Anemias hereditárias

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CASO CLÍNICO 4 – HEMATOLOGIA (anemias hereditárias)
Reconhecer os principais tipos de anemias hereditárias (falciforme, talassemia, esferocitose).
Anemia Falciforme:
- Doença hematológica hereditária mais comum do mundo.
- A doença originou-se na África e foi trazida às Américas pela imigração forçada dos escravos. 
- No Brasil, distribui-se heterogeneamente, sendo mais frequente onde a proporção de antepassados negros da população é maior (nordeste). 
- Caracterizada pelo acometimento da cadeia beta da Hb, originando uma Hb anormal denominada S (HbS).
- A causa da doença é uma mutação de ponto no gene da globina beta da hemoglobina, originando uma hemoglobina anormal, denominada hemoglobina S (HbS), ao invés da hemoglobina normal denominada hemoglobina A (HbA).
- Padrão de herança autossômico codominante.
- Em consequência de uma mutação estrutural, haverá alteração qualitativa na Hb.
- Em geral, os pais são portadores assintomáticos de 1 único gene afetado, produzindo HbA e HbS e cada um vai transmitir o gene alterado para a criança, que o recebe em dose dupla (homozigoto SS).
- Além disso, o gene da HbS pode combinarse com outras anormalidades hereditárias das hemoglobinas, como hemoglobina C (HbC), hemoglobina D (HbD), beta-talassemia, entre outros, gerando combinações que também são sintomáticas, denominadas, respectivamente, hemoglobinopatia SC, hemoblobinopatia SD, S/beta-talassemia.
- caracterizada por anemia hemolítica crônica e fenômenos vasoclusivos que levam a crises dolorosas agudas e à lesão tecidual e orgânica crônica e progressiva.
- Uma das características dessas doenças é a sua variabilidade clínica: enquanto alguns pacientes têm um quadro de grande gravidade e estão sujeitos a inúmeras complicações e freqüentes hospitalizações, outros apresentam uma evolução mais benigna, em alguns casos quase assintomática. Tanto fatores hereditários como adquiridos contribuem para esta variabilidade clínica. Entre os fatores adquiridos mais importantes está o nível socioeconômico, com as consequentes variações nas qualidades de alimentação, de prevenção de infecções e de assistência médica.
- Três características geneticamente determinadas têm importância na gravidade da evolução clínica: os níveis de hemoglobina fetal (HbF), a concomitância de alfa-talassemia e os haplótipos associados ao gene da HbS.
- Há cinco diferentes haplótipos associados ao gene da HbS, cada um recebendo o nome da região ou grupo étnico em que é mais prevalente: Senegal, Benin, Banto, Camarões e Árabe-Indiano.
Talassemia:
- grupo heterogêneo de doenças genéticas que resultam de diminuição da velocidade de síntese de cadeia alfa ou beta.
- A síntese reduzida da cadeia globinica mutada leva a redução do conteúdo eritrocitário de Hb e, a anemia hipocromica e microcitica de intensidade variada.
- A beta talassemia é mais comum na região do mediterrâneo e a alfa talassemia, no extremo oriente.
Esferocitose:
- esferocitose hereditária é um tipo de anemia hemolítica não autoimune, responsável por alterações qualitativas e ou quantitativas das proteínas de membrana dos eritrócitos, podendo assim observar alterações morfológicas como: alta fragilidade osmótica, aumento de densidade e formato esférico, gerando a diminuição da sobrevida das hemácias, devido à acentuada degradação realizado pelo baço.
- Apresenta um padrão de transmissão autossómico dominante em 75% dos casos, sendo os restantes 25% recessivos ou associados a mutações de novo.
Diagnostico
Anemia falciforme:
- hemograma, teste de falcização, teste de solubilidade, dosagem de hemoglobina fetal e hemoglobina A2, focalização isoelétrica, imunoensaio e triagem em neonatal, a confirmação dessa anemia se dá pela detecção da HbS, sendo que a técnica de eletroforese de hemoglobina a mais indicada.
- sinais de anemia hemolítica crônica são evidentes, com níveis de Hb em torno de 7 e reticulócitos entre 3 e 15%.
- alterações morfológicas do sangue periférico são características, com presença de hemácias em foice, reticulocitose, eritroblastos circulantes e, quando ocorrer autoesplenectomia, presença de cospusculos de Howell-Jolly.
- hemácias normociticas e normocromicas, exceto quando há alfa ou betatalassemia associada, em que são encontradas microcitose e hipocromia.
- leucometria de base geralmente esta elevada, entre 12.000 e 15.000/mm³, e pode ocorrer trombocitose.
- pacientes com doença falciforme (HbSC, S-betatalassemia), a leucometria é normal, e pode haver trombocitopenia.
- bilirrubinas estão elevadas, com evidente predomínio da indireta, e pode haver elevações crônicas e não severas das enzimas hepatocelulares.
- elevações da fosfatase alcalina, da gamaglutamiltranspeptidade e bilirrubina direta podem ser evidencias de colestase por cálculos de bilirrubinato.
- confirmação diagnostica pela eletroforese de Hb, em que se encontram níveis de HbS entre 85 a 98% nos indivíduos SS.
- associação de outras hemoglobinopatias pode reduzir os níveos de HbS, pore HbA estará ausente.
- níveis de HbF são pouco a moderadamente elevados.
- exames como teste de solubilidade da Hb e o este de falcização são excelentes provas para triagem, porem estão positivos nos heterozigotos, que são assintomáticos, não sendo importntes para o diagn.
- para seguimento clinico dos pacientes com AF, devem ser realizados exames periódicos em que se avaliem não so a Hb, mas também o índice de hemólise (DHL, BTF – bilirrubina total e frações), a resposta medular (reticulocitos) e, anualmente, se verifiquem os efeitos sobre órgãos e sistemas (cardio, oftalmo, neuro).
Talassemia:
Alfatalassemia:
- Hb varia desde a normalidade até em torno de 10g/dl.
- VCM baixo (60 a 75fl)
- eritrócitos normal ou elevados.
- esfregaço de sangue periférico: microcitose, hipocromia, hemácias em alco e acantocitos.
- reticulocitos normal
- ferro sérico normal.
- eletroforese de Hb não mostra aumento de A2 ou de F, e não ocorre HbH.
Doença da HbH:
- anemia hemolítica de intensidade moderada a severa, cursam com Hb em torno de 7 a 9g/dl.
- sangue periférico: poiquilocitose, microcitose, hipocromia, hemácias em alvo.
- característico: hemácias em bola de golfe com coloração supravital, devido precipitado intraeritrocitario de HbH.
- reticulocitos elevados
- eletroforese de Hb: identificada HbH.
Betatalassemia minor (traço):
- assintomáticos.
- anemia leve (Hb: 10g/dl)
- microcitose e hipocromia marcantes, com hemácias em alvo vistas na analise de sangue periférico
- RDW: normal
- eritrócitos aumentado
- reticulocitos normal ou pouco aumentado
- esplenomegalia discreta.
Betatalassemia intermediaria:
- anemia variável (7 a 8g/dl)
- VCM baixo (55 a 75fL)
- eritrócitos normal ou elevados.
- sangue periférico: poiquilocitose, microcitose, hipocromia, hemácias em alvo e pontilhado basófilo.
- reticulocitos normal ou elevado
- ferro sérico elevado por abs aumentada.
- eletroforese de Hb: aumento de A2 entre 4 e 8% e de HbF entre 1 e 5%.
Betatalassemia major:
- anemia severa
- hipocromia e microcitose intensas
- Hb pode chegar a 3g/dl
- sangue periférico: poiquilocitose, hipocromia muito intensa, pontilhado basófilo e eritroblastos circulantes e eritrócitos em formas bizarras.
- corpúsculo de Heinz podem ser vistos.
- leucocitose e reticulocitos baixos
- eletroforese: não há HbA, quantidades de HbA2 variáveis e predomínio de HbF.
Esferocitose:
- anemia de gravidade variável, ou sem anemia,
- reticulocitose
- esfregaço de sangue periférico: esferocitos
- CHCM elevada (anemia hipercromica)
- VCM diminuído ou normal
- RDW elevado
- teste de curva de fragilidade osmótica: existência de esferocitos
- diagnostico por meio de historia familiar de anemia, presença de anemia hemolítica, com esferocitos no sangue periférico e alteração da curva de fragilidade osmótica.
Fisiopatologia
Anemia falciforme:
- causada pela substituição de adenina por timina, codificando valina ao invés de ácido glutâmico, na posição 6 da cadeia da beta-globina, com produção dehemoglobina S (HbS).
- Esta pequena modificação estrutural é responsável por profundas alterações nas propriedades físico-químicas da molécula da hemoglobina no estado desoxigenado. As alterações culminam com um evento conhecido como falcização, que é a mudança da forma normal da hemácia para a forma de foice, resultando em alterações dos glóbulos vermelhos e da membrana eritrocitária.
- O processo primário deste evento é a polimerização ou gelificação da desoxiHbS.
- Sob desoxigenação, devido à presença da valina na posição 6, estabelecem-se contatos intermoleculares que seriam impossíveis na hemoglobina normal. Estes contatos dão origem a um pequeno agregado de hemoglobina polimerizada.
- A polimerização progride, com adição de moléculas sucessivas de HbS à medida que a porcentagem de saturação de oxigênio da hemoglobina diminui. Os agregados maiores se alinham em fibras paralelas, formando um gel de cristais líquidos chamados tactóides.
- A falcização dos eritrócitos ocorre pela polimerização reversível da HbS dentro da célula, sob condições de desoxigenação.
- Sob completa desoxigenação formam-se células em forma de foice, clássicas da anemia falciforme. Sob desoxigenação parcial podem existir pequenas quantidades de polímeros sem anormalidades morfológicas visíveis.
- Este fenômeno é reversível com a oxigenação, desde que a membrana da célula não esteja definitivamente alterada. Quando isto ocorre formam-se os eritrócitos irreversivelmente falcizados, que permanecem deformados independentemente do estado da HbS intracelular
- Os polímeros, por serem viscosos, diminuem a deformabilidade dos eritrócitos, diminuindo o seu trânsito através da microcirculação.
- Em geral, quanto maior a quantidade de HbS, mais grave é a doença.
- A desidratação celular aumenta a concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM), facilitando a falcização, por aumentar a possibilidade de contato entre as moléculas de HbS.
- A polimerização aumenta com qualquer aumento do tempo de trânsito dos eritrócitos através da microcirculação. Assim, existe maior tendência à falcização nos locais do organismo onde a circulação, através dos sinusóides, é lenta, como acontece por exemplo no baço.
- A presença de outras hemoglobinas dentro da célula influencia a falcização porque exerce um efeito de diluição, diminuindo a oportunidade de contato entre as moléculas de desoxiHbS. A influência sobre a polimerização da HbS varia com o tipo de hemoglobina não-S que está presente dentro da célula. A hemoglobina que menos participa do polímero é a hemoglobina fetal. Quanto maior é a porcentagem de hemoglobina fetal, menor é a polimerização da HbS. Clinicamente, níveis elevados de hemoglobina fetal associam-se à menor gravidade da doença.
- A acidose, por sua vez, diminui a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, aumentando a polimerização, através do aumento da quantidade de desoxiHbS dentro da célula.
- Além do distúrbio na deformabilidade celular, que altera as propriedades de fluxo das células vermelhas na microcirculação, a polimerização da HbS causa também alterações na membrana celular. Após repetidos episódios de falcização e desfalcização, as células falciformes tendem a perder K+ e água, tornando-se desidratadas. Isto resulta em aumento da concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) com provável aumento na polimerização. A membrana da célula vermelha torna-se alterada, assumindo uma conformação rígida e anormal, constituindo as células irreversívelmente falcizadas.
- A hemólise ocorre por destruição extravascular e intravascular dos eritrócitos.
- O mecanismo dominante é a hemólise extravascular, que decorre do reconhecimento e fagocitose das células vermelhas que sofreram falcização e/ou lesão oxidação-induzida da membrana celular. A hemólise intravascular, estimada em um terço da hemólise total, provavelmente decorre da lise dos eritrócitos falciformes complemento-induzida e da fragmentação celular.
Talassemias:
Alfa-Talassemia:
- CAUSADA POR DELEÇÃO DE GENES.
- as 2 copias do gene da alfaglobina estão localizadas no cromossomo 16, e não há substituto para esta na formação da Hb, podendo trazer repercussões desde a vida intrauterina, já que todas as Hbs contem cadeia alfa.
- A deficiência de formação alfaglobina, leva ao excesso de cadeia beta, formando a HbH e ao excesso intrautero de globina do tipo gama, gerando a Hb de Bart.
- o excesso de cadeia beta é capaz de formar tetrâmeros solúveis, que são instáveis e podem precipitar dentro da hemácia, gerando manifestações clinicas.
- A HbH tem alta afinidade com o oxigênio e distribui mal o O2 nos recidos.
- A Hb de Bart apresenta muita afinidade com o oxigênio e resulta na hidropisia fetal e na morte intrauterina ou pós-parto na alfatalassemia major, em que não há produção da cadeia alfa.
- A alfatalassemia acontece principalmente por deleção do gene, causando redução da síntese das cadeias de alfaglobina. 
- A intensidade das manifestações varia de acordo com a intensidade da ausência de produção de cadeia alfa.
Beta-Talassemia:
- Causadas mais por mutações pontuais do que por deleções e resultam na formação de cadeias beta incompletas ou até na ausência das cadeias.
- defeitos moleculares são múltiplos e heterogêneos.
- o único gene da betaglobina localiza-se no cromossomo 11, adjacente aos locais onde estão codificadas as cadeias delta e gama, capazes de substituir a beta.
- excesso de cadeias alfa provoca diminuição da solubilidade e precipitação da Hb, levando a lesões de membrana e alterações no transporte de oxigênio.
- essas lesões provocam hemólise tanto dentro da medula óssea quanto no sangue periférico e são responsáveis por uma variedade de manifestações clinicas. 
- quando não há síntese de cadeias beta, o subtipo é denominado “zero”, enquanto aqueles com síntese reduzida são chamados “+”. A redução na síntese de cadeia beta leva a formação de maior quantidade de HbA2 e F.
- traço talassemico beta é o termo usado para os heterozigotos, que herdam 1 único gene mutado responsável pela redução da cadeia da betaglobina.
- talassemia intermediaria é o resultado da homozigose para mutações talassemicas: 2 alelos apresentam mutação que resulta na diminuição da síntese de cadeia beta; ou heterozigose com alelos não produtores de cadeia beta.
- talassemia major: mutação em homozigose, que resulta na ausência da síntese de cadeia globinica.
Esferocitose:
- anemia hemolítica por defeito de membrana mais comum.
- resulta de mutações em genes que codificam as proteínas da membra eritrocitária (espectrinas, banda 3, anquirinas e proteína 4.2), com consequente mudança na estrutura do citoesqueleto, deixando a membrana instável e suscetível a perda de superfície por vesiculaçoes, formando os esferocitos, que são mais rígidos, comprometendo sua passagem pelos sinusoides esplênicos, onde são captados pelo sistema reticuloendotelial e fagocitados.
Principais sintomas, sinais e manifestações clinicas.
Anemia falciforme:
- doença inicia-se durante 1º ano de vida, quando os níveis de HbF caem e as hemácias perdem a proteção dessa Hb. Inicia-se quadro de anemia hemolítica crônica, com icteria e espenomegalia.
- nos primeiros 2 anos, um quadro clinico considerado característico é chamado (síndrome mão pé) ou dactilite, em que ocorrem edema, calor e rubor dos dedos das mãos e dos pés por infarto ósseo, com dor intensa, que deve ser abordada de forma semelhante a das crises álgicas dos adultos.
- manifestação clinica mais característica é a chamada crise álgica ou vaso oclusiva, em que as micro obstruções vasculares, principalmente no interior dos vasos sanguíneos osseos, levam a quadros insquemicos difusos, com intensa dor e febre baixa.
- crises álgicas costumam ser deflagradas por quadro infecciosos, desidratação, exercício excessivo, mudanças bruscas na temperatura, hipóxia, estresse emocional, menstruação e ingestão de bebida alcoolica. 
- ulceras perimaleolares ocorrem pelas micro obstruções vasculares e podem cronificar-se,pois o déficit de perfusão local é mantido. Quase sempre se desenvolvem nos tornozelos, acima dos maléolos laterais e mediais.
- vaso oclusao pode alcançar tecidos mais nobres e levar a acidentes vasculares cerebrais, infartos pulmonares e priapismo.
- Como resultado da polimerização da HbS, do aumento da CHCM e das alterações de membrana, os eritrócitos são sequestrados e prematuramente destruídos pelo sistema monocítico fagocitário. A destruição aumentada de eritrócitos, levando à anemia hemolítica crônica, é uma manifestação clínica importante das doenças falciformes.
- A redução dos valores da hemoglobina e do hematócrito, associada ao aumento do número de reticulócitos e à diminuição da vida média dos eritrócitos, são alterações presentes nas anemias hemolíticas e estão presentes nas doenças falciformes. Outras alterações laboratoriais indicativas de hemólise aumentada também ocorrem: aumento de bilirrubina indireta, aumento de desidrogenase lática e diminuição da haptoglobina.
- De modo geral, além da anemia crônica, as diferentes formas de doenças falciformes caracterizam-se por numerosas complicações que podem afetar quase todos os órgãos e sistemas, com expressiva morbidade, redução da capacidade de trabalho e da expectativa de vida.
- Além das manifestações de anemia crônica, o quadro é dominado por episódios de dores osteoarticulares, dores abdominais, infecções e enfartes pulmonares, retardo do crescimento e maturação sexual, acidente vascular cerebral e comprometimento crônico de múltiplos orgãos, sistemas ou aparelhos.
- Devido ao encurtamento da vida média das hemácias, pacientes com doenças falciformes apresentam hemólise crônica que se manifesta por palidez, icterícia, elevação dos níveis de bilirrubina indireta, do urobilinogênio urinário e do número de reticulócitos.
- A contínua e elevada excreção de bilirrubinas resulta, frequentemente, em formação de cálculos de vesícula contendo bilirrubinato. Entretanto, diferente das outras anemias hemolíticas, pacientes com doenças falciformes não costumam apresentar esplenomegalia porque, repetidos episódios de vaso oclusão determinam fibrose e atrofia do baço.
Talassemias:
Alfatalassemia:
- alfatalassemia minor: portador silencioso – assintomático e não manifesta nenhuma alteração hematológica.
- o traço alfatalassemico apresenta anemia leve, microcitica e hipocromica, com excelente qualidade de vida e sintomatologia mínima ou ausente.
- doença da HbH: quadro de anemia hemolítica de intensidade variável, mas geralmente em associação a necessidade transfusional desde a infância, com esplenomegalia e alteração óssea variável pela eritropoese ineficaz. Quadro de anemia e icterícia já se manifesta logo ao nascimento, visto que há deficiência de alfaglobina para síntese de HbF.
- hidropsia fetal: hepatoesplenomegalia intensa, com anemia severa e IC, culminando com óbito fetal ou natimorto.
Betatalassemia:
- betatalassemia minor: traço talassemico – anemia discreta, porem assintomático. Suspeita feita com hemograma de rotina.
- talassemia intermediaria: anemia hemolítica crônica, intensidade variável, com pouso necessidade transfusional ao longo da vida, sendo necessário apenas em período de estresse. Podem apresentar eritropoese extramedular, com formação de massas nos mais diversos locais, e ter deformidades osseas de intensidade variável em consequência da eritropoese inficaz.
- betatalassemia major: anemia de Cooley – sinais evidentes em torno do 6º mês de vida, período em que ocorre diminuição da síntese de HbF e seria esperado aumento da Hb contendo cadeia beta. Ocorre anemia hemolítica crônica intensa, falhas de crescimento e desenvolvimento, deformidades osseas devido eritropoese intensa, hepatoesplenomegalia, icterícia e hematopoese extramedular. Evolução clinica modificada pela realização de transfusão.
- formas mais graves de talassemia, resposta a eritropoese ineficaz, a serie eritroide medular aumenta, as vezes de maneira tao intensa que pode levar a proliferação das camadas hematopoeticas de ossos chatos e longos, com deformidades osseas severas, osteopenia e fraturas patológicas. 
- no crânio pode-se ter alargamento da díploe, desaparecimento da tabua externa e o aparecimento de estrias perpendiculares. Exame radiológico mostra redução do osso compacto da cortical e reabsorção das trabéculas.
Esferocitose:
- diagnostico feito na infância, pelo quadro de anemia, icterícia e esplenomegalia, e muitas vezes é confundido com AF e com hepatite.
- doença leve ocorre em 20 a 30% dos casos, situação em que não há anemia nem icterícia, pois a medula ossea compensa a hemólise, ocorrendo reticulocitose moderada e discreta esplenomegalia. Pode ser diagnosticado apenas na adolescência ou no individuo adulto já.
- 60 a 75% dos casos são e intensidade moderada, com anemia leve a moderada, reticulocitose intensa, esplenomegalia signiticativa, icterícia e necessidade transfucional.
- casos graves são minoria e caracterizam-se por necessidade transfusional frequente, em consequência da hemólise intensa.
- anemia pode ser muito agravada se houver concomitância com deficiência de ac. Fólico ou com infecção viral.
- hemólise crônica leva ao quadro de colecistopatia crônica calculosa.
- exame físico: esplenomegalia e icterícia.
Diagnósticos diferenciais
Talassemia:
- principalmente com a deficiência de ferro, nas formas menores,
- paciente com talassemia tem VCM menor, numero de hemácias normal ou elevado, RDW normal, ferro e ferritina séricos normais ou elevados e reticulocitos normais ou aumentados. Eletroforese de Hb é o exame para diagnostico diferencial.
Tratamento. 
Anemia falciforme:
- não existe tratamento especifico para AF, apenas de suporte, o paciente deve fazer acompanhamento periódico com especialista para profilaxia e diagnostico precoce das complicações.
- medidas incluem boa nutrição; profilaxia, diagnóstico e terapêutica precoce de infecções; manutenção de boa hidratação e evitar condições climáticas adversas.
- além de exames de sangue, são recomendados:
USG de abd, para calculo biliar.
USG com doppler transcraniana a partir dos 2 até os 16 anos, para detecção do risco de AVC e inclusão no programa de transfusão crônica para profilaxia primaria.
Exame oftalmológico
Ecocargiograma após os 15 anos, para avaliação da pressão da a. pulmonar e função cardíaca.
Densitometria óssea e monitorização do nível sérico de cálcio e vitamina D após os 12 anos.
- Desidratação e hemoconcentração precipitam crises vasooclusivas. Por outro lado, indivíduos com doença falciforme são particularmente susceptíveis à desidratação devido à incapacidade de concentrar a urina com consequente perda excessiva de água. Assim, a manutenção de boa hidratação é importante, principalmente durante episódios febris, calor excessivo, ou situações que cursem com diminuição do apetite. 
- Penicilina profilática previne 80% das septicemias por S. pneumoniae (Pneumococo) em crianças com anemia falciforme até 3 anos de idade. Deve ser iniciado aos 3 meses de idade para todas as crianças com doenças falciformes (SS, SC, Sbeta). A terapêutica deve continuar até 5 anos de idade. Pode-se utilizar a forma oral (Penicilina V) ou parenteral (Penicilina benzatina).
Penicilina V: 125mg VO (2 vezes ao dia) para crianças até 3 anos de idade ou 15kg
- 250mg VO (2 vezes ao dia) para crianças de 3 a 6anos de idade ou com 15 a 25kg
- 500mg VO (2 vezes ao dia) para crianças com mais de 25 kg
Penicilina benzatina - administrar IM a cada 21 dias: 300 000U para crianças até 10kg
- 600 000U para crianças de 10 a 25kg
- 1 200 000U para indivíduos com mais de 25kg.
- ênfase deve ser dada à vacinação contra Pneumococo, Haemophilus influenzae e Hepatite B.
- pacientes são mantidos em uso constante de ac. Fólico para evitar falência medular por esgotamento dos estoques da substancia.
- Frio é um fator desencadeante de crises de falcização. Portanto, utilizar roupas apropriadas, principalmente em dias de chuva e à noite, são recomendações importantesque devem ser reforçadas, junto com as demais medidas.
- transfusões de concentrados de hemácias podem ser terapêuticas ou profiláticas. As terapêuticas devem ser utilizadas apenas quando a sintomatologia do quadro anêmico é severa, em crises aplasicas ou de sequestração, fase aguda do AVC e falência múltipla de órgãos. Transfusão profilática fica reservada para profilaxia primaria ou secundaria de AVC.
- deve-se quantificar a ferritina a cada 3 a 4 meses e iniciar tratamento de quelação do ferro com desferroxamina ou deferasirox com níveis de ferritina >1000ng/dl, principalmente naqueles submetidos a esquema crônico de transfusão.
- Sobrecarga de ferro é potencializada pelo aumento fisiológico de abs de ferro, secundário a eritropoese ineficaz, sendo contraindicação absoluta a adm do ferro.
- profilaxia de infecções por germes capsulados inclui uso de vacinas contra pneumococo, haemophilus B, hepatite B e influenza a partir dos 2 anos de vida. Utilização profilatica de penicilina VO, desde o lactente até os 5 anos, como forma de prevenção, tem sido feita como imunização contra influenza.
- hidroxiureia diminui morbidade e aumenta sobrevida. Ela eleva síntese de HbF, diminui o numero de granulocitos e reticulocitos, aumenta o nível de oxido nítrico e diminui a aderência da hemácia a parede vascular. Deve ser considerada em pacientes com mais de 3 crises/ano, com necessidade de internação.
- transplante de célula tronco hematopoeticas é considerado alternativa nos casos mais graves, refratários aos tratamentos tradicionais.
- a sobrevida global do paciente com AF é reduzida, mas tem melhorado com acompanhamento medico e diagnostico precoce das complicações.
- Teste do pezinho é um exame de triagem, realizado na 1ª semana de vida (3º ao 7º dia), para rastreamento de algumas doenças congênitas, entre elas as hemoglobinopatias. Se alterado, devem ser realizados exames confirmatórios (eletroforese de Hb, no caso AF). 
Talassemias:
- formas heterozigóticas menores não é necessário tratamento nem aporte de acido fólico, exceto em períodos de estresse ou aumento da demanda, Após perdas ou gestação. Pacientes podem desenvolver deficiência de ferro por perdas ou aumento de demanda, podendo fazer suplementação.
- formas intermediarias e major devem fazer uso continuo de ac. Fólico. Na doença da HbH, deve ser evitado drogas oxidantes e uso de ferro.
- formas maiores necessitam de esquemas regulares de transfusão desde a infância, para garantir crescimento e desenvolvimento.
- indica-se esplenectomia se o hiperesplenismo eleva os requerimentos tranfusionais ou se a talassemia intermediaria esta com Hb em nível de transfusão frequente.
- quelação de ferro é essencial para as formas maiores em transfusão, assim que ferro ultrapassa 1000 micrograma/l.
- transplante alogenico de células tronco hematopoeticas em casos de betatalassemia major, em crianças que ainda não desenvolveram sobrecarga de ferro.
Esferocitose:
- uso cte de ac fólico, para garantir resposta medular a hemólise crônica.
- esplenectomia: para indivíduos que mantem hemólise severa e há necessidade transfusional.