A Influência das Habilidades Sociais em Pacientes Fibromiá

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A Influência das Habilidades Sociais 
em Pacientes Fibromiálgicas 
 
 
 
 
 
Maria Amélia Penido 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Orientador: Prof. Dr. Bernard Pimentel Rangé 
 
 
 
 
Rio de Janeiro 
2004 
Dissertação de mestrado submetida ao corpo docente 
do Programa de Pós-Graduação em Psicologia do 
Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio 
de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos 
necessários à obtenção do grau de mestre em 
psicologia. 
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A Influência das Habilidades Sociais em 
Pacientes Fibromiálgicas 
 
 
Maria Amélia Penido 
 
Dissertação de mestrado submetida ao corpo docente do Programa de Pós-Graduação 
em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro- 
UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de mestre em 
psicologia. 
 
Aprovada por: 
 
_____________________________________________________ 
Prof. Dr. Bernard Pimentel Range 
Professor adjunto do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da 
Universidade Federal do Rio de Janeiro 
 
 
______________________________________________________________________ 
Profª. Drª. Sandra Lucia Correia Lima Fortes 
Médica psiquiatra, professora assistente de Psicologia Médica da Faculdade de Ciências 
Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro 
 
 
______________________________________________________________________ 
Profª. Drª Eliane Mary de Oliveira Falcone 
Professora adjunta do Departamento de Psicologia da Universidade Estadual do Rio de 
Janeiro 
 
 
 
Rio de Janeiro, RJ, BRASIL
 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FICHA CATALOGRÁFICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Penido, Maria Amélia 
 
 A Influência das Habilidades Sociais em Pacientes 
Fibromiálgicas / Maria Amélia Penido. Rio e Janeiro: 
IP/UFRJ, 2004. 
 
 
 Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio 
de Janeiro, Instituto de Psicologia, 2004 
 
 
 4
 
 
 
 
 
 
 
 
 DEDICATÓRIA: 
 
 
 
 
 Ao meu pai Henrique Penido (em memória), com muita saudade 
 
 
 
 
 
 Às mulheres que participaram tornando este estudo possível 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMENTOS: 
Uma vez escutei dizer que as pessoas, geralmente, no começo de carreira têm um 
padrinho ou madrinha que ajudam guiando os primeiros (tão difíceis) passos. Na 
realização desse trabalho fui abençoada com a confiança, amizade e dedicação de 
“padrinho e madrinha” a quem gostaria de agradecer: 
. Bernard Pimentel Rangé, mestre amigo, apoio indispensável sempre presente que me 
incentivou a dar os primeiros passos e continua me ensinando a andar 
. Sandra Fortes modelo de profissional e mulher que admiro, sem a qual a realização 
desse trabalho não seria possível 
. À minha família: minha mãe pelo exemplo de vida; meus irmãos: Cristiana, meu 
S.O.S informática, Henrique pela organização das referências e Marianna pelo apoio e 
amizade; Thiago e meus sobrinhos: Bibi e Pedro por serem uma fonte inesgotável de 
alegria 
. Ao Daniel, por seu incentivo, apoio, amor e carinho. Companheiro sempre presente 
em todas as minhas conquistas, do vestibular ao mestrado, me dando força. 
. As minhas amigas Paola, Pricilla, Ana Luiza, Marcella e Rosana, irmãs por opção, 
sempre presentes na minha vida. 
. As minhas sócias Fernanda Pereira, Luciana Rizo e Fabiana Trotta pelo incentivo, 
especialmente a Fabiana pela ajuda para a realização desse trabalho 
. A Mônica Rodrigues Campos, pela ajuda na construção do banco de dados e na 
análise estatística. 
 
 6
 . A Eliane Falcone por sua disponibilidade e contribuição 
. A Amanda Brasil por sua contribuição na pesquisa de campo 
 . A Drª Renata de Campos Figueiredo e Drª Patrícia Benevides, responsáveis pelo 
Ambulatório de Fibromialgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do 
Estado do Rio de Janeiro. Por permitirem e apoiarem a realização desse trabalho 
. A Drª Elisa Albuquerque coordenadora do Ambulatório de Fibromialgia da Disciplina 
de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio 
de Janeiro. 
. Ao Dr Geraldo Castello coordenador do Ambulatório de Artrite Reumatóide da 
Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do 
Estado do Rio de Janeiro. 
. A todas as mulheres que aceitaram participar dessa pesquisa 
. A Lourdes, fibromiálgica e voluntária do Ambulatório de Fibromialgia por sua 
contribuição e ajuda na realização desse trabalho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7
RESUMO: 
INTRODUÇÃO: A dor é um problema de saúde pública muito grave que afeta milhões 
de indivíduos, com um gasto financeiro enorme para a sociedade, além do incalculável 
sofrimento humano. A fibromialgia é uma síndrome crônica, que acomete 
principalmente mulheres, caracterizada por queixa dolorosa músculo-esquelética difusa 
e pela presença de pontos palpáveis hipersensíveis e dolorosos à pressão, em regiões 
anatomicamente determinadas. Essas pacientes referem dores por todo o corpo, fadiga e 
alteração do sono, e freqüentemente apresentam comorbidade com depressão e 
ansiedade.OBJETIVO: investigar o repertório de habilidades sociais de pacientes 
fibromiálgicas, definindo quais são especificamente as habilidades sociais difíceis para 
essa população e se isso poderia estar relacionado com ter fibromialgia. 
METODOLOGIA: Foram selecionadas 105 sujeitos divididos em três grupos: 35 
mulheres diagnosticadas com fibromialgia; 35 mulheres diagnosticadas com artrite 
reumatóide e 35 mulheres sem patologia crônica, constituintes do grupo controle. Os 
dados foram coletados no Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário 
Pedro Ernesto através dos seguintes instrumentos: ficha de identificação; Critério Brasil; 
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; Questionário da Avaliação da Saúde; 
Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais e Inventário de 
Habilidades Sociais (IHS). Para a análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico 
SPSS, que incluiu testes-t de Student, ANOVA e χ 2 . RESULTADOS: foram 
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos quanto as 
médias no escore bruto total do Inventário de Habilidades Sociais, indicando uma maior 
dificuldade nos grupos com fibromialgia e com artrite reumatóide. No Inventário de 
Graduação de Dificuldades em Situações Sociais o grupo com fibromialgia apresentou 
diferenças estatisticamente significativas em relação aos outros dois grupos, indicando 
uma maior dificuldade nas habilidades dizer não e pedir mudança de comportamento. A 
fibromialgia aparece associada a depressão e ansiedade. CONCLUSÕES: De maneira 
geral o repertório de habilidades sociais dos pacientes com fibromialgia não difere do 
grupo com artrite reumatóide, considerando habilidades específicas as pacientes com 
fibromialgia apresentam mais dificuldades nas habilidades assertivas dizer não e pedir 
mudança de comportamento. 
 8
ABSTRACT 
 
INTRODUCTION: Pain is a major health problem in society that affects millions of 
people and costs billions of dollars, in addition to the incalculable human suffering.Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by chronic widespread pain, 
hypersensitivity to pain upon palpation, sleep problems and fatigue. Anxiety and 
Depression are prevalent co-occuring problems. It is more prevalent in women. 
OBJECTIVES: to investigate the social skills of patients with fibromyalgia, defining 
which social skills are specifically difficult for this population and if these can be 
related to having fibromyalgia. METHODOLOGY: This research was conducted with 
105 subjects: 35 patients with fibromyalgia; 35 patients with rheumatoid arthritis and 35 
healthy control subjects. The study was performed at the Rheumatology Clinic of the 
University Hospital Pedro Ernesto. Evaluation included: a general questionnaire; a 
social demographic questionnaire; the Health Assessement Questionnaire; the Hospital 
Anxiety and Depression Scale and two Social Skills Inventories. Statistical analysis 
used Students t-test, split-plot ANOVA and chi-square. RESULTS: the groups were 
significantly different with respect to mean in the Social Skill Inventory. Fibromyalgia 
and rheumatoid arthritis groups have lower performance in social skills. The 
fibromyalgia group had specifically lower performance in two social skills: saying no 
and asking for behavior change. Fibromyalgia group correlated with depression and 
anxiety. CONCLUSIONS: Generally the fibromyalgia and rheumatoid arthritis groups 
did not differ in respect to social skills but the fibromyalgia group had lower 
performance in two specific social skills: saying no and asking for behavior change. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9
SUMÁRIO: 
 
FOLHA DE ROSTO________________________________________________ 1 
 
FOLHA DE APROVAÇÃO__________________________________________ 2 
 
FICHA CATALOGRÁFICA _________________________________________ 3 
 
DEDICATÓRIA ___________________________________________________ 4 
 
AGRADECIMENTOS_______________________________________________ 5 
 
RESUMO__________________________________________________________ 7 
 
ABSTRACT________________________________________________________ 8 
 
SUMÁRIO_________________________________________________________ 9 
 
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA___________________________________ 12 
CAPÍTULO I - ENTENDENDO A DOR________________________________ 17 
 1.1 - Neurofisiologia da dor___________________________________________ 18 
 1.2 - Classes de dor__________________________________________________ 22 
 1.2.1 - Dor aguda_________________________________________________ 23 
 1.2.2 - Dor Crônica_______________________________________________ 24 
 1.3 - A Influência de fatores psicológicos e sociais na dor__________________ 26 
 1.3.1 - Modelo da aprendizagem social_______________________________ 26 
 1.3.2 - Modelo do condicionamento__________________________________ 27 
 1.3.3 - Modelo cognitivo-comportamental_____________________________30 
CAPÍTULO II – FIBROMIALGIA_____________________________________ 36 
2.1 - Transtornos Psiquiátricos e fibromialgia_____________________________40 
 2.1.1 – Ansiedade__________________________________________________40 
 2.1.2 – Depressão__________________________________________________41 
 2.1.3 – Somatização________________________________________________44 
CAPÍTULO III - HABILIDADES SOCIAIS______________________________48 
CAPÍTULO IV – OBJETIVOS_________________________________________ 54 
4.1 - Objetivos gerais__________________________________________________54 
4.2 - Objetivos específicos______________________________________________54 
 
 10
 
CAPÍTULO V – METODOLOGIA E ANÁLISE DOS RESULTADOS________55 
5.1 - Tipo de estudo___________________________________________________ 55 
5.2 - População estudada_______________________________________________55 
 5.2.1 – Tamanho da amostra__________________________________________55 
5.3 – Instrumentos____________________________________________________ 55 
 5.3.1 – Ficha de identificação_________________________________________ 55 
 5.3.2 – Inventário socioeconômico______________________________________56 
 5.3.3 – Inventário de Habilidades Sociais________________________________56 
 5.3.4 – Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais_______ 57 
 5.3.5 – Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão_______________________58 
 5.3.6 – Questionário de Avaliação de Saúde______________________________59 
5.4 – Critérios de inclusão______________________________________________ 59 
 5.4.1 – Critérios de exclusão__________________________________________ 59 
5.5 – Aspectos éticos___________________________________________________60 
5.6 – Desenvolvimento da pesquisa_______________________________________60 
5.7 – Análise dos dados_________________________________________________62 
5.7.1 – Descrição da amostra____________________________________________63 
 5.7.1.2 – Idade____________________________________________________63 
 5.7.1.3 – Tempo de início dos sintomas_______________________________ 64 
 5.7.1.4 – Tempo de diagnóstico______________________________________64 
 5.7.1.5 – Estado civil_______________________________________________65 
 5.7.1.6 – Condição de trabalho atual_________________________________ 65 
 5.7.1.7 – Escolaridade_____________________________________________ 66 
 5.7.1.8 – Tratamento psicológico____________________________________ 67 
 5.7.1.9 – Critério Brasil____________________________________________68 
 5.7.1.10 – Questionário da Avaliação da Saúde________________________ 68 
 5.7.1.11 – Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão_________________ 69 
5.7.2 – Resultados nos inventários de habilidades sociais____________________72 
 5.7.2.1 – Inventário de Dificuldades em Situações Sociais_______________72 
 5.7.2.2 – Inventário de Habilidades Sociais___________________________76 
CAPITULO VI – DISCUSSÃO E CONCLUSÃO__________________________81 
6.1. Discussão________________________________________________________81 
 11
6.2. Conclusão______________________________________________________88 
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS________________________________91 
8. ANEXOS________________________________________________________99 
8.1. - Termo de consentimento________________________________________ 100 
8.2. – Ficha de identificação__________________________________________ 101 
8.3 – Critério Brasil_________________________________________________ 102 
8.4 – Inventário de habilidades Sociais_________________________________ 103 
8.5 – Inventário de Graduação de Dificuldade em Situações Sociais_________104 
8.6 – Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão_______________________ 105 
8.7 – Questionário da Avaliação da Saúde______________________________ 106 
8.8 – Folha de aprovação do comitê de ética_____________________________107 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 12
Introdução e Justificativa 
 
A dor existe junto com o homem e há milhares de anos se investigam maneiras 
de controlar a dor. Porém, apesar do desenvolvimento sofisticado da medicina e do 
muito que se conquistou nessa área, ainda não existe uma maneira permanente e 
consistente de aliviar a dor de todos os pacientes (Turk e Gathcel, 1996). A dor está 
relacionada com uma das funções principais do sistema nervoso que é proteger o 
organismo, pois funciona como um alerta para a ocorrência de lesões nos tecidos. 
Muitas vezes a dor perde sua função de alerta e passa a comprometer a qualidade de 
vida, tornando-seum problema crônico. 
A dor é um problema de saúde pública muito grave que afeta milhões de 
indivíduos, com um gasto financeiro enorme para a sociedade, além do incalculável 
sofrimento humano. Estima-se que os gastos com esse problema fiquem em torno de 
US$ 90 bilhões por ano na sociedade norte-americana. A dor é um dos principais 
motivos de visita ao sistema primário de saúde e é responsável por 70 milhões (80%) de 
todas as visitas médicas em um ano (Turk e Gatchel, 1996). Diversos autores 
consideram a dor crônica como sendo um dos maiores problemas de saúde atualmente 
(Turk e Gatchel, 1996; Caudill, 1998; Phillips, 1998; Fortes, 2002a; Angelotti, 1999, 
2001; Ferreira e Torres, 2004). 
 De acordo com Caudill (1998), no Brasil, para um terço dos doentes a dor é a 
principal razão de consulta, cerca de 50% dos doentes procuram os consultórios para o 
tratamento da dor crônica, e em hospitais gerais a prevalência varia de 45 a 80%. Esses 
números indicam que a dor crônica é um problema relevante que tem recebido cada vez 
mais atenção. 
 13
Um quadro de dor crônica compromete não apenas a saúde física do indivíduo 
que sofre com a dor, mas também uma grande quantidade de outros problemas que 
acabam por comprometer praticamente todos os aspectos da vida da pessoa. Viver com 
esse problema exige muito e há uma busca por alívio que dificilmente é encontrada, 
podendo levar a sentimentos de tristeza, desmoralização e desesperança. Compromete 
não apenas o indivíduo, mas a família e pessoas próximas também são afetadas. As 
conseqüências vão muito além da própria dor, uma vez que ocorre uma perda de 
produtividade, muitas vezes associada com uma perda salarial e um gasto grande com 
despesas médicas, além da frustração com tratamentos que não produzem os resultados 
esperados. (Turk e Gatchel, 1996) 
Atualmente os estudos têm adotado uma perspectiva biopsicossocial, entendendo 
a dor como um fenômeno complexo, resultado da interação de varáveis biológicas, 
psicológicas e sociais. De acordo com Carvalho (1999) existe uma demanda crescente 
por estudos multidisciplinares sobre a dor, o que tem estimulado a realização de estudos 
sobre os aspectos psicológicos relacionados a dor. Desde os anos 60 as pesquisas têm 
apoiado o papel importante que fatores psicológicos e sociais desempenham na 
gravidade e manutenção dos quadros de dor crônica. Turk e Gatchel (1996), salientam 
que para entender as diferentes respostas de pacientes com dor crônica é essencial 
considerar os fatores biológicos, psicológicos e sociais. Esse autor ressalta a 
necessidade de, em primeiro lugar, tentar identificar as características físicas, 
psicológicas e sociais relevantes, para em um segundo momento desenvolver 
tratamentos mais adequados, comprovando a eficácia desses tratamentos para cada 
grupo de pacientes. 
O presente trabalho tem como objetivo contribuir para o entendimento de 
aspectos psicológicos relacionados à dor crônica. Esse trabalho começou a ser delineado 
 14
a partir de um estudo piloto, realizado pela autora, de um tratamento cognitivo-
comportamental em grupo para pacientes com fibromialgia. A fibromialgia é uma 
síndrome crônica, que acomete principalmente mulheres, caracterizada por queixa 
dolorosa músculo-esquelética difusa e pela presença de pontos palpáveis hipersensíveis 
e dolorosos à pressão, em regiões anatomicamente determinadas. Essas pacientes 
referem dores por todo o corpo, fadiga e alteração do sono, e freqüentemente 
apresentam comorbidade com depressão e ansiedade. No decorrer desse tratamento 
piloto a autora observou nas pacientes dificuldades em algumas habilidades sociais, 
principalmente nas habilidades assertivas. Observou também a presença de ganhos 
secundários ao comportamento de dor. De acordo com Mello Filho (1992), quando uma 
pessoa sente dor essa experiência é seguida de um comportamento: reclamar, gemer, 
executar determinados gestos ou assumir determinadas posições que visam melhorar a 
dor. Essa conduta comum tem como objetivo comunicar o que está se passando e 
solicitar ajuda. Para Fordyce (1981, citado por Mello Filho, 1992) o comportamento de 
dor ocorre devido a um processo de reforçamento. O comportamento de dor pode ser 
reforçado diretamente pela atenção da família, atenção médica, ou pode ser reforçado 
indiretamente pela esquiva de situações desagradáveis ou obrigações penosas. A 
observação da autora no estudo piloto coincide com essa concepção, o fato de estar com 
dor muitas vezes funcionava evitando determinadas tarefas desagradáveis como arrumar 
a casa ou dizer não. Como resultado dessa observação surgiu a idéia de investigar o 
repertório de habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas, quais são especificamente 
as habilidades sociais difíceis para essa população e se isso poderia estar relacionado 
com ter fibromialgia. 
Na revisão da literatura realizada para esta pesquisa não foi encontrado nenhum 
estudo investigando déficits de habilidades sociais em pacientes com dor crônica. O que 
 15
foi encontrado relacionado ao assunto foram estudos que incluem no tratamento de 
pacientes com dor crônica treino assertivo e de habilidades de comunicação. A seguir 
cito esses estudos. 
Em um artigo de 1990, Cowan e Lovasike descrevem um programa de 
estratégias para sobreviver à dor crônica reunidas pela Associação Americana de Dor 
Crônica. Esse programa tem como objetivo educar os pacientes a respeito da visão 
multidimensional da dor crônica e ensinar estratégias de manejo. Uma das estratégias de 
manejo nesse programa é o treino assertivo, além de técnicas de relaxamento, seleção de 
objetivos e discussão da importância do foco exagerado na dor. Corbin, Hanson, Hopp e 
Whitley (1988), descrevem um tratamento em grupo para pacientes com dor crônica, em 
que três tópicos de discussão são considerados relevantes: fazer amigos, se engajar em 
atividades sociais e resolver problemas de relacionamento com pessoas próximas 
importantes. Outro tratamento em grupo, proposto por Pfeiffer e cols. (2003), inclui 
sessões que abordam problemas de comunicação e socialização. 
Philips (1998), propõe um manual de tratamento psicológico para dor crônica 
em grupo, em que a 6ª sessão é dedicada a um treino assertivo. A autora expõe a 
importância desse aspecto do tratamento ressaltando que pacientes com dor crônica 
freqüentemente usam a dor para obter ganhos secundários. Para a autora, o treino 
assertivo pode diminuir esses comportamentos que ajudam a manter o quadro de dor 
crônica. Em outro programa de tratamento para dor crônica, Caudill (1998), inclui o 
treino assertivo como parte das intervenções consideradas relevantes, estando incluído 
dentro do tópico comunicação eficaz. A autora justifica a inclusão desse tópico no 
tratamento ao expor que pacientes que sofrem de dor crônica sentem muita angústia, 
não apenas como resultado da dor, mas também pela tentativa de comunicar-se com os 
 16
outros a respeito de sua dor, o que gera uma dificuldade de comunicação que pode 
agravar o quadro ou funcionar como um fator de manutenção da dor. 
Em um livro sobre tratamento cognitivo-comportamental para pacientes com dor 
crônica Winterowd, Beck e Gruener (2003) ressaltam a assertividade como um 
importante tópico a ser trabalhado com esses pacientes, dedicando um capítulo do livro 
ao assunto. Nesse capítulo do livro os autores não citam nenhuma referência 
bibliográfica que pudesse justificar a importância desse tópico no tratamento. Os autores 
consideram que pessoas com esse problema precisam aprender a se comunicar 
diretamente com muitas pessoas (cônjuge, filhos, parentes, médicos, enfermeiros) sobre 
a dor, suas emoções, seus pensamentos,vontades e necessidades. Consideram que 
desenvolver a assertividade pode ajudar os pacientes a lidar melhor com sua dor e 
melhorar sua relação com os outros; aprender a compartilhar necessidades e vontades 
sem ofender outras pessoas no processo pode melhorar a qualidade das relações e 
favorecer o recebimento de suporte. 
Em um estudo realizado por Williams e cols. (2002), investigando a eficácia de 
um tratamento cognitivo-comportamental em grupo com seis sessões para pacientes 
fibromiálgicos, na sessão 4 se trabalha habilidades de comunicação e treino assertivo. 
Fortes (2002a), em um artigo sobre o paciente que sofre com dor, identifica como 
característica desses pacientes uma dificuldade de dizer não. Philips (1998) considera 
que os problemas psicológicos de pacientes com dor crônica podem ser influenciados 
por uma variedade de fatores que incluem a falta de habilidades sociais. 
Esses estudos indicam que muitos autores consideram o treino assertivo ou o 
treino em algumas habilidades sociais um fator importante no tratamento da dor crônica, 
dessa forma, o presente estudo é relevante para entender melhor a relação entre 
habilidades sociais e dor crônica, mais especificamente em pacientes com fibromialgia. 
 17
 
 
Capítulo I – Entendendo a Dor 
 
A busca pelo controle da dor é um desafio que sempre ocupou um lugar de 
destaque na história do Homem, existe menção ao tratamento da dor em papiros 
encontrados no antigo Egito, 4000 anos A C. O papel da dor na história do Homem não 
se limita à questões apenas físicas, mas também sociais, religiosas e afetivas. A dor 
sempre teve representações variadas, incluindo punição, culpa, provação e prazer 
(Fortes e Bancovsky, 1998). 
A visão tradicional da medicina, baseada no modelo cartesiano, procura 
identificar uma causa para a dor, partindo do princípio de que existe sempre uma base 
física para explicar a sensação dolorosa, que ao ser encontrada pode ser tratada por 
remédio ou cirurgia. Por muitos anos o tratamento da dor se baseou nesse modelo, 
consistindo em identificar a causa física e intervir. Quando não havia uma base física 
para a dor, esta era considerada psicogênica, ou seja, a dor era considerada ou como 
resultado de uma causa física ou como resultado de uma causa psicológica. Fortes e 
cols. (1998), ressaltam que a divisão cartesiana da dor em orgânica ou psicogênica, 
presente no Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais - DSM-III (3ª ed. 
APA,1980), não é adequada e um modelo holístico com uma compreensão integrada da 
dor se impõe a partir dos próprios estudos fisiopatológicos existentes e das teorias 
desenvolvidas para explicar a dor crônica 
A principal contribuição para o entendimento da dor como um fenômeno 
biopsicossocial foi o modelo do portal, ou “teoria das comportas” proposto por Melzac e 
 18
Wall em 1984. Talvez a contribuição mais importante desse modelo tenha sido mudar a 
maneira de pensar a dor, contradizendo a noção de dor orgânica ou psicogênica, os 
autores propõe um modelo integrativo em que a dor é entendida como um processo, e 
esse processo é resultado da interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais. A 
dor é entendida não apenas como resposta à lesão tecidual surgida após um estímulo 
agressivo que fere terminações nervosas e libera neurotransmissores, mas como um 
fenômeno mediado em nível central por dois grandes grupos de fatores, cognitivos e 
afetivos, que interferem modulando e intermediando este processo (Sternbach, 1986). A 
ocorrência da dor é mediada pelos processos neurais que modulam a percepção, 
sofrendo influências límbicas e corticais que podem ampliar ou minimizar a sensação 
dolorosa, caracterizando a dor como o resultado da integração de diversas funções 
(Angelotti, 1999). De acordo com esse modelo, as informações relacionadas ao estímulo 
doloroso seguem vias de mão dupla: existem vias de sentido ascendente que levam a 
informação sobre o que ocorre na periferia para as estruturas centrais e vias de sentido 
descendente que funcionam modulando a passagem dos impulsos dolorosos. Os 
impulsos nervosos evocados por lesões são influenciados na espinha por outras células 
nervosas que funcionam como portões ou compotas, impedindo ou facilitando a 
passagem dos impulsos (Carvalho, 1999). De acordo com esse modelo a dor é dividida 
em três componentes: (1) sensitivo/perceptivo (discriminativo); (2) 
motivacional/aversivo (afetivo) e (3) cognitivo (avaliador) (Turk e Gatchel, 1996; 
Fortes e cols. , 1998). 
1.1) Neurofisiologia da dor 
Diversos estímulos podem produzir dor, como estímulos térmicos, elétricos, 
químicos e de pressão, mas devem ser intensos, ou seja, ultrapassar um determinado 
limiar para serem percebidos como dolorosos. O ponto ou momento em que um 
 19
estímulo é percebido como doloroso se chama limiar fisiológico e é estável de um 
indivíduo para outro. Os nociceptores são os receptores neurais de estímulos 
traumáticos ou lesivos. O termo nocicepção é derivado de noci, que significa dano ou 
injúria em latim, como presente na palavra “nocivo”. O processo de nocicepção se 
refere a atividade do sistema nervoso aferente induzida por estímulos nocivos, tanto 
endógenos (inflamação, aumento do peristaltismo) quanto exógenos (mecânicos, 
químicos, físicos e biológicos) e compreende a recepção dos estímulos por estruturas 
periféricas específicas, a condução até o sistema nervoso central, por meio das vias 
nervosas sensitivas, e integração da sensação dolorosa a nível talâmico e cortical. Os 
nociceptores são distribuídos de forma ampla no organismo: pele (cutâneos), órgãos 
internos (viscerais) e tecidos profundos como músculos, tendões e articulações. Os 
nociceptores constituem a porção terminal periférica de fibras que conduzem os 
impulsos elétricos até a medula espinal. Tais fibras são os axônios de células sensoriais 
primárias, conhecidas como neurônios aferentes primários ou de primeira ordem. Esses 
neurônios estão localizados no gânglio dorsal da medula espinal. Cada neurônio tem um 
único axônio que se bifurca em T, de modo que uma extremidade termina em tecidos 
periféricos, e a outra dentro do corno posterior dorsal da medula espinal. Assim, o 
impulso doloroso captado na periferia dirige-se inicialmente para o corpo celular e após 
vai ao corno dorsal da substância cinzenta da medula (H medular). A extremidade 
axonal da maioria dos neurônios de primeira ordem chega a medula espinal através das 
raízes nervosas de nervos sensoriais cervicais, torácicos e sacrais. As fibras relacionadas 
às sensações dolorosas são de dois tipos: A∗ e C. As primeiras mielinizadas e com 
maior velocidade de condução, ativam o neurônio inibitório no corno dorsal da medula, 
contribuindo para a percepção de dor de forma rápida; já as fibras C, não mielinizadas e 
com menor velocidade de condução, relacionam-se principalmente com a manutenção 
 20
da dor. Junto a essas temos as fibras A∃ que são mecanoreceptores de estímulos táteis, 
térmicos e proprioceptivos não dolorosos capazes de inibir parcialmente as fibras A∗ e 
C, na medula, quando há a percepção de estímulo não-doloroso, atenuando dessa forma 
a propagação do estímulo além da primeira sinapse sensorial da medula. Um exemplo 
do funcionamento desse mecanismo ocorre quando esfregamos a pele após uma 
pancada que produz dor, esse estímulo tátil de esfregar ameniza a sensação dolorosa ao 
estimular as fibras A∃ que inibem parcialmente as fibras A∗ e C, que haviam percebido 
o estímulo doloroso da pancada e dado inicio às vias de dor. Esses mecanismos de 
inibição e estimulação da sensação dolorosa que ocorrem no corno posterior da medula 
são chamados de portão ou comporta (Fortes,2002a) 
No corno dorsal da medula espinal as fibras nervosas dos neurônios aferentes 
primários fazem sinapse com neurônios secundários ou de segunda ordem, que dão 
origem as vias ascendentes de condução da dor. Os axônios dos neurônios secundários 
cruzam a linha média e ascendem no chamado trato espinotalâmico contralateral. Além 
das sinapses com neurônios de segunda ordem, os neurônios aferentes primários podem 
fazer sinapses com interneurônios, neurônios simpáticos e neurônios do corno ventral 
motor. 
Os neurônios secundários podem ser de dois tipos: especificamente nociceptivos 
ou de faixa ampla. Os primeiros relacionam-se apenas a estímulos nocivos, enquanto os 
segundos também recebem aferência não nociceptiva de fibras A∃, A∗ e C. Os 
neurônios especificamente nociceptivos estão arranjados somatotopicamente na camada 
marginal (lâmina I) do corno dorsal, são normalmente salientes e respondem a 
estimulação nociva de alto limiar. Já os neurônios de faixa ampla constituem o tipo 
celular predominante no corno dorsal, sendo mais abundantes na lâmina V. Durante 
estimulação repetida, esses neurônios aumentam sua taxa de disparo exponencialmente, 
 21
de forma gradual, em um fenômeno conhecido com Wind-up . Este é interpretado com 
um sistema de amplificação, na medula espinal, da mensagem nociceptiva que vem dos 
nociceptores periféricos conectados as células C. Fibras de transmissão celular partem 
da medula espinal em direção ao tálamo, que é a principal estrutura responsável pela 
integração dos impulsos dolorosos (Ferreira e Torres, 2004). 
Existem duas vias principais de condução da dor contidas no trato 
espinotalâmico, ambas partem da medula espinal e cruzam a linha média chegando ao 
tálamo (daí a origem do termo espinotalâmico). Do tálamo, neurônios aferentes 
terciários ou de terceira ordem transmitem os impulsos dolorosos ao córtex cerebral, no 
qual ocorre o processamento dessas informações, resultando em conscientização da dor 
e diferentes respostas afetivo-comportamentais. O trato espinotalâmico lateral ou via 
neuespinotalãmica, de aparecimento mais recente no curso da evolução biológica, tem 
poucas estações sinápticas e se projeta no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo 
(neurônios terciários). Daí partem projeções para o cortex cerebral somatossensorial 
primário, no qual ocorre a percepção da dor. Esse trato relaciona-se com os aspectos 
discriminativos da dor, como localização intensidade e duração. Observa-se uma estreita 
relação topográfica entre a área estimulada na periferia e as regiões talâmicas e corticais 
ativadas, ou seja, há somatotopia. Essa via funciona como um sistema de condução 
rápida e discriminada da dor, permitindo que esta seja percebida rapidamente e de forma 
bem localizada. A essa formação dá-se o nome de sistema de dor lateral (Fortes, 2002a; 
Ferreira e Torres. , 2004) 
O trato espinotalâmico medial (ou via paleoespinotalãmica) é mais antigo na 
escala da evolução e tem várias estações sinápticas. A partir da medula espinal projeta-
se para o tálamo medial (neurônios terciários) e daí difusamente para o córtex cerebral 
de ambos os hemisférios, perde-se assim a somatotopia dos estímulos percebidos. 
 22
Projeta-se também para a substãncia cinzenta pariaquedutal, o que pode representar uma 
importante ligação entre vias ascendentes e descendentes da dor. Fibras colaterais do 
trato medial alcançam o sistema reticular ativador e o hipotálamo, sendo responsáveis 
pela resposta de alerta observada em associação à presença de dor. Sua projeção para o 
sistema límbico explica o aparecimento das respostas emocionais desagradáveis. A via 
paleoespinotalâmica conduz a sensação dolorosa de forma lenta e mal localizada, com 
forte influência afetivo comportamental. Devido às múltiplas estações sinápticas, essa 
via é a que mais se presta a influência moduladora de outros sistemas centrais. Das 
projeções mediais saem projeções para o córtex prefrontal e para o giro do síngulo 
anterior (GCA), que é uma extensa área do cortex límbico envolvida na integração da 
cognição, afeto e seleção de respostas. Essa formação é denominada sistema de dor 
medial. Existem conexões descendentes do GCA para o núcleo talâmico medial e para a 
substância cinzenta periaquedutal (SPA) do mesencéfalo. Há fortes indícios de que por 
intermédio dessas vias se pode modular a dor sobre o componente afetivo, considerado 
não somente interpretativo para a recepção do estímulo, mas também modulador da 
resposta. ( Fortes, 2002a; Ferreira e Torres, 2004). 
A comporta nociceptiva no corno dorsal é controlada provavelmente por 
impulsos corticais resultantes da interação do SPA que recebe impulsos de várias outras 
regiões cerebrais, incluindo o hipotálamo, o córtex e o tálamo. A principal via ativada 
pela estimulação da SPA passa primeiro por uma área do bulbo conhecida como núcleo 
maior de Rafe (NMR), através de fibras que formam as conexões sinápticas nos 
interneurônios do corno dorsal. O principal neurotransmissor dessas sinapses é a 
serotonina, esses interneurônios atuam inibindo a descarga de neurônios 
espinotalâmicos. A ativação das vias descendentes resulta em inibição específica de vias 
ascendentes nociceptivas. (Fortes, 2002a) 
 23
2.2) Classes de dor 
 A dor pode ser classificada de diferentes maneiras: 1) de acordo com os 
sistemas envolvidos (miofacial, reumática, neurológica, vascular); 2) segundo critérios 
anatômicos (lombar, cervical); 3) de acordo com critérios topográficos (localizada e 
generalizada); 4) de acordo com critérios etiológicos (orgânica e psicogênica; 5) 
temporais (aguda e crônica); 6) de intensidade (leve, moderada, intensa) ou de forma 
multidimensional como proposto pela International Association for the Study of Pain -
IASP ( Associação Internacional para o Estudo da Dor) (Ferreira e cols. , 2004). 
Apesar dessa definição geral do fenômeno doloroso, é importante considerar a 
diferenciação entre dor aguda e crônica, uma vez que existem marcadas diferenças entre 
ambas, enquanto a dor aguda é considerada como um sintoma de doença a dor crônica é 
considerada, por si só, uma doença. Além disso existem diferenças quanto á etiologia, 
mecanismos, fisiopatologia, sintomatologia, função biológica e condutas diagnósticas e 
terapêuticas (Ferreira e cols. , 2004). 
2.2.1) Dor Aguda: 
Uma dor para ser considerada aguda deve ter inicio recente e ser bem definida. 
De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais - DSM-IV (4ª 
ed, APA, 1994) uma dor é considerada aguda quando sua duração é inferior a seis 
meses. Uma dor aguda pode ser causada por traumas, doenças subjacentes ou alterações 
funcionais musculares e viscerais. Constitui, na maioria das vezes, uma resposta 
nociceptiva à agressão, apesar de sofrer a influência de fatores psicológicos. Tem a 
importante função biológica de alertar o indivíduo sobre algo que está errado, de modo 
que o organismo possa reagir a uma eventual agressão. Essa função de alarme evita 
danos adicionais ou o agravamento da patologia. Uma evidência da importância da dor 
para a sobrevivência é o fato de que a ausência de dor é uma condição incompatível 
 24
com a sobrevivência dos animais. A analgesia congênita, uma doença neurológica em 
que a pessoa afetada não sente dor, é conhecida apenas em humanos e a sobrevivência 
de quem tem essa condição depende de um aprendizado, essas pessoas aprendem a 
seguir instruções para evitar o perigo, e mesmo assim, constantemente estão expostas ao 
risco de situações graves, como infarto do miocárdio. 
Chapman e Bonica (1983) identificaram as causas da dor aguda através de seis 
mecanismos : 1) lesão mecânica; 2) irritação química dos tecidos;3) queimadura; 4) 
estresse tecidual; 5) distensão aguda de vísceras ocas ou de vasos sangüíneos e 6) 
espasmos de músculos lisos. 
A dor aguda tende a cessar em poucos dias ou semanas, com a resolução do 
quadro básico ou prescrição de analgésico. No caso da dor persistir por mais de seis 
meses considera-se que tenha se tornado crônica. 
2.2.2) Dor Crônica 
 A dor crônica é um processo de longa duração em que se percebem limites mal 
definidos, a dor perde sua função de alerta e passa a comprometer o estilo de vida da 
pessoa. Outro critério empregado é a extensão da dor além do período esperado de cura, 
porém é difícil estabelecer esse período. 
De acordo com Ferreira e Torres (2004), diversos eventos podem estar 
envolvidos na gênese da dor crônica, que geralmente se inicia com uma lesão tecidual 
perpetuada por fatores que são patogenicamente remotos às causas de origem. Os 
eventos envolvidos vão desde alterações na excitabilidade das fibras nervosas aferentes 
até marcadas mudanças de fenótipo celular, com expressão de novas moléculas, 
incluindo enzimas, neurotransmissores e receptores. Estímulos inócuos podem passar a 
ser percebidos como dolorosos devido a alterações centrais crônicas na neuroquímica da 
sinalização da dor que levam à hipersensibilidade, aumentando e prolongando níveis 
 25
relativamente baixos de impulsos aferentes. Após a lesão de nervos periféricos podem 
ocorrer alterações estruturais que incluem perda de interneurônios medulares, rearranjo 
inadequado de processos nervosos aferentes na medula espinal e proliferação de fibras 
sinápticas em gânglios sensitivos. Essas alterações não são uniformes, dependendo do 
tecido lesado, do envolvimento do tipo específico de fibras aferentes e da participação 
do sistema imune. 
Transformação da dor aguda em crônica: 
Turk e Gatchel (1996), ressaltam que, de acordo com o modelo biopsicosocial 
da dor fatores psicológicos e sociais são vistos como intrinsecamente relacionados à 
percepção de dor. Quanto mais crônica a dor se torna, mais esses fatores influenciam na 
manutenção da dor e do sofrimento. Com base nessa pressuposição, esse autor propõe 
um modelo para explicar a transformação da dor aguda em crônica. Considera que nos 
primeiros estágios de dor aguda os problemas psicológicos ainda não estão presentes, e 
que passam a atuar na medida em que a dor se cronifica e passa a comprometer a 
qualidade de vida dos indivíduos. Essas mudanças psicológicas provavelmente ocorrem 
na medida em que o desconforto e preocupação com a dor se tornam constantes na vida 
desses pacientes, ativando um modo de funcionar cognitivo/comportamental/afetivo 
problemático baseado na experiência original de dor. 
Esse modelo descreve três estágios envolvidos na transformação da dor aguda 
em crônica. O primeiro estágio está associado com reações emocionais, como medo, 
ansiedade e preocupação, que são conseqüência da percepção de dor aguda. A dor em 
sua função de alerta produz uma reação do organismo para responder ao dano causado; 
se a dor persiste por um longo período de tempo (4 a 6 meses), entra-se no estágio 2. 
Esse estágio está associado a uma série de problemas comportamentais e cognitivos em 
reação a cronicidade da dor. Os problemas mais comuns são o aparecimento de 
 26
sentimentos de desesperança, raiva, tristeza e problemas como depressão e somatização. 
A reação das pessoas nesse estágio depende da predisposição de características 
psicológicas e de personalidade individuais, além da influência de fatores 
socioeconômicos e ambientais. Se esse modo de funcionar não adaptativo permanecer, 
passa-se para o terceiro estágio, em que ocorre a adesão ao papel de doente, levando a 
um comportamento anormal de doente. Esses pacientes são então afastados de suas 
responsabilidades normais e de suas obrigações sociais, sendo liberados de assumir 
responsabilidades como se cuidar e cuidar dos outros. Isso pode se tornar um potente 
reforçador para a sua adesão à doença. Os ganhos secundários funcionam reforçando 
esse estágio. Esses ganhos podem ser os reforçadores sociais, como atenção da família, 
benefícios financeiros (auxílio doença) e também a esquiva de situações sociais 
conflitivas (ambiente de trabalho insatisfatório). 
De acordo com Pilowiski (1997) o comportamento anormal de doente é definido 
como um modo inapropriado ou desadaptativo de experienciar, perceber, avaliar e agir 
em relação ao seu próprio estado de saúde, que persiste mesmo após receber orientação 
adequada e informação sobre seu estado de saúde, compatível à idade, cultura e 
condição sócio-econômica. De acordo com essa definição, o que é considerado anormal 
é maneira de pensar sobre a sua própria doença. Para Fortes (2002a), os pacientes com 
um comportamento anormal de doente procuram ampliar as restrições impostas pela 
dor, além de aderir excessivamente a medidas para a sua diminuição, como o uso de 
medicações, ampliando a intensidade das queixas. 
2.3) A Influência de fatores psicológicos e sociais na dor 
Fatores psicológicos e sociais podem agir de maneira indireta na dor, diversos 
autores (Turk, e Gatchel, 1996; Angelotti, 1999, 2001 e Fortes, 2002a) descrevem 
conceituações e modelos que estão envolvidos na manutenção da dor, os principais são 
 27
o modelo da aprendizagem social, a influência do condicionamento operante e 
respondente e o modelo cognitivo. 
2.3.1) Modelo da aprendizagem social 
Alguns autores consideram que a aprendizagem social desempenha um papel 
importante no desenvolvimento e manutenção da dor crônica (Turk e Gatchel, 1996; 
Angelotti, 1999, 2001 e Fortes, 2002a). De acordo com essa perspectiva os 
comportamentos de dor podem ser adquiridos através de modelação, que é a 
aprendizagem decorrente da observação de um modelo (Bandura, 1969). O ambiente 
social e a cultura em que um indivíduo está inserido influenciam a sua percepção e 
interpretação de sintomas, determinando como esse indivíduo vai agir ao ficar doente. O 
comportamento de outras pessoas de sentir dor é um evento que chama atenção. Talvez 
a tendência de dirigir atenção à dor tenha uma relação evolutiva com a sobrevivência, e, 
através desse mecanismo, crianças poderiam aprender a evitar experiências que causam 
dor e poderiam aprender como devem lidar com a dor. Um estudo realizado por Dura e 
Beck (1988), concluiu que filhos de pacientes com dor crônica tendem a ter um baixo 
nível de habilidades sociais, mais problemas de comportamento como faltar mais ao 
colégio e ter mais dias de reclamação de doença em comparação com filhos de pacientes 
diabéticos. 
De acordo com Fortes (2002a), a maneira como um indivíduo sente dor 
relaciona-se à forma como ele comunica este sofrimento. A construção desse padrão de 
sofrimento sofre influências familiares, que por sua vez sofre influências do sistema 
social e cultural em que está inserido. A maneira como cada indivíduo elabora sua 
doença e expressa sua dor é resultado de um aprendizado construído a partir da imitação 
de modelos e do reforçamento de seu papel de doente. 
2.3.2) Modelo do condicionamento 
 28
O condicionamento operante é um modelo comportamental de aprendizagem 
que ao longo dos últimos setenta anos se tornou um campo de estudos crescente na 
psicologia experimental e na clínica. Fordyce (1973) descreveu o papel que fatores 
operantes desempenham na dor crônica e essa conceituação passou a influenciar a 
conceituação e o tratamento da dor crônica. De acordo com os princípios operantes, se o 
comportamento de dor for seguido por conseqüências reforçadoras, positivas ou 
negativas, a freqüência desses comportamentos irá aumentar ao longo do tempo. Esses 
comportamentospodem também ser mantidos através da esquiva de atividades 
consideradas aversivas. Por exemplo, a não ocorrência de dor pode funcionar como um 
reforçador poderoso para a redução de atividade. É muito comum que um paciente 
machucado evite determinados movimentos para não sentir dor e acelerar o processo de 
melhora, no entanto, com o decorrer do tempo, pode se desenvolver uma ansiedade 
antecipatória relacionada ao movimento. Dessa forma cada vez mais atividades podem 
ser vistas como desencadeando ou exacerbando a dor, sendo evitadas em um processo 
de generalização. O medo de sentir dor pode ficar condicionado a inúmeras situações, a 
esquiva de atividades pode envolver comportamentos motores simples, como também 
trabalho, lazer e atividade sexual (Philips, 1998). Além desse aprendizado de esquiva, a 
dor pode ser exacerbada e mantida nessas situações devido a ansiedade, responsável por 
uma descarga simpática que tenciona os músculos e aumenta a dor. Nesses casos de dor 
crônica, a antecipação de sofrimento ou sua prevenção podem ser suficientes para a 
manutenção dos comportamentos de esquiva (Turk e Gatchel, 1996). 
 Nesse modelo, a manifestação comportamental da dor é mais central que a dor 
em si. Esse modelo não se preocupa com a causa inicial da dor e considera a dor como 
uma experiência subjetiva que pode ser mantida mesmo se a causa inicial não estiver 
mais atuando A ênfase é dada na função comunicativa desses comportamentos. Para 
 29
Fordyce (1973, citado por Carvalho, 1999), comportamentos de dor incluem:1) queixa 
verbal de dor e sofrimento, 2) vocalizações como gemidos e soluços, 3) gestos e postura 
corporal como mancar, esfregar a região dolorida, contrair o rosto e 4) demonstração de 
limitações funcionais ou físicas 
Um aspecto que têm recebido alguma atenção de estudos atuais é a relação 
existente entre as diferentes respostas de cônjuges de pacientes com dor crônica e a 
intensidade da dor relacionada ao prejuízo funcional relatado. Flor, Kerns e Turk 
(1987), realizaram um estudo aplicando um questionário para avaliar em que grau 
cônjuges de pacientes com dor crônica se engajavam em comportamentos solícitos, de 
distração, críticos ou de punição. Pacientes cujos cônjuges tendiam a ignorar ou 
responder negativamente aos seus comportamentos de dor, tendiam a se manter mais 
ativos. Pacientes em que os cônjuges eram muito solícitos apresentavam níveis mais 
altos de dor e mais baixos de atividade. Um outro dado interessante desse estudo foi que 
apesar dos cônjuges solícitos considerarem a dor como um fator que influencia 
negativamente a vida do casal, eles tendiam a ter um humor mais positivo e relatavam 
menos estresse. 
Um estudo realizado por Romano e cols. (1992), procurou avaliar a relação entre 
o comportamento solicito de cônjuges e o grau de prejuízo e da dor relatado pelas 
esposas. Para este estudo foram selecionados 50 pacientes com dor crônica e seus 
maridos, além de 33 casais para o grupo controle. Os dois grupos foram filmados 
desempenhando tarefas cotidianas. Os resultados indicaram que as pacientes com dor 
crônica emitiam mais comportamentos de dor verbais e não verbais que o grupo 
controle, e que os maridos das pacientes com dor crônica se mostraram mais solícitos 
que os maridos do grupo controle. De acordo com Turk e Gatchel (1996), outros estudos 
também apóiam a idéia de que os cônjuges de pacientes com dor crônica funcionam 
 30
com um estímulo discriminativo para a emissão de comportamentos de dor, incluindo os 
relatos de gravidade da dor. 
Mello Filho (1992), ressalta que o sistema de saúde também pode funcionar 
como um reforçador positivo na medida em que os médicos acolhem o comportamento 
de dor, focalizando a atenção no sintoma. 
Nos últimos anos o tratamento da dor crônica se baseou em duas grandes 
vertentes: um tratamento baseado na teoria do condicionamento de Fordyce, que tem 
como objetivo a modificação de comportamentos de dor não adaptativos através da 
análise e modificação das contingências sociais e ambientais; e uma vertente cognitivo- 
comportamental que enfatiza o papel de processos cognitivos na experiência de dor. 
(Keefe , Dunsmore e Burnett, 1992) 
2.3.3) Modelo Cognitivo-Comportamental 
De acordo com Rangé (2001), a abordagem cognitivo-comportamental baseia-se 
no modelo cognitivo, segundo o qual as emoções e os comportamentos das pessoas são 
influenciados por suas percepções dos eventos. A maneira como interpretam situações 
específicas influencia seus sentimentos e ações. De acordo com Winterowd, Beck e 
Gruener (2003), os principais aspectos do modelo cognitivo-comportamental para a dor 
crônica são: 
1) a dor não inclui apenas sensações físicas, inclui também emoções, 
pensamentos e comportamentos que estão interligados 
2) a dor também é influenciada por variáveis pessoais, sociais e 
ambientais que atuam na vida de cada pessoa, incluindo 
características de personalidade, limitações físicas, relacionamento 
com outros, serviços médicos e características do ambiente (como 
clima) 
 31
3) as pessoas podem ter pensamentos e crenças negativas não realistas a 
respeito de sua dor, de si mesmo, dos outros, do mundo e em relação 
ao futuro 
4) esses pensamentos negativos irrealistas sobre a dor e outros eventos 
da vida têm conseqüências negativas significativas sobre a percepção 
da dor 
5) existem distorções quanto a maneira de pensar que podem ser 
identificadas (distorções cognitivas) e afetam negativamente a 
experiência dolorosa 
 
 Uma grande quantidade de estudos tem pesquisado os fatores cognitivos que 
contribuem para o desenvolvimento e manutenção dos quadros de dor crônica. Esses 
estudos têm demonstrado consistentemente que a atitude, as crenças e as expectativas 
em relação a si próprios, suas habilidades de enfrentamento e o sistema de saúde afetam 
os relatos de dor, a atividade, o prejuízo funcional causado e a resposta ao tratamento de 
pacientes com dor crônica (Turk e Gatchel, 1996; Flor e Turk, 1989; Keefe e cols, 1992; 
Angelotti,1999; Pincus e Morley, 2001). 
De acordo com essa perspectiva o paciente com dor crônica é visto como 
processador ativo das informações. Esses pacientes têm expectativas negativas quanto á 
suas habilidades para enfrentar e controlar a dor e freqüentemente se vêem como 
impotentes diante da dor. Essa perspectiva negativa a respeito da situação e de suas 
próprias capacidades funciona reforçando a sensação de desmoralização, inatividade e 
hipervigilância para sensações dolorosas, levando a mais incapacidade, inatividade e 
estresse (Turk e Rudy,1992). 
 32
O conceito de auto-eficácia (Bandura, 1977) é um fator importante no estudo da 
dor crônica, esse conceito se refere a convicção que um indivíduo tem de que pode 
executar com sucesso o comportamento requerido para chegar a um determinado 
resultado. Um estudo de Bandura e cols. (1987), encontrou dados mostrando que 
indivíduos que apresentaram escores altos em medidas de auto-eficácia também 
apresentaram alta tolerância para dor, e ao serem confrontados com estímulos dolorosos 
produziam ativação aumentada de opióides endógenos. 
De acordo com Barsky (1979) a amplificação de sensações corporais é um 
processo complexo e relevante para o estudo de pacientes com dor crônica. Um sintoma 
é constituído por dois elementos: um componente de percepção que ocorre a nível 
periférico e um componente reativo em que ocorre a elaboração do sintoma à nível 
cortical. Esses dois componentes têm sido bastante estudados na reação dolorosa, o 
estímulo doloroso é influenciado por processos de amplificação e minimização. Existe 
uma variação grande entre indivíduos em resposta à dor.Lesões semelhantes podem 
apresentar diferentes graus de dor referida, por exemplo, a dor devido ao arrancamento 
do plexo braquial, comum em acidentes de trânsito; e como resultado de ferimentos de 
guerra. No primeiro caso a dor relatada é muito maior (Fortes, 2000 a). Os indivíduos 
mais sensíveis à dor são considerados amplificadores e os menos sensíveis 
minimizadores. Barsky (1992) define a amplificação como a tendência a experimentar 
sensações somáticas e viscerais como intensas, nocivas e perturbadoras que incluem três 
elementos: (1) hipervigilância a sensações corporais desagradáveis, (2) tendência a 
focar e selecionar sensações que são pouco freqüentes e (3) tendência a interpretar as 
sensações como anormais, patológicas, indicativas de doença, em vez de considerar as 
sensações como normais. Esse modo de processar cognitivamente a informação leva à 
consciência uma maneira exagerada e alarmante de experimentar o sintoma. Para esse 
 33
autor a intensidade de um sintoma é influenciada pela cognição, pelo contexto, pela 
atenção e pelo estado de humor. Os processos cognitivos funcionam como um potente 
modulador dos sintomas. O ser humano descreve e experimenta sensações corporais 
com base em crenças, opiniões e informações que possui. Uma dor de cabeça que o 
indivíduo atribui a um tumor é mais intensa do que uma dor de cabeça atribuída a um 
problema de vista. O contexto também influência a percepção de um sintoma ao ser 
considerado como uma pista para avaliar o significado e o grau de importância do 
sintoma, por exemplo, em uma família em que dois ou mais membros estão gripados, 
um espirro será entendido como o primeiro sinal de que outra pessoa da família está 
ficando gripada e deve se medicar. A amplificação de um sintoma também varia de 
acordo com o estado de humor. No caso da ansiedade, ocorre a ativação de um esquema 
cognitivo de vulnerabilidade quanto à saúde do indivíduo, fazendo com que sintomas 
sejam interpretados como mais perigosos e alarmantes. Pessoas ansiosas tendem a fazer 
avaliações exageradas e catastróficas das sensações corporais, percebendo estímulos 
vagos e inócuos como sinais de doença. Um estado de ansiedade também aumenta a 
autoconsciência amplificando sintomas pré-existentes. No caso do humor deprimido se 
ativa um esquema cognitivo negativo e pessimista que influência a visão do estado de 
saúde do indivíduo, ativando lembranças de doença. Uma pessoa deprimida pensa no 
pior e espera o pior, interpretando os sintomas como mais negativos do que realmente 
são. O último fator que Barsky (1992) considera influenciar a amplificação de um 
sintoma é a atenção. Considera que a atenção dirigida a um sintoma aumenta sua 
intensidade e que a distração a diminui. 
 A influência da atenção na amplificação da dor é um processo bastante 
estudado. Um estudo de Pincus e Morley (2001) investigando essa questão; concluiu 
que pacientes com dor crônica, em comparação com um grupo controle sem dor 
 34
crônica, tendem a processar seletivamente informações relacionadas a dor. Diversos 
autores concordam que a atenção dirigida para dor aumenta a intensidade da experiência 
dolorosa e que distrair a atenção da dor diminui a intensidade da experiência dolorosa 
(Barsky, 1979,1992; Turk e Gatchel, 1996; McCracken, 1997; Keefe e cols, 1992; 
Angelotti,1999; Pincus e Morley, 2001). 
Com base na idéia de que a atenção influência a percepção de dor surgiu uma 
área recente de pesquisa em que se investiga o uso de programas de realidade virtual no 
tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves. De acordo com Hoffman, 
Patterson, Carrougher e Furness (2000), pacientes que sofreram queimaduras graves ao 
estarem em repouso reportam pouca ou nenhuma dor, porém ao receberem cuidados 
médicos, como asseio das queimaduras e troca de bandagem, relatam níveis muito altos 
de dor, com muito sofrimento. Esse dado se torna ainda mais relevante ao se pensar no 
sofrimento de crianças vítimas de queimaduras graves. Uma alternativa para ajudar a 
diminuir o sofrimento desses pacientes tem sido o uso de programas de realidade virtual 
no tratamento. A idéia básica é usar esses programas para criar uma realidade virtual 
que prenda a atenção do paciente, distraindo da sensação dolorosa. Um estudo realizado 
por Hoffman e cols. (2000) teve como objetivo comparar o efeito do uso de um 
programa de realidade virtual com o uso de vídeo-game na intensidade da dor relatada 
por dois pacientes que sofreram queimaduras graves ao trocarem as bandagens. Os dois 
pacientes relataram níveis menores de dor na troca das bandagens quando em uso do 
programa de realidade virtual em comparação a mesma situação jogando vídeo-game. 
Um outro estudo piloto realizado na Austrália investigando o uso de programas de 
realidade virtual no tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves comparou 
dois grupos. O primeiro recebeu apenas medicação para aliviar a dor no momento da 
troca das bandagens e o segundo recebeu medicação e utilizou o programa de realidade 
 35
virtual. O segundo grupo apresentou níveis menores de dor e ansiedade (Dunn, 2004). 
Os resultados de estudos investigando o uso de realidade virtual no tratamento de dor 
associada a queimaduras graves têm apresentado resultados iniciais bons, porém ainda é 
uma área de estudo recente que necessita de mais investigação. 
 
 36
 Capítulo II - Fibromialgia 
 
A fibromialgia é uma doença reumatológica que começou a ser delineada em 
1841, quando Valliex (citado por Demitrack, 1998) observou a existência de alguns 
pontos dolorosos ativados através de pressão. Esse autor salientou que normalmente as 
pessoas estão desapercebidas quanto aos pontos sensíveis existentes, até que sejam 
examinados, uma vez que raramente os pontos doloridos são tocados. Em 1904, Gowers 
(citado por Demitrack, 1998) denominou essa condição fibrosite e mesmo sem ter 
evidências de inflamação, acreditava que estudos futuros sobre a fisiopatologia da 
doença confirmariam essa hipótese. Atualmente a presença desses pontos dolorosos, 
chamados “tender points” ou “pontos sensíveis” à apalpação digital, são a característica 
principal da fibromialgia. 
Mesmo tendo sido descrita há tanto tempo, o interesse por essa doença só 
cresceu no início da década de setenta. Em 1975, Moldofsky descreveu uma alteração 
do sono em pacientes com fibromialgia, na fase do sono não REM, talvez essa 
observação esteja relacionada à queixa que essas pacientes tem de um sono não 
restaurador. 
O desenvolvimento de uma definição da fibromialgia ocorreu através do estudo 
de relatos de caso, discussões e estudos controlados. Um estudo comparando cinqüenta 
indivíduos saudáveis e cinqüenta indivíduos com fibromialgia, concluiu que as 
principais características dessa doença eram uma queixa de dor difusa com a presença 
de pontos dolorosos no exame físico, sono não restaurador, cansaço, dor de cabeça e 
agravamento dos sintomas devido a estresse emocional ou físico (Yunes e Riley, 1984). 
Em 1990 o Colégio Americano de Reumatologia publicou o resultado de um estudo 
multicêntrico direcionado a definir critérios de classificação para a fibromialgia, 
 37
baseado na observação sistemática de 558 pacientes (293 com fibromialgia e 265 
controles). A seguinte definição foi proposta: 
- Dor musculoesquelética difusa, presente por ao menos 3 meses, atingindo várias 
áreas do corpo. As dores devem ser acima e abaixo da cintura, do lado direito e 
lado esquerdo do corpo e ocorrer ao longo da espinha. 
- Presença de ao menos 11 de 18 pontos dolorosos sensíveis à apalpação digital, 
apresentando sensibilidade dolorosa à pressão de 4 kg. Esses pontos são 
chamados “tenderpoints” ou “pontos sensíveis” à apalpação digital. (Wolfe, 
1994) 
O diagnóstico é basicamente de exclusão, uma vez que não se conhece o 
mecanismo fisiopatológico da doença. Apesar de ter recebido nomenclatura variada, 
como fibrosite, fibromiosite e dor miofacial, atualmente o termo mais empregado é 
fibromialgia, que é um nome derivado do grego em que “algia” significa dor, “mio” 
significa músculo e fibro significa o tecido conectivo de tendões e ligamentos 
(Groopman, 2000) Outras características relevantes associadas são o sono não 
restaurador, a fadiga, a cefaléia crônica, problemas de memória a curto prazo, visão 
borrada e cólon irritável. (Grace, Nielson, Hopkings e Berg, 1999). 
A fibromialgia pode ser de origem primária ou secundária. A fibromialgia 
primária é provocada por estresse crônico sobre os músculos, não estando associada à 
doença prévia. Já na fibromialgia secundária deve ser verificado o diagnóstico de uma 
doença reumatológica ou sistêmica preexistente ao diagnóstico. Apesar de sua 
classificação recente a fibromialgia tem recebido bastante atenção, com o crescente 
desenvolvimento de pesquisas investigando seus determinantes e formas de tratamento 
mais eficazes. 
 38
De acordo com Kirmayer e Robbins (1991), a fibromialgia é a terceira doença 
reumatológica mais presente em consultórios reumatológicos, seguindo a osteoartrite e 
artrite reumatóide. Wolfe, Hawlwy e Cathey (1985), encontraram em uma amostra de 
todos os pacientes atendidos em uma clinica reumatológica privada, no período de dois 
anos, uma prevalência de 3,7% de fibromialgia primária e 12,2% de fibromialgia 
secundária a outras doenças reumatológicas. Menezes (1999) ressalta que a fibromialgia 
custa cerca de US$ 9 milhões anuais à economia norte-americana e afeta mais as 
mulheres, com uma prevalência de 75 a 95%. McCain (1993), em um estudo com 81 
pacientes fibromiálgicos encontrou uma prevalência de 90% do sexo feminino. 
Características como dor, depressão e prejuízo funcional contribuem na 
gravidade atribuída pelos pacientes ao quadro. Em um estudo realizado por Kirmayer, 
Robbins e Kapusta (1988), com pacientes reumatológicos, os pacientes com diagnóstico 
de fibromialgia se mostraram significativamente mais propensos a relatar sintomas 
somáticos difusos de todos os tipos (cardiovasculares, sexuais e neurológicos) do que 
pacientes com artrite reumatóide. Neste mesmo trabalho os autores concluem que os 
pacientes com fibromialgia, em comparação com os outros pacientes reumatológicos, 
consultam três vezes mais clínicos gerais antes de ir a um reumatologista e sofrem mais 
intervenções cirúrgicas que pacientes com artrite reumatóide. Os pacientes 
fibromiálgicos também relatavam níveis mais altos de dor e prejuízo social, apesar de 
apresentarem níveis mais baixos de prejuízo físico em comparação com artrite 
reumatóide. Não foram encontradas diferenças entre os dois grupos quanto à 
hipervigilância a dor, à preocupação somática ou ao comportamento de procurar ajuda. 
Um dado interessante desse estudo foi a correlação alta encontrada entre prejuízo 
funcional e preocupação com doença no grupo de pacientes com fibromialgia, mas não 
no grupo com artrite reumatóide. De acordo com os autores, alguns pacientes com 
 39
fibromialgia devem restringir suas atividades físicas e sociais devido ao alto grau de 
preocupação com a doença, que se mantêm devido à falta de uma explicação médica 
bem fundamentada e aceita para sua condição. 
Turk, Okifuji, Sinclair e Starz. (1996), realizaram um estudo investigando dois 
aspectos em pacientes fibromiálgicos: (1) se os pacientes com fibromialgia poderiam ser 
divididos em subgrupos com base em diferenças psicológicas e comportamentais em 
resposta a dor e (2) investigar a relação existente entre a gravidade da dor, a percepção 
de prejuízo funcional e o funcionamento físico observado (medido pela mobilidade 
cervical). Foram avaliados 117 pacientes com fibromialgia. Esse estudo concluiu que 
assim como outros grupos de pacientes com dor crônica, os pacientes com fibromialgia 
não formam um grupo homogêneo quanto a respostas psicológicas e comportamentais à 
dor. Foram identificados em 87% dos pacientes falta de habilidades para lidar com a 
dor, depressão e ausência das características necessárias para um funcionamento físico 
adequado. Quanto ao segundo aspecto investigado, os resultados mostraram uma 
relação significativa entre o nível de dor e a percepção de prejuízo funcional e um nível 
baixo de correlação entre a percepção de prejuízo funcional e funcionamento físico. 
Essa diferença entre o prejuízo físico real e a percepção de prejuízo indica que pacientes 
com fibromialgia tendem a fazer uma atribuição de gravidade maior do que o dano 
físico real justificaria. Esse tipo de atribuição pode favorecer a instalação de um ciclo 
vicioso que tem inicio com uma diminuição das atividades baseada na percepção de 
gravidade que acarreta em um prejuízo funcional maior. 
A fibromialgia aparece também freqüentemente associada a transtornos 
psiquiátricos, principalmente depressão e ansiedade. Para Ford (citado por D’Ávila e 
cols.; 2003) esse quadro de dor crônica aparece associado a um histórico de 
peregrinações médicas, uma dificuldade de abordar problemas na esfera psicossocial e 
 40
uma forte tendência de fazer da condição de doente um estilo ou “modo de vida”. Em 
um trabalho realizado por Baptista e cols. (2004), com pacientes fibromiálgicos, os 
autores identificaram um padrão de comportamento comum, com as seguintes 
características: autoconceito de pessoa fraca e incapaz de lidar com estresse; dificuldade 
de elaborar sentimentos negativos; coping inadequado; dificuldades no vínculo médico-
paciente; foco permanente nos processos corporais que são experimentados como 
perturbadores; tendência a experimentar sintomas físicos numerosos e variados em 
resposta a estressores emocionais e sociais; comportamento anormal de doente, com 
procura grande por consultas médicas; ganho secundário; identificação com pessoas 
enfermas na família; reforço familiar ao papel de doente e incapacidade de reconhecer e 
interpretar emoções simbolicamente. Além da presença de depressão e ansiedade em 
muitas pacientes. 
 
3.1) Transtornos Psiquiátricos e Fibromialgia 
Diversos estudos indicam que pacientes com fibromialgia apresentam mais co-
morbidades com transtornos psiquiátricos, principalmente depressão, ansiedade e 
somatização (Kurtze, Gundersen e Svebak, 1998; Celiker, Oktem, Basgoze, 1997, 
Walker, Keegan, Gardner, Sullivan e Berndtein, 1997; Fassbender, Samborsky, Kellner 
e Muller, 1997 e Okifuji, Turk e Sherman,1999; Angelotti, 1999). 
3.1.1) Ansiedade 
A reação de ansiedade está normalmente presente quando uma dor aguda é 
desencadeada, uma vez que a dor aguda funciona como um sinal de alerta, relacionada à 
reações de luta e fuga. De acordo com Fortes (2002a), a ansiedade natural será 
aumentada se for acompanhada de sensação de desconhecimento e insegurança. O 
componente ansioso pode ocasionar aumento da secreção de cortisol e catecolamidas, 
 41
aumentando a ativação simpática resultando no rebaixamento do limiar de dor, que leva 
a um aumento da atenção à dor e à interpretação de qualquer sensação como dor. 
De acordo com Figueiró (1999), a dor crônica aumenta o risco de comorbidade 
com transtornos de ansiedade, havendo também aumento na freqüência de sintomas 
ansiosos nessa população. Nos transtornos de ansiedade ocorre um alto nível de 
preocupação e focalização somática, ocorrendo um aumento na probabilidade de 
perceber a dor. A reação ansiosa também causa aumento da tensão muscular podendo 
aumentar a sensação dolorosa. 
Umestudo de Bradley e Alberts (1999), comparando pacientes com artrite 
reumatóide, osteoartrite e fibromialgia em relação a freqüência de associação dessas 
condições com ansiedade encontrou um prevalência maior (71%) de ansiedade no grupo 
com fibromialgia; o grupo com artrite reumatóide apresentou uma prevalência de 42% e 
o grupo com osteoartrite uma prevalência de 23%. Yunes e cols (1991) encontraram em 
um estudo investigando fatores psicológicos associados a fibromialgia que 70% da 
amostra se considerava ansiosa, e que em 68% a ansiedade agravava os sintomas. Um 
estudo realizado por Celiker e cols (1997), comparando pacientes fibromiálgicos com 
um grupo controle sem doença, investigando fatores psicológicos, encontrou diferenças 
significativas quanto a ansiedade. O grupo com fibromialgia apresentou um 
comprometimento maior, 79,4% da amostra. Esse estudo encontrou uma relação 
significativa entre ansiedade e o nível de gravidade da dor. Os dados encontrados nesse 
estudo vão de encontro aos resultados de uma pesquisa realizada por Angelotti (1999), 
investigando os componentes emocionais, cognitivos e comportamentais de pacientes 
com fibromialgia.. Esse autor encontrou uma correlação significativa entre o nível de 
ansiedade e severidade da dor, indicando que a ansiedade pode interferir na intensidade 
da dor, causando impacto na vida do sujeito. Outro dado interessante encontrado nesse 
 42
estudo foi o fato de que, quanto maior a possibilidade do sujeito receber apoio de outras 
pessoas consideradas significativas, menor é a ansiedade. 
3.1.2) Depressão 
De acordo com Fortes (2002a), existe uma relação intensa e freqüente entre dor e 
depressão, na qual dor gera depressão e depressão gera dor. A associação entre dor e 
depressão pode ser devida ao prejuízo que um quadro de dor crônica ocasiona. Nesses 
casos a depressão se instalaria após o quadro de dor crônica . Como foi visto no modelo 
proposto por Gatchel e Turk (1996) o sofrimento inicial da dor aguda associado a medo 
e ansiedade, evolui com a não resolução do quadro de dor para um sentimento 
progressivo de desesperança, impotência e desespero. Esse processo leva a depressão e 
pode chegar a uma aceitação do papel de doente. 
De acordo com Okifuji, Turk e Shernan (1999) a prevalência de depressão em 
pacientes com fibromialgia é alta, e em uma revisão da literatura para este estudo os 
autores apontam uma variação de 14 a 71% . Esses autores consideram que mesmo que 
essa variação se deva a problemas metodológicos ou diferenças de critérios entre os 
estudos para definir depressão, a prevalência é bem mais alta que na população geral, 
cuja prevalência estimada é de 2.7 a 4.6% para a população feminina. Ainda não está 
claro se a prevalência de depressão em pacientes com fibromialgia é maior do que a 
encontrada em outras doenças de dor crônica. Existem estudos apontando que a 
prevalência de depressão entre pacientes com artrite reumatóide é menor do que em 
fibromialgia, variando de 23 a 55% (Bradley e Alberts, 1999; Kurtze, Gundersen e 
Svebak, 1998; Celiker, Oktem, Basgoze, 1997), porém outros autores não apontam 
diferenças significativas entre os dois grupos (Kirmayer e cols., 1988). Esses estudos 
sugerem que a depressão não é especificamente relacionada a fibromialgia, mas sim, 
comum a doenças com dor crônica. A análise da gravidade dos sintomas depressivos 
 43
usando instrumentos de auto-relato sugere que pacientes com fibromialgia se queixam 
significativamente mais da gravidade dos sintomas que pacientes com artrite reumatóide 
e do que a população geral (Okifuji e cols., 1999). 
Nesse mesmo artigo Okifuji, Turk e Shernan (1999) revisam a literatura que 
tenta entender essa alta prevalência. Existem três hipóteses para explicar a associação 
entre fibromialgia e depressão. A primeira hipótese que surgiu foi baseada em estudos 
que apontavam uma alta prevalência de depressão ao longo da vida em pacientes com 
fibromialgia, além de indicar uma alta prevalência de depressão na família de pacientes 
fibromiálgicos. Associado a isso existe o fato de pacientes com depressão 
frequentemente se queixarem de dor e o diagnóstico da fibromialgia ser feito através da 
pressão digital em pontos anatômicos distribuídos nos quatro quadrantes do corpo. 
Esses dados levaram a hipótese de que a fibromialgia seria uma variante da depressão. 
Porém achados empíricos questionam essa hipótese, uma vez que nem todos os 
pacientes com fibromialgia estão deprimidos. Outra evidência contra essa hipótese é o 
fato de que a depressão é mais prevalente em pacientes que procuram tratamento do que 
em pacientes com fibromialgia que não procuram. A segunda hipótese que tenta 
explicar a associação entre fibromialgia e depressão é de que pacientes com 
fibromialgia têm baixos níveis de serotonina, e por tanto as duas doenças 
compartilhariam os mesmos mecanismos fisiopatológicos. Essa hipótese também não 
explica como existem pacientes com fibromialgia e sem depressão. Dessa forma 
nenhuma das duas hipóteses parecem adequadas para explicar a alta prevalência de 
depressão em pacientes com fibromialgia. A terceira hipótese sugere que a depressão 
ocorre em função dos vários problemas associados a natureza crônica da fibromialgia. 
Com o objetivo de examinar a relação existente entre fibromialgia e depressão 
os autores (Okifuji e cols.,1999) realizaram um estudo comparando pacientes 
 44
fibromiálgicos com e sem depressão. Depois de selecionar 69 pacientes diagnosticados 
com fibromialgia, os pacientes foram submetidos a entrevista psicológica e 
responderam a instrumentos de auto-relato. Foram encontrados 39 pacientes que 
preenchiam diagnóstico para depressão e 30 sem depressão. Pacientes deprimidos com 
fibromialgia eram significativamente mais propensos a viverem sozinhos, relatavam ter 
muitas limitações físicas e apresentavam mais pensamentos desadaptativos do que o 
grupo não deprimido. Os pacientes sem depressão não valorizavam os efeitos negativos 
da dor e se engajavam em mais atividades, além de se sentirem menos prejudicados do 
que os pacientes com depressão. Esse estudo concluiu que a depressão em pacientes 
fibromiálgicos parece estar ligada ao processamento cognitivo dos efeitos dos sintomas 
no dia a dia e nas atividades dos pacientes. Os fatores que diferenciaram o grupo sem 
depressão do grupo com depressão foram o funcionamento físico e cognitivo. Os 
pacientes sem depressão não valorizavam os efeitos negativos da dor e se engajavam em 
mais atividades, além de se sentirem menos prejudicados do que os pacientes com 
depressão. 
3.1.3) Somatização 
Alguns estudos têm apontado a existência de uma relação entre fibromialgia e 
somatização, principalmente em função de características comuns, como a apresentação 
de queixas físicas difusas para as quais não se encontram alterações 
anatomopatológicas, além de uma associação grande com transtornos mentais, 
principalmente depressão e ansiedade (Winfield, 2001; Barsky e Borus, 1999; Fortes e 
Baptista, 2004). 
Somatização é um termo abrangente utilizado por clínicos e pesquisadores para 
fenômenos variados, envolvendo diversos processos. Seu significado varia de acordo 
com o autor ou escola de pensamento, que de uma forma geral refere-se a condições 
 45
clinicas em que existe a presença de queixas físicas sem a presença de uma patologia 
orgânica. A definição inicial de somatização, de forma excessivamente abrangente, se 
referia à interferência da mente no corpo, e era vinculada à psicanálise e às teorias 
psicodinâmicas. Posteriormente, a Sociologia e Antropologia Médica incorporaram o 
termo para descrever padrões de comportamento de doente (Fortes e Baptista,2004). 
De acordo com Fortes (2004) o termo somatização atualmente é utilizado como 
referência a dois conceitos: somatização enquanto fenômeno e somatização enquanto 
entidade nosológica. Enquanto fenômeno a somatização é entendida como uma forma 
de manifestação de qualquer sofrimento mental que se dê através de queixas somáticas. 
Essa é uma perspectiva mais geral e abrangente. Como entidade nosológica a 
somatização aparece classificada no DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico das 
Doenças Mentais- 4ª edição, APA, 1994) e na Classificação dos Transtornos Mentais e 
do Comportamento-CID-X (Organização Mundial da Saúde- OMS, 1993) na categoria 
dos Transtornos Somatoformes, mais especificamente como o subtipo Transtorno de 
Somatização. Definido como um transtorno caracterizado essencialmente pela presença 
de sintomas físicos, múltiplos, recorrentes e variáveis no tempo, persistindo ao menos 
por dois anos. A maioria dos pacientes teve uma longa e complicada história de contato 
tanto com a assistência primária quanto especializada, provocando muitas vezes exames 
e cirurgias exploratórias sem resultado. Os sintomas podem se referir a qualquer parte 
ou sistema do corpo (CID-X). A dor é uma das queixas mais comuns de pacientes 
somatizadores e é um dos critérios operacionais para o diagnóstico de transtorno de 
somatização. Uma queixa de dor sem lesão aparente ou em que a dor é desproporcional 
a lesão encontrada pode ser classificada como uma entidade nosológica específica, o 
transtorno doloroso somatoforme persistente (CID-X) ou o distúrbio de dor (DSM-IV) 
(Fortes, 2002b). 
 46
Para Kirmayer e Young (1998), o conceito de somatização tem um sentido 
amplo que envolve aspectos pessoais, familiares e sociais, podendo ser considerado um 
processo cultural associado ou não a presença de transtorno mental. Esse autor entende 
que a somatização indica padrões de comunicação de sofrimento que expressam 
conflitos psicológicos, idiomas sociais de insatisfação, posicionamentos do papel de 
doente, formas de protesto e manipulação familiar. As pessoas experimentam, 
interpretam e apresentam sofrimento físico de maneiras diferentes ao longo do tempo, 
variando também de uma cultura para a outra. 
As pessoas, de maneira geral, sentem sensações somáticas anormais no dia a dia. 
Alguns estudos indicam que a cada sete dias a maioria das pessoas tem uma sensação 
somática anormal (Uribe, 1995 citado por Fortes, 2004). As diferentes formas como as 
pessoas tendem a explicar sensações somáticas anormais formam um “padrão 
atribucional” (Fortes, 2004). O padrão de atribuição de uma pessoa é moldado desde 
muito cedo pela família e embasada em explicações de base cultural. A decisão de 
procurar atendimento médico para essas sensações depende da explicação atribuída à 
queixa. De acordo com Kirmayer e Robbins (1991), as explicações normalmente 
atribuídas a uma queixa podem ser de três tipos: padrão de atribuição normalizador , 
padrão de atribuição somatizador e padrão de atribuição psicologizador. No primeiro 
caso as sensações são atribuídas a justificativas dentro de uma rotina normal de vida, já 
os padrões somatizador e psicologizador definem a sensação como anormal, variando 
entre eles a atribuição de causa da anormalidade. Os pacientes com um padrão de 
atribuição somatizador atribuem quaisquer alterações corporais, mesmo os presentes no 
cotidiano, a uma causa somática que associam a uma doença física. Os pacientes com 
um padrão de atribuição psicologizador atribuem causas psicológicas às sensações 
somáticas anormais do dia-a-dia (Fortes, 2004). O sistema de saúde também pode 
 47
influenciar a forma de apresentação de um sintoma, diversos autores consideram que o 
sistema de saúde tem uma visão fragmentada, que valoriza a apresentação de queixas 
físicas funciona como um reforçador para a escolha da apresentação de queixas 
somáticas inespecíficas como forma de manifestação de transtornos mentais ( Fortes, 
2004; Fortes e Baptista, 2004; Kirmayer e Robbins, 1991). 
A somatização, enquanto fenômeno, pode ser entendida mais claramente se 
dividida em subtipos, como os propostos por Kirmayer e Robbins (1991): 
somatizadores de apresentação, somatizadores funcionais e os hipocondríacos. No 
primeiro grupo estão incluídos pacientes que apresentam seu sofrimento mental através 
de queixas físicas, porém, se perguntados, conseguem facilmente fazer a ligação entre o 
sofrimento emocional e os sintomas físicos. O segundo grupo, de somatizadores 
funcionais ou crônicos, tem como característica apresentar resistência à abordagem de 
conteúdo emocional. Apresentam graves comprometimentos pessoais, sociais e 
funcionais. Apresentam dificuldade de reconhecer e abordar seus sofrimentos 
emocionais com relato de alto grau de estresse na vida pessoal, em especial em 
mulheres sem apoio social (Fortes e Baptista, 2004). Apresentam um padrão de 
atribuição somatizador que favorece a adesão a um papel anormal de doente. O terceiro 
grupo apresenta uma preocupação excessiva com sensações somáticas normais que são 
interpretadas como indicativos de uma patologia grave, geralmente única, bem definida 
e letal. 
De acordo com Fortes (2004), no grupo dos somatizadores crônicos estão 
incluídas as chamadas síndromes funcionais, doenças que não apresentam alterações 
anatomopatológicas conhecidas, em que os pacientes apresentam queixas inespecíficas e 
adesão ao papel de doente. São pacientes crônicos com alto grau de comprometimento 
do funcionamento social. Para muitos autores a fibromialgia é uma síndrome funcional 
 48
(Barsky e Borus, 1999; Wesseley, Nimnuan e Sharp, 1999; Fortes e Baptista, 2004; 
Fortes, 2004). De acordo com Fortes (2004) as síndromes funcionais, como a 
fibromialgia, a síndrome do colón irritável e a cefaléia de tensão, representam um grupo 
de pacientes que frequentemente apresentam somatização, mas cujos limites entre o 
sofrimento mental e alterações orgânicas estão ainda bem pouco compreendidas. De 
acordo com Baptista, Ebel e Fortes (2005), esses pacientes podem apresentar alterações 
na estruturação da personalidade, reconhecendo-se como doentes. Ocorre uma adesão à 
identidade de doente, com dificuldades para lidar com conflitos e responsabilidades, 
gerando sentimentos de fraqueza e impotência que aparecem expressos em queixas de 
dor e cansaço. Para eles ser doente é um modo de vida, e os pacientes se reconhecem 
como doentes, adotando essa forma de identidade perante seu grupo social e familiar 
(Baptista e cols, 2005). Muitas vezes no processo de estruturação dessa identidade os 
pacientes são liberados de assumir responsabilidades e obrigações, podendo esses 
ganhos se tornarem reforçadores para a adesão a identidade de doente. Como visto 
anteriormente (pg. 26), os ganhos secundários podem ser os reforçadores sociais, como 
atenção da família e benefícios financeiros e também pode haver uma esquiva de 
situações sociais conflitivas ou de impotência e submissão. Nesse caso a falta de 
algumas habilidades sociais de enfrentamento, como assertividade, poderia funcionar 
como um fator que reforça a adesão a doença. 
 
 
 
 
 
 
 49
Capítulo III– Habilidades Sociais 
Uma característica básica da vida humana é a sociabilidade. É bastante 
improvável que a vida humana pudesse existir no isolamento social. O caráter societário 
da vida humana aparece no pensamento de filósofos gregos desde o célebre pensamento 
de Aristóteles “O homem é um animal social” (Del Prette e Del Prette, 1999). Se a vida 
humana ocorre em sociedade podemos considerar que a dificuldade em interagir 
socialmente constitui um problema relevante. O campo de estudo das habilidades 
sociaisé um campo recente que vem recebendo cada vez mais atenção, principalmente 
pela relação existente entre o repertório de habilidades sociais e a saúde, a satisfação 
pessoal, a realização profissional e a qualidade de vida (Del Prette e Del Prette, 2001). 
De acordo com Argyle (1994) os transtornos mentais envolvem principalmente 
problemas de comunicação e de relações interpessoais. Alguns estudos identificam altas 
taxas de inadequação social associadas a problemas psicológicos e psiquiátricos, 
embora não afirmem uma relação de causalidade entre esses fatores. 
O campo das habilidades sociais teve sua época de maior difusão em meados dos 
anos 70 e continua atualmente sendo um campo crescente de interesse e pesquisa. 
Iniciou-se com os estudos de Salter (1949) sobre desempenho social, seguido pelos 
estudos de Wolpe (1958, 1976) primeiro autor a empregar o termo “assertivo” dando 
inicio a um amplo movimento denominado Treino Assertivo (TA). Wolpe criou um 
método para tratar a ansiedade e facilitar a expressão de sentimentos, definindo a 
assertividade como a capacidade de expressar adequadamente qualquer emoção, que 
não fosse ansiedade, em relação a uma outra pessoa. Alberti e Emmons publicaram o 
primeiro livro dedicado exclusivamente ao tema assertividade: “Comportamento 
assertivo: um guia de auto-expressão” (Alberti e Emmons, 1978), que se tornou um 
livro referencial sobre assertividade. 
 50
Paralelamente ao surgimento dos estudos sobre assertividade nos Estados 
Unidos, ocorria na Inglaterra o desenvolvimento de estudos sobre habilidades sociais. 
Em 1967, Argyle e Kendon, influenciados pelo conceito de “habilidade” aplicado às 
interações homem - máquina introduzem o uso do termo habilidades na interação 
homem-homem usando o termo habilidades sociais, tendo início aí a área de 
treinamento em habilidades sociais (THS), caracterizada como um conjunto de técnicas 
que se aplicam a todo e qualquer déficit de natureza interpessoal, sendo um campo de 
estudos abrangente. De acordo com Falcone (2000) ainda não existe um consenso 
quanto ao conceito de habilidade social e o termo assertividade muitas vezes é utilizado 
como sinônimo de habilidade social. Caballo (2003) utiliza os dois termos como 
sinônimos por considerar que os termos “treinamento assertivo” e “treinamento em 
habiliades sociais” se referem praticamente aos mesmos elementos de tratamento e o 
mesmo grupo de categorias comportamentais a treinar. Porém alguns autores não 
apóiam essa idéia (Falcone, 1998, Del Prette e Del Prette, 1999) e consideram que a 
assertividade é um tipo de habilidade entre outras necessárias a uma interação social 
satisfatória. Para MacKay (citado por Falcone, 1998) a habilidade social compreende 
um repertório mais amplo de respostas e o treinamento em habilidades sociais é mais 
amplo que o treinamento assertivo. 
Para melhor entender o conceito de habilidade social é importante definir o 
conceito de desempenho social, que se refere a qualquer desempenho ou seqüência de 
comportamentos que ocorrem em uma situação social, que podem ser caracterizados 
como socialmente competentes ou não, dependendo do contexto cultural e da situação 
específica. A competência social é um atributo avaliativo desse desempenho, que 
depende de sua funcionalidade e da coerência com os pensamentos e sentimentos do 
indivíduo. As habilidades sociais são aquelas classes de comportamentos existentes no 
 51
repertório do indivíduo que compõem um desempenho socialmente competente. Uma 
pessoa pode ter as habilidades sociais em seu repertório e não usá-las em diversas 
situações por diferentes razões como ansiedade, crenças errôneas e dificuldades na 
leitura dos sinais do ambiente (Del Prette e col. 2001) 
De acordo com Del Prette e col. (2001) a assertividade é uma das subclasses de 
desempenho socialmente competente e pode ser definida como o exercício dos próprios 
direitos e da expressão de qualquer sentimento, com manejo da ansiedade e sem ferir o 
direito do outro. Os comportamentos assertivos constituem uma classe de habilidades 
sociais em situações que envolvem risco de conseqüências aversivas e costumam eliciar 
alta ansiedade, podendo ser caracterizadas como uma classe de comportamentos de 
enfrentamento. Esses autores propõem uma organização das principais classes e 
subclasses de habilidades sociais, que têm como objetivo orientar a avaliação e a 
promoção da competência social São elas: 
- Habilidades sociais de comunicação: fazer perguntas e responder, pedir 
feedback, gratificar/elogiar, oferecer feedback, iniciar, manter e encerrar conversações; 
- Habilidades sociais de civilidade: dizer por favor, agradecer, apresentar-se, 
cumprimentar, despedir-se; 
- Habilidades sociais assertivas, direito e cidadania: manifestar opinião, 
concordar/discordar, dizer não, fazer, aceitar e recusar pedidos, desculpar-se, admitir 
falhas, interagir com autoridades, estabelecer relacionamentos afetivos e/ou sexuais, 
encerrar relacionamentos, expressar raiva/desagrado, pedir mudança de 
comportamentos e lidar com críticas; 
- Habilidades empáticas: parafrasear, refletir sentimentos, expressar apoio; 
- Habilidades sociais de trabalho: coordenar grupo, falar em público, resolver 
problemas, tomar decisões e mediar conflitos; 
 52
- Habilidades sociais de expressão de sentimentos positivos: fazer amizades, 
expressar solidariedade, cultivar o amor 
Falcone (2001) considera que o comportamento socialmente habilidoso abrange 
além dos desempenhos verbais e não verbais em situações de interação, aspectos 
cognitivos, de percepção e de processamento de informação. Um comportamento 
socialmente habilidoso deve incluir a especificação de três elementos: um elemento 
comportamental relacionado ao tipo de habilidade; um elemento cognitivo das variáveis 
do indivíduo e um elemento situacional referente ao contexto em que se está inserido 
(Falcone, 2000). De acordo com Bendell e Lenox (1997, citados por Falcone, 2001) as 
habilidades sociais incluem três elementos principais: 1) selecionar de maneira precisa 
informações relevantes de um contexto interpessoal; 2) fazer uso dessas informações 
para emitir comportamentos apropriados dirigidos à meta e 3) se desempenhar obtendo 
e mantendo a meta de boas relações com os outros. Em Falcone (1999, 2000, 2001) a 
assertividade é entendida como um componente das habilidades sociais que muitas 
vezes não é suficiente para produzir um comportamento socialmente habilidoso, ela 
ressalta a importância da habilidade empática e da habilidade para solucionar problemas 
interpessoais. 
A assertividade é definida por Lange e Jakubowski (1978) como a capacidade de 
uma pessoa expressar seus sentimentos de uma forma direta, honesta e adequada. A 
assertividade pode ser também uma habilidade de defender seus direitos sem violar o 
direito de outros. O treinamento assertivo tem demonstrado ser útil para aumentar a 
auto-estima e reduzir ansiedade e depressão, porém parece não ser suficiente para 
aumentar a conexão interpessoal e estabelecer vínculos. (Falcone, 2001). Falcone (1999, 
2000 e 2001) aponta a empatia como uma habilidade importante que pode 
complementar à assertividade produzindo resultados mais habilidosos. Falcone (2000), 
 53
define a empatia como: “a disposição para abrir mão, por alguns instantes, dos próprios 
interesses, sentimentos e perspectivas e se dedicar a ouvir e compreender, sem julgar, o 
que a pessoa sente, pensa e deseja”(p.4) 
Outra habilidade considerada importante é a habilidade de solucionar problemas 
que se refere à capacidade de identificar um problema e solucioná-lo antes que a 
solução se torne óbvia para outras pessoas ou em situações comnível alto de emoção 
(Bendell e Lenox, 1997 citado por Falcone, 2001). 
Em um artigo intitulado “Uma proposta de um sistema de Classificação das 
Habilidades Sociais” Falcone (2001) define as habilidades citadas acima (assertividade, 
solução de problemas e empatia) e faz uma revisão da literatura coletando e 
sistematizando os componentes comportamentais e cognitivos das habilidades sociais. 
São descritas 15 habilidades sociais: 1) iniciar conversação; 2) manter conversação; 3) 
encerrar conversação; 4) fazer pedido sem conflito de interesses; 5) fazer pedido com 
conflito de interesses; 6) pedir a alguém para mudar o comportamento; 7) recusar 
pedidos; 8) responder a criticas; 9) expressar opiniões pessoais; 10) expressar afeição; 
11) fazer elogios; 12) receber elogios; 13) defender os próprios direitos; 14) convidar 
alguém para um encontro; 15) conversar com uma pessoa que está revelando um 
problema. Essas habilidades sociais aparecem ligadas às habilidades sociais mais 
globais. Podendo ser agrupadas da seguinte forma: 
Habilidades relacionadas a empatia: 1) iniciar conversação; 8) responder à 
críticas; 15) conversar com uma pessoa que está com problema 
Habilidades relacionadas à assertividade: 3) encerrar conversação; 4) fazer 
pedido sem conflito de interesses; 12) receber elogios; 13) defender os próprios direitos; 
14) convidar alguém para um encontro; 
 54
Habilidade relacionada à solução de problemas: 6) pedir a alguém para mudar 
o comportamento 
Habilidades relacionadas à assertividade e empatia: 2) manter conversação; 
5) fazer pedido com conflito de interesses; 7) recusar pedidos; 9) expressar opiniões 
pessoais; 10) expressar afeição; 11) fazer elogios; 
As habilidades sociais são aprendidas, mais comumente de forma não 
sistemática nas relações interpessoais com as outras pessoas, com os pais, o círculo de 
amigos, o cônjuge, os colegas de trabalho e a mídia em geral, que são importantes 
agentes de promoção ou de restrição do repertório de habilidades sociais; mas também 
de forma sistemática através de programas de treinamento em habilidades sociais tanto 
terapêuticos como preventivos (Del Prette e cols. 2002). Dessa forma, ao identificarmos 
as deficiências no repertório de habilidades sociais de uma população, é possível criar 
formas de desenvolvimento dessas habilidades, que têm como objetivo a melhora da 
qualidade de vida. 
 Rangé (2001) chama atenção para a necessidade de que as abordagens mais 
atuais de psicoterapia devam buscar formas de tratamento baseados nos métodos e 
descobertas científicas. Deve-se salientar a importância de estudos futuros que além de 
expandir e refinar os tratamentos existentes, busque explorar que aspectos específicos 
do tratamento são preditores de sucesso terapêutico. Dessa forma, investigar as 
habilidades sociais de pacientes com fibromilagia pode ajudar a identificar elementos 
importantes para o seu tratamento. 
 
 55
Capítulo IV - Objetivos 
 
4.1 Objetivo Geral 
Avaliar a presença de déficits em habilidades sociais em pacientes diagnosticadas com 
fibromialgia. 
 
4.2 Objetivos específicos 
Avaliar se as habilidades sociais em pacientes com fibromialgia diferenciam-se daquela 
presente em pacientes portadores de outras patologias com presença de dor crônica. 
Estudar a prevalência de ansiedade e depressão 
 
 
 
 
 56
Capítulo V- Metodologia e análise dos resultados 
 
5.1 – Tipo de estudo 
Estudo de caso controle 
5.2 – População estudada 
Mulheres adultas com faixa etária entre 18 e 65 anos que procuraram atendimento no 
Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto e que receberam 
o diagnóstico de fibromialgia (de acordo com os critérios do Colégio Americano de 
Reumatologia , 1990) . 
Mulheres adultas com faixa etária entre 18 e 65 anos que procuraram atendimento no 
Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto e receberam o 
diagnóstico de Artrite Reumatóide (de acordo com a definição do Colégio Americano 
de Reumatologia ; 1990). 
5.2.1 – Tamanho da Amostra 
Total de 105 pessoas divididas da seguinte maneira: 35 pacientes diagnosticadas com 
fibromialgia; 35 pacientes diagnosticadas com Artrite reumatóide e 35 mulheres 
constituintes do grupo controle, sem patologia crônica, selecionadas pela idade (entre 18 
e 65 anos) e pelo grau de escolaridade (similar a dos grupos selecionados no Hospital 
Pedro Ernesto) 
5.3 Instrumentos 
5.3.1 Ficha de identificação: construída pela autora para coletar dados pessoais como: 
estado civil, grau de instrução, condição de trabalho, história de tratamento psicológico, 
tempo de início da doença e tempo de diagnóstico. As categorias foram criadas da 
seguinte maneira: 
1) Estado civil: solteira = 1; viúva = 2; casada/amigada= 3; separada = 4; 
 57
2) Idade 
3) Tempo de início os sintomas em anos 
4) Tempo de diagnóstico em anos 
5) Condição de trabalho atual: ativo = 1; do lar = 2; desempregado = 3; em 
benefício = 4; aposentada = 5; estudante = 6; 
6) Grau de escolaridade: analfabeto = 1; 1º grau incompleto = 2; 1º grau completo 
= 3; 2º grau incompleto = 4; 2º completo = 5; 3º grau incompleto = 6 e 3º 
completo = 7; 
7) Tratamento psicológico: nenhum =1; anterior = 2 e atual = 3 
5.3.2 Inventário socioeconômico: Critério Brasil que tem como objetivo medir o poder 
aquisitivo do consumidor. Os critérios para classificação social do País foram 
estabelecidos pela Associação Brasileira de Anunciantes (ABA) e ANEP (Associação 
Nacional das Empresas de Pesquisa de Mercado), com a participação da Associação 
Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME), com base nos 
Levantamentos Socioeconômico de 1993 e 1997. A classificação socioeconômica do 
Brasil foi estratificada em cinco classes (A1, A2, B1, B2, C, D e E), sendo que as duas 
de maior poder aquisitivo foram subdivididas. O sistema de pontuação desse 
instrumento é baseado na posse de bens de consumo duráveis, instrução do chefe da 
família e outros fatores, como a presença de empregados domésticos. 
5.3.3 Inventário de Habilidades Sociais: de autoria de Zilda P. Del Prette e Almir Del 
Prette (2001). Os dados desse instrumento foram submetidos à validade e confiabilidade 
através da consistência interna pelo alpha de Cronbach e estrutura fatorial. A partir da 
análise dos itens foram calculados os índices de discriminação e a correlação de Pearson 
entre o item e o escore. Foi validado inicialmente junto à população universitária (grupo 
amostral de 472 respondentes, idade entre 17 e 25 anos). Esse método porém, já tem 
 58
sido utilizado na avaliação do desempenho social de adultos com formação no ensino 
médio (Del Prette e Del Prette, 2001). È um instrumento de auto-relato que confere o 
repertório de habilidades sociais requerido usualmente numa amostra de situações 
interpessoais cotidianas. Para cada situação deve-se marcar a freqüência com que o 
desempenho da pessoa coincide com o descrito na situação. O questionário contém 38 
itens que devem ser considerados da seguinte maneira: A. Nunca ou raramente se em 
cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma no máximo 2 vezes; B . Com pouca 
freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma 3 a 4 vezes; C . Com 
regular freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 5 a 6 vezes; 
D. Muito freqüentemente se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 7 a 8 
vezes; E . Sempre ou quase sempre se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa 
forma de 9 a 10 vezes. Para cada questão deve ser pontuada uma resposta em que A 
corresponde a 0; B a 1; C a 2; D a 3; E a 4. Os itens 2; 8; 9; 13;17; 18; 19; 22; 23; 24; 
26; 33; 34; 36 e 37 tem sua pontuação invertida. A soma de todos os itens resulta em um 
escore bruto. Esse inventário não está testado e validado para população com baixa 
escolaridade, por esse motivo o inventário será lido para a pessoa e a análise estatística 
dos dados será feita através do escore bruto, não utilizando a norma do teste. 
5.3.4 Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais (I.G.D.S.S): de 
Falcone (2001), este instrumento ainda não está validado. Este instrumento foi 
construído a partir de uma revisão da literatura que coletou e sistematizou os 
componentes comportamentais e cognitivos das habilidades sociais, identificando 15 
habilidades sociais: 1) iniciar conversação; 2) manter conversação; 3) encerrar 
conversação; 4) fazer pedido sem conflito de interesses; 5) fazer pedido com conflito de 
interesses; 6) pedir a alguém para mudar o comportamento; 7) recusar pedidos; 8) 
responder a criticas; 9) expressar opiniões pessoais; 10) expressar afeição; 11) fazer 
 59
elogios; 12) receber elogios; 13) defender os próprios direitos; 14) convidar alguém para 
um encontro; 15) conversar com uma pessoa que está revelando um problema. Com 
base nessas habilidades foi criada uma lista de comportamentos sociais que devem ser 
graduadas de acordo com o grau de dificuldade em cada situação. Deve-se graduar o 
grau de dificuldade da seguinte maneira: A) Sinto-me extremamente desconfortável e 
acredito que não conseguirei me desempenhar. Evito completamente ; B) Sinto-me tão 
desconfortável que isso interfere no meu desempenho Evito na maioria das vezes; C) 
Sinto-me mais ou menos desconfortável, mas meu desempenho é de bom a regular. Ás 
vezes, eu evito; D) Embora com um leve desconforto, consigo desempenhar bem, sem 
evitar ; E) Consigo desempenhar facilmente e com tranqüilidade. Jamais evito. As 
respostas são graduadas de 1 a 4 de acordo com o grau de dificuldade escolhido, em que 
A corresponde a 0; B a 1; C a 2; D a 3 e E a 4. Para este estudo foram selecionadas 
algumas habilidades desse instrumento com o objetivo de complementar o uso do 
Inventário de Habilidades Sociais e investigar habilidades específicas. Foi utilizada a 
comparação do escore bruto da resposta em cada item. As habilidades investigadas 
foram: 1) fazer pedido sem conflito de interesses; 2) fazer pedido com conflito de 
interesses; 3) pedir a alguém para mudar o comportamento; 4) recusar pedidos; 5) 
conversar com uma pessoa que está revelando um problema; 6) fazer perguntas a 
alguém ; 7)terminar um relacionamento amoroso; 8) Expressar sentimentos negativos 
5.3.5 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão de Zigmond e Snaith (1983, 
traduzido por Botega, 2002) (Hospital Anxiety and Depression Scale- HAD): esta escala 
foi construída para avaliar ansiedade e depressão em pacientes com doenças clínicas, 
levando em conta que muitas vezes esses pacientes apresentam queixas somáticas em 
decorrência da doença clínica. De acordo com Botega (2002), em casos de 
comorbidade, os sintomas psicológicos, mais do que os sintomas somáticos, 
 60
discriminam melhor entre transtornos do humor e outras doenças clínicas. É uma escala 
de auto-preenchimento com sete itens para ansiedade e sete itens para depressão. A 
pontuação em cada subescala pode ir de 0 a 21. Em cada uma das subescalas pontuações 
acima e sete são sugestivas de quadros de ansiedade ou de depressão. A versão em 
português foi validada entre pacientes internados em uma enfermaria de clínica médica, 
em pacientes ambulatoriais e sujeitos normais (Botega, e cols; 1995; 1998 citado por 
Botega, 2002). 
5.3.6 Questionário da Avaliação da Saúde ( Health Assessement Questionnaire- 
HAQ) : foi utilizada a tradução para o português do HAQ. Este instrumento avalia a 
capacidade física de realização de tarefas diárias como: vestir-se; levantar-se; comer; 
caminhar; fazer a higiene pessoal; pegar objetos e outros. Cada atividade é representada 
por duas ou mais questões. O escore de cada questão varia de 0 a 3 (0 = a sem 
dificuldade para executar a tarefa e 3 = impossível executar a tarefa). O valor mais alto 
obtido em uma das perguntas de cada componente é o escore para aquele componente. 
O índice é calculado pela média dos escores nos oito componentes. 
5.4 Critérios de inclusão 
Ser paciente do Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto 
Ser do sexo feminino 
Receber diagnóstico de fibromialgia primária para o grupo I e diagnóstico de artrite 
reumatóide para o grupo II 
Ter no máximo 5 anos de diagnóstico 
Ter entre 18 e 65 anos 
5.4.1 Critérios de exclusão 
Apresentar déficit cognitivo 
5.5 Aspectos éticos 
 61
O estudo em questão está de acordo com a resolução 196 do Conselho Nacional 
de Saúde, de 10/10/1996, que regula os aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres 
humanos no Brasil. Seguindo as determinações do Conselho Nacional de Saúde este 
estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Pedro 
Ernesto. A folha de aprovação consta em anexo( 8. Anexo-VIII). Conforme solicitado 
por esse comitê foi lido para cada participante um Termo de Consentimento Livre e 
Esclarecido contendo as principais informações da pesquisa, garantido anonimato e 
participação voluntária aos participantes. O termo foi datado e assinado pelo 
pesquisador responsável e pelo participante, ficando uma via com o pesquisador e outra 
com o pesquisado. 
5.6 Desenvolvimento da pesquisa: 
A pesquisa foi realizada nos meses de junho e julho de 2004, no Hospital 
Universitário Pedro Ernesto no Ambulatório de Reumatologia. O ambulatório de 
reumatologia funciona oferecendo atendimento médico especializado para cada 
patologia. Dessa forma ele é subdividido, existindo um ambulatório de fibromialgia e 
outro de artrite reumatóide, com dias de funcionamento e equipe diferentes. Na parte da 
manhã são atendidos os pacientes de 1ª vez e na parte da tarde os atendimentos de 
retorno. Nos dias de cada ambulatório havia em média dez pacientes marcadas para 
atendimento médico de retorno. Juntamente com o médico responsável pelo 
ambulatório as pacientes, no dia de sua consulta, eram convidadas a participar da 
pesquisa que consistia em uma entrevista com a pesquisadora que poderia ocorrer antes 
ou depois do atendimento médico. Essa entrevista durava em média 50 minutos. Em 
cada dia de atendimento, eram convidadas a participar da pesquisa, as pacientes que se 
encaixavam nos critérios de inclusão, verificados no prontuário e com o médico. 
 62
A entrevista era conduzida da seguinte maneira: a psicóloga se apresentava 
explicando a pesquisa, em seguida era confirmada ou não a disponibilidade da paciente 
em participar. No caso da paciente aceitar, era lido para ela o termo de consentimento 
livre e esclarecido e quaisquer dúvidas quanto ao estudo eram esclarecidas nesse 
momento. Em seguida a paciente e a pesquisadora assinavam o termo, ficando uma via 
para cada. O passo seguinte era a aplicação dos instrumentos da pesquisa, devido à 
baixa escolaridade da população todos os instrumentos foram aplicados pela 
pesquisadora que os lia e marcava as respostas. Os instrumentos foram aplicados, na 
mesma ordem, em todos os grupos. Foi respeitada a seguinte ordem: Ficha de 
Identificação, Critério Brasil, Inventário de Habilidades Sociais; Inventário de 
Dificuldade em Situações Sociais, Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) 
e Questionário da Avaliação da Saúde (HAQ). Ao se completarem todos os 
instrumentos a entrevista era encerrada com um agradecimento. 
No decorrer da pesquisa de campo um dos critérios de inclusão teve de ser 
modificado. O critério de teraté 5 anos de diagnóstico excluía muitas pessoas do grupo 
da artrite reumatóide, reduzindo muito o número de pessoas que poderiam participar da 
pesquisa. Para não comprometer a pesquisa esse critério foi prolongado para até oito 
anos de diagnóstico. O objetivo desse critério era excluir pessoas com muitos anos de 
doença crônica, evitando que os resultados reflitissem características de muitos anos de 
doença crônica. 
O grupo controle foi entrevistado após o recolhimento dos dados dos grupos 
hospitalares, dessa forma foi possível identificar as características de escolaridade do 
grupo de fibromialgia e artrite reunmatóide, critério que definia a inclusão no grupo 
controle. O grupo controle tinha de ser semelhante aos outros grupos quanto à 
escolaridade e sexo. Os participantes do grupo controle não podiam ser portadores de 
 63
nenhuma patologia crônica, dessa forma um escore alto no Questionário da Avaliação 
da Saúde (HAQ) foi utilizado como critério de exclusão. O grupo controle foi escolhido 
aleatoriamente: qualquer pessoa com as mesmas características de escolaridade e sexo 
dos grupos hospitalares poderia participar. Os grupos foram igualados por escolaridade 
e sexo, uma vez que não poderia ser utilizada a norma do Inventário de Habilidades 
Sociais; que está apenas validado para população universitária, essa medida possibilitou 
a análise dos resultados pelo escore bruto obtido. Também por esse motivo a pesquisa 
teve que incluir um grupo controle sem doença crônica em funcionamento As 
entrevistas do grupo controle foram conduzidas da mesma maneira que nos outros dois 
grupos. 
Foram entrevistadas 107 pessoas, 35 com Artrite Reumatóide; 36 com 
Fibromialgia e 36 pessoas constituintes do grupo controle. 
Com o objetivo de avaliar características específicas da fibromialgia foi 
necessário criar um grupo de comparação com doença crônica. Na literatura existem 
diversos estudos utilizando a Artrite Reumatóide (AR) para esse fim, uma vez que essa 
doença tem características semelhantes a fibromialgia (Bradley e Alberts, 1999; Kurtze, 
Gundersen e Svebak, 1998; Celiker, Oktem, Basgoze, 1997). A AR é uma doença 
inflamatória crônica sistêmica que afeta as articulações e outros órgãos. Os pacientes 
com AR frequentemente sentem-se como se estivessem adoecidos com gripe, com dores 
musculares e fadiga. É uma doença comum que afeta até 1% da população. A 
prevalência é maior no sexo feminino, numa proporção de 3 pacientes do sexo feminino 
para 1 homem. Cerca de 80% dos pacientes estão entre os 20 e 50 anos de idade, 
embora a doença possa começar em qualquer idade. De acordo com Walker e cols. 
(1997) a AR pode funcionar como um bom grupo de comparação, uma vez que as duas 
 64
doenças apresentam um quadro crônico e doloroso que gera prejuízo funcional e 
emocional. 
5.7 - Análise dos dados: 
Foram realizadas duplas digitações dos dados de todos os instrumentos 
utilizados na pesquisa e posterior checagem das mesmas, com correções dos itens 
discordantes. Para a análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico SPSS versão 8.0. 
Para comparação dos três grupos sob investigação neste estudo, ou seja, grupo 
com artrite reumatóide (G.A.R.), grupo com fibromialgia (G.F.M.) e grupo contole 
(G.C.), a análise estatística incluiu testes-t de Student (quando comparando-se grupos 
dois a dois) e ANOVA (quando comparando as médias dos três grupos), para as 
variáveis contínuas, e testes χ 2 , para as categóricas (Ter/Não ter Ansiedade ou 
Depressão) ao nível de significância de 5% (Arango, 2001). Em específico para as 
variáveis binárias (Ter/Não ter Ansiedade ou Depressão nos grupos fibromialgia e 
artrite reumatóide), calculou-se também a razão dos produtos cruzados (“Odds Ratio” - 
OR) e respectivos intervalos de confiança ao nível de significância de 5%. 
 
5.8 – Resultados 
5.8.1 - Descrição da amostra: 
A descrição dos grupos será apresentada de acordo com as variáveis levantadas pela 
Ficha de Identificação, que são: idade, tempo de início dos sintomas, tempo de 
diagnóstico, estado civil, condição de trabalho, grau de escolaridade e tratamento 
psicológico; pelo Critério Brasil; pelo Questionário da Avaliação da saúde (Health 
Assessement Questionnaire- HAQ) e pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão 
5.8.1.2 - Idade: 
 65
Comparando as médias das idades entre os três grupos foram encontradas diferenças 
estatisticamente significativas. Comparando os grupos dois a dois, os resultados 
indicam que o grupo com artrite reumatoide não difere significativamente do grupo 
controle; e que o grupo com fibromialgia difere estatisticamente do grupo controle e do 
grupo com artrite reumatoide, apresentando uma média de idade mais alta. Esses 
resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 1): 
Tabela 1. Descrição das estatísticas descritivas das idades segundo os grupos de 
comparação do estudo. Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. 
 
 
Grupos n Média Desvio 
Padrão 
Significância 
na ANOVA 
Comparação dos três grupos 
G.A.R 35 43,00 12,92 0,001 
G.C 36 41,44 9,81 
G.F.M 36 50,22 7,80 
Comparação do GAR e Controle 
G.A.R 35 43,00 12,92 0,087 
G.C 36 41,44 9,81 
Comparação do GFM e Controle 
G.C 36 41,44 9,81 0,05 
G.F.M 36 50,22 7,80 
Comparação do GAR e GFM 
G.A.R 35 43,00 12,92 0,001 
G.F.M 36 50,22 7,80 
 
5.8.1.3 - Tempo de inicio dos sintomas: 
 
Comparando-se as médias dos anos de início dos sintomas entre o grupo com artrite 
reumatóide e o grupo com fibromialgia não se encontrou diferenças significativas, 
indicando que nos dois grupos o tempo de inicio dos sintomas é equivalente. Os 
resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 2.) 
 
 
 
 
 66
Tabela 2. Descrição das estatísticas descritivas das médias do tempo de início dos 
sintomas segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A.R e G.F.M). Hospital 
Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. 
 
 
Grupos n Média Desvio Padrão Significância 
G.A.R 35 9,48 8,72 0,222 
G.F.M 36 9,44 5,93 
 
5.8.1.4 - Tempo de diagnóstico: 
 
Comparando-se as médias entre o grupo com artrite reumatóide e o grupo com 
fibromialgia, em relação ao tempo de diagnóstico, foram encontradas diferenças 
significativas, indicando que nos dois grupos o tempo de diagnóstico não é igual. O 
grupo com artrite reumatóie apresenta uma média de 7 anos de recebimento de um 
diagnóstico, já no grupo de fibromialgia o diagnóstico é mais recente, uma média de 2 
anos. Esses resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 3). 
 
Tabela 3. Descrição das estatísticas descritivas das médias do tempo de diagnóstico 
segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.F. M). Hospital Pedro 
Ernesto, Rio de janeiro, 2004. 
 
 
Grupos n Média Desvio Padrão Significância 
G.A.R 35 7,08 5,93 0,000 
G.F.M 36 2,83 1,57 
 
 
5.8.1.5 - Estado Civil: 
 
Das 35 pacientes com artrite reumatóie 15 são solteiras, 4 viúvas e 16 casadas. Das 35 
pacientes com fibromialgia 9 são solteiras, 23 casadas e 4 separadas. Das mulheres 
constituintes do grupo controle 2 são solteiras, 4 viúvas, 26 casadas e 4 separadas. Os 
resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 4.). 
 
 67
Tabela 4. Distribuição dos pacientes por estado civil segundo os três grupos de 
investigação. HUPE/RJ, 2004. 
 
 
Grupos solteiro viúvo casado separado total 
G.A.R 15 4 16 0 35 
G.C 9 0 23 4 36 
G.F.M 2 4 26 4 36 
 
 
5.8.1.6 - Condição de trabalho atual: 
 
O número de pessoas, separadas por grupo, em cada categoria pode ser observado na 
tabela abaixo (Tabela 5.). No grupo controle existe uma maior concentração de pessoas 
na categoria ativo (26). Os grupos de pacientes com fibromialgia e comartrite 
reumatóide aparecem distribuídos nas categorias de forma bem semelhante, havendo 
uma maior concentração na categoria do lar. 
 
Tabela 5. Distribuição dos pacientes por condição de trabalho segundo os três 
grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004. 
 
Grupos ativo do lar Desempre-
gado 
benefí
cio 
aposentado estudante 
G.A.R 8 12 2 5 5 3 
G.C 26 10 0 0 0 0 
G.F.M 10 14 2 5 1 4 
 
 
5.8.1.7 – Grau de Escolaridade: 
 
Os grupos aparecem distribuídos de forma semelhante entre as categorias de 
escolaridade, não existindo diferenças estatisticamente significativas entre os três 
grupos. A distribuição dos grupos pode ser observada na tabela abaixo (tabela 6.). 
 
 
 
 
 
 68
Tabela 6. Distribuição dos pacientes por nível de escolaridade segundo os três 
grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004. 
 
 
Grupos analfabeto 1º grau 
incomp 
1º grau 
comp 
2º grau 
incomp 
2º grau 
comp 
3º grau 
incomp 
3º grau 
comp 
G.A.R 8 (22,%) 10 
(28%) 
5 (14%) 2 (5,7%) 2 (5,7%) 
G.C 1 (2,8%) 7 (19%) 6 (16%) 3 (8,3%) 18 
(30%) 
1 (2,8%) 1 (2,8%)
G.F.M 1 (0,9%) 8 (22%) 9 (25%) 2 (5,6%) 10 
(27%) 
2 (5,6%) 4 (11%) 
 
5.8.1.8 - Tratamento psicológico: 
 
A distribuição dos grupos nessa categoria pode ser observada no gráfico abaixo (Gráfico 
1). O grupo de pacientes com fibromialgia, comparado aos grupos com artrite reumatóie 
e controle, apresenta um número maior de pessoas nas categorias tratamento psicológico 
atual e anterior. 
Gráfico 1. Distribuição dos pacientes por história de tratamento psicológico 
segundo os três grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004. 
 
 
Grupos
GFMControleGAR
C
ou
nt
40
30
20
10
0
Tratamento psicológi
Atual
anterior
nenhum
 
 
 
 
 69
5.8.1.9 - Critério Brasil: 
 
A distribuição dos três grupos, entre as classes sociais estabelecidas por esse 
instrumento, pode ser observada no gráfico abaixo (Gráfico 2.). Os grupos aparecem 
distribuídos de forma semelhante entre as classes sociais. A classe social A não aparece 
nesse gráfico uma vez que na amostra estudada essa classe não apareceu. 
 
 
 
 
Gráfico 2. Distribuição dos pacientes por classe social segundo os três grupos de 
investigação. HUPE/RJ, 2004. 
 
CLASSE SOCIAL
DCB
Fr
eq
üê
nc
ia
20
15
10
5
0
GRUPOS
Artrite
Controle
Fibro
 
 
 
 
5.8.1.10 - Questionário da Avaliação da saúde ( Health Assessement 
Questionnaire- HAQ): 
 
Os resultados desse questionário indicam o grau de prejuízo funcional de uma pessoa. O 
grupo controle respondeu a esse questionário atingindo níveis muito altos, indicando 
não apresentar prejuízo funcional. Comparando o grupo de fibromialgia com o grupo de 
artrite reumatóide não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, 
 70
indicando um grau alto de prejuízo funcional nos dois grupos. As médias de resultado 
dos dois grupos pode ser observada na tabela abaixo (Tabela 7.). 
 
Tabela 7. Descrição das estatísticas descritivas das médias obtidas no HAQ 
segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.F. M). Hospital Pedro 
Ernesto, Rio de janeiro, 2004. 
 
 
Grupos n Média Desvio Padrão Significância 
G.A.R 35 1,21 0,63 0,09 
G.F.M 36 1,48 0,72 
 
 
5.8.1.11 - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) 
 
Os resultados, comparando os três grupos, indicam que a fibromialgia apresenta 
níveis altos tanto de ansiedade quanto de depressão. 
Comparando os grupos dois a dois em relação a ansiedade: 
Foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre o GAR e o 
GFM (p = 0,000) e entre o GFM e o GC (p = 0,000). Comparando o GC com o GAR 
não foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p = 0,108). Ter ansiedade 
aparece associado a fibromialgia. Pacientes com fibromialgia apresentaram cerca de 5 
vezes mais chance de vir a desenvolver ansiedade que o grupo com artrite reumatóide 
(OR=5; IC=(1,8;18)). 
Comparando os grupos dois a dois em relação a depressão: 
Foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre o GFM e o GC 
(p = 0,035). Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa comparando o 
GAR com o GFM (p = 0,287) e também não foi encontrada diferença estatisticamente 
significativa comparando o GC com o GAR (p = 0,238). 
Os gráficos abaixo representam esses resultados. 
 
 71
Gráfico 3. Descrição da presença ou não de depressão nos três grupos de 
investigação. HUPE/RJ, 2004. 
 
 
 
Gráfico 4. Descrição da presença ou não de ansiedade nos três grupos de 
investigação. HUPE/RJ, 2004. 
 
Grupos
GFMControleGAR
C
ou
nt
40
30
20
10
0
Ansiedade (HAD>7)
 Sim
 Não
 
 
 
 
 
Grupos
GFMControleGAR
In
di
ví
du
os
40
30
20
10
0
Depressão (HAD>7)
 Sim
 Não
 72
Gráfico 5. Descrição da presença ou não de depressão em dois grupos de 
investigação (G.A.R e G.F.M). HUPE/RJ, 2004. 
 
. 
 
Grupos
GFMGAR
C
ou
nt
40
30
20
10
0
Depressão (HAD>7)
 Sim
 Não
 
 
 
 
Gráfico 6. Descrição da presença ou não de ansiedade em dois grupos de 
investigação (G.A.R e G.F.M). HUPE/RJ, 2004. 
 
 
 
Grupos
GFMGAR
C
ou
nt
40
30
20
10
0
Ansiedade (HAD>7)
 Sim
 Não
 
 73
5.8.2 Resultados nos inventários de habilidades sociais: 
 
5.8.2.1 Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais (I.G.D.S.S): 
Os resultados aparecem descritos por grupo comparado no estudo 
 
Resultados comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo fibromialgia: 
Na variável fazer pedido na presença de conflito de interesse não foi encontrada 
diferença significativa entre os dois grupos. Nas variáveis fazer pedido a outro sem 
incômodo; conversar com pessoa com problemas; fazer pergunta a alguém e expressar 
sentimento negativo foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos. O 
grupo com artrite reumatóide apresenta médias mais baixas nessas variáveis, indicando 
apresentar mais dificuldade do que o grupo com fibromialgia. Nas variáveis dizer não, 
pedir mudança de comportamento e terminar relacionamento amoroso o grupo com 
fibromialgia apresentou médias mais baixas do que o grupo com artrite reumatóide, 
essas diferenças de média são estatisticamente significativas, indicando um grau maior 
de dificuldade no grupo com fibromialgia. Esses resultados podem ser observados na 
tabela abaixo (Tabela 8.). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 74
Tabela 8. Descrição das estatísticas descritivas das médias por item do I.G.D.S.S 
segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.F. M). Hospital Pedro 
Ernesto, Rio de janeiro, 2004. 
 
 
 
Variáveis Grupos n Média Desvio 
Padrão 
Signif 
Fazer pedido a outro sem incômodo G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
1,05 
 
1,97 
0,99 
 
1,53 
0,004 
Fazer pedido na presença de conflito 
de interesse 
G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
0,74 
 
0,75 
0,81 
 
0,93 
0,973 
Pedir mudança de comportamento G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
1,51 
 
1,80 
1,40 
 
1,47 
0,039 
Dizer não G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
1,85 
 
0,83 
1,30 
 
1,13 
0,001 
Conversar com pessoa com 
problemas 
G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
3,02 
 
3,86 
1,22 
 
0,54 
0,000 
Fazer pergunta a alguém G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
2,74 
 
3,50 
1,22 
 
0,94 
0,005 
Terminar relacionamento amoroso G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
2,88 
 
2,05 
1,20 
 
1,56 
0,015 
Expressar sentimento negativo G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
1,85 
 
2,88 
1,49 
 
1,38 
0,004Resultados comparando o grupo fibromialgia com o grupo controle: 
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os grupos, nas 
variáveis: fazer pedido a outro sem incômodo; fazer pedido na presença de conflito de 
interesse; fazer pergunta a alguém e terminar relacionamento amoroso. Nas variáveis 
dizer não, pedir mudança de comportamento, expressar sentimento negativo e conversar 
com pessoa com problemas foram encontradas diferenças significativas entre as médias. 
O grupo de fibromialgia apresentou maior grau de dificuldade na variável dizer não e 
 75
pedir mudança de comportamento e o grupo controle apresentou maior dificuldade nas 
variáveis conversar com pessoa com problemas e expressar sentimento negativo. Os 
resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 9.). 
Tabela 9. Descrição das estatísticas descritivas das médias por item do I.G.D.S.S 
segundo dois grupos de comparação do estudo (G.C e G.F. M). Hospital Pedro 
Ernesto, Rio de janeiro, 2004. 
 
Variáveis Grupos n Média Desvio 
Padrão 
Signif. 
Fazer pedido a outro sem incômodo G.F.M 
 
G.C 
36 
 
36 
1,97 
 
1,98 
1,53 
 
1,54 
0,870 
Fazer pedido na presença de conflito 
de interesse 
G.F.M 
 
G.C 
36 
 
36 
0,74 
 
0,69 
0,93 
 
0,98 
0,878 
Pedir mudança e comportamento G.F.M 
 
G.C 
36 
 
36 
1,80 
 
1,88 
1,47 
 
1,61 
0,046 
Dizer não G.F.M 
 
G.C 
36 
 
36 
0,83 
 
2,41 
1,13 
 
1,10 
0,000 
Conversar com pessoa com 
problemas 
G.F.M 
 
G.C 
36 
 
36 
3,86 
 
3,44 
0,54 
 
1,18 
0,000 
Fazer pergunta a alguém G.F.M 
 
G.C 
36 
 
36 
3,50 
 
3,19 
0,94 
 
1,11 
0,242 
Terminar relacionamento amoroso G.F.M 
 
G.C 
36 
 
36 
2,05 
 
1,86 
1,56 
 
1,49 
0,485 
Expressar sentimento negativo G.F.M 
 
G.C 
35 
 
36 
2,88 
 
1,86 
1,38 
 
1,70 
0,039 
 
 
 
 
 
 
 76
Resultados comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo controle: 
Não foram observadas diferenças significativas, entre os grupos, quanto às seguintes 
variáveis: fazer pedido na presença de conflito de interesse; pedir mudança de 
comportamento; dizer não; conversar com pessoa com problemas e fazer pergunta a 
alguém e expressar sentimento negativo. Nas variáveis fazer pedido a outro sem 
incômodo e terminar relacionamento amoroso foram encontradas diferenças 
significativas entre os dois grupos. O grupo com artrite reumatóide apresenta uma 
média mais baixa na variável fazer pedido a outro sem incômodo, indicando um nível 
de dificuldade maior do que o grupo controle. Na variável terminar relacionamento 
amoroso o grupo controle apresentou uma média mais baixa, indicando um nível de 
dificuldade maior do que o grupo com artrite reumatóide. Os resultados podem ser 
observados na tabela abaixo (Tabela 10.). 
 
 77
Tabela 10. Descrição das estatísticas descritivas das médias por item do I.G.D.S.S 
segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.C). Hospital Pedro 
Ernesto, Rio de janeiro, 2004. 
 
 
Variáveis Grupos n Média Desvio 
Padrão 
Signif. 
Fazer pedido a outro sem incômodo G.A.R 
 
G.C 
35 
 
36 
1,05 
 
1,98 
0,99 
 
1,54 
0,001 
Fazer pedido na presença de conflito de 
interesse 
G.A.R 
 
G.C 
35 
 
36 
0,74 
 
0,69 
0,81 
 
0,98 
0,418 
Pedir mudança e comportamento G.A.R 
 
G.C 
35 
 
36 
1,80 
 
1,88 
1,40 
 
1,61 
0,213 
Dizer não G.A.R 
 
G.C 
35 
 
36 
1,85 
 
2,41 
1,30 
 
1,10 
0,571 
Conversar com pessoa com problemas G.A.R 
 
G.C 
35 
 
36 
3,02 
 
3,44 
1,22 
 
1,18 
0,446 
Fazer pergunta a alguém G.A.R 
 
G.C 
35 
 
36 
2,74 
 
3,19 
1,22 
 
1,11 
0,664 
Terminar relacionamento amoroso G.A.R 
 
G.C 
35 
 
36 
2,88 
 
1,86 
1,20 
 
1,49 
0,033 
Expressar sentimento negativo G.A.R 
 
G.C 
35 
 
36 
1,85 
 
1,86 
1,49 
 
1,70 
0,163 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 78
5.8.2.2 Inventário de Habilidades Sociais (IHS): Os resultados de escore total e os 
resultados por fator aparecem descritos por grupo comparado no estudo 
 
.Comparação entre os três grupos: 
O escore total bruto, das médias de cada grupo, apresentou diferenças significativas, o 
grupo controle apresentou a média mais alta (95,97). Os grupos com fibromialgia e com 
artrite reumatóide apresentaram médias próximas, respectivamente 86,80 e 83,22 . 
Comparando os grupos por fator apenas se encontrou diferença significativa no fator 
quatro (auto-exposição a desconhecidos e situações novas). Nesse fator a média mais 
alta foi encontrada no grupo controle (2,00), seguido pelo grupo com fibromialgia 
(1,65) e pelo grupo com artrite reumatóide (1,29). Os resultados podem ser observados 
na tabela abaixo (Tabela 11.). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 79
Tabela 11. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das 
médias por fator do I.H.S segundo os três grupos de comparação do estudo. 
Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. 
 
 
Variáveis Grupos n Média Desvio 
Padrão 
Signif. 
Escore total IHS G.A.R 
 
G.C 
 
G.F.M 
35 
 
36 
 
36 
83,22 
 
95,97 
 
86,80 
18,41 
 
18,57 
 
16,51 
0,010 
F1) Enfrentamento e Auto-afirmação com 
risco 
G.A.R 
 
G.C 
 
G.F.M 
35 
 
36 
 
36 
1,75 
 
2,23 
 
2,00 
0,63 
 
0,73 
 
0,58 
0,100 
F2) Auto-afirmação na expressão de 
sentimento positivo 
G.A.R 
 
G.C 
 
G.F.M 
35 
 
36 
 
36 
3,02 
 
3,34 
 
3,35 
0,68 
 
0,45 
 
0,58 
0,270 
F3) Conversação e desenvoltura social G.A.R 
 
G.C 
 
G.F.M 
35 
 
36 
 
36 
1,98 
 
2,31 
 
2,09 
0,79 
 
0,94 
 
0,77 
0,238 
F4) Auto-exposição a desconhecidos e 
situações novas 
G.A.R 
 
G.C 
 
G.F.M 
35 
 
36 
 
36 
1,29 
 
2,00 
 
1,65 
1,03 
 
0,94 
 
1,13 
0,019 
F5) Autocontrole da agressividade G.A.R 
 
G.C 
 
G.F.M 
35 
 
36 
 
36 
0,95 
 
0,80 
 
0,53 
0,82 
 
0,84 
 
0,84 
0,109 
 
 
 
Comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo controle: 
Comparando as médias no escore geral o resultado indica uma diferença 
estatisticamente significativa entre os dois grupos, a média do grupo com artrite 
reumatóide é mais baixa (83,22). Comparando por fator o grupo com artrite reumatóide 
 80
apresenta médias mais baixas, com diferenças estatisticamente significativas, nos 
fatores: enfrentamento e Auto-afirmação com risco; auto-afirmação na expressão de 
sentimento positivo e auto-exposição a desconhecidos e situações novas. Esses 
resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 12). 
 
Tabela 12. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das 
médias por fator do I.H.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A.R e 
G.C). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. 
 
 
Variáveis Grupos n Média Desvio 
Padrão 
Signif.
Escore total IHS G.A.R 
 
G.C 
35 
 
36 
 
 
83,22 
 
95,97 
18,41 
 
18,57 
 
0,005 
F1) Enfrentamento e Auto-afirmação com 
risco 
G.A.R 
 
G.C 
 
 
35 
 
36 
 
 
1,75 
 
2,23 
 
 
0,63 
 
0,73 
0,004 
F2) Auto-afirmação na expressão de 
sentimento positivo 
G.A.R 
 
G.C 
 
 
35 
 
36 
 
 
3,02 
 
3,34 
0,68 
 
0,45 
0,021 
F3) Conversação e desenvoltura social G.A.R 
 
G.C 
 
 
35 
 
36 
 
 
1,98 
 
2,31 
0,79 
 
0,94 
0,111 
F4) Auto-exposição a desconhecidos e 
situações novas 
G.A.R 
 
G.C35 
 
36 
 
 
1,29 
 
2,00 
1,03 
 
0,94 
0,003 
F5) Autocontrole da agressividade G.A.R 
 
G.C 
 
 
35 
 
36 
 
 
0,95 
 
0,80 
0,82 
 
0,84 
0,459 
 81
Comparando o grupo fibromialgia com o grupo controle: 
Comparando as médias no escore geral o resultado indica uma diferença 
estatisticamente significativa entre os dois grupos, a média do grupo com fibromialgia é 
mais baixa (83,22). Comparando por fator, não foram encontradas diferenças 
estatisticamente significativas entre os grupos. Os resultados podem ser observados na 
tabela abaixo (Tabela 13). 
Tabela 13. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das 
médias por fator do I.H.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.F.M e 
G.C). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. 
 
Variáveis Grupos n Média Desvio 
Padrão 
Signif 
Escore total IHS G.F.M 
 
G.C 
36 
 
36 
 
 
86,80 
 
95,97 
16,51 
 
18,57 
0,030 
F1) Enfrentamento e Auto-afirmação com 
risco 
G.F.M 
 
G.C 
36 
 
36 
 
 
2,00 
 
2,23 
0,58 
 
0,73 
0,141 
F2) Auto-afirmação na expressão de 
sentimento positivo 
G.F.M 
 
G.C. 
 
36 
 
36 
 
 
3,35 
 
3,34 
0,58 
 
0,45 
0,949 
F3) Conversação e desenvoltura social G.F.M 
 
G.C 
36 
 
36 
 
 
2,09 
 
2,31 
0,77 
 
0,94 
0,286 
F4) Auto-exposição a desconhecidos e 
situações novas 
G.F.M 
 
G.C 
36 
 
36 
 
 
1,65 
 
2,00 
1,13 
 
0,94 
0,164 
F5) Autocontrole da agressividade G.F.M 
 
G.C. 
36 
 
36 
0,53 
 
0,80 
0,84 
 
0,84 
0,180 
 
 82
Comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo fibromialgia: 
Os resultados indicam que os grupos não diferem entre si. Não foram encontradas 
diferenças estatisticamente significativas na comparação das médias do escore total e 
nem na comparação das médias por fator. Os resultados podem ser observados na tabela 
abaixo (Tabela 14). 
 
Tabela 14. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das 
médias por fator do I.H.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.F.M e 
G.A.R). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. 
 
Variáveis Grupos n Média Desvio Padrão Signif. 
Escore total IHS G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
 
 
83,22 
 
86,80 
18,41 
 
16,51 
0,347 
F1) Enfrentamento e Auto-afirmação 
com risco 
G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
 
 
1,75 
 
2,00 
0,63 
 
0,58 
0,498 
F2) Auto-afirmação na expressão de 
sentimento positivo 
G.A.R 
 
G.F.M 
 
35 
 
36 
 
 
3,02 
 
3,35 
0,68 
 
0,58 
0,061 
F3) Conversação e desenvoltura social G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
 
 
1,98 
 
2,09 
0,79 
 
0,77 
0,834 
F4) Auto-exposição a desconhecidos e 
situações novas 
G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
 
 
1,29 
 
1,65 
1,03 
 
1,13 
0,293 
F5) Autocontrole da agressividade G.A.R 
 
G.F.M 
35 
 
36 
 
 
0,95 
 
0,53 
0,82 
 
0,84 
0,363 
 83
Capítulo VI - Discussão e Conclusão 
 
6.1 - Discussão 
Inicialmente serão abordados os resultados que caracterizaram a amostra deste 
estudo. Em seguida, os resultados encontrados quanto às habilidades sociais. 
Adicionalmente, a discussão inclui a análise de dados qualitativos observados no 
decorrer dessa pesquisa. 
O fato da média de idade do grupo com fibromialgia ser mais alta (50 anos) vai 
de encontro aos dados das pesquisas de Angelloti (1999) que encontrou uma faixa etária 
entre 51 e 60 anos, com toda a amostra do sexo feminino; McCain (1994) que encontrou 
uma média de idade de 52 anos com 90% da amostra do sexo feminino; Turk e cols 
(1996) que encontraram uma média de idade de 47 anos com 97% da amostra do sexo 
feminino; Fessbender e cols. (1997) que encontraram uma média de idade de 50 anos 
com 98% da amostra do sexo feminino e Okifuji e cols. (2000) que encontraram uma 
média de idade de 48 anos com 96% da amostra do sexo feminino. 
Não existe na literatura nenhum consenso sobre o fato da prevalência em 
mulheres ser maior. De acordo com D’Ávila e cols (2003), uma hipótese para a maior 
prevalência em mulheres seria o fato de o adoecimento ser socialmente aceito para as 
mulheres, e o papel de doente se ajustar melhor aos outros papéis e responsabilidades 
femininas; enquanto que para os homens esse papel seria mais estigmatizante. Alguns 
autores apontam a necessidade de mais estudos investigando essa questão (Angelotti, 
1999; D’Ávila e cols, 2003 e McCain, 1994). Apesar do fato desse estudo utilizar como 
critério de inclusão ser do sexo feminino, em todo o período de trabalho de campo no 
ambulatório de fibromialgia não se observou a presença de nenhum homem com esse 
diagnóstico. Esse critério foi útil para garantir homogeneidade entre os três grupos. 
 84
Conforme os dados obtidos na amostra, 72,2% das mulheres com fibromialgia 
são casadas. Esse dado é semelhante aos dados encontrados na pesquisa de Turk e cols 
(1996), em que o grupo de mulheres casadas corresponde a 65% da amostra; e Okifuji e 
cols. (2000), em que esse dado corresponde a 55% da amostra. 
No tocante a condição de trabalho da amostra o grupo com fibromialgia e o 
grupo com artrite reumatóide aparecem distribuídos de forma semelhante entre as 
categorias, com uma concentração maior na categoria do lar. Já o grupo controle 
apresenta uma concentração maior na categoria ativo. No estudo de Angelotti (1999), 
60% da amostra aparece na categoria do lar. 
Quanto ao grau de escolaridade os três grupos aparecem distribuídos de forma 
semelhante, com uma concentração maior nas categorias 1º grau incompleto e 1º grau 
completo. Esses dados vão de encontro aos dados do estudo de Angelotti (1999), em 
que 65% da amostra tinha o 1º grau incompleto. Esses dados diferem dos dados 
encontrados nas pesquisas americanas em que o grau de escolaridade das amostras, 
aparece, em sua maioria com um nível de escolaridade mais alto, por exemplo: no 
estudo de McCain 89% dos sujeitos têm nível superior, como também no estudo de 
Okifuji e cols. (2000) 81% dos sujeitos têm nível superior. Essa diferença talvez seja em 
função de, no Brasil, as classes menos privilegiadas fazerem uso dos serviços das 
clínicas públicas. 
Em relação ao histórico de tratamento psicológico, o grupo com fibromialgia, 
comparado aos grupos com artrite reumatóide e controle, apresenta um número maior 
de sujeitos nas categorias tratamento psicológico atual e anterior. Esses dados podem 
estar relacionados aos dados encontrados por Kirmayer e cols. (1988), em que os 
pacientes fibromiálgicos, em comparação com outros pacientes reumatológicos, relatam 
níveis mais altos de dor e prejuízo social. Alguns dados na literatura apóiam a idéia de 
 85
que pacientes com fibromialgia tendem a avaliar negativamente seu quadro, com uma 
tendência a catastrofização e pouca habilidade para lidar com a doença, acarretando em 
um prejuízo maior (Turk e Rudy, 1992; D’Ávila e cols., 2003 e Turk e cols, 1996). 
Talvez esse prejuízo maior favoreça a procura de atendimento psicológico. Porém os 
dados dessa amostra podem estar comprometidos em relação a essa categoria, uma vez 
que as médicas do ambulatório de fibromialgia do HUPE se mostraram inclinadas a 
encaminhar as pacientes para tratamento psicológico. São necessários mais estudos 
investigando a relação entre fibromialgia e histórico de atendimento psicológico. 
Um resultado interessante encontrado foi em relação a diferença de tempo de 
início dos sintomas e tempo de diagnóstico entre o grupo com fibromialgia e o grupo 
com artrite reumatóide. Os dois grupos não apresentaram diferenças quanto ao tempo deinicio dos sintomas, com uma média em torno de 9 anos; já em relação ao tempo de 
diagnóstico as médias apresentaram uma diferença significativa, tendo o grupo com 
artrite reumatóide uma média em torno de 7 anos e o grupo com fibromialgia uma 
média em torno de 2 anos. Isso indica que o grupo com fibromialgia espera em média 7 
anos para receber um diagnóstico, enquanto o grupo com artrite reumatóide espera em 
torno de 2 anos. De acordo com D’Ávila e cols. (2003), na fibromialgia o quadro de dor 
crônica conjuga-se com um histórico de peregrinações médicas, em que as pacientes, 
muitas vezes sofrem com uma demora para receber uma explicação do seu quadro de 
dor. Talvez isso tenha relação com a forma como é realizado o diagnóstico de 
fibromialgia, que muitas vezes ocorre por exclusão. 
Os resultados encontrados em relação a depressão indicam que o grupo com 
fibromialgia aparece mais assoado a depressão do que o grupo controle, com uma 
chance oito vezes maior de ter depressão (OR = 8,682; Ic = 2,7;27,5). Esse dado vai de 
encontro aos dados encontrados na literatura que indicam uma prevalência maior de 
 86
depressão em pacientes com fibromialgia. O estudo de Okifuji e cols. (1999) encontrou 
uma prevalência alta de depressão em pacientes com fibromialgia, apontando uma 
variação de 14 a 71%, enquanto que na população geral a prevalência estimada é de 2,7 
a 4,6%. Comparando o grupo com artrite reumatóide nos subgrupos de fibromialgia e 
controle não foram encontradas diferenças significativas, embora o grupo com artrite 
reumatóide apresente mais depressão que o controle essa diferença não é significativa. 
A literatura aponta que a associação entre dor e depressão pode ocorrer em função do 
prejuízo que um quadro de dor crônica ocasiona (Fortes, 2002a; Angelotti, 1999; 
Okifuji e cols., 1999; Turk e col. 1996 e Kirmayer e cols, 1988). Dessa forma uma 
prevalência maior de depressão no grupo com artrite reumatóide em comparação ao 
grupo controle pode ser em função dos prejuízos ocasionados pelo quadro de dor 
crônica. Porém os resultados encontrados são pouco conclusivos e são limitados devido 
ao tamanho pequeno da amostra. 
Os resultados desse estudo em relação a ansiedade indicam que a presença de 
ansiedade está associada a fibromialgia e não a artrite reumatóide, uma vez que foram 
encontradas diferença significativas na comparação dessa variável nesses dois grupos . 
Os pacientes com fibromialgia apresentaram cerca de 5 vezes mais chance de vir a 
desenvolver ansiedade que o grupo com artrite reumatóide (OR = 5; IC = 1,8;18). Na 
literatura diversos estudos apontam uma prevalência maior de ansiedade em pacientes 
com fibromialgia, comparado a outras doenças de dor crônica (Kurtze e cols, 1998; 
Celiker e cols., 1997; Walker e cols., 1997; Bradley e cols.,1999; Yunes e cols., 1991 e 
Angelotti, 1999). 
Essa característica ansiosa presente nos pacientes com fibromialgia pode estar 
associada à gravidade do quadro, uma vez que a reação ansiosa causa aumento da 
tensão muscular, podendo aumentar a sensação dolorosa (Figueiró, 1999 e Fortes, 
 87
2002a). Alem disso, no caso da ansiedade, ocorre a ativação de um esquema cognitivo 
de vulnerabilidade quanto à saúde do indivíduo, fazendo com que sintomas sejam 
interpretados como mais perigosos e alarmantes. Pessoas ansiosas tendem a fazer 
avaliações exageradas e catastróficas das sensações corporais, percebendo estímulos 
vagos e inócuos como sinais de doença. Um estado de ansiedade também aumenta a 
autoconsciência amplificando sintomas pré-existentes (Barsky, 1992). 
Alguns estudos indicam que pacientes com fibromialgia, em comparação com 
pacientes com artrite reumatóide, tendem a fazer uma avaliação exagerada de seu 
prejuízo funcional, avaliando um prejuízo maior do que o prejuízo físico realmente 
presente (Turk e cols., 1996 e Walker e cols, 1997). Os resultados dessa pesquisa em 
relação ao prejuízo funcional medido pelo Questionário da Avaliação da Saúde 
indicaram níveis altos e equivalentes de prejuízo funcional nos grupos de artrite 
reumatóide e fibromialgia. 
Chamou a atenção da autora, durante a aplicação desse questionário, o fato das 
pacientes com fibromialgia relatarem uma dificuldade maior do que a apresentada em 
alguns dos itens investigados. Por exemplo: algumas questões do questionário como 
levantar de uma cadeira, subir 5 degraus e andar em lugares planos eram situações que 
ocorriam durante a aplicação, as pacientes estavam sentadas em uma cadeira sem apoio 
para os braços, tinham de subir 5 degraus para entrar na sala e tinham de caminhar por 
um chão plano. A autora começou a perceber que algumas pacientes marcavam o item 
muita dificuldade nessas situações e em seguida a entrevista se desempenhavam bem, 
não apresentando comportamento de dor, nem expressando dificuldade para levantar da 
cadeira ou subir os degraus. Isso não foi observado no grupo com artrite reumatóide, 
que realmente apresentava dificuldade nessas situações, chegando a precisar de ajuda 
para levantar, sentar e subir degraus. Apesar desses dados coincidirem com os dados da 
 88
literatura eles devem ser considerados como resultados de observação subjetiva. Uma 
das limitações desse estudo foi não ter usado nenhuma medida que avaliasse o prejuízo 
físico independente da avaliação das pacientes, como utilizado na pesquisa de Turk e 
cols. (1996), em que o prejuízo físico foi avaliado pela mobilidade cervical. 
O resultado encontrado através da análise dos dados referentes a média do escore 
total bruto no Inventário de Habilidades Sociais indicou que, em comparação ao grupo 
controle, tanto o grupo com fibromialgia quanto o grupo com artrite reumatóide têm 
médias significativamente mais baixas, referentes a um maior grau de dificuldade. 
Comparando o grupo com artrite reumatóide e o grupo com fibromialgia não foram 
encontradas diferenças significativas, indicando que a dificuldade não é específica da 
fibromialgia, mas sim relacionada a dor crônica. Na avaliação por fator apenas foram 
encontradas diferenças significativas entre o grupo controle e o grupo com artrite 
reumatóide em relação aos fatores de auto-afirmação com risco; auto-afirmação na 
expressão de sentimento positivo e auto-exposição a desconhecidos e situações novas. 
Os resultados do Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais 
indicaram que o grupo com fibromialgia apresenta um grau de dificuldade 
significativamente maior que os dois outros grupos nas habilidades dizer não e pedir 
mudanças de comportamentos. Para Falcone (2001) a habilidade dizer não é uma 
habilidade relacionada a assertividade e empatia e a habilidade de pedir mudanças de 
comportamentos é uma habilidade relacionada a solução de problemas. Para Del Prette 
e cols. (2003) dizer não e pedir mudanças de comportamentos são habilidades 
assertivas. Para esses autores os comportamentos assertivos constituem uma classe de 
habilidades sociais em situações que envolvem risco de conseqüências aversivas, e 
costumam eliciar alta ansiedade, podendo ser caracterizado como uma classe de 
comportamento de enfrentamento. Para Wolpe (1976) um comportamento assertivo 
 89
envolve manejo da ansiedade, uma vez que esse autor define a assertividade como a 
expressão adequada de qualquer emoção, que não ansiedade, em relação a uma outra 
pessoa. Esses dados são interessantes na medida em que a fibromialgia está associada a 
ansiedade e apresenta dificuldades em duas habilidades sociais relacionadas a 
habilidade assertiva que envolve o manejo de ansiedade. 
 
 90
6.2 – Conclusão 
O presente estudo teve como objetivo contribuir para o entendimento de 
aspectos psicológicos relacionadosà dor crônica, mais especificamente na fibromialgia. 
Procurou investigar o repertório de habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas, 
identificando dificuldades específicas, tentando entender se essas dificuldades poderiam 
estar relacionadas com ter fibromialgia. 
A dificuldade encontrada em habilidades sociais, nos dois grupos com dor 
crônica, indica a existência de uma associação com um quadro de dor crônica, não 
especificamente com a fibromialgia. Essa dificuldade encontrada nos dois grupos em 
comparação com o grupo controle pode ocorrer como conseqüência dos prejuízos que 
uma doença com dor crônica apresenta, como por exemplo, a diminuição do convívio 
social pelo problema da dor, a dificuldade de adaptação a vida com dor crônica ou 
conflitos familiares gerados pela doença. De acordo com Winterowd e cols. (2003), os 
pacientes com dor crônica precisam aprender a se comunicar diretamente com muitas 
pessoas (cônjuges, filhos, médicos) sobre a sua dor, emoções, sentimentos, vontades e 
necessidades. 
Especificamente em relação a fibromialgia foi encontrada uma dificuldade maior 
nas habilidades sociais de dizer não e pedir mudanças de comportamento, consideradas 
habilidades assertivas de enfrentamento que envolvem o manejo de ansiedade. Foi visto 
ao longo do trabalho que os ganhos secundários funcionam como um fator de 
manutenção da doença, em que estar doente pode funcionar evitando algumas 
responsabilidades e atividades que envolvem situações de enfrentamento, dessa forma 
incluir o treino assertivo no tratamento da fibromialgia parece ser importante. O que não 
foi possível concluir é se essas dificuldades assertivas influenciam o quadro clínico ou 
são decorrentes do caso clínico. Uma questão interessante que surge a partir desse 
 91
resultado é a relação entre ansiedade e assertividade: será que as fibromiálgicas sendo 
mais assertivas ficariam menos ansiosas e sentiriam menos dor? 
 O resultado encontrado não nos permite concluir que a dificuldade assertiva em 
habilidades que envolvem manejo de ansiedade explique o nível mais elevado de 
ansiedade na fibromialgia, uma vez que ao longo do trabalho identificamos outras 
variáveis envolvidas com ansiedade, como: supervalorização de sensações corporais, 
catastrofização dos sintomas de dor, redução da qualidade de vida em relação à dor, 
baixa capacidade de solucionar problemas, baixo nível de auto-eficácia diante dos 
problemas da vida e nível elevado de dependência. 
Alguns autores têm discutido a associação da fibromialgia com somatização, 
incluindo a fibromialgia entre as síndromes funcionais (Baptista e cols, 2005; Ford, 
1997; Kirmaer e col.,1991). Esse é um termo guarda-chuva para sintomas somáticos 
com ausência de achados orgânicos compatíveis, que têm sido estudadas como um tipo 
de somatização de caráter crônico. Nesses pacientes ocorre, muitas vezes, a adesão a 
uma identidade de doente, com dificuldades para lidar com conflitos e 
responsabilidades, gerando sentimentos de fraqueza e impotência que aparecem 
expressos em queixas de dor e cansaço. Para eles ser doente é um modo de vida, os 
pacientes se reconhecem como doentes, adotando essa forma de identidade perante seu 
grupo social e familiar (Baptista e cols, 2005). A observação subjetiva da autora, nessa 
pesquisa, quanto a diferença entre a dor e prejuízo percebidos pelas pacientes com 
fibromialgia e o comportamento real apresentado, vai de encontro a idéia de uma adesão 
ao papel de doente. Para Batista e cols. (2005), transformar essa identidade, essa postura 
perante a família e grupo social é fundamental. 
Algumas características importantes foram identificadas nesse estudo. A 
depressão aparece relacionada à fibromialgia e à artrite reumatóide, estando associada a 
 92
doenças com dor crônica. Esse é um fator importante a ser avaliado nas pacientes para o 
tratamento, uma vez que o sentimento de tristeza e desesperança que acompanha a 
depressão e o modo cognitivo de interpretação negativo e pessimista que se ativa pode 
atrapalhar a adesão ao tratamento. 
Os pacientes com fibromialgia apresentaram cinco vezes mais chance de vir a 
desenvolver ansiedade em comparação ao grupo com artrite reumatóide, sendo uma 
característica particular do grupo com fibromialgia que pode estar relacionada ao 
mecanismo da doença e que também constitui um fator relevante para nortear o 
tratamento. 
Nos grupos estudados a média de tempo que uma pessoa com fibromialgia 
espera até receber um diagnóstico é de até sete anos, enquanto para uma pessoa com 
artrite reumatóide a média é de dois anos. Essa demora em receber um diagnóstico 
provavelmente gera muito sofrimento para o paciente que tem um quadro de dor crônica 
para o qual não encontra uma explicação. Essa demora e incerteza pode aumentar os 
estados de ansiedade e depressão, agravando o quadro. 
Os resultados encontrados nessa pesquisa indicam que um programa de 
tratamento psicológico para fibromialgia poderia incluir informações sobre a doença e 
os mecanismos da dor crônica; estratégias de manejo de ansiedade e depressão; 
transformação da identidade de doente e treino assertivo. 
Os resultados dessa pesquisa trazem dados importantes para o entendimento de 
características de pacientes fibromiálgicas e seu tratamento, além de levantar questões 
relevantes para estudos futuros. Os dados encontrados precisam ser confirmados através 
de estudos com uma população maior. 
 
 
 93
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Walker, E. A., Katon, W. J., Keegan, D., Gardner, G. & Sullivan, M. (1997). Psychiatry 
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Williams, D. A., Cary, M. A., Groner, K. H., Chaplin, W., Glazer, L. J., Rodriguez, A. 
M. & Clauw, D. J. (2002). Improving Physical Functional Status in Patients with 
 100
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Winfield, J. B. (2001). Does Pain in Fibromyalgia Reflect Somatization?. American 
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Wolpe, J. (1976). Práticas da terapia comportamental . (J.C. Correa, trad.). São Paulo: 
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Yunus, A.T; Riley, S.O. (1984). Psychologic factors associated with primary 
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Yunus, M.B; Ahles, T. A; Aldag, J.C & Masi, A.T. (1991). Relationship of clinical 
features with psychological status in primary fibromyalgia. Artritis Rheumatology.34: 
15-21 
 101
 
 
 
 
 
 
 
8 - Anexos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 102
8.1 - ANEXO 1 
 
 
 
 
 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO 
 
SERVIÇO/DISCIPLINA DE PSICOLOGIA MÉDICA 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE 
PARTICIPAÇÃO EM PROTOCOLO DE PESQUISA CLÍNICA 
Pesquisador responsável: Maria Amélia Penido 
Projeto de pesquisa: A Influência das Habilidades Sociais em pacientes fibromiálgicos 
NOME DO PACIENTE: 
Eu, abaixo assinada, declaro ter lido e/ou ouvido a leitura do presente Termo de Consentimento Livre e 
Esclarecido e informo estar ciente do que se segue: 
Esta pesquisa destina-se a avaliar a capacidade de interação em situações sociais de pacientes atendidos 
no Hospital Universitário Pedro Ernesto e de seus familiares. Consiste em responder a questionários sobre 
variáveis socioeconômicas, de qualidade de vida e inventários que medem habilidades sociais. Responder 
a este questionário não faz parte do atendimento de rotina, sua realização está ligada à obtenção de dados 
indispensáveis para a realização deste trabalho. Participar dessa pesquisa não interfere, prolonga ou 
impede o tratamento de rotina. Não existem riscos associados a este estudo. 
É garantido o anonimato dos resultados individuais obtidos, que não serão divulgados. Garantimos 
também aos participantes que a sua participação é voluntária, podendo se retirar a qualquer momento da 
pesquisa, bem como recusar a responder qualquer item quando achar ser conveniente, sem que isso 
acarrete nenhum prejuízo ou problema quanto ao atendimento. Estando ciente de que a minha 
participação é inteiramente voluntária, declaro estar de acordo com a coleta de dados nos termos acima 
descritos. 
ASSINATURA DO PARTICIPANTE: 
 
__________________________________________DATA:____/____/ _____ nº do prontuário ________ 
 
ASSINATURA DO PESQUISADOR: 
 
__________________________________________DATA:____/____/_____ 
 
Telefone para contato: Maria Amélia Penido – 25564772 
 
 103
8.2 ANEXO II 
Ficha de Identificação: Data: ___/___/___ 
 
nº da pesquisa________________ nº do prontuário____________________________ 
 
 
 Nome:________________________________________________________ 
 
 
Estado civil: ( ) solteira ( ) viúva ( ) casada/amigada ( ) separada 
 
 
Idade: ______________________ 
 
 
Quanto tempo tem do início dos sintomas : ________________ 
 
Quanto tempo tem do diagnóstico da doença : ________________ 
 
Condição de trabalho atual: 
 
( ) ativo ( ) do lar ( ) desempregado ( ) em benefício (auxílio doença) 
 
( ) aposentada ( ) estudante 
 
 
Grau de escolaridade: 
 
( ) analfabeto 
 
( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau completo 
 
( ) 2º grau completo ( ) 2º grau incompleto 
 
( ) 3º grau incompleto ( ) 3º grau completo 
 
Tratamento psicológico: ( ) nenhum ( ) anterior ( ) atual 
 
 
 
 
 
 
 
 
 104
8.3 Anexo 111 
CRITÉRIO BRASIL nº do protuário____________________ 
A classificação socioeconômica do Brasil foi estratificada em cinco classes, sendo que as duas de maior poder 
aquisitivo foram subdivididas. O sistema de pontuação é baseado na posse de bens de consumo duráveis, instrução do 
chefe da família e outros fatores, como a presença de empregados domésticos. 
Como se aplica e se calcula Responder sobre a quantidade dos itens: 
Quantas televisões em cores = ____ Quantos aspiradores de pó = _____ 
Quantos rádios = _____ Quantas máquinas de lavar = _____ 
Quantos banheiros = _____ Quantos videocassetes ou aparelhos de CD = ____ 
Quantos automóveis = _____ Quantas geladeiras = _____ 
Quantas empregadas mensalistas = _____ Quantos freezers (independente ou parte de geladeira duplex) = __ 
 (OBS. Se a pessoa possui duas ou mais casas e usufrui das duas – computar o total dos itens daquela que apresenta as 
melhores condições) 
1) Pontuar cada item 
Na tabela abaixo, verifique quantos pontos vale a quantidade de cada um dos itens e assinale quantos pontos você 
alcançou em cada item. Veja que a quantidade de cada item está indicada no alto da tabela e a pontuação para cada 
quantidade está indicada no corpo da tabela (parte sombreada) Por exemplo, ter 01 aparelho de TV a cores vale 02 
pontos, ter 02 aparelhos vale 03 pontos e assim por diante. 
QUANTIDADE DE CADA ITEM 
TIPO DE ITENS 
ZERO 1 2 3 4 OU MAIS 
Televisão em cores 0 2 3 4 5 
Rádio 0 1 2 3 4 
Banheiro 0 2 3 4 4 
Automóvel 0 2 4 5 5 
Empregada mensalista 0 2 4 4 4 
Aspirador de pó 0 1 1 1 1 
Máquina de lavar 0 1 1 1 1 
Videocassete ou aparelhode CD 0 2 2 2 2 
Geladeira 0 2 2 2 2 
Freezer 0 1 1 1 1 
2) Responder sobre o grau de instrução 
GRAU DE INSTRUÇÃO DO CHEFE DA FAMÍLIA PONTOS 
Analfabeto/Primário incompleto 0 
Primário completo/Ginasial incompleto 1 
Ginasial completo/Colegial incompleto 2 
Colegial completo/Superior incompleto 3 
Superior completo 5 
 105
 8.4 Anexo 1V 
Inventário de Habilidades Sociais 
Instruções: 
Leia atentamente cada um dos itens que se seguem. Cada um deles descreve uma ação 
(reação) ou sentimento (parte grifada) diante de uma situação dada (parte não grifada). 
Avalie a freqüência com que você age ou se sente tal como descrito no item. Responda 
a todas as questões. Se uma dessas situações nunca lhe ocorreu, responda como se 
estivesse ocorrido, considerando o seu possível comportamento. 
Considerando um total de 10 vezes em que poderia se encontrar na situação descrita no 
item avalie a freqüência com que você reagiria da maneira descrita; sendo que: 
 
A . Nunca ou raramente se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma no 
máximo 2 vezes 
 
B . Com pouca freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma 3 a 4 
vezes 
 
C . Com regular freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 5 
a 6 vezes 
 
D. Muito freqüentemente se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 7 a 
8 vezes 
 
E . Sempre ou quase sempre se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 
9 a 10 vezes 
 
 
1- Em um grupo de pessoas desconhecidas, fico à vontade, conversando 
naturalmente. 
 
2- Quando um de meus familiares (pais, irmãos mais velhos ou cônjuge) insiste em 
dizer o que eu devo fazer, contrariando o que penso, acabo aceitando para evitar 
problemas. 
 
3- Ao ser elogiado (a) sinceramente por alguém, respondo-lhe agradecendo. 
 
 
4- Em uma conversação (conversa), se uma pessoa me interrompe, solicito que 
aguarde até eu encerrar o que estava dizendo. 
 
 
5- Quando um(a) amigo(a) a quem emprestei dinheiro, esquece de me devolver, 
encontro um jeito de lembrá-lo(a). 
 
6- Quando alguém faz algo que eu acho bom, mesmo que não seja diretamente a 
mim, faço menção a isso (me refiro a isso), elogiando- o (a) na primeira 
oportunidade. 
 106
 
7- Ao sentir desejo de conhecer alguém a quem não fui apresentado(a), eu 
mesmo(a) me apresento a essa pessoa. 
 
8- Mesmo junto de conhecidos da escola ou trabalho, encontro dificuldade em 
participar da conversação (conversa) (“enturmar”) 
 
9- Evito fazer exposições ou palestras (falar em público sobre um assunto) a 
pessoas desconhecidas. 
 
10- Em minha casa, expresso (demonstro) sentimentos de carinho através de 
palavras e gestos a meus familiares. 
 
11- Em uma sala de aula ou reunião, se o professor ou dirigente faz uma afirmação 
incorreta, eu exponho meu ponto de vista. 
 
12- Se estou interessado(a) em uma pessoa para relacionamento sexual, consigo 
aborda-la para iniciar conversação (conversa). 
 
13- Em meu trabalho ou em minha escola, se alguém me faz um elogio, fico 
encabulado(a) (envergonhado(a)) sem saber o que dizer. 
 
14- Faço exposição (pó exemplo palestras), em sala de aula, no trabalho ou na 
igreja, quando sou indicado(a). 
 
15- Quando um familiar me critica injustamente, expresso (coloco) meu 
aborrecimento diretamente a ele. 
 
16- Em um grupo de pessoas conhecidas, se não concordo com a maioria, expresso 
verbalmente minha discordância (opinião contrária) 
 
17- Em uma conversa com amigos, tenho dificuldade em encerrar minha 
participação (me retirar), preferindo aguardar que outros o façam. 
 
18- Quando um de meus familiares, por algum motivo, me critica, reajo de forma 
agressiva. 
 
19- Mesmo encontrando-me próximo de uma pessoa importante, a quem gostaria de 
conhecer, tenho dificuldade em aborda-la para iniciar conversação (conversa). 
 
20- Quando estou gostando de alguém com quem venho saindo, tomo a iniciativa de 
expressar-lhe meus sentimentos. 
 
21- Ao receber uma mercadoria com defeito, dirijo-me até a loja onde a comprei, 
exigindo a sua substituição (troca). 
 
22- Ao ser solicitado(a) por um(a) colega para colocar seu nome em um trabalho 
feito sem a sua participação (em que ele não participou), acabo aceitando mesmo 
achando que não devia. 
 107
 
23- Evito fazer perguntas a pessoas desconhecidas. 
 
24- Tenho dificuldade em interromper uma conversa ao telefone mesmo com 
pessoas conhecidas. 
 
25- Quando sou criticado de maneira direta e justa, consigo me controlar admitindo 
meus erros ou explicando minha posição (minhas idéias). 
 
26- Em campanhas de solidariedade (ajuda aos outros), evito tarefas que envolvam 
pedir donativos (dinheiro ou coisas) ou favores a pessoas desconhecidas. 
 
27- Se um(a) amigo(a) abusa de minha boa vontade, expresso-lhe diretamente meu 
desagrado (minha insatisfação). 
 
28- Quando um de meus familiares (filhos, pais, irmãos, cônjuge) consegue alguma 
coisa importante pela qual se empenhou muito, eu o elogio pelo seu sucesso. 
 
29- Na escola ou no trabalho, quando não compreendo uma explicação sobre algo 
que estou interessado (que me interessa), faço as perguntas que julgo necessárias 
ao meu esclarecimento (para entender melhor). 
 
30- Em uma situação de grupo, quando alguém é injustiçado, reajo em sua defesa. 
 
31- Ao entrar em um ambiente onde estão várias pessoas desconhecidas, 
cumprimento-as. 
 
32- Ao sentir que preciso de ajuda, tenho facilidade em pedi-la a alguém de meu 
círculo de amizades. 
 
33- Quando meu(minha) parceiro(a) insiste em fazer sexo sem o uso da camisinha, 
concordo para evitar que ele(a) fique irritado(a) ou magoado(a). 
 
34- No trabalho ou na escola, concordo em fazer as tarefas que me pedem e que não 
são da minha obrigação, mesmo sentindo um certo abuso nesses pedidos. 
 
35- Se estou sentindo-me bem (feliz), expresso isso para as pessoas de meu círculo 
de amizades. 
 
36- Quando estou com uma pessoa que acabei de conhecer, sinto dificuldade de 
manter um papo interessante. 
 
37- Se preciso pedir um favor a um(a) colega, acabo desistindo de faze-lo. 
 
38- Consigo “levar na esportiva” as gozações de colegas de escola ou de trabalho a 
meu respeito. 
 
 
 108
8.5 Anexo V 
GRADUAÇÃO DE DIFICULDADES EM SITUAÇÕES SOCIAIS 
 
NOME___________________________________________DATA__________ 
 
Nº do prontuário____________________________________ 
 
Abaixo você encontrará uma lista de comportamentos sociais. Por favor, 
gradue a sua dificuldade e o seu desconforto ao desempenhar cada um 
deles, de acordo com a escala abaixo: 
 
A. Sinto-me extremamente desconfortável e acredito que não conseguirei 
desempenhar. Evito completamente 
B. Sinto-me tão desconfortável que isso interfere no meu desempenho ( se 
conseguirei fazer). Evito na maioria das vezes 
C Sinto-me mais ou menos desconfortável, mas meu desempenho é de bom a 
regular. Ás vezes, eu evito 
D Embora com um leve desconforto, consigo desempenhar bem, sem evitar 
E Consigo desempenhar facilmente e com tranqüilidade. Jamais evito 
 
1. ( ) Fazer um pedido que aparentemente não cause incômodo à outra pessoa (ex., 
pedir um objeto emprestado, pedir uma carona a alguém que mora perto de sua casa) 
2. ( ) Fazer pedido na presença de conflito de interesses (ex., pedir ajuda a um 
colega que está bastante ocupado) 
3. ( ) Pedir a alguém para mudar um comportamento que está incomodando você 
(ex., pedir para apagar o cigarro, falar mais baixo etc.) 
4. ( ) Dizer não 
5. ( ) Conversar com uma pessoa que está com problemas. 
6. ( ) Fazer perguntas a alguém (pedir uma informação a um chefe, a alguémna rua 
etc.) 
7 ( ) Terminar um relacionamento amoroso 
8. ( ) Expressar sentimentos negativos (ex., revelar que está triste, chateado, 
preocupado com algo) 
 
 109
8.6 Anexo VI 
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 110
8.7 Anexo VII 
Questionário da Avaliação da saúde ( Health Assessement Questionnaire- HAQ) 
 
 111
8.8 Anexo VIII 
Folha de aprovação do comitê de ética