante precárias e inseguras.
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 2/75
Curso: TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO
Professor: JOSÉ LUIZ
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 Documentários antigos mostrando as condições de trabalho 
existentes nos EUA, Inglaterra e demais países da Europa, no final do século 
XIX e início do século XX, como os que são apresentados no GNT, Discovery, 
National Geographic e outros canais de TV a Cabo, além de diversos artigos 
publicados em livros e enciclopédias, impressionam pelos fatos e cenas 
apresentadas.Respeitáveis obras literárias (Victor Hugo, A. J. Cronin, Steinbeck 
e outros ) também atestaram as condições de trabalho desumanas a que 
eram submetidos os trabalhadores, como por exemplo, os das Minas de 
Carvão na Inglaterra, das Fábricas e Usinas, dos Portos e Estaleiros e os da 
Construção Civil em todo o mundo. 
 Recentemente, a TV Globo, na novela “Esperança”, líder em 
audiência, também abordou estas questões sociais ocorridas no Brasil.
Não faltam exemplos das condições de trabalho deploráveis que existiram nas 
épocas passadas, as quais infelizmente ocorrem ainda na época atual, pois 
apesar de avanços tecnológicos e sociais ocorridos no mundo, ainda hoje em 
dia encontramos casos de displicência, abusos e situações ilegais relativas ao 
Trabalho, como provam as notícias divulgadas e as estatísticas de Acidentes 
do Trabalho publicadas. 
 Tendo em vista então ao grande número de acidentes 
desastrosos ocorridos naquelas épocas passadas, bem como, pela divulgação 
feita através dos diversos meios de comunicação, além da decorrente pressão 
da opinião pública, medidas organizadas de proteção ao trabalhador 
finalmente começaram a ser tomadas no mundo. Mesmo assim com toda da 
evolução tecnológica dos tempos atuais, por incrível que pareça, encontramos 
ainda hoje em dia casos de Trabalho Infantil e Trabalho Escravo!
 Em continuidade a este breve histórico, cronológica e 
resumidamente indicamos alguns fatos e acontecimentos de maior relevância 
relacionados com a Segurança do Trabalho:
Ano de 1911:
 Começa-se a implementar com maior amplitude o tratamento médico 
industrial; 
Anos de 1919 até 1921:
Fundação da Organização Internacional do Trabalho – OIT, em 1919, em 
Genebra, na Suíça; 
O Tratado de Versalhes que selou o fim da Primeira Grande Guerra Mundial 
incluiu em seu bojo ações para melhorias das condições de trabalho no 
mundo.
Surgimento oficial de Ações Coordenadas e abrangentes ligadas a Segurança 
e Higiene do Trabalho, ocorridas no ano de 1.921, quando a OIT organizou um 
Comitê para o Estudo de Assuntos referentes a Segurança e a Higiene no 
Trabalho.
Nesta época o Comitê da OIT estabelecido em Genebra na Suíça, estudando 
as condições de trabalho e vida dos trabalhadores no mundo, tomou uma 
decisão histórica recomendando e tornando obrigatória a constituição de 
Comissões,compostas de representantes do empregador e dos empregados, 
com o objetivo de zelar pela prevenção dos acidentes do trabalho, quando as 
empresas tivessem 25 ou mais empregados.
No Brasil simultaneamente surge a primeira Lei sobre Acidentes do Trabalho, 
a de n o 3.724 de 15 de janeiro de 1919.
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 3/75
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Ano de 1934:
Tempos depois, em 10 de julho de 1934 foi promulgada a segunda Lei de 
Acidentes do Trabalho através do Decreto n o 24.637.
Ano de 1943:
Criação da Consolidação das Leis do Trabalho - CLT conforme o Decreto Lei n o 
5.452 de 01.05.1943
Ano de 1944:
Oficialmente instituída a criação da CIPA - Comissão Interna Para Prevenção 
de Acidentes, no Brasil: 
Getúlio Vargas, um dos políticos de maior expressão em nossa História, 
conhecido como o “Pai dos Trabalhadores”, 21 anos após a recomendação 
feita pela OIT, promulgou em 10.11.1944, o Decreto – Lei n o 7.036 , fixando a 
obrigatoriedade da criação de Comitês de Segurança em Empresas que 
tivessem 100 ou mais empregados. Este decreto ficou conhecido como Nova 
Lei de Prevenção de Acidentes.
Ano de 1953:Em 27.11.1953 a Portaria 155 oficializava a sigla CIPA – Comissão Interna de 
Prevenção de Acidentes. 
1.2 – ETAPAS INTERMEDIÁRIAS OCORRIDAS NO BRASIL:
Ano de 1967:
Em 26.02.1967, no Governo do Presidente Costa e Silva, o Decreto-Lei n o 229 
modificou o texto do Capítulo V, título II , da CLT, o qual dispunha de assuntos 
de Segurança e de Higiene no Trabalho.
Com esta modificação, o artigo 164 da CLT que tratava de assuntos 
referentes a CIPA foi alterado e ficou conforme o seguinte texto:
Art. 164 – As empresas que, a critério da autoridade competente em matéria 
de Segurança e Higiene no Trabalho, estiverem enquadradas em condições 
estabelecidas nas normas expedidas pelo Departamento Nacional de 
Segurança e Higiene do Trabalho, 
deverão manter obrigatoriamente, o Serviço Especializado em Segurança e 
em Higiene do Trabalho e constituir Comissões Internas de Prevenção de 
Acidentes – CIPAs.
§ 1. 0 O Departamento Nacional de Segurança e Higiene do Trabalho definirá 
as características do pessoal especializado em Segurança e Higiene do 
Trabalho, quanto as atribuições , à qualificação e a proporção relacionada ao 
número de empregados das empresas compreendidas no presente artigo.
§ 2. 0 As Comissões Internas de Prevenção de Acidentes (CIPAS) serão 
compostas de representantes de empregadores e empregados e funcionarão 
segundo normas fixadas pelo Departamento Nacional de Segurança e Higiene 
do Trabalho.
Ano de 1968:
Portaria 3.456: - Em 29 de novembro de 1968, a Portaria 3.456 reduziu o 
número de 100 para 50 empregados como o limite em que torna-se 
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 4/75
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obrigatório a criação das CIPA s em 
cada Empresa.
Anos 2000:
Ainda hoje, apesar de toda a legislação criada e existente, o desenvolvimento 
tecnológico continua defasado do desenvolvimento econômico e social, 
causando em conseqüência o desemprego em massa, a má distribuição da 
mão de obra e da renda, fatos estes que combinados com os programas 
educacionais, da saúde e habitacionais ainda deficientes, atingem e 
prejudicam principalmente as trabalhadores e as classes sociais menos 
favorecidas.
Assim sendo, o grande desafio a ser vencido em nossa Sociedade continua 
sendo o de progredirmos em harmonia e equilíbrio, buscando o 
desenvolvimento tecnológico acompanhado do desenvolvimento econômico, 
social e da cidadania de modo a melhorarmos as condições de vida, da 
educação, da saúde, da habitação e do trabalho no Brasil e no mundo.
Como descreve Alvin Tofler em seu livro “A terceira onda”, no Brasil temos 
presentes simultaneamente as 3 ondas básicas de desenvolvimento que 
ocorreram nas principais nações do mundo:
O desenvolvimento Agrícola;
O desenvolvimento Industrial;
 E o desenvolvimento da Tecnologia da Informação.
Temos assim grandes contrastes, existindo empresas com um alto grau de 
desenvolvimento técnico e social, cujos resultados em termos da Segurança 
no Trabalho são excelentes, ao lado de empresas tecnicamente e socialmente 
não adequadamente estruturadas, sem a mínima responsabilidade social, 
cujos trabalhadores sofrem as conseqüências, pagando com a sua saúde e a 
com a sua vida. 
Em vista disto ocorrem os resultados tão ruins relativamente aos principais 
índices de Segurança do Trabalho, a ponto do Brasil situar-se atualmente 
entre as 15 piores nações em termos de Segurança do Trabalho no mundo.
Esta situação todavia não deve nos desestimular, mas sim motivar na busca 
de um desenvolvimento mais equilibrado, com ações modificadoras que 
revertam este quadro desfavorável para uma situação mais compatível 
comparativamente as nações econômica e socialmente mais desenvolvidas.
Isto requer de todos nós atitudes reconhecidas como as chaves de sucesso no 
alcance de objetivos maiores e marcas de excelência em termos de 
Segurança e Qualidade de Vida, tais como:
Ideais maiores;
Ciência, Ética e Humanismo;
Constância de propósitos;
Organização;
Planejamento permanente;
Comunicação;
Treinamento constante;
Coordenação;
Decisão;
Execução;
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 5/75
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1.3– SITUAÇÃO ATUAL EM TERMOS DAS LEIS, NORMAS, PORTARIAS E 
REGULAMENTAÇÕES
 - A regulamentação referente a Segurança e Medicina do Trabalho 
atualmente é regida pelas seguintes Leis, Normas e Portarias abaixo 
colocadas, entre outras diversas tantas existentes:
Constituição Federal de 1988;
Consolidação das Leis do Trabalho – CLT, Capítulo V - Segurança e Medicina 
do Trabalho, (Decreto Lei n o 5.452 de 01.05.1943, atualizada pela Lei n. 0 
6.514, de 22 de janeiro de 1977)
Lei n. 0 6.514, de 22 de janeiro de 1977 (D.O.U. 23.12.1977);
Normas Regulamentadoras (NR´s) , aprovadas pela Portaria n. 0 3.214 , de 08 
de junho de 1978;
Normas Regulamentadoras Rurais (NRR´s) , aprovadas pela Portaria n. 0 
3.067 , de 12 de abril de 1988.
Decreto n o 4.085 de 15 de janeiro de 2002 o qual promulgou a Convenção n o 
174 da OIT , bem como, a Recomendação n o 181 sobre a Prevenção de 
Acidentes Industriais Maiores.
Demais Portarias, Decretos e Leis vigentes constantes da Legislação 
Complementar.
Responsabilidades Civil e Criminal por Acidente do Trabalho:
Sob o aspecto das Responsabilidades Civil e Criminal por Acidente do Trabalho 
temos, 
( vide em anexo):
Responsabilidade Civil;
Art. 30, da Lei de Introdução ao Código Civil Brasileiro;
Art. 157 da CLT;
Arts. 159, 1521, 1522, 1524 do Código Civil;
Súmula 229 do Supremo Tribunal Federal;
Decreto n 0 2172/97 , art. 160
Responsabilidade Criminal;
Arts. 15, 121, 129, 132, do Código Penal;
Decreto n 0 2172/97 , art. 157 , § 1 
2 – TEORIA DE SISTEMAS E SUBSISTEMAS
2.1- INTRODUÇÃO
Uma das muitas definições de risco é:
“Risco é o efeito acumulado das chances de ocorrências incertas que vão 
afetar negativamente os objetivos do projeto”.
O risco está relacionado com o grau de exposição a eventos negativos e 
suas prováveis conseqüências, sempre se tratando de uma ocorrência 
futura.
Outra das muitas definições de risco é: 
“Risco é o dano ou perda esperados no tempo”. 
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 6/75
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Sem uma definição do que seja dano e perda fica difícil compreender a 
frase acima. Então vamos iniciar o estudo da Gerência de Riscos com a 
conceituação de diversos termos básicos, o que facilitará a posterior 
compreensão do estudo.
2.2- DANO
Dano é a alteração indesejável do estado do objeto que resulta da ação de 
um agente qualquer. 
Como exemplos de objetos de estudo em segurança podemos citar: 
organizações, sistemas específicos (mecânicos, elétricos) e atividades 
(soldagem, dirigir automóveis); pois objeto de estudo de segurança é tudo 
aquilo que pode ser escolhido para análise quanto a eventos indesejáveis 
que causem agressão a pessoas, meio ambiente e patrimônio, provocando 
danos físicos, psicológicos e morais, degradação ambiental, danos ao 
patrimônio e os diversos tipos de perda.
A alteração indesejável que o dano provoca pode ser anatômica 
(aspectos relativos à estrutura e forma) ou fisiológica (aspectos relativos 
a funções, processos e atividades).
O dano pode ser produzidode forma lenta, gradual e muitas vezes 
imperceptível ou abrupta, em fração de segundo.
O dano pode ser reversível ou irreversível.
É reversível se a normalidade puder ser restabelecida. Caso contrário, é 
irreversível. 
A reversibilidade total não existe na prática, pois há sempre um dano 
residual.
Quando a alteração não é suficiente para afetar a normalidade, o dano é 
desprezível. 
Por exemplo: o estado da pele é uma das variáveis necessárias à 
caracterização do estado normal de uma pessoa, a marca deixada pela 
vacina anti-varíola é um dado, mas ninguém considera alterado seu 
estado de normalidade por causa dessa cicatriz.
Em geral, os defeitos de fabricação, nascença, projeto, construção, 
montagem e concepção não são danos. Também não são danos os 
desgastes e degradações decorrentes da fisiologia sob condições normais.
Quando falamos em defeito ou estado falho, estamos preocupados com o 
estado em si.
Quando falamos em dano, está implícita a idéia de que o estado anormal 
foi produzido por algum agente.
Os danos podem ser pessoais, patrimoniais e ambientais. 
Quando o meio ambiente sofre danos, dizemos que há degradação 
ambiental.
Os danos pessoais podem ser anatômicos ou fisiológicos.
Lesão é o dano anatômico em homens, animais e vegetais.
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 7/75
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Os danos psicológicos e moral são mais difíceis de constatar que os 
físicos. 
O dano moral é abstrato, mas tem sido considerado em sentenças 
judiciais.
A alteração fisiológica ou funcional pode ser temporária ou 
permanente e é revelada por sinais e/ou sintomas. 
Sinal é evidência objetiva, como temperatura e pressão, enquanto 
sintoma é alteração relatada pelo paciente e não pode ser constatada de 
forma objetiva, como dor de cabeça e cansaço. 
É importante ressaltar que sinais e sintomas são alterações do estado 
normal, mas não decorrem necessariamente de danos (podem resultar de 
reações ao agente que tende a provocá-los).
2.3- PERDA
Perda é o rompimento da relação possuído-objeto. 
É importante ressaltar a diferença entre dano e perda.
 
Dano é alteração no objeto e perda é alteração na relação possuidor-
objeto.
Tanto o dano quanto a perda podem resultar da perda de controle sobre 
um risco. 
Quando o corpo sofre dano, a pessoa sofre perda. 
Se um carro é furtado, o proprietário tem perda mesmo que o carro não 
sofra danos. 
Quando energia elétrica é transformada em calor e dispersada no meio 
ambiente, a empresa tem perdas.
A perda é reparável quando o bem é restaurável, substituível ou 
indenizável com total satisfação (é o caso do automóvel).
A perda é irreparável quando o bem não pode ser restaurado ou é 
insubstituível (é o caso de partes do corpo, vidas, bens de estima e moral); 
nesses casos, qualquer indenização tem apenas o caráter de 
compensação.
2.4- AGREGADO
Agregado é um conjunto no qual as propriedades do todo são deduzidas 
das propriedades das partes. O agregado é definido como a soma de suas 
partes. Não há interligação adequada entre os componentes, não importa 
como as partes estão organizadas e as propriedades do todo são a soma 
das propriedades dos componentes. A essência do agregado não muda se 
acrescentarmos ou retirarmos algumas peças. Exemplos: conjunto de 
livros, monte de areia.
2.5- SISTEMA
Sistema é uma entidade composta de elementos inter-relacionados e 
interdependentes que interagem entre si e com o meio ambiente, 
desenvolvendo transformações a partir de estímulos recebidos do exterior 
e com uma finalidade bem definida.
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 8/75
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No sistema, as relações são mais importantes que as partes.
As interações dos diversos componentes fazem surgir características 
novas para o todo, inexistentes nos componentes isolados ou agrupados.
Os sistemas podem ser mecânicos (controle de temperatura por 
termostato), humano-mecânicos (homem-automóvel), biológicos 
(controle da temperatura do corpo), ecológicos (sistema predador-caça) 
e sociais (empresa-cliente).
Os sistemas mecânicos são construídos e os sistemas vivos se 
desenvolvem. 
Os sistemas vivos de maior importância nos estudos de segurança são 
as organizações.
Um sistema apresenta os seguintes elementos característicos:
- insumos,
- processo, produtos,
- padrões,
- feedback, 
- sensores e 
- função reguladora.
A representação gráfica do funcionamento de um sistema pode ser vista 
na figura 1.
Figura 1 – Representação gráfica do funcionamento de um sistema.
Insumos são entradas recebidas do ambiente. 
Podem ser ativos ou passivos.
Os insumos passivos (matéria-prima) recebem a ação do processo para 
cumprir a finalidade do sistema. 
Os insumos ativos (energia, informações) são necessários ao exercício 
de funções.
Processo é um conjunto de funções organizadas, ou seja, uma estrutura 
formada por funções com relações bem definidas.
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 9/75
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O processo pode ser unitário, constituído por uma única função, ou 
multifuncional, constituído por duas ou mais funções.
As funções são exercidas por componentes. Cada componente tem uma 
função básica ou principal e funções complementares. 
Para caracterizar completamente o processo não bastam funções e 
relações. São necessárias também as variáveis de processo, grandezas 
que determinam as condições nas quais as funções são exercidas.
Exemplos de variáveis de processo: temperatura, pressão, vazão de 
fluidos e propriedades químicas.
Produto é o resultado da transformação dos insumos.
Pode ser equipamento, material, energia, instalação ou risco. Funções 
intermediárias geram produtos intermediários. 
O processo completo gera o produto final. Os produtos devem ser 
observados quanto à quantidade e propriedades.
Podem ser desejados ou indesejados.
Os indesejados podem ser inócuos ou nocivos. Entre os nocivos estão 
alguns tipos de resíduos e os poluentes em geral. 
Serviço é a transformação que resulta da ação do homem sem assumir a 
forma de bem material.
Padrão é o parâmetro de referência para avaliar o desempenho do 
sistema.
Há padrões de produtividade, qualidade de produtos, segurança e 
preservação ambiental.
Sensor é o dispositivo que mede atributos do sistema. Os desvios são 
informados ao controlador.
Feedback ou retroalimentação é a informação sobre a saída que 
alimenta a entrada. 
Resulta na modificação de insumos, processo, produtos e dos próprios 
padrões.
 No ciclo de feedback negativo há reação contra mudanças e as ações 
são no sentido de anulá-las. 
No ciclo de feedback positivo há amplificação de qualquer distúrbio do 
sistema.
 Os ciclos de feedback têm tempos de reação variáveis com o tipo de 
sistema. Podem ser curtíssimos (reflexo da dor), mais demorados 
(sistema de controle de temperatura com termostato) ou muito longos 
(sistemas sociais).
2.6- RISCO
Risco é o dano ou perda esperados no tempo.
É uma variável aleatória associada a eventos, sistemas, instalações, 
processos e atividades. 
A distribuição de probabilidades do risco é caracterizada pelo valor 
esperado e pela variância.
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃOE CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 10/75
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Quando abordamos um objeto de estudo estamos interessados no risco 
total, num tipo particular de risco ou no risco associado à determinada 
área ou setor.
O risco global resulta da soma dos riscos associados a todos os eventos 
danosos possíveis.
Risco real é o que está associado ao objeto de estudo.
Risco percebido é o que o observador acredita estar associado. 
Em muitos casos há diferenças consideráveis entre o real e o percebido. 
Em geral, o público utiliza métodos subjetivos para avaliar riscos.
Exemplo: o risco percebido da viagem de avião é maior que o dá viagem 
de automóvel, mas os ricos gerais guardam relação inversa, 
principalmente no caso de algumas estradas.
Risco bruto é o que está associado a um objeto na ausência de ações de 
controle.
Risco líquido é o que está associado após a implantação de sistemas de 
controle.
Risco individual é o risco associado a um indivíduo. 
Risco social é o associado a uma comunidade
Geralmente, o risco é expresso em potências negativas de dez e tem por 
unidades mortes/pessoa-ano para as pessoas que residem ao lado de uma 
industria química.
Para termos uma idéia do significado desse número, devemos imaginar o 
seguinte: se fosse possível eliminar todas as outras causas de morte, as 
pessoas que residem ao lado da indústria viveriam dez milhões de anos 
em média.
O risco associado ao evento perigoso resulta de 2 fatores: freqüência e 
conseqüência do evento. 
O risco pode ser expresso matematicamente pela expressão:
RISCO = FREQUÊNCIA x CONSEQUÊNCIA
A freqüência é expressa é expressa em ocorrência/ano ou 
ocorrência/hora.
A conseqüência é expressa em dano/evento ou perda/evento. 
O produto é expresso em dano/ano ou perda/ano e pode ter por unidades 
dólar/ano, morte/ano ou morte/pessoa-ano.
O risco associado ao evento perigoso não depende apenas do evento, mas 
também do cenário, que inclui local, agentes promotores de exposição e 
sistemas de controle de emergência. 
Portanto, um evento perigoso de conseqüências grave pode ter baixo risco 
associado se a freqüência de ocorrência for muito baixa.
Por outro lado, um evento de conseqüências menos grave pode ter 
elevado risco associado se a freqüência for muito elevada.
Por isso, a comparação entre riscos associados a eventos requer o 
conhecimento dos dois fatores do risco.
Para exemplificar, consideremos dois eventos cujos riscos se quer 
comparar: picada de coral e picada de jararaca.
A conseqüência da picada da coral é mais grave que a da picada da 
jararaca. 
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 11/75
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Entretanto, a picada de jararaca tem freqüência maior e o resultado é um 
risco associado também maior.
Também chamamos de fator de risco a qualquer elemento que possa 
contribuir para produzi-lo, como comportamento, falha, estado físico de 
instalação, agressividade de agente agressivo etc.
A freqüência e a conseqüência podem ser decompostas em fatores.
São fatores de freqüência: falhas de contenção, de recomposição, de 
antiexposição e de proteção; agressividade dos agentes e ação de agente 
promotor ou redutor. 
São fatores de conseqüência: potência da fonte, capacidade agressiva 
e nocividade do agente, vulnerabilidade e susceptibilidade do alvo, 
eficácia dos sistemas de combate e defesa e eficácia do sistema de 
recuperação. 
2.7- SEGURANÇA
Segurança é uma variável inversamente proporcional ao risco.
Quanto maior o risco menor a segurança e vice-versa, e aumentar a 
segurança significa reduzir riscos. 
A palavra segurança é utilizada para designar a variável inversa do risco, a 
função segurança e a organização, ou seja que exerce assessoria de 
segurança ou faz controle de emergências. 
Ao utilizá-la, convém deixar claro o sentido que se quer atribuir-lhe.
Ë interessante analisar as relações entre desempenho da missão, 
confiabilidade e segurança.
O carro de corrida precisa ter elevado desempenho, mesmo que isso 
implique redução de confiabilidade e de segurança. O carro que não 
quebra, mas não ganha corridas não sobrevive.
O mesmo ocorre com o carro que não sofre acidentes, mas também não 
ganha corridas.
Um avião militar projetado e construído com elevada confiabilidade, ou 
seja, que dificilmente caia por falhas, pode ter o desempenho prejudicado 
e vir a ser facilmente abatido pelo inimigo.
Portanto, sua segurança não depende apenas da confiabilidade, mas 
também do desempenho.
Num avião de passageiros a confiabilidade é mais importante que o 
desempenho, mas não a ponto de tirar a empresa do mercado por baixa 
produtividade. 
Segurança também pode ser definida como o conjunto de ações exercidas 
com o intuito de reduzir danos e perdas provocados por agentes 
agressivos.
O objetivo da segurança é neutralizar agentes agressivos, mas a 
neutralização total é impossível. 
As ações não são 100% eficazes ou têm custo tão elevado que 
inviabilizariam empreendimentos e atividades. Permanece sempre um 
risco residual, que é tolerado e incorporado aos custos de foram pontual 
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 12/75
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ou distribuído ao longo do tempo por meio de seguro. E quanto menor o 
risco tolerado, maior o custo para atingi-lo.
O risco pode ser baixo por dois motivos:
- Os perigos são de pequena magnitude.
- Os perigos estão neutralizados. Nesse caso, o descuido com a função 
segurança eleva abruptamente os riscos.
− A segurança desdobra-se nas funções auxiliares controlar riscos e 
controlar emergências.
− A primeira visa controlar fatores latentes, e a segunda, as 
manifestações dos riscos em fatos reais. 
Portanto, há duas formas complementares de ação: a preventiva e a 
corretiva.
 
3- APLICAÇÃO DAS TEORIAS DE SISTEMAS NA 
SEGURANÇA DO TRABALHO
3.1- SEGURANÇA DE SISTEMAS
Uma empresa pode ser entendida não como um elemento isolado, mas 
sim como um sistema e na engenharia de segurança de sistemas esse é o 
enfoque adotado. 
Uma das formas de se analisar o comportamento de um sistema é através 
da simulação. Pela simulação, através de modelos adequados, é possível 
prever certas características do sistema representado e a sua possível 
evolução dentro de condições específicas. Dessa forma, pode-se predizer 
como irá o sistema reagir em situações críticas e quais serão os efeitos 
resultantes, antes que tais condições se apresentem na realidade.
Em segurança de sistemas, a representação através de modelos é 
utilizada para o conhecimento mais amplo e completo do sistema real. 
O modelo é utilizado com o principal intuito de se analisar cada variável 
em sua possibilidade de produzir danos humanos, materiais ou 
econômicos. 
Todas as variáveis envolvidas num particular processo, operação ou 
situação, deverão ser enumeradas e analisadas de forma a se conseguir a 
organização lógica de seu comportamento e inter-relacionamento.
Sendo o modelo um sistema representativo do sistema real, a sua 
manipulação será sempre mais funcional, segura e econômica do que 
neste (fato óbvio) e esta é a própria razão de ser da simulação e do uso de 
modelos.
Assim, o modelo irá conter variáveis que irão obedecer às mesmas regras 
de comportamento dosistema.
Em análise de riscos, as conseqüências de contingências resultantes das 
mais variadas causas podem ser adequadamente avaliadas, e previstos 
procedimentos de contra-ataque ou a adoção de medidas de contenção ou 
correções a priori.
Os resultados advindos de mudanças em variáveis críticas podem ser 
estabelecidos antes que as mesmas ocorram, e avaliados os diferentes 
níveis de criticidade dos fatores intervenientes; decisões alternativas 
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 13/75
Curso: TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO
Professor: JOSÉ LUIZ
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podem ser exploradas sem risco de perdas em equipamentos, materiais 
ou mesmo de recursos humanos.
A existência de riscos específicos, detectada num modelo, pode ser muito 
mais facilmente contra-atacada ou corrigida, a custos menores e maior 
probabilidade de eliminação ou redução do risco, particularmente se o 
sistema em questão está em fase experimental ou de projeto.
3.2- PROGRAMAS DE SEGURANÇA
A necessidade de um programa de segurança eficiente, constante e 
integrado, nasce primordialmente do fato de que um esforço de segurança 
deve ter um resultado final compatível como custo e exigências dessa 
missão, pois de outra forma sua própria existência não teria sentido.
Esse programa é uma responsabilidade da alta direção da empresa, mas 
cada indivíduo tem uma responsabilidade pessoal na prevenção e no 
esforço da segurança.
Como tarefas técnicas do programa de segurança podemos citar, entre 
outras:
Desenvolvimento de um plano global para a indicação das tarefas de 
segurança exigidas, e por quem, quando e como serão cumpridas;
Estabelecimento de critérios e práticas recomendadas, a serem 
observados pelos técnicos no desenvolvimento de produtos, 
procedimentos e tarefas específicas;
Séries de análises, envolvendo condições ambientais, estudos dos 
sistemas e subsistemas, suas funções e fatores que possam afetar sua 
segurança e efetividade;
Outras análises para identificação de técnicas de produção cuja 
segurança seja crítica, e um controle geral que deve ser exercido de modo 
que não seja feita nenhuma mudança sem que se avalie o impacto na 
segurança;
Testes em subsistemas ou componentes críticos, para a 
determinação de seus principais modos de falha e respectivas taxas de 
ocorrência;
Definição de testes e procedimentos de verificação das 
características desejadas de dispositivos e equipamentos de segurança, 
não se limitando simplesmente à escolha.
4- TÉCNICAS DE ANÁLISES
As técnicas de análises são:
4.a- Série de Riscos
4.b- Análise de Riscos
 4.c- Análise de Modos e Falhas
 4.d- Análise de Operações - Análises dos Acidentes e Incidentes
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 14/75
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4.a- SÉRIE DE RISCOS
Esta é uma técnica básica da Análise de Riscos que permite a determinação da 
seqüência de riscos associados ao evento catastrófico, que é considerado o 
risco principal. 
A partir dos riscos iniciais ou básicos, são seqüenciados todos os riscos 
subseqüentes capazes de contribuir na série, resultando no risco principal.
A determinação exata de qual foi o risco diretamente responsável por um 
acidente não é tão simples quanto parece. 
Seguindo a metodologia empregada por De Cicco & Fantazzini, as séries de 
risco e seus principais componentes serão introduzidos através de um exemplo 
proposto por Hammer e que ilustra perfeitamente estes conceitos que serão 
paralelamente apresentados.
Consideremos um tanque pneumático de alta pressão, feito de aço carbono 
comum sem nenhuma espécie de proteção.
A umidade pode provocar corrosão, reduzindo a resistência do metal, que, 
debilitado, irá romper-se e fragmentar-se sob o efeito da pressão.
Os fragmentos irão atingir e lesionar o pessoal e danificar equipamentos 
vizinhos. 
Qual dos riscos – a umidade, a corrosão, a debilitação do material, ou a pressão 
– causou a falha?
Nesta série de eventos, a umidade desencadeou o processo de degradação, 
que finalmente resultou na ruptura do tanque. Se o tanque fosse de aço 
inoxidável, não teria havido corrosão; a umidade não teria sido um problema e 
não haveria nenhum dano.
A ruptura do tanque, causadora de lesões e outros danos, pode ser considerada 
como o risco PRINCIPAL ou fundamental.
A umidade iniciou a série e pode ser chamada de risco INICIAL; a corrosão, a 
perda de resistência, e a pressão interna são chamadas de riscos 
CONTRIBUINTES.
O risco principal é muitas vezes denominado catástrofe, evento catastrófico, 
evento crítico, risco crítico, ou falha singular.
Pode ser visto então que o risco principal é aquele que pode direta e 
imediatamente causar:
· morte ou lesão;
· danos a equipamentos, veículos, estruturas;
· degradação de capacidades funcionais (serviços e utilidades);
· perda de material (por exemplo, derramamentos de óleo, combustíveis).
Na elaboração de séries de riscos, são apresentados passo a passo, a partir do 
risco ou riscos iniciais (pode haver mais de um), todos os riscos capazes de 
contribuir na série, que irá resultar finalmente no risco principal e nos possíveis 
danos. 
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 15/75
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O inter-relacionamento dos riscos na série é feito através de seqüência simples 
ou pelo uso das comportas lógicas (E / OU). 
Uma vez obtida a série, cada risco é analisado em termos das possíveis 
inibições que podem ser aplicadas a cada caso, desde o risco inicial at;e a 
inibição dos danos (efeitos). 
Assim, por exemplo, o uso de aço inoxidável é uma inibição ao processo de 
corrosão, e o superdimensionamento da chapa também é uma possível inibição 
à debilitação do material, uma vez que há corrosão. 
Recomenda-se a observação cuidadosa da série mostrada na Figura 1, que se 
refere ao exemplo, verificando-se o relacionamento entre os riscos e as 
respectivas inibições propostas. 
4.b- ANÁLISE DE RISCOS
4.b.1 – INTRODUÇÃO
A possibilidade de eventos indesejados, previsíveis ou não, se 
concretizarem estará sempre presente ao dia-a-dia das empresas.
Para evitar a ocorrência destes, o que seria ideal – ou, ao menos poderia 
reduzir a probabilidade da sinistralidade – ou, ainda, minimizar seus 
impactos danosos, quer sobre o homem, sobre os meios materiais, quer 
sobre o meio ambiente, haverá a necessidade de o gestor incorporar ao 
cotidiano da organização uma série de práticas.
Para tanto, deverá investigar exaustivamente todas as possibilidades de 
incidentes, de acidentes e de perdas, para conhecer suas causas e efeitos 
e, em seguida, estabelecer os instrumentos eficazes de sua prevenção e 
controle.
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 16/75
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Essas práticas estarão relacionadas ao papel de cada um dos 
trabalhadores na busca do objetivo coletivo de integridade – saúde e 
segurança.
Assim sendo, a formação de hábitos – conscientização e participação – em 
uma cultura organizacional voltada a esse objetivo é de fundamental 
importância para o propósito de gerenciamento dos riscos.
Cuidados com a limpeza e a ordem dos ambientes, máquinas e 
ferramentas, bem como a estrita observância dos procedimentospara a 
execução das operações – baseados em critérios que visam assegurar a 
integridade – com a adequação e conservação dos meios de proteção, o 
estabelecimento de sistemáticas de atuação na ocorrência de sinistros, 
como incêndios, enchentes, explosões, planos de evacuação de 
edificações, etc., tomarão parte no sistema a ser gerenciamento.
Tanto quanto melhor for estruturado o plano de gerenciamento de riscos e 
melhores preparadas estiverem as pessoas de uma organização, menores 
serão as chances de ocorrência de perdas de maior significância para esta.
Por conseqüência, menores serão os custos de, por exemplo, proteções de 
patrimônio na forma de seguros.
Para o desenvolvimento de hábitos desejáveis, a empresa deverá adotar 
uma série de medidas, independentemente da obrigação formal da 
existência de Cipas e/ou SESMTs.
Por exemplo: pode instituir como obrigatória para cada um dos 
operadores a realização de inspeções programadas de segurança nas 
máquinas nas quais trabalham e o treinamento de todos os funcionários 
em técnicas de combate a princípios de incêndio e de ação de primeiros 
socorros.
Todavia, mais importante do que orientar os funcionários sobre como agir 
em determinada situação com base em planos de intervenção, é a correta 
definição das probabilidades de ocorrência de cada sinistro aos quais 
poderá estar sujeita a organização e de suas dimensões sobre os mais 
variados aspectos, que determinará uma prioridade de atenções.
Nessa fase de elaboração do plano, o gestor deverá executar a 
identificação dos riscos, analisá-los e avaliá-los, para propor meios de 
tratamento (prevenção ou proteção, em suas diversas formas).
A Figura 1, adaptada por Barbosa Filho do original de Cortez Díaz, 
representa uma melhor visualização das fases do gerenciamento de riscos.
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 17/75
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Figura 1 – Fases do gerenciamento de riscos. 
Para pode executar o gerenciamento de riscos, o gestor poderá fazer uso 
de uma infinidade de ferramentas gerenciais aplicadas à temática, como 
por exemplo: análise de modos de falha e efeito (FMEA), análise da 
árvore de falhas (FTA), análise preliminar de riscos (APR), série de riscos, 
método Hazop, entre outras.
Algumas dessas ferramentas serão vistas no decorrer do curso.
4.b.2 - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)
Os acidentes são manifestações dos riscos associados a atividades, 
intervenções, tarefas, procedimentos, projetos e instalações. Para reduzir 
a freqüência de acidentes é preciso controlar esses riscos.
As medidas de controle são estabelecidas em função da identificação dos 
eventos perigosos possíveis e da avaliação dos riscos a eles associados, 
ou seja, da análise dos riscos. 
A Análise Preliminar de Riscos (APR), também chamada de Preliminary 
Hazard Analysis (PHA), normalmente é a primeira técnica aplicada 
durante a análise de riscos de sistemas em fase de concepção e/ou 
projeto, principalmente quando do uso de novas tecnologias que carecem 
de maiores informações sobre os seus riscos.
Através dessa técnica, uma análise superficial dos riscos é realizada ainda 
na fase de projeto do processo, de modo que as mudanças necessárias, 
devido aos riscos identificados, não implicam em gastos expressivos, 
sendo mais fácil a sua execução.
A APR, que também é muitas vezes chamada de APP (Análise Preliminar 
de Perigos), é, num grande número de casos, suficiente para estabelecer 
medidas de controle para a redução dos riscos a valores inferiores ao 
tolerado.
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 18/75
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4.b.2.1 - CARACTERÍSTICAS NECESSÁRIAS ÀS APR
Existem diferentes modelos de APR e, no entender de Cyro Eyer do Valle 
& Henrique Lage, a melhor a ser utilizada deve ter as seguintes 
características:
· Deve permitir uma visão ampla do negócio em avaliação;
· Deve permitir o trabalho em equipe;
· Como resultado dessa análise de risco, os seguintes resultados devem 
ser obtidos:
- Uma relação de todos os perigos existentes na atividade;
- O cenário em cada um desses perigos;
- O impacto previsto caso o perigo se transforme em problema;
- Relação de medidas já tomadas para evitar o acidente ou para reduzir o 
seu impacto;
- Pontos ainda vulneráveis;
- Medidas a serem tomadas para evitar o acidente;
- Medidas a serem tomadas, caso o acidente ocorra (planos de 
contingência).
4.b.2.2 - ETAPAS BÁSICAS DE UMA APR
Segundo Ce Cicco & Fantazzini, os seguintes passos podem ser seguidos 
no desenvolvimento de uma APR:
1. REVER PROBLEMAS CONHECIDOS – Revisar a experiência passada 
em sistemas similares ou análogos, para a determinação de riscos que 
poderão estar presentes no sistema que está sendo desenvolvido.
2. REVISAR A MISSÃO – Ou seja, os objetivos, as exigências de 
desempenho, as principais funções e procedimentos, os ambientes onde 
se darão as operações.
3. DETERMINAR OS RISCOS PRINCIPAIS – Quais serão os riscos 
principais, com potencialidade para causar direta e imediatamente lesões, 
perda de função, danos a equipamentos, perda de material.
4. DETERMINAR OS RISCOS INICIAIS E CONTRIBUINTES – Para cada 
risco principal detectado, elaborar as Séries e Riscos, determinando-se os 
riscos iniciais e os contribuintes.
5. REVISAR OS MEIOS DE ELIMINAÇÃO OU CONTROLE DOS RISCOS 
– Elaborar uma revisão dos meios possíveis, procurando as melhores 
opções compatíveis com as exigências do sistema.
6. ANALISAR OS MÉTODOS DE RESTRIÇÃO DE DANOS – Devem ser 
considerados os métodos possíveis mais eficientes na restrição geral de 
danos, no caso de perda de controle sobre os riscos.
7. INDICAR QUEM LEVARÁ A CABO AS AÇÕES CORRETIVAS – Indicar 
claramente os responsáveis pelas ações corretivas, designando as 
atividades que cada unidade deverá desenvolver.
4.b.3 - CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS
· Estimativa da severidade das conseqüências:
- Categoria I – Desprezível – Quando as conseqüências/danos estão 
restritas à área industrial da ocorrência do evento com controle imediato.
- Categoria II – Marginal – Quando as conseqüências/danos atingem 
outra subunidades e/ou áreas não industriais com controle e sem 
contaminação do solo, ar ou recursos hídricos.
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 19/75
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- Categoria III– Crítica – Quando as conseqüências/danos provocam 
contaminação temporária do solo, ar ou recursos hídricos, com 
possibilidade de ações de recuperação imediatas.
- Categoria IV – Catastrófica – Quando as conseqüências/danos 
atingem áreas externas, comunidade circunvizinha e/ou meio ambiente.
· Estimativa da freqüência provável:
- Categoria A – Provável – Quando se situa na faixa de freqüência 
(ocorrência/ano) igual a 1< f < 10 –3 – Esperado ocorrer várias vezes 
durante a vida da unidade. Ocorrências envolvendo falha humana.
- Categoria B – Pouco Provável – Quando se situa na faixa de 
freqüência (ocorrência/ano) igual a 10 –3 < f < 10 –4 – Esperado ser pouco 
provável ocorrer durante a vida da unidade. Ocorrências envolvendo a 
falha de equipamentos/operação sem automação e controle.
- Categoria C – Remota – Quando se situa na faixa de freqüência 
(ocorrência/ano) igual a f < 10 –4 – Conceitualmentepossível, mas 
improvável ocorrer durante a vida da unidade. Ocorrências envolvendo a 
falha de equipamentos/operação com automação e controle.
· Enquadramento a partir da Análise Preliminar de Risco - Basicamente são 
três os níveis de risco e mais dois extremados aos três:
- Catastrófico
- Crítico
- Moderado
- Não Crítico
- Desprezível
O enquadramento acima irá propor a necessidade ou não de um estudo de 
risco quantitativo ou qualitativo, acompanhado ou não de um Plano de 
Ação de Emergência e um Programa de Gerenciamento de Risco, 
sempre compatíveis com o grau de risco observado.
4.b.4 – FORMULÁRIO
A Figura 1 apresenta um exemplo de formulário de Análise 
Preliminar de Riscos.
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS
Objeto da Análise: _________________ Fase:__________________
Executado por: ______________ Data: ___________ Número: __________
Risco Caus
a
Consequênci
a
Categoria do 
risco
Medidas preventivas 
ou corretivas
 
 
 
Figura 1 – Exemplo de formulário de APR. 
TÉCNICAS PRINCIPAIS DE ANÁLISE DE RISCO
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 20/75
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Nome Características Básicas Aplicações Principais Observações
APP – Análise 
Preliminar de 
Perigo;
APR - Análise 
Preliminar de 
Risco;
AST - Análise 
de Segurança 
da Tarefa,
Revisão dos principais 
perigos/riscos através de 
um formato padrão 
considerado causas, 
efeitos, categorias de 
perigo/risco e medias 
preventivas e corretivas
Técnica básica e de 
primeiro ataque a uma 
situação. Serve de revisão 
de segurança, desde a 
fase inicial de um novo 
projeto
Simplicidade permite 
uso geral e ampla 
participação nos grupos 
de estudo. Documento 
de fácil compreensão
ATR - 
Autorização 
para Trabalho 
em Risco,
PTE – 
Permissão 
para 
Trabalhos 
Especiais
PTPR - 
Permissão de 
Trabalho com 
Potencial de 
Risco
Variante da APP/APR/AST, 
considerado os passo de 
um tarefa na análise
Uso antes de tarefas não 
rotineiras, e que existe 
potencial de perigo/risco, 
que deverá ser analisado 
antes de seu início para 
liberação do trabalho e 
monitorado 
periodicamente
Mesma característica da 
APP/APR pode ser mais 
simples usando-se 
apenas a descrição dos 
passos da atividade, o 
perigo/risco e medidas 
preventivas
HAZOP – 
Hazard and 
Operability 
Studies 
(Estudo de 
Operabilidade 
de Risco)
Análise dedicada à área de 
processamento químico, 
busca analisar como o 
processo pode se desviar 
das intenções do seu 
projeto. Através de 
questionamento 
estruturado sobre seus 
parâmetros (pressão, 
temperatura, vazão, etc.). 
Os desvios são aplicados 
com palavras – guias 
(mais, menos, nenhum) 
gerando uma análise sobre 
causas, efeitos, respostas 
capazes de reequilibrar e 
medidas de controle em 
geral. São selecionados 
pontos-chaves para a 
observação dos 
parâmetros, denominados 
nós ou nodos.
Processamento químico e 
petroquímico, instalações 
com automação e 
controle. Pode ser 
aplicada em sistemas 
elétricos (fluxo por 
corrente elétrica, etc.)
Técnica muito popular na 
engenharia de 
processos. Deve ser 
aplicada 
sistematicamente e de 
forma exaustiva, 
exigindo disciplina. 
FMEA – 
Failure Mode 
and Effects 
Analysis
(AMFE - 
Análise de 
Modo de 
Falha e Efeito)
Análise que busca os 
principais modos de falhas 
de um dispositivo, 
equipamento ou sistema 
verificando ainda os 
efeitos, modos de 
detecção e ações de 
compensação a serem 
tomadas em cada caso. 
Dispositivos, mecanismos, 
equipamentos em geral, 
sistemas de controle de 
processos. Útil na 
definição de ações nas 
emergências operacionais 
oriundas de 
equipamentos.
Os efeitos considerados 
incluem a possibilidade 
de lesões ao pessoal, 
dano ambiental e 
problemas de 
continuidade 
operacional. Técnica 
detalhada, vai ao nível 
dos componentes do 
sistema analisado.
What if – (E 
Se)
Procedimento de revisão 
dos perigos/riscos através 
Uso geral em projetos , 
procedimento, mudanças, 
Altamente eficiente 
quando bem aplicado, 
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 21/75
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de um questionamento 
livre porem estruturado, 
produz medidas objetivas 
de prevenção e controle
etc.
pode ser exaustivo e 
única ferramenta de 
análise na grande parte 
dos casos
AAF – Análise 
de Árvores de 
Falhas 
Técnica que permite 
analisar a ocorrência de 
um evento indesejado, 
partindo-se do fato 
catastrófico e 
questionando-se, 
retroativamente, os 
eventos que levariam ao 
mesmo. O processo evolui 
de forma muito detalhada 
até as causas básicas das 
diferentes ramificações 
geradas. 
Eventos altamente 
indesejados em sistemas 
complexos incluindo 
interações operacionais.
Aplicações em 
confiabilidade de sistemas 
em geral.
Obtenção da 
probabilidade de eventos 
de risco, como parte de 
estudos de risco social e 
individual em um entorno 
industrial, para fins de 
proteção ambiental
Aplicabilidade limitada, 
pois sua profundidade e 
detalhamento 
demandam maiores 
esforços e uso de 
software especializado. 
Grandes benefícios 
podem ser obtidos 
mesmo na fase 
qualitativa. Estudos 
completos permitem 
gerenciar a alocação de 
verbas de controle, onde 
sua eficiência seja 
máxima na redução dos 
riscos (estudos de custo-
benefício). 
ADC - Árvores 
das Causas
Forma simplificada das 
Árvores de Falhas, serve 
muito bem para a 
descrição e a análise de 
acidentes (basicamente a 
posteriori) não inclui 
quantificação e o uso de 
comportas lógicas é 
limitado às principais. Os 
eventos da cadeia são 
analisados quanto à sua 
possível “inibição”, para 
fins de ações de controle.
Análise e descrição de 
acidentes ocorridos. 
Podem eventualmente ser 
usados "a priori".
Simplicidade permite seu 
uso generalizado, seja 
pela CIPA ou pelo SESMT, 
incluindo–se 
trabalhadores no grupo 
de estudo.
Técnica de 
Incidentes 
Críticos
Técnica que desenha uma 
sistemática organizacional 
para o relato, pelo próprio 
trabalhador, dos incidentes 
que ocorrem em uma 
empresa, para sua 
posterior análise e gestão 
dos perigos por eles 
representados. Os relatos 
são voluntários, 
resguardando-se o 
anonimato e sem qualquer 
tipo de represália. Deve-se 
divulgar os avanços e dar 
retorno adequado às 
informações recolhidas, 
permitindo uma 
retroalimentação positiva 
do processo.
Todo tipo de empresa, em 
qualquer fase do seu ciclo 
de vida, para o 
reconhecimento 
constante de perigo e seu 
controle.
Os incidentes ocorrem 
em quantidade muito 
superior aos acidentes, e 
representam os mesmo 
perigos, sem redundar 
em danos, daí seu 
enorme potencial 
preventivo. A técnica 
deve ser bem 
implantada, para que se 
consiga sua perenização 
como um valor de 
prevenção.
4.c- ANÁLISE DOS MODOS E EFEITOS DAS FALHAS
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 22/75
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4.c.1 – INTRODUÇÃO
 Análise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE) vem do termo em inglêsFailure Modes and Effects Analysis (FMEA).
A FMEA é um método de análise de projetos (de produtos ou 
processos, industriais e/ou administrativos) usado para identificar 
todos os possíveis modos potenciais de falha e determinar o efeito de 
cada uma sobre o desempenho do sistema (produto ou processo), 
mediante um raciocínio basicamente dedutivo.
A FMEA envolve um estudo detalhado e sistemático das falhas de 
componentes e/ou sistemas mecânicos.
Os modos de falhas de cada componente do sistema são identificados 
e os efeitos destas falhas nos sistema são avaliados, sendo propostas 
medidas de eliminação, mitigação ou controle das causas e 
conseqüências destas falhas.
A FMEA identifica os modos de falha dos componentes de um sistema 
e os efeitos dessas falhas para o sistema, para o meio ambiente e para 
o próprio componente.
O objeto da FMEA são os sistemas, o foco são os componentes e suas 
falhas.
A FMEA se preocupa essencialmente com componentes mecânicos de 
um sistema, negligenciando problemas relacionados a processos 
químicos, os quais envolvem substâncias químicas reativas (estes 
últimos não devem ser analisados apenas por FMEA).
A FMEA nos permitirá analisar como podem falhar os componentes de 
um equipamento ou sistema, estimar as taxas de falha, determinar os 
efeitos que poderão advir, e, conseqüentemente, estabelecer as 
mudanças que deverão ser feitas para aumentar a probabilidade de 
que o sistema ou equipamento realmente funcione de maneira 
satisfatória.
A FMEA á uma ferramenta que busca, em princípio, evitar, por meio 
da análise das falhas potenciais e propostas de ações de melhoria, que 
ocorram falhas no projeto do produto ou do processo. 
Com a sua utilização, se está diminuindo as chances do produto ou 
processo falhar, ou seja, estamos buscando aumentar sua 
confiabilidade.
A FMEA foi extensivamente usada no projeto Apollo nos anos 60 e sua 
principal característica é ser um processo indutivo, “de baixo para 
cima” (bottom-up process), ou seja, procura-se determinar modos de 
falha dos componentes mais simples, as suas causas e de que 
Disciplina: ANÁLISE DE RISCOS E PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS – ARPCP 23/75
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maneira eles afetam os níveis superiores do sistema.
4.c.2- FMEA E A SEGURANÇA
Apesar de ter sido desenvolvida com um enfoque no projeto de novo 
produtos e processos, a metodologia FMEA, pela sua grande utilidade, 
passou a ser empregada também em aplicações específicas como 
análises de fontes de risco em engenharia de segurança.
O modo de falha tem efeito sobre a segurança se a perda da função ou 
outro dano que possa ferir ou matar alguém ou se algum requisito 
ambiental não for atingido. Vale lembrar aqui alguns conceitos:
· RISCO - Tradução para o inglês: risk, hazard.
 O risco é uma ou mais condições de uma variável com potencial 
necessário para causar danos.
Expressa a combinação da probabilidade de ocorrência de um evento 
anormal ou falha e a severidade das conseqüências que o evento ou 
falha venha causar ao sistema, usuários ou ao meio. 
Ou seja, o risco é composto de duas partes:
chance de ocorrer perdas ou danos (probabilidade de ocorrência);
o perigo provável, iminente (severidade da conseqüência). 
Matematicamente o risco é expresso pela relação: risco = (prob. 
ocorrência) x (detecção) x (severidade conseqüências); onde 
detecção é uma avaliação da probabilidade de se encontrar uma 
falha antes que a mesma se manifeste.
· PERIGO - Tradução para o inglês: danger. Expressa uma exposição 
relativa a um risco, que favorece a sua materialização dos riscos.
· RELAÇÃO ENTRE PERIGO E RISCO: risco = . perigo.
medidas de controle
· ANÁLISE DE RISCO - Também chamada de análise de criticidade. É o 
processo ou procedimento para identificar, caracterizar, quantificar e 
avaliar os riscos e seu significado.
· GERENCIAMENTO DE RISCOS - É qualquer técnica usada para 
minimizar a probabilidade de ocorrência de um evento ou falha ou 
reduzir a severidade de suas conseqüências.
A FMEA é um processo largamente utilizado para a análise de risco e de 
criticidade de um sistema, bem como no gerenciamento dos riscos.
Freqüentemente, haverá vários modos de falha para um único 
componente.
Um ou mais modos de falha poderão gerar acidentes, enquanto que 
outros não. Portanto, cada falha deverá ser considerada 
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separadamente, como um evento independente, sem nenhuma relação 
com outras falhas no sistema, exceto os efeitos subseqüentes que 
possa produzir. A probabilidade de falha do sistema ou subsistema será, 
então, igual à probabilidade total de todos os modos de falha. Quando 
da determinação de probabilidades de acidentes, deverão ser 
eliminadas todas as taxas de falha relativas aos modos de falha que 
não geram acidentes.
4.c.3- APLICAÇÃO DA FMEA
- Pode-se aplicar a FMEA nas seguintes situações:
· para reduzir o custo global de projetos;
· para reduzir o tempo de ciclo de um produto;
· para diminuir a probabilidade da ocorrência de falhas em projetos de 
novos produtos ou processos;
· para diminuir a probabilidade de falhas potenciais (ou seja, que ainda 
não tenham ocorrido) em produtos/processos já em operação;
· para aumentar a confiabilidade de produtos ou processos já em 
operação por meio da análise das falhas que já ocorreram;
· para diminuir os riscos de erros e aumentar a qualidade em processos 
administrativos.
- Como o desenvolvimento da FMEA é formalmente documentado, 
permite:
· padronizar procedimentos;
· fazer um registro histórico de análise de falhas.
A FMEA é:
· um meio para identificar os testes necessários e os meios requeridos 
para certificar um projeto;
· um meio documentado de revisão de projeto;
· um sistema lógico para considerações, avaliações ou certificação de 
mudanças em: projetos, processos ou materiais.
4.c.4- PERGUNTAS BÁSICAS DA FMEA
As perguntas básicas feitas em uma análise FMEA para se descobrir de quais 
maneiras um componente pode falhar são:
· Que tipos de falhas são observadas?
· Que partes do sistema são afetadas?
· Quais são os efeitos da falha sobre o sistema?
· Qual é a importância da falha?
· Como preveni-la?
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4.c.5- TIPOS DE FMEA
As etapas e a maneira de realização da análise são as mesmas, 
diferenciando-se somente quanto ao objetivo. As análises FMEA são 
classificadas em:
· FMEA DE PRODUTO - São consideradas as falhas que poderão 
ocorrer com o produto dentro das especificações do projeto. O 
objetivo desta análise é evitar falhas no produto ou no processo 
decorrentes do projeto. É comumente denominada também de FMEA 
de projeto.
· FMEA DE PROCESSO - São consideradas as falhas no 
planejamento e execução do processo, ou seja, o objetivo desta 
análise é evitar falhas do processo, tendo como base as não 
conformidades do produto com as especificações do projeto.
· FMEA DE PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS - Nela 
analisamos as falhas potenciaisde cada etapa do processo com o 
mesmo objetivo que as análises anteriores, ou seja, diminuir os riscos 
de falha.
4.c.6- IMPORTÂNCIA A metodologia FMEA é importante porque 
pode proporcionar para a empresa:
·uma forma sistemática de se catalogar informações sobre as falhas dos 
produtos/processos;
·melhor conhecimento dos problemas nos produtos/processos;
· ações de melhoria no projeto do produto/processo, baseadas em dados e 
devidamente monitoradas (melhoria contínua);
· diminuição de custos por meio da prevenção de ocorrência de falhas;
· o benefício de incorporar dentro da organização a atitude de prevenção de 
falhas, a atitude de cooperação e trabalho em equipe e a preocupação com 
a satisfação dos clientes.
4.c.7- SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS PARA ELABORAÇÃO 
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DA FMEA
O princípio da metodologia é o mesmo independentemente do tipo 
de FMEA e a aplicação, ou seja, se é FMEA de produto, processo ou 
procedimento e se é aplicada para produtos/processos novos ou já 
em operação. 
A análise consiste basicamente na formação de um grupo de pessoas 
que identificam para o produto/processo em questão suas funções, 
os tipos de falhas que podem ocorrer, os efeitos e as possíveis 
causas desta falha.
Em seguida são avaliados os riscos de cada causa de falha por meio 
de índices e, com base nesta avaliação, são tomadas as ações 
necessárias para diminuir estes riscos, aumentando a confiabilidade 
do produto/processo.
Os seguintes passos devem ser habitualmente seguidos para a 
condução de uma análise via FMEA:
1. DEFINIR A EQUIPE RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO
· Nomeie um responsável pela coordenação dos trabalhos.
· Monte uma equipe multidisciplinar e multihierárquica, envolvendo 
profissionais de áreas distintas: por exemplo, engenheiros de projeto, 
processo, materiais, confiabilidade, pessoas da área de marketing, etc.
· Pessoas revestidas de autoridade sobre os demais devem trabalhar como 
um membro comum da equipe. O trabalho poderá ser prejudicado se forem 
incluídas pessoas que imponham a sua autoridade.
· Elabore um primeiro cronograma prevendo os prazos de condução dos 
trabalhos e a divisão de tarefas entre os membros da equipe.
2. DEFINIR OS ITENS DO SISTEMA QUE SERÃO CONSIDERADOS
· Se a FMEA estiver sendo conduzida para um produto ou processo que ainda 
se encontra na prancheta (em fase de concepção) selecione os componentes 
ou etapas do processo que serão estudados a partir dos seguintes fatores:
· sobre que componentes a equipe tem menor conhecimento?
· faça um levantamento de produtos semelhantes fabricados pela empresa, 
ou processos similares; quais componentes ou etapas tem apresentado mais 
falhas?
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· quais são os componentes ou etapas considerados mais críticos (sua falha 
terá maior repercussão sobre o sistema como um todo)?
· Se o produto já se encontra em fabricação (ou o processo encontra-se com 
a rotina implantada), pergunte:
· que componentes/etapas do processo tem apresentado mais falhas?
· examine os relatórios de falhas (internos e provenientes da assistência 
técnica).
· quais são os componentes ou etapas considerados mais críticos (sua falha 
terá maior repercussão sobre o sistema como um todo)?
· Para os itens selecionados, defina claramente os seus itens de controle.
· Estabeleça para cada componente a sua função e suas respectivas metas 
de desempenho.
· Identifique claramente qual é a função do item considerado. Lembre-se que 
isto é primordial para identificar quais são as possíveis falhas.
· Verifique se os itens considerados estão amarrados em outros, ou seja, a 
análise de um dado item necessariamente implica na análise de um outro, 
seja porque estão fisicamente conectados, ou porque os resultados de uma 
tarefa dependem dos resultados da tarefa anterior, etc.
3. PREPARAÇÃO PRÉVIA E COLETA DE DADOS
· Reunir todas as informações possíveis sobre o sistema, tais como:
· esquemas prévios de projeto.
· projetos detalhados.
· desenhos (esboços e desenhos definitivos),
· memoriais de cálculo.
· especificação de materiais.
· planos de fabricação.
· fluxogramas do processo.
· padrões técnicos de operação.
· normas pertinentes.
· procedimentos de ensaio e inspeção.
· FMEA e FTA realizadas anteriormente, desse produto/processo ou de 
similares.
· registros internos de falhas.
· relatórios de falhas oriundos de assistência técnica.
· dados obtidos do controle estatístico do processo.
· dados obtidos de análises anteriores, para solução de problemas específicos 
(através do PDCA).
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· Reveja o plano de condução dos trabalhos definido no item 1.
· Reveja a divisão das tarefas entre os membros da equipe efetuada no item 
1.
· Determine os procedimentos para a documentação dos trabalhos e registro 
dos passos seguidos na condução da FMEA.
4. ANÁLISE PRELIMINAR DOS ITENS CONSIDERADOS
· Faça uma compilação das falhas já conhecidas (no caso de produtos já 
existentes ou processos em execução).
· Estude os fluxogramas das etapas consideradas do processo ou os 
diagramas funcionais dos itens do produto considerados:
· verifique se e como os componentes estão fisicamente ligados entre si.
· verifique se e como as etapas do processo estão relacionadas.
· Examine ou elabore os diagramas de blocos de confiabilidade.
· Estude as metas de desempenho do item considerado. Determine que 
elementos ou condições de uso e operação não serão considerados, ou seja, 
serão admitidas como externas ao sistema, tais como:
· falta de energia elétrica.
· uso inadequado por parte do cliente.
· desrespeito às instruções de uso fornecidas pelo fabricante, voltagem, etc.
· Examine as metas de desempenho do item considerado, fazendo uma 
primeira relação de falhas (inadequação a essas metas de desempenho).
· Verifique quais são os benchmarks para esse item.
5. IDENTIFICAÇÃO DOS MODOS DE FALHA E SEUS EFEITOS
· Em função dos dados reunidos anteriormente, e da análise preliminar 
efetuada, elabore Diagramas de Ishikawa reunindo possíveis agrupamentos 
de falhas. (ver anexos)
· Identifique o(s) efeito(s) correspondentes a cada falha.
· Estude os diagramas funcionais e os diagramas de confiabilidade. Pergunte:
· que tipos de falhas ocorreram?
· que tipos de falhas podem ocorrer?
· qual é o efeito (conseqüência vista ou não pelo cliente) de cada falha?
· Examine novamente as metas de desempenho para o item considerado. 
Pergunte novamente: que outras falhas podem ocorrer?
· Faça uma revisão dos Diagramas de Ishikawa elaborados. Verifique se há 
repetições, imprecisões, incoerências.
· Transforme os diagramas em listas de verificação, contendo os modos de 
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falha para cada componente ou etapa considerados, e seus respectivos 
efeitos.
· Registre as falhas de modo claro e conciso. Registre os efeitos de modo que 
possa ser facilmente avaliadaa sua gravidade.
· Reveja as listas de verificação, verificando se não há repetições ou 
informações pouco precisas, e se seguiu-se um padrão de documentação.
6. IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS DAS FALHAS
· Elabore Diagramas de Ishikawa (feitos pelo grupo por meio de 
brainstorming, relacionando para cada falha, as suas possíveis causas).
· Analise as árvores de falhas (FTA), se tiverem sido feitas anteriormente.
· Analise as causas mais prováveis, com base:
· nos dados levantados;
· na experiência do grupo;
· nas informações obtidas da análise do projeto ou processo;
· em testes e simulações;
· em históricos de manutenção e/ou reparo, quando pertinentes;
· em FMEAs feitos anteriormente em produtos ou processos similares.
· Elabore listas de verificação, a partir das listas de falhas confeccionadas 
anteriormente, relacionando para cada falha as possíveis causas.
· Analise essas listas de verificação, vendo se são consistentes, e se se 
chegou efetivamente às causas fundamentais das falhas.
· Elabore uma lista preliminar de providências que permitam detectar as 
causas das falhas antes que aconteçam.
7. IDENTIFICAÇÃO DOS MODOS DE DETECÇÃO DAS FALHAS
· Pergunte: como uma possível falha poderia ser detectada?
· Classifique os procedimentos para detecção de uma falha, quanto à sua 
viabilidade:
· providências facilmente implementáveis.
· providências que podem ser implementadas com certa dificuldade.
· providências muito difíceis de serem implementadas.
· Identifique as falhas cujas não poderão ser detectadas e bloqueadas, e o 
efeito será percebido pelo cliente.
· Elabore listas de verificação, relacionando as falhas e seus modos de 
detecção. Identifique claramente as falhas que não poderão ser detectadas 
caso venham a ocorrer.
8. ANÁLISE DAS FALHAS PARA DETERMINAÇÃO DE ÍNDICES 
DE CRITICIDADE
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· Para cada falha, determine o índice de ocorrência.
· Para sua análise, examine:
· históricos de manutenção, se existirem.
· dados estatísticos ou relatórios de falhas de componentes similares 
ou etapas similares de um processo.
· dados obtidos de fornecedores.
· dados da literatura técnica.
· Se a FMEA estiver sendo feita por ocasião de uma revisão do projeto 
do produto ou processo, então poderão ser utilizados:
· relatórios de falhas (internos ou de assistência técnica autorizada).
· históricos de manutenção, quando for o caso.
· gráficos de controle.
· outros dados obtidos do controle estatístico do processo.
· dados obtidos de fornecedores.
· dados obtidos de literatura técnica.
· Para cada falha, determine o índice de gravidade:
· examine os efeitos das falhas, classificando-os quanto ao grau de 
insatisfação que poderão trazer ao seu cliente.
· verifique qual é o grau de desrespeito às metas de desempenho 
previamente estabelecidas para o item considerado.
· Para cada falha, determine o índice de detecção:
· examine as listas de verificação elaboradas anteriormente, que 
relacionam as falhas e seus modos de detecção.
· Calcule os índices de risco para cada falha levantada.
· Monte novamente as listas de verificação, relacionando para cada 
falha suas causas, efeitos e índices.
· Examine novamente essas listas, buscando inconsistências.
· Verifique se foram seguidos os mesmos critérios no estabelecimento 
dos índices para cada falha.
9. ANÁLISE DAS RECOMENDAÇÕES
· Elabore listas com recomendações (eventualmente um plano de ação), ou 
seja, para cada falha quais são as providências (contramedidas) que devem 
ser tomadas para evitá-la.
· Verifique se as recomendações visam a atuar sobre as causas das falhas, e 
não sobre os seus efeitos.
· Comece pelas falhas que forem consideradas mais críticas (tiverem o maior 
índice de risco).
· Se for necessário, elabore uma justificativa para a adoção dessas 
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contramedidas propostas.
· Lembre-se que os índices de risco anteriormente levantados são utilizados 
principalmente para a priorização das falhas e das ações gerenciais que 
darão lugar ao estabelecimento de contramedidas que bloqueiam as suas 
causas.
· A indisponibilidade dos índices de risco não invalida o raciocínio lógico 
inerente ao FMEA, que continua sendo de grande utilidade no caminho do 
aumento da confiabilidade.
· As ações recomendadas podem afetar profundamente a produtos e 
processos. Estas ações podem servir para:
· Reduzir a probabilidade de ocorrência de uma falha.
· Reduzir a gravidade de um modo de falha.
· Incrementar a probabilidade de detecção.
· Geralmente o aumento dos controles para melhorar a detecção é custoso e 
pouco eficiente para melhorar a qualidade. O incremento dos controles não é 
uma ação corretiva positiva e deve ser usado como um recurso extremo e 
temporário. Todos os esforços deverão ser orientados preferentemente no 
sentido de diminuir a ocorrência das falhas (prevenir defeitos), mais do que a 
detectá-los.
10. REVISÃO DOS PROCEDIMENTOS
· Pergunte: O que mais pode acontecer? Incluir nas listas de verificação 
outras possíveis falhas.
· Rever os índices atribuídos a cada falha.
· Ordenar as falhas de acordo com os índices de risco. Verificar se há 
consenso na equipe quanto a essa hierarquização.
· Rever as listas de verificação:
· os dados estão listados de forma clara e concisa?
· há repetições?
· as listagens seguem os padrões?
· Fazer as correções oportunas.
11. PREENCHIMENTO DOS FORMULÁRIOS DA FMEA, A PARTIR 
DAS LISTAS DE VERIFICAÇÃO
12. REFLEXÃO SOBRE O PROCESSO
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· Verificar se:
· o cronograma de trabalho foi seguido.
· o método de trabalho se mostrou adequado.
· buscou-se o consenso.
· as conclusões podem ser encaminhadas às chefias competentes.
· Se for o caso, propor alterações na forma de condução de próximas 
análises.
· Arquivar toda a documentação e resultados obtidos, formando uma 
biblioteca de FMEAs.
UTILIZAÇÃO DO FORMULÁRIO DE FMEA
A descrição do formulário de FMEA serve de roteiro para a explicação 
sobre como se utiliza o método.
A Figura 1 ilustra um exemplo típico de FMEA mostrando os diversos 
campos do formulário.
FMEA
 ( ) projeto de produto ( ) projeto de processo divisão 
 1 ( ) revisão do projeto do produto ( ) revisão do projeto do processo folha 
cliente/ref. 2 aplicação áreas envolvidas data elaboração
data ult.rev. proj. produto/processo fornecedor data prox. revisão
Item
nome do função do
componen
te
componente 
/ falhas possíveis atual ação corretiva resultado
/ processo
processo 
mod
o
efeito(s
)
causa(s
)
controles índices
recome
n
atuais O G D R dações
toma
da
índices 
revistos
O G R
responsáv
el
 
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
3 14 15 16 17 19 20
probabilidade de ocorrência gravidade probabilidade de detecção Risco
* muito remota...............................1 * apenas perceptível.................1
* muito 
alta......................................1
* baixo ..........................1 
a 135
* muito pequena............................2