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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR MINISTRO PRESIDENTE DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA
TICIO, brasileiro, casado, engenheiro, inscrito no RG ____, CPF _____, e-mail ______, residente e domiciliado no endereço ______, por meio do seu advogado que recebe intimações e notificações no endereço ______, vem perante o Exmo. Senhor impetrar 
HABEAS DATA
Em face do Ilmo. Sr. Ministro de Estado da Defesa, Sr _______, pelas razões de fato e de direito expostas a seguir:
DOS FATOS
O impetrante, na década de 70, participou de movimento políticos que faziam oposição ao Governo então instituído. Por força de tais atividades, foi vigiado pelos agentes estatais e, em diversas vezes, preso para averiguações. Seus movimentos foram monitorados pelos órgãos de inteligência vinculados aos órgãos de Segurança do Estado, organizados por agentes federais. Após longos anos, no ano de 2010, o impetrante requereu acesso a sua ficha de informações pessoais, tendo o seu pedido indeferidos, em todas as instâncias administrativas. Esse foi o último ato praticado pelo Ministro de Estado e Defesa, que lastreou seu ato decisório, na necessidade de preservação do sigilo de atividades do Estado, uma vez que os arquivos públicos do período desejado estavam indisponíveis para todos os cidadãos.
DO DIREITO 
A Constituição da República, de 1988, concede habeas data para assegurar o conhecimento de informações relativas à pessoa do impetrante, constantes de registro de entidade pública (artigo 5º, LXXII) e a Lei 9.507/97, regula o direito de acesso a informações e disciplina o rito processual do habeas data. 
No presente caso, o impetrante é parte legítima para assegurar o seu direito aos dados pessoais presentes em órgão públicos de acordo com o citado acima. 
Doravante, a Constituição assegura como pólo passivo atos do Ministro de Estado, diante do art. 104 da CF, in verbis:
Art. 105. Compete ao Superior Tribunal de Justiça:
I - processar e julgar, originariamente:
b) os mandados de segurança e os habeas data contra ato de Ministro de Estado, dos Comandantes da Marinha, do Exército e da Aeronáutica ou do próprio Tribunal; 
DO PEDIDO 
Pelo exposto requer digne Vossa Excelência que determine:
a) a citação do impetrado para responder a presente ação ou justificar os motivos da recusa; 
b) que seja assegurado ao impetrante o acesso às notas de seu interesse; 
c) por fim, que seja, o impetrado, condenado às custas judiciais e aos honorários do advogado.
Termos em que pede deferimento
XXX/XX, XX de XXX de XXXX.
Advogado
OAB/XX Nº xxx. Xxx