hipertensao intracraniana

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Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP 1988 
Hipertensão Intracraniana 
PIC - Definição 
 PIC → pressão dentro do crânio relativa a P atm 
 PIC → Pressão exercida pelo conteúdo craniano 
 sobre a dura mater 
 Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 
PIC – “Valores Normais” 
 Adultos → entre 7 e 15 mmHg (< 20 cmH2O) - horizontal 
Crianças → Valores não estabelecidos 
 Cças >s → < 10 – 15 mmHg 
 Cças mais jovens → 3 – 7 mmHg 
 RN Termo → 1,5 – 6 mmHg 
 Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 
Compartimentos IC 
Doutrina de Monro - Kellie 
Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 
 Cérebro é circundado e protegido por crânio não complacente 
 Calota craniana é espaço fixo → cérebro, LCR, fluido 
extracelular e sangue. 
 Volume IC → Parênquima (80%); Sangue (10%) e LCR (10%) 
 Parênquima → não compressível; VSC constante 
 Saída de sangue venoso é contínua para entrada do arterial 
 LCR drena para o sistema venoso 
 PIC= P cérebro + P sangue + P LCR 
 
Compartimentos IC 
Doutrina de Monro - Kellie 
O volume total do conteúdo 
intracraniano precisa permanecer 
constante, pois a cavidade craniana 
representa um volume fixo. Aumento 
no volume de um dos compartimentos 
IC (edema cerebral, hematoma, 
tumores etc) pode inicialmente ser 
compensado pelo deslocamento de 
um outro. Entretanto, quando o 
volume excede o limite, a PIC ↑ 
rapidamente 
Curley G et al. Crit Care Med 2010;38 
Compartimentos IC 
Doutrina de Monro - Kellie 
Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 
 
Tecido Cerebral (80%) 
Sangue (10%) LCR (10%) 
PIC = 10 
Tecido Cerebral (80%) 
Sangue (10%) LCR (10%) 
PIC = 15 - 20 
Massa 
Tecido Cerebral (80%) 
Sangue (10%) LCR (10%) 
PIC > 30 
Massa 
 
Compartimentos IC 
Doutrina de Monro - Kellie 
Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 
 Quando uma das pressões ↑, as outras variam na direção 
oposta para manter a PIC 
 Mecanismos compensatórios: 
 Desvio do LCR do espaço ventricular/subaracnóide para o 
compartimento espinal 
 Remoção do sangue do sistema venoso cerebral 
 Aumento da absorção do LCR 
PIC - Limite 
Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 
 PIC acima da qual tratamento deve ser iniciado???? 
 Varia de 15 a 25 mmHg 
 PIC > 20 mmHg que persiste por 5 min ou mais → TRATAR 
 PIC não é homogênea dentro do cérebro 
P1 – reflete ejeção do sangue pelo coração transmitida pelo plexo 
 coróide nos ventrículos 
 
P2 – reflete o compartimento venoso, volume cerebral ou 
 complacência, paralisia vasomotora, edema cerebral 
 
P3 – reflete fechamento da valva aórtica 
Ondas da PIC 
↑ PIC → Etiologia Primária 
Trauma (hematomas, contusões) 
 Fratura de crânio com desnível 
 Edema cerebral 
 Hidrocefalia 
 
Causas não traumáticas de hemorragia 
 Intracerebral – subaracnóide 
 
AVC isquêmico 
 
Outros: Hidrocefalia, Tumor cerebral, Convulsões, Vasoespasmo 
 cerebral, Infecção, Idiopática 
Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 
↑PIC → Extracraniana - Secundária 
Obstrução de Vas 
Hipoventilação (hipoxia, hipercapnia) 
Hipertensão 
Posição da cabeça ou postura 
Obstrução do fluxo venoso craniano 
Hiperpirexia 
Agitação e dor 
Aumento pressão intra-abdominal e intratorácica 
Falência hepática 
Medicamentos Oddo M & Roux PL. Evidence-based practice of critical care2010 
Pressão de Perfusão Cerebral - Autorregulação 
↑ PIC → ↓ PPC 
PPC = PAM (1/3 p sistólica + 2/3 p diastólica) - PIC 
Autorregulação vascular mantém FSC em 
níveis constantes de PPC de 50 a 150 
mmHg (PPC nl) 
 
PPC < 50 mmHg → ↓ FSC 
Complacência Cerebral 
HIC e Edema Cerebral 
Pappius HM – 1970 → Edema cerebral é um aumento no conteúdo de 
água do cérebro que aumenta o volume intracraniano = Swelling 
Tipos de Edema Cerebral 
Vasogênico = causado por ↑ da permeabilidade capilar e quebra da 
 BHE, resultando em acúmulo de água extracelular 
Citotóxico = causado por ↑ da permeabilidade ao sódio e potássio 
nos astrócitos e membrana neuronal, com depleção de energia 
celular, levando a acúmulo sustentado de água intracelular. Lesão 
celular. 
Osmótico = causado por desequilíbrio osmótico de eletrólitos ativos 
 entre sangue e tecido (SSIADH) 
Intersticial = relacionado a obstrução do FSC 
Reatividade Vascular Cerebral 
Vasoplégico = perda da reatividade vascular 
Hiperemia Cerebral 
 
Fluxo cerebral de luxo 
Fisiopatologia – Depois de Isquemia cerebral ou Trauma 
Edema citotóxico (24 – 72 h após) e vasogênico 
Edema citotóxico ocorre primeiro → acúmulo de líquido IC 
Trocas de eletrólitos: ↓ Na e ↑ K extracelular 
Mais isquemia → quebra BHE → Edema Vasogênico 
HIC – Manifestações clínicas graves 
Síndromes de Herniação Cerebral 
Triade de Cushing 
Hipertensão arterial - Bradicardia – Alt. respiração 
Manifestações relacionadas com a localização 
HIC – Manifestações clínicas graves 
Síndromes de Herniação Cerebral 
Triade de Cushing 
Hipertensão arterial - Bradicardia – Alt. respiração 
Manifestações relacionadas com a localização 
Herniação Cerebral 
H I C 
Síndromes de Herniação Cerebral 
 Supratentorial 
1. Uncal 
2. Central (transtentorial) 
3. Cingular (subfalcina) 
4. Transcalvarial 
 Infratentorial 
5. Para cima (cerebelar ou transtentorial) 
6. Tonsilar (cerebelo para baixo) 
 
1. Uncal 
2. Central (transtentorial) 
3. Cingular (subfalcina) 
4. Transcalvarial 
 Infratentorial 
5. Para cima (cerebelar ou transtentorial) 
6. Tonsilar (cerebelo para baixo) 
Supratentorial 
Síndromes de Herniação Cerebral 
1 - UNCAL 
 Uncus do lobo temporal deslocado medial// sobre o tentório 
 Ptose, pupila fixa e dilatada, olhos desviados para baixo e para fora 
 Lesão 3º par craniano - Ipsilateral 
 Hemiparesia por compressão do pedúnculo cerebral contralateral 
 Falso sinal localizatório = Kernohan notch 
 Compressão ipsilateral da art. cerebral posterior → 
 isquemia do córtex visual ipsilateral e hemianopia contralateral. 
Síndromes de Herniação Cerebral 
2 - CENTRAL - TRANSTENTORIAL 
 Diencéfalo e partes do lobo temporal dos dois hemisférios deslizam 
através de entalhe no tentório do cerebelo 
 Estágio diencefálico: retirada a dor; ↑ rigidez ou decorticação; 
pupilas pequenas e reativas com reflexo oculocefálico e 
oculovestibular preservados; bocejos; suspiros; ou respiração de 
Cheyne-Stokes 
 Estágio mesencefálico e pontino superior: decerebração ou sem 
movimentos; pupila média e que pode se tornar irregular e não 
reativa; hiperventilação; reflexos anormais ou ausentes 
Síndromes de Herniação Cerebral 
2 - CENTRAL - TRANSTENTORIAL 
 Estágio pontino baixo e medular: sem atividade motora 
espontânea; pode haver retirada plantar a estimulação; pupilas 
na posição média; ausência de reflexos oculocef e oculovest; 
respiração atáxica 
 Estágio medular: flacidez generalizada; ausência de reflexos 
pupilares e mov. oculares; respiração irregular e lenta; morte 
Síndromes de Herniação Cerebral 
3 - CINGULAR - SUBFALCINA 
 Pode ocorrer quando um hemisfério edemacia com herniação do 
giro do cíngulo por baixo da foice. 
 Compressão da artéria vertebral anterior levando a paraparesia 
 Não aumenta muito a pressão no mesencéfalo como os outros 
tipos de herniação, mas interfere com vasos dos lobos frontais 
ou pode progredir para herniação central. 
 Sintomas pouco definidos; é precursora de outras formas deherniação 
Síndromes de Herniação Cerebral 
4 - TRANSCALVARIAL 
 O cérebro desliza através de uma fratura ou sitio 
cirúrgico no crânio. 
 
 Conhecida como herniação externa 
 
 Pode ocorrer durante craniectomia 
Síndromes de Herniação Cerebral 
5 - CEREBELAR - UPWARD 
 ↑ pressão na fossa posterior pode fazer com que o 
cerebelo se mova para cima através da abertura do 
tentório 
 
 O mesencéfalo é empurrado através do entalhe do 
tentório e também para baixo. 
Síndromes de Herniação Cerebral 
6 - TONSILAR – CEREBELAR BAIXA 
 ↑ pressão na fossa posterior levando a compressão do 
mesencéfalo 
 Perda da consciência por compressão do SRA Ativador 
 Disfunção focal de nervos cranianos baixos 
 Funcões cardíaca e respiratória muito afetadas com preservação 
da reação pupilar a luz e movimentos oculares na vertical 
 Também conhecida como Malformação de Chiari ou Arnold 
Chiari Malformation (ACM). 
Posturas Anormais 
Flácida 
Decorticação 
Decerebração 
Padrões Respiratórios 
Não aceite nenhuma 
forma de pressão! 
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