Hemograma Manual de Interpretação0001

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F161h Failace,RenatoRego
Hemograma/ RenatoRegoFailace.- PortoAlegre
ArtesMédicas,1991.
194p.: il. ; 18cm.
1. Hemograma2. Sangue- Exame3. Sangue- Aná-
lise. I. Título.
l
, .
t
RENATO REGO FAILACE
ProfessorTitulardeHematologiadaFundação
FaculdadeFederaldeCiênciasMêdicasdePorto Alegre
EspecialistaemHematologiae PatologiaClínicapelaA.M.B.
hemograma
manualdeinterpretação
2~edição
corrigida
(Bibliotecáriaresponsável:SoniaH. Vieira CRB-10/526)
C.D.D. 616.07561
C.D.U 616.15-072.5
ÍNDICE ALFABÉTICO PARA CATÁLOGO SISTEMÁTJCO
Hemograma 616.15-072.5
f
I
~ol1s PORTO ALEGRE/1992
Sumário
55
55
56
9
10
16
18
2. ERITROGRAMA 20
Índiceshematimétricos 25
Observaçãoaomicroscópio 28
40
43
45
46
48
51
1. HEMOGRAMA .
Tecnologia .
Processamentodedados .
Filosofiadetrabalho .
3. ANEMIA .
ANEMIA PÓS-HEMORRÁGICA .
ANEMIA POR DEFICIENTE SÍNTESE DE HEMOGLOBINA
Anemiaferropênica .
Talassemiaminor .
Anemiadasdoençascrônicas .
ANEMIA POR DEFICIENTE PRODUÇÃO DE
ERITROPOETINA .
Insuficiênciarenal .
Hipotireoidismo .
ANEMIA POR DEFICIENTE SÍNTESE DE
NUCLEOPROTEÍNAS 57
Deficiênciadeácidofólico 59
DeficiênciadevitaminaBI2 •...........•..•......•.•...........•.•.•.•..•.. 60
ANEMIA POR FALTA DE CÉLULAS DA HEMOClTOPOESE 61
Anemiaaplástica 62
Outrascausasdepancitopenia 63
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 65
Defeitosnamembranadoeritrócito 67
Hemoglobinopatias : 69
Defeitosenzimáticos 73
Malária , 76
Anemiasimunológicas 77
AneÍniasporfragmentaçãoeritrocitária ; 79
ANEMIAS DE PATO GÊNESE MISTA E PSEUDO-ANEMIAS 80
Alcoolismo 80
Hepatopatias 82
,I
Hiperesplenismo : 84
Gravidez 85
4. ERITROCITOSES 87
Policitemiavera 91
5. LEUCOGRAMA 93
6. NEUTROCITOSE E NEUTROCITOPENIA 102
Nasdoençasinfecciosas 107
Neutrocitopeniasqueexpressamdoençahematológica 114
Alteraçõesqualitativasdosneutrófilos 121
7. LlNFOCITOSE E LlNFOCITOPENIA 124
Linfocitosesinfecciosas 127
8. ALTERAÇÕES DE EOSINÓFlLOS, BASÓFlLOS E MONÓCITOS 132
Eosinofiliaeeosinopenia 132
Basofilia(basocitose) 134
Monocitoseemonocitopenia 135
9. HEMOPATIAS MALIGNAS 138
Leucemiamielocíticacrônica 139
Mieloesclerosecommetaplasiamielóide 142
Síndromesmielodisplásicas 144
Leucemialinfocíticacrônica 145
Leucemiasagudas 147
DoençadeHodgkin 153
LinfomasnãoHodgkin 154
Mielomae macroglobulinemia 156
10.TROMBOCITOSE E TROMBOCITOPENIA 160
Trombocitose 162
Trombocitopenia 163
Alteraçõesqualitativasdasplaquetas 166
11.HEMOGRAMA DO RECÉM-NASCIDO 167
Eritrograma 168
Anemias 170
Leucograma 173
Trombocitopenia 174
APÊNDICE:
ValoresdeReferência 175
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 178
ÍNDICE ALFABÉTICO 180
I
J."
1
I
1. Hemograma
Hemogramaé O examelaboratorialde rotinaparaa
avaliaçãoq~antitativae qualitativadoselementosfigurados
dosangue.E integranteindispensáveldetodocheck-upmédi-
co,já quepodemostraralteraçõesdesignificaçãodiagnóstica
nãoapenasnasdoençashematológicasmastambémemdoen-
çasdasmaisvariadaspatogêneses.
Emboraovolumeplasmáticovarieaopassar-sedorepou-
sonahorizontalàdeambulação,alterandoascifrashematimé-
tricas,ehajaumavariaçãonictêmerano leucograma,asdife-
rençassãopoucosignificativas,de modoquea colheitado
sangueparahemogramapodeserfeitaa qualquerhorado
dia,evitando-seapenascolhê-Ioapósexercíciosfísicose nas
duashorasquesucedemrefeiçõesgordurosas.O autor,cujo
consultóriodeHematologiaé dentrodo laboratório,fazos
hemogramasdeseuspacientescontemporaneamenteàscon-
sultas.
O hemogramainclui:
Eritrograma:contagemdeeritrócitos,dosagemaehemo-
globina,determinaçãodo hematócrito,índiceshematimétri-
coseobservaçãomicroscópicadamorfologiadoseritrócitos.
Leucograma:contagemde leucócitos,determinaçãoda
fórmulaleucocitáriapercentual,cálculodafórmulaabsoluta
e observaçõessobreeventuaisalteraçõesleucocitárias.
Hemograma/ 9
Estimativado númerode plaquetas:anota-sesehouver
aumentoou diminuiçãoaparentes;nosbonslaboratóriosa
faltade observaçãoa respeitoé indicativade um número
queapareceunormalaoobservador.
Como as variaçõesdo eritroe do leucogramapodem
sertotalmenteindependentes(ex.:nainsuficiênciarenal,on-
de há anemiae leucogramainexpressivo)ou estreitamente
relacionadas(ex.:naanemiaaplástica,ondeháanemia,leuco-
peniae trombocitopenia),recomenda-sesempreasolicitação
de hemograma(completo),emvezde pedidosparciaisde
eritrogramaouleucograma.É claroque,naseqüênciadecasos
quecomprometamsó umasérie,os novospedidospoderão
ser parciais(ex.: só leucograma11aevoluçãode abdômen
agudo,sóeritrogramanaevoluçãodetratamentodeanemia
ferropênica).
TECNOLOGIA
A contagemdeeritrócitosao microscópio,emcâmara
decontagem,éestafanteeinexata,eestápraticamenteaban-
donada.A deleucócitos,quandofeitaportécnicoexperiente
e quenãoestejasobrecarregadopor númeroexcessivode
amostras,é aceitávelparafinsclínicos.Atualmente,entre-
tanto,generalizou-seo usode contadoreseletrônicos.Os
maisusadosbaseiam-seno princípioCoulter:contagemdos
pulsosdecondutividadecausadospelosglóbulosaocruzarem
umorifíciopor ondeflui umacorrenteelétrica.O contador
temumahasteoca,cujointeriorcomunica-secomo exterior
porumorifíciodelOOl1-m dediâmetro;háumeletródiometá-
lico interno,outroexterno,umafontegeradoradecorrente
contínua,umabombade vácuoqueaspiraa suspensãode
, glóbulosparadentrodahaste,peloorifício,econtatoselétri-
10/ RenatoRegoFaihlce
cos quefazemparara contagemapósa aspiraçãode um
volumeexatodo material.Mergulha-sea hastena cubeta
contendoo sangue,apropriadamentediluídoemsoluçãoele
trolítica;acorrentepassapelasoluçãodeumaooutroeletró-
dio. Cadavezqueumglóbulocruzaro orifício,suamenor
condutividadeproduziráumpulsodevoltagem,sentidopelo
aparelho.Os pulsossãocontadose a calculadora,levando
em contaa diluição,o volumeaspirado,e a coincidência
estatísticada passagemde maisde um glóbuloao mesmo
tempopeloorifício,converteoresultadoemnúmerodeglóbu-
los por I1-t do sangue.O resultadoé expressoem display
digital,ou atravésde impressoraanexa.Para a contagem
de leucócitoso solventerecebegotasdesubstânciahemoli-
santeparaeliminaroseritrócitos.
Os contadoresdeprimeirageraçãosãoos maisusados
no Brasil, pelopreçoacessível,durabilidadee fácil manu-
tenção.O maisdifundidoé o CoulterCounterModel D;
aFig. 1mostrao conjuntoutilizadono laboratóriodoautor,
dadécadade60atésetembrode88.Há similares,igualmente
\~
--
-I
I
I
-I
I
montadosou fabricadosnoBrasil:TOA MicrocellCounter,
Celm, Bio-Eng, outros.Nesseequipamentoa diluiçãodo
sangueé feitaemdiluidoresseparados,e a cubetaé levada_
manualmenteao aparelho;seo laboratóriodispuserdeum
hemoglobinômetrode mesmaprocedênciado contador,a
mesmadiluiçãoserviráparaadosagemfotométricadahemo-
globina;casocontrário,deveráser feitaoutradiluiçãodo
sangueparaa dosagemde hemoglobinanosespectrofotô-
metrosgerais,demenorsensibilidade.
Laboratórioscomesseequipamento,quesãoa grande
maioriano Brasil,determinamo hematócritocentrifugando
o sangueemtuboscapilares,a 12.000rpm,e lendoa altura
dacolunadeeritrócitosemescalaapropriada.
A imprecisãodosdiluidorestemmaisexpressãonaconta-
gemde eritrócitos,queexigedupladiluiçãoaté 1/50.000,
do que na de leucócitos(1/500);contadoresaferidospara
contagemdeleucócitosrequeremcorreçãoparaacontagem
deeritrócitos,o queéfeitoportabelasdediscutívelexatidão;
os padrõesde aferiçãotêmduraçãolimitadae sãodifíceis
deobternoBrasil.A experiênciageralcomesseequipamento
concluipeloresultadoamplamentesatisfatórionacontagem
de leucócitos,comcoeficientede variaçãoinferiora 3%,
e resultadomenossatisfatóriona contagemde eritrócitos,
comcoeficientedevariaçãoquepodeultrapassaF5%. Erro
sistemáticodestaordemcausareflexosindesejáveisnosíndi-
cesIi.ematimétricos,discutidosadial)te.
A necessidadedeexperiênciae cuidadodosoperadores
no manuseiodoscontadoreseletrônicosdeveserenfatizada:
os errosgrosseirossãocomunse devemsernotadosnoato.
Os maisfreqüentessão:obstruçãodo orifício,necessidadedediluiçãomaioremcontagensdeleucócitosmuitoelevadas,
contaminaçãodaamostrasubseqüentepornúmeromuitoele-
vadodeglóbulosnaanterior,contagensbasaisaltasporconta-
12/ RenatoRegoFaiJace
minaçãodosolventeoudascubetascommaterialparticulado,
etc.
Uma segundageraçãodecontadoreseletrônicossurgiu
no fim dadécadade60erapidamenteganhouapreferência
nospaísesdesenvolvidos.Osnovosaparelhos,degrandepor-
te,baseando-senaproporcionalidadeentrea amplitudedos
pulsosvoltaicosdoprincípioCoultere asdimensõesdoseri-
trócitos,passarama medi-Iossimultaneamenteà contagem,
e a calcularo hematócritopeloprodutonúmerox volume.
A diluição,ascontagens,a dosagemdehemoglobinapassa-
rama serfeitasseqüencialmenteno aparelho,quea seguir
calculao hematócrito,os índiceshematimétricose imprime
osresultados.O CoulterModelSfoiocontadormaisvendido
no mundona décadade 70;tevepoucaacolhidano Brasil
, pelopreçoelevadoedifícilmanutenção.Saiudesérie.
A terceirageraçãode contadoresparaHematologiaé
representadapor umasériede aparelhosqueinundaramo
mercadodospaísesdesenvolvidosnosanos80.Algunsutili-
zamo princípioCoulter(sérieCoulterS plus, TOA Sysmex
cc-800),outroscontame medemos glóbulospelospulsos
deluz refletidaoudifratada,apósfotomultiplicação,aofluí-
remporumatubuladoradelgadafrentea umfocoluminoso
laser(TechníconH-6000,Ortho-ELT-8, etc.).Nessaapare-
lhagema contagemdeplaquetasestáincluídanaseqüência,
háhistogramasdedistribuiçãodascélulasporvolumeeuma
sériede controlesde qualidadecomputadorizados.Alguns
fazema contagemdiferencialdos leucócitospor canaisde
citoquímicaouhistogramasdedistribuiçãodevolumecelular.
Certamenteaindanãosubstituemo olhohumanoaomicros-
cópio,e provavelmenteseuusogeneralizadovaidarorigem
aumasériede"síndromesleucocitáriaseletrônicas".
O preço,acimade US$ 160.000(nosEUA) retardará
a difusãodeseuusonoBrasil.
Hemograma/ 13
Nosegundosemestrede1988aCoulterEletronicslançou
nocomérciolocal,poraproximadamenteUS$ 12.000,o mo-
delo CBC-5 (CompleteBlood Counter-5 parameters).O
aparelhotrabalhacomumdiluidorseparado,exigindoduplo
manuseiodasamostras;contae medeoseritrócitos,calcula
o hematócritopor integração,contaleucócitosedosahemo-
globina(Fig.2).
O CBC-5éuminegávelmasperigosoprogresso:acompa-
raçãodosparâmetrosobtidosseparadamentedo contador,
docentrifugadoredohemoglobinômetro,permitiafacilmente
14/ RenatoRegoFai/ace
evidenciarerrosde um ou de outrodeles.Com o CBC-5,
queforneceo conjuntoe não temcontrolescomputadori-
zados,amplifica-seaimportânciadooperador:deveobservar
a seqüênciade resultadosparanotartendênciase deveter
umalto"graudedesconfiança",reconferindoqualquerresul-
tadoquepareç.aincompatívelcomo grupoetário,comresul-
tadosprévios,oucomo casoclínico,quandoconhecido.
No laboratóriodoautor,queusouoCBC-5atésetembro
de 1990,foi semprefeitoumcontrolepelamanutençãoem
funcionamentodeumaunidadedeprimeirageração(conta-
dor,micro-hematócrito,hemoglobinômetro),ondeeramre-
petidasas determinaçõesde umacada30ou 50 amostras
e detodasasquesuscitassemdúvidas.
O maisperigosoerrocomoCBC-5éavariaçãodevolume
doseritrócitos,causadaporrestosdedetergentesnascubetas
imperfeitamentelimpas,poisé inviávelusá-Iascomodescar-
táveis.O instrumentoexigeumacorrenteestabilizada,euma
permanenteassistênciatécnica.
As dificuldadesacima,e a faltadecontagemdeplaque-
tas,nãopermitemqueseconsidereoCBC-5,apesardopreço
acessível,comosoluçãoparaa hematimetrialocal.Equipa-
mentorealmentesatisfatórioé a sérieCoulterT (Fig. 3),
lançadano Brasilemfinsde 1989,e atualmenteemusono
laboratóriodoautor.
Sãoaparelhoscompactose simplificados;aspirame di-
luemas amostras,contame medemos eritrócitos,contam
leucócitoseplaquetas,dosamahemoglobina,calculamo he-
matócritoeosíndiceshematimétricos,tudodemodoseqüen-
cial,seminterferênciadooperador,ecomcontroledequali-
dadecomputadorizado.Osmodelosdiferempelavelocidade
daoperação:de40a90amostrasporhora.Nãofazemconta-
gemleucocitáriadiferencial,mascontamoslinfócitos,permi-
tindomaisumcontrolepelacomparaçãodessenúmerocom
o obtidonafórmulafeitaaomicroscópio.
Hemograma/ 15
I~
.._/
o modelomaislentoda sérieT custanosEUA US$
41.000maschegaaoslaboratóriosbrasileirospor maisde
U:S$80.000(câmbioparalelo);é uminvestimentosempers-
pectivasderentabilidade,nemno sentidorestritodepoder
serpagoem2 ou 3 anoscomo preçolíquidodosexames
feitos,e é aindataxadocomolucropelareceitafederal.Se
ogovernotiverasensibilidadedepermitiraimportaçãodire-
ta,semtaxasnemimpostoslocais,aadoçãodeequipamento
dessetipo trarámagníficamelhoriatécnicaao setor.Atual-
m~ntesó é acessívela umnúmeromuitorestritodelabora-
tórioseainstituiçõesestatais,cujosserviçosmédicosàpopu-
laçãocustam5 a 10vezesmaisqueos similaresprivados,
poisnãotêmpreocupaçãocomeconomianemcomrelação
custo/benefício.
PROCESSAMENTO DE DADOS
A computadorizaçãodolaboratórioéumprocessocaro,
masinevitávelquandoo númerode amostrasdiáriasultra-
16/ RenatoRegoFailace
,
j
J
i']
)
I
J
passar200.No laboratóriodoautororegistrodocomputador
incluinomee idadedospacientes,médicorequisitante(digi-
tadopelonúmeroCRM), listadosexamespedidose dados
contábeispertinentes.O computadoremiteumboletiminter-
nodeserviçoparacadaseçãodo laboratório,como lay-out
dosexames,eespaçosembrancoparaosresultados.Resul-
tadosdescritivos(ex.:policromatocitosenoeritrograma)são
codificadose, sempreque passíveisde semiquantificação,
mesmosubjetiva,issoseráexpressoemcruzes(plus),deuma
a quatro,segundoaorientaçãointernacional:
1 + =alteraçãonotadasócomespecialatenção
2 + =notadanoexamederotina,masnãochamativa
3 + =nítida,evidente
4 + =muitoacentuada,presentenamaioriadascélulas.
No programadeprocessamentodedadosdohemograma
foramincluídosinúmerosdígitosdecontrole,correlaçõesnu-
méricaslógicasentreosparâmetros,elimitesdenormalidade,
demodoqueerrosdedigitaçãosãovirtualmenteimpossíveis,
e incoerênciassãorejeitadas.Issopermitiuanotávelsimpli-
caçãodeserdispensadaaconferênciadosresultadosemitidos
comosboletinsinternos.
O acessorápidoaosarquivospermiteaotécnicoconsultar
osresultadosanterioresdospacientes,o queevidenciaráva-
riaçõesexcessivas,ouconfirmaráanormalidadesprévias,faci-
litandoa interpretaçãoe eventualdiscussãocomosmédicos
requisitantes.Naturalmenteo arquivoélimitadopelacapaci-
dadede memóriado computador:no laboratóriodo autor
conservam-seosresultadospor3 meses;aofim desseprazo
sãopassadosparadisquetes,juntocomos dadoscontábeis,
eguardadospor5anos.
Se o programaincluir cálculosdiáriosde médiasdos
resultados,defeitostécnicosquecausemtendênciasãofacil-
mentenotadose corrigidos.Limitesdenormalidade,estrei-
Hemograma/ 17
I
1\
tados pela exclusãode resultadosfora de ±2 ou 3 desvios
padrõeserecalculadospelasnovasmédias,poderãoserusadas
para arbítrio de valoresde referêncialocais.
Os grandeshospitaisdo mundodesenvolvidotêmcompu-
tadoreson linecomo equipamentoeletrônicodo laboratório,
com displaysnos postosmédicosdos setores,e os resultados
têmtransmissãodiretae instantânea.
FILOSOFIA DE TRABALHO
É impressapela direção e pela tradição, e constitui a
característicaessencialdecadalaboratório. Laboratórios diri-
gidoscom finalidadespuramentecomerciaislimitam-sea sa-
tisfazer requisiçõesmédicas,com boletins de resultadosde
boa apresentaçãovisual e que não chamema atençãopela
incoerência. O mesmo acontece,muitas vezes, em labora-
tórios de entidadesestatais.
O patologista-clínicoconscienteadotacomo filosofia de
trabalho a buscade resultadosque se mostremelucidativos
ao diagnóstico,mesmoquepara issodevaultrapassaros limi-
tes da requisição do médico, dos horários de serviço, e da
rentabilidadefinanceira.
A diferençanão é teórica nem subjetiva. Alguns exem-
plos abaixo mostrama exaustivarotina derivadadessafilo-
sofia.
Hemograma com leve anemia (hemoglobinaem torno
de 10g/d t): verno arquivoseháexameanterior; reexaminar
a lâminaem buscade alteraçõesnão notadasantes(hipocro-
mia, pontilhado basófilo,etc.); corar reticulócitos;consultar
resultados da seção de bioquímica, se houver (creatinina,
bilirrubina). Se nadade esclarecedorfor evidenciado,incluir
o médico na lista de telefonemasdo dia, para colocá-Io a
18/ RenatoRegoFailace
par de tudo quefoi tentadoe discutiralgumdadoextrasobre
o caso. Essa rotinageraum númeroexcepcionalde diagnós-
ticos insuspeitadosde talassemiaminor, hipotireoidismo e
outrasanemiasmenores.
Plasmaaparentementeictéricoà leitura do hematócrito:
a bilirrubina é dosadae o resultadoanexadoao hemograma,
junto com esclarecimentoao médico. Com o emprego de
contadoresque fornecemo hematócrito, essevalioso dado
escapaà observação.
Aparente trombocitopenia:conferir se não há coágulo
no material.Se asdemaissériesforem normais,e não houver
exame prévio no arquivo, pedir colheita de novo material
para reconfirmaro achado.
Suspeitade hemopatiaoncológica(mononuclearesatípi-
cos, pancitopenia):anotar observaçõessugerindoexamede
medulaóssea.
Anomalias genéticas:emitir notaexplicativa:asmaisco-
. munsjá estãonoprogramado computador,comoadePelger-
Huet.
Semprequehouverum resultadoaparentementeincom-
patívelcomosdadosdo paciente(ex.:hemogramacomcarac-
terísticas infantis em adulto), o exame é repetido a partir
damesmaamostra,e comparadocomo precedentee o subse-
qüente na série de amostras.Se persistir dúvida quanto à
coerênciaé pedidanovacolheitadematerial:pode ter havido
erro na identificaçãopor ocasiãoda colheita.
Todas as rotinas acima são gratuitas. Os pacientessó
pagampelos examesrequisitadosespecificamentepelos seus
médicos.
Na opinião do autor, a rentabilidadefinanceira de um
laboratóriomédicodeveserobtidacomo umefeito colateral,
decorrentedo sucessoinevitávelde umafilosofia de trabalho
voltada apenasà qualidadee à correlaçãoclínica dos resul-
tados.
Hemograma/ 19
I,
2. Eritrograma
Eritrogramaéapartedohemogramaqueavaliaoeritrô-
nio,órgãodifusoconstituídopelamassaeritrocíticacirculante
eo tecidoeritroblásticodamedulaóssea,quelhedáorigem.
Como a funçãodo eritrônio,o transportedo oxigênio
dopulmãoaostecidos,éexercidapeloseuconteúdohemoglo-
bínico,suapatologiaé essencialmentequantitativa.Assim,
a insuficiênciafuncionaldoeritrônio- ANEMIA - é defi-
nidacomodiminuiçãodahemoglobinasangüínea,aqualcos-
tumaacompanhar-se,nãonecessariamentedemedoparalelo,
dediminuiçãodonúmerodeeritrócitos.
Excepcionalmentepodehaverinsuficiênciafuncional
semalteraçõesquantitativasdoeritrônio:a intoxicaçãopelo
monóxidodecarbonotornaahemoglobinaincapazdecarrear
oxigênio;a transfusãovolumosacomsangueestocadorepõe
ahemoglobina,masestatemsuaafinidadeaooxigênioaltera-
da pelafaltade 2-3OPG, e não corrigeimediatamentea
deficiênciade transporte.O termoanemianãose aplicaa
essescasos.
A expansãoda massaeritrocítica,alteraçãoparamais
do eritrônio,quandodecorrerderespostaeritropoéticame-
diadapelaeritropoetina,denomina-seERITROCITOSE ou
POLIGLOBULIA; quandodependentedeproliferaçãoclo-
20 / RenatoRegoFailace
nal, autônoma,do tecidoeritróide,trata-sede policitemia
vera,umadassíndromesmieloproliferativascrônicas.
O eritrograma,portanto,destina-seafazernotar,quanti-
ficare ajudarno diagnósticocausaldasanemiase eritroci-
toses.Suasdeterminaçõesbásicassão:
Contagemde eritrócitos: quandofeitanoscontadores
eletrônicosde 1:geração,temumerrosistemáticosuperior
ao desejável;o coeficientedevariaçãoé daordemde5%,
demodoque~umacontagemrealde5 milhõespor p.,e tem
intervalosde confiança(95%)de 4,5a 5,5milhõespor p.,e.
Porisso,recomenda-seque,comatecnologialocal,ainterpre-
taçãodo eritrogramabaseie-senadosagemdehemoglobina
e no hematócrito,e nãona contagemde eritrócitos.Feita
noCoulterCBC-5,enosmodelosde3:geração,acontagem
temprecisãosuperior.A diminuiçãodacontagemdeeritró-
citosdenomina-seeritrocitopenia,maso termoépoucousa-
do, substituídopor anemia,relativoà concomitantebaixa
dehemoglobina.O aumentocaracterizaa eritrocitose.
Dosagemde hemoglobina:é feitacomexatidãosatisfa-
tóriaemqualquerespectrofotômetro,comleituraemcompri-
mentodeondade540p.,m,apósconversãodahemoglobina
emcianometa-hemoglobina,de cor estável.Há hemoglobi-
nômetrosmuitosensíveis,parausoacopladoaoscontadores
eletrônicoscomuns;os contadoresde 3: geraçãodosam-na
emsérie,comascontagensde glóbulos.A hemoglobinaé
o dadobásicodo eritrograma,poisanemiaé suadeficiência
abaixodoslimitesdereferênciaparao sexoe grupoetário.
O aumentoéacompanhanteusualdayritrocitose.
Hematócrito:é o volumedoseritrócitosconglomerados
por centrifugação,expressoempercentagemdo respectivo
volumedesanguetotal.Bemfeito,édeimpecávelreproduti-
bilidade,emboranãosejapropriamenteexato,já que há
retençãosistemáticade plasma,da ordemde 1 a 4% (do
Hemograma/ 21
Porsimplicidadeeeconomia,quandoosvaloresdehemo-
globinae hematócritoestãonessafaixa,esãoproporcionais,
muitoslaboratóriosdispensamacontagemdeeritrócitos.
Hematócritoehemoglobinasãomedidasdamassaeritro-
cíticae hemoglobínicacontidasemumdeterminadovolume
desangue,enãoasmassaseritrocíticaehemoglobínicatotais
na circulação;havendo,entretanto,mecanismoshomeostá-
sicos rápidose eficazesparaa manutençãodeumavolemia
estável,costumahavercorrelaçãolinearentreessascifras
laboratoriaisrelativasesuascontrapartidasabsolutas,in vi-
vo. Há exceções,istoé, eventualidadesemquehematócrito
hematócrito,nãodo volumetotal)no seiodamassaeritro-
cíticacompactada.No CBC-5 enoscontadoresde3~geração
o hematócritoé obtidoindiretamente:o aparelhocontae
medeoseritrócitos,eca1cula-opeloprodutonúmeroxvolume
médio.É geralmente1 ou 2 pontospercentuaisinferiorao
obtidopor centrifugação;a diferençainteressaà interpre-
tação,porqueinterferenosíndiceshematimétricos,descritos
adiante.O excessode EDTA na anticoagulaçãodo sangue
diminuisignificativamenteo hematócritopor desidrataros
eritrócitos;a má limpezadascubetasalterao hematócrito
feitono CBC-5. Sãoerroscomuns,geralmentenãovalori-
zados.
Nossanguesnormais,cujoseritrócitossãosaturadosde
hemoglobina,háumaperfeitacorrelaçãoentreastrêscifras
do eritrograma,conformea tabelaabaixo;.valoresinterme-
diáriospodemserinterpolados:
l~
~,
ERITRÓCITOS
(milhões/!te)
4,5
5,0
5,5
HEMOGLOBINA
(g/M)
13,0
14,5
16,0
HEMA TÓCRI.TO a..
(%) I W"" g...>40 V""'
44 l~/)
48 e)<tC./
ehemoglobina,emboratecnicamenteexatosnãorepresentam
fidedignamenteamassaeritrocítica/hemoglobínicacirculan-
te:
Aumentodo volumeplasmático(pseudo-anemia):na
gestação,na retençãode líquidospor msutlclenClacaraíaca
ou renal,naesplenomegaliavolumosa,na infusãoexcessiva
defluidosLV.
Diminuiçãodovolumeplasmático(12seudo-eritrocitose,
~cor.reçãoesp.úria..,.dun.emW:usodediuréticos,desidra-
tação,obesidadee estresse,queimaduras.
Diminuiçãoharmônicadavolemiatotal(anemianãoevi-
denciadapeloeritrograma):nasprimeirashorasapósperda
hemorrágica(volemiaaindanãorestaurada),no prematuro
anêmico(faltado mecanismohomeostáticode preservação
davolemia).
Aumentoharmônicoda volemiatotal(eritrocitosenão
evidenciadanoeritrograma):nasprimeirashorassubseqüen-
tesàtransfusãoexcessivadesanguetotal.O autorjá apresen-
ciouváriasvezes,peloerromédicodetentarcorrigirtrombo-
citopeniacomtransfusõesdesanguefresco;comadiminuição
ulteriordovolumeplasmáticoaeritrocitoseiatrogênicatorna-'
seaparentenoeritrograma.
E háumnúmerolamentáveldeanemiasoueritrocitoses
espúriasporerrodelaboratório.Quandohouverleituraerra-'
da de resultados,ou errona execução,a repetiçãocorreta
dadeterminaçãonamesmaamostradesanguerevelaráo(s)
erro(s).Quandohouverdefeitonacolheitaou conservação
daamostra,comocoagulaçaoincipiente,diluiçãocomanti~
coagulanteinapropriadoou excessivo,hemólise,perdade
plasmaporderramamentoaoabrir-sea rolhaquandoosgló-
bulosestãosedimentados,etc.,arepetiçãonamesmaamostra
repetiráoerro.Novacolheitaéindispensável.Alémdoserros
acima,podehavertrocasdematerial,errosnaidentificação,
22/ RenatoRegoFaiJace
,
"
\.
Hemograma/ 23
A diferençaentrehomensemulheresadultosédecausahormonal.Osandrógenosaumentamasensibilidadedoteéido
eritróideàeritropoetina;acastraçãomasculinacausaanemia.
Os estrógenosinibema eritropoese;apósa menopausahá
elevaçãodoeritrogramaaníveismasculinos.
. A partirdos65anosháumaprogressivamasmuitovariá--
vel diminuiçãodascifrasdo eritrograma;é difícil precisar,
emcasosparticulares,seumaleveanemiaépuramentesenil,
ousecundáriaaoutrapatologianãonotada.
natranscriçãodosresultados,nofornecimentoverbaloutele-
fônicodosmesmos,errosno programado computador,etc.
Em conclusão:qualquertipode dúvidana interpretaçãode
resultadosexigere~ição; seosexamesforemdelaboratórioquecosfumemereer confiança,repitam-seno mesmo,avi-
sandoao técnicoresponsável,quesetratadereconferência,
e expondoosmotivos.Reconferênciasnãosãocobradas.
••_JlualoJ~s de~ferência(média±2desviospadrões)para
eritrócitos,hemoglobinaehew..atóçmQ,-,,~mª.9JlJ10ll, sãQ.ti..~
dosabaixo;tabelamaisampla,incluindovaloresnainfância,
é encontradano apêndice.A cifradehemoglobinaparaho-
mensbaseia-seemestatísticasdo serviçodeprocessamento
dedadosdolaboratóriodoautor;asdemaissãodaliteratura.
EmboraaSociedadeInternacionaldeHematologiapre-
conizeexpressarascontagensdeglóbulospor litrodesangue
(ex.:eritrócitos:5,3x 1012/e) eo hematócritoemfraçãodeci-
mal(ex.:hematócrito:0,47),persisteno Brasilo hábitode
expressá-Iospor microlitro,e em percentagem.A escolha
é irrelevante.
Homens adultos
Mulheres adultas
ERITRÓCITOS
(milhões/j.te)
5,3 ±0,8
4,7 ±0,7
HEMOGLOBINA
giM
15,3 ± 2,5
13,8 ±2,5
HEMA TÓCRITO
%
47 ±7
42 ±7
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
Volumecorpuscularmédio(VCM): quandooeritrograma
éfeitonoCBC-5ouemcontadoresde3~geração,osaparelhos
determinamdiretamenteo volumemédiodoseritrócitos.No
adultonormalé de88te (limitesdereferência:80a 98te).
Na tecnologiausual,o VCM, écalculadoapartirdohemató-
critoe dacontagemdeeritrócitos.
Ex.: Eritrócitos:5,0milhõeS/f,Le
Hematócrito:44%
No caso,os 5 milhõesde eritrócitosocupam0,44f,Le,
assimo volumemédiodecadaumé: '
VCM = 0,44JLe = 88 fe
5.000.000
Sabedoresdessaunidadefinal,bastarádividiro hemató-'
critox10pelacontagemdeeritrócitosemmilhões,eexpressar
o resultadoemfentolitros(fe = 10·jS e). 4<./><Iv'!
VCM = 44 x 10 = 88 te ...--$/J
5,0
Macrocitoseé a elevacãodQVCM acimade 98 fe e
microcitosea diminuiçãoabaixode 80 fe. Trabalhando-se
comcontadoresquemedemo VCM, macrocitosee micro-
citosesãofundamentaisnacaracterizaçãodostiposdeane-
mia:algumassãocaracterizadaspormacro,outraspormicro-
citose,outrassãonórmocíticasouvariáveis.Comatecnologia
usual,o VCM émenosexato:o hematócritocontémvariável
proporçãodeplasmaretidonacoluna;acontagemdeeritró-
citostemerrosistemáticomuitoalto.Nessascondições,macro
emicrocitosenuméricasnãopodemserusadascomoo parâ-
metrobásicoparaa classificaçãodasanemias.
III
I
24/ RenatoRegoFaiJace Hemograma/ 25
Hemoglobinacorpuscularmédia(HCM): conhecendo-se
ataxadehemoglobinaeonúmerodeeritrócitosdeumdeter-
minadovolumede sangue,o quocienteexpressaráa quanti-
dademédiadehemoglobinadecadaeritrócito.
Ex.: Eritrócitos:5,0milhões/""e
Hemoglobina:14,5giM (=0,000145g/""e)
HCM = 0,000145g = 29 pg
5.000.000
Sabedoresdestaunidadefinal,basta-nosnapráticadivi-
dir hemoglobina(emgiM) x 10por eritrócitosemmilhões
por/J-e, eexpressaro resultadoempicogramas(pg =1O-12g).
HCM = 14,5x 10 = 29 pg
5,0
Comooseritrócitosnormaissãosaturadosdehemoglo-
bina,sópoderáhaveraumentodaRCM quandohouverma-
crocitose;namicrocitoseaRCM estaránecessariamentedimi-
nuída.Como a RCM dependeda contagemde eritrócitos
paraseucálculo,háum errosistemáticoalto.Os limitesde
referênciasão27a32pg.
Concentração hemoglobínica corpuscular média, .
(CHCM): a concentraçãoda hemoglobinadentrode cada
eritrócito,empesopor volume,serádadapeloquociente:
• Na esferocitoseos eritrócitosperdemporçõesda membranae desidra-
tam-se,diminuindode volumesemperdera hemoglobina.Nessecasoa
CHCM podeigualarouultrapassar0,36.
Nosexemplosacima:
~pg 145
CHCM = -- = 0,33pg/fe ou CHCM =-' = 0,33(ou 33%)
88 fe 44
Normalmentea CRCM estáentre0,31e 0,35.Valores
acimade0,36(hipercromia)nãopodemocorrer,pôisrepre~
sentariamimpossívelhipersaturaçãodoseritrócitos*;sãosem-
pre decorrentesde errono hematócrito(paramenos)élou
na hemoglobiná(paramais).Por outro lado,a insaturação.
hemoglobínicadoseritrócitos- hipocromia- éo maisfre-
qüentedefeitonaeritropoesecomocausadeanemia.
A retençãodeplasmanacolunadeeritrócitosdohemató-
critotendea exagerarartefatualme.ntea hipocromia,já que
o hematócritoé o denominadorde seucálculo;isto pode
serconsideradoum"errosistemáticovantajoso",poistorna
ahipocromiamaisaparente,quandodiscr~ta.ComoaCRCM
independedacontagemdeeritrócitos,comatecnologialocal
é um índicehematimétricomelhordo queo VCM paraa
caracterizaçãodasanemiasdecorrentesdedescompassoentre
a sínteseda hemoglobinae a proliferaçãoeritróide.Traba-
lhandocomo CBC-5ou contadoresde3~geração,interpre-
te-sepreferencialmenteoVCM; comcontadoresde1~geração
'e hematócritopor centrifugação,prefira-sea CRCM. Nas
determinaçõeseletrônicasa RCM costumaserproporcional
aoveM. SuadimiIiüiÇãõOesproporcionarií.õta~maiscom
a tecnologiaantiquada,masnessecasohátambémbaixada
CRCM. Conclui-sepor serumíndicedispensável,mantido
portradição.
No laboratóriodoautoro computadorcalculaosíndices
hematim~tricosdoseritrogramas,massóosimprimenosre-
i <i'
ou (multiplicando-seasfrações
invertidase simplificando):
Hemoglobinax 10
HCM o n~de eritrócitos
VCM u Hematócritox 10
n~deeritrócitos
CHCM = Hemoglobina
Hematócrito
i I
!
26 I RenatoRegoPai/ace Hemograma/27
sultadosquandoumou maisdelesforemanormais.Quando
a CHCM for acimade 0,35,rejeitao resultadopor incoe-
rência;quandoigualou abmxode 0,30exigea observação
"hipocromia"anotadapeloobservadordalâminaaomicros-
cópio, e imprime-aapóso dadonumérico."Macrocitose"
e "microcitose"saemimpressasapóso VCM, quandoaltera-
doparamaisouparamenos.
OBSERVAÇÃO AO MICROSCÓPIO
É fundamentalnaavaliaçãodasérieeritróide.O autor
recomendaobjetivadeimersãode40ou50aumentos(ZEISS
40/0.85oelouMEUI S.Plan50X/0.95D IN) eocularesWIDE
FIELD de10aumentos,oquemostraumcampomicroscópico
notavelme.nteamploenítido.
O observador,aomicroscópio,analisaasalteraçõesbio-
métricasdos eritrócitosexpressaspelosíndiceshematimé-
tricos,epesquisaoutrasalteraçõesdesignificaçãodiagnóstica,
com redobradaatençãonos casosem quehouveranemia
oueritrocitose.As principaisalteraçõesapesquisarnoeritro-
gramasãodescritasa seguir.
Macrocitose:é facilmentenotadaquandoo VCM ultra-
passa110fe. A macrocitosepodedever-sea mecanismos
patogênicosvirtualmenteopostos:sínteseinadequadadenu-.
cleoproteínase hiper-regeneraçãoeritróide.Istoé umargu-
mentocontrao usodo VCM comobaseparaclassificação
dasanemias:umaanemiamacrocíticapodeoriginar-sede
defeitoproliferativona medula,ou acompanharcasosem
queháexcessoproliferativodamedula.A ingestãosistemática
demaisde80mede álcoolpor diacausaumamacrocitose
persistente;só é notadanoscontadoresquemedemdireta-
menteo VCM.
28/ RenatoRegoPai/ace
Microcitose e hipocromia: nasanemiaspor deficiência
nasíntesedahemoglobinaos eritrócitoschegamao sangue
pequenose descorados.Os contadoresquemedemdireta-
menteo VCM mostramqueamicrocitoseéo dadopredomi-
nante:ahipocromiaémaisvisualquereal,pelatranslucidez
exageradadosglóbulos,maisdelgados,aomicroscópioópti-
co.A CHCM naverdadebaixapouco:ahipocromianumérica·
é, emparte,um artefatoda maiorretençãode plasmano
hematócritoquandooseritrócitossãopequenose poucode-
. formáveis.Valorizá-Ia,entretanto,quandonãose dispuser
deumVCM confiável.
Microcitoseehipocromiacaracterizamamaisfreqüente
detodasas anemias,a anemiaferropênica,emquefaltao
ferroparacompletar-sea síntesedahemoglobina.Ocorrem
tambémnosdefeitosdesíntesedasglobinase doheme.
A presençaconcomitantede macrócitose micrócitos,
sempredomíniodeunsou outros,denomina-seanisocitose,
enãoéumachadoesclarecedor.Quandoumapartedapopu-laçãoeritrocíticaédeaspectonormal,eoutraanormal,fala-se
em"duplapopulação";é comumnasanemiashipocrômicas
tratadascomtransfusão,ounasprimeirassemanasapóstra-
tamentocomferro.
Policromatocitosee reticulocitose:os eritrócitosrecém-
saídosda medulaósseaguardambasofiliaremanescentedo
estágioanteriorda evolução,quandoaindatinhamnúcleo
esintetizavamRNA citoplasmático,ecoram-secomummatiz.
acinzentadoou azulado.Quandoestãopresentesno sangue
emnúmeroaumentado,diz-sehaverpolicromatocitose(ou
policromasia).Osribossomas,ricosemRNA, sãomaisdistin-
tamenteevidenciáveisemcoloraçãosupravital,comnovoazul
de metileno,queprovocaumaprecipitaçãocitoplasmática
deaspectoreticular.Os "reticulócitos"assimdemonstrados
(quesãoos mesmoseritrócitospolicromáticosdacoloração
Hemograma/ 29
Hemograma/ 31
Exemplodecálculodoíndicereticulocítico:
CORRELAÇÃO ENTRE NÍVEL DE ANEMIA E DURAÇÃO DO
RETÍCULO NOS RETICULÓCITOS
= 5,3
DURAÇÃO DO RETÍCULO
1dia
1,5dias
2 dias
2,5dias
REMA TÓCRITO
>40%
30a40%
20a30%
<20%
2~correção:5,3 + 2 (dias) = 2,65
Um índicereticulocíticoacimade 2 é previstoquando
houverrespostaadequadadamedulaósseaà anemia.Após
grandeshemorragiasenasanemiashemolíticas,o índicecos-
tumaestarentre3e6.
Parafazer-seumacontagemdereticulócitoscomrazoável
exatidãohánecessidadesdeumgratículo(Miller square)na
oculardo microscópio,e grandepaciênciae experiênciado
observador.Nos bonslaboratóriosa coloraçãoespecíficaé
feitacomorotina,semprequehouverdúvidasobreapresença
ou ausênciade policromacitose;nos laboratóriossemesse
cuidado,ondeacontagemsóéfeitamedianterequisiçãomédi-
ca,os resultadoscomoregranãomerecemconfiança,o que
permiteconcluir-sepelavirtualinutilidadedepedi-Iaa uns
Ououtros.
Rematócrito:25%
Reticulócitos:10%
1, - 10 25 (hematócritopac.). correçao: x---: '"----~-~
47 (hematócritonormal')
, paramulheresusarhematócrito42%.
30/ RenatoRegoFaiJace
derotina),mantêmesseaspectoapenaspor 20ou 30horas
nacirculação,poiso RNA émetabolizadoenãomaissinteti-
zado;depoistornam-seeritrócitosnormalmenteacidófilos.
Assim,seconsiderarmosqueoseritrócitoscirculampor 120
dias,esónoprimeirodianosanguesãoreticulócitos,apercen-
tagemnormaldestesestaráemtornode1%.
qaumentodosreticulócitos(oupolicromatocitose)deve-
r,áser interpretadocomohiperatividadedaeritrocitopoese.
E umarespostanormalà anemiae à hipóxia,mediadapela
secreçãorenalde eritropoetina.Quandohá súbitaanemia,
a reticulosecomeçaa notar-seno 4~dia, é máximado 8~
ao 15~dias,e vaidiminuindodepoisatéa normalizaçãodas
cifrashematimétricas.
Paraqueapercentagemdereticulócitossejaumreflexo
fidedignodaeritrocitopoeseénecessáriocorrigir-seseuvalor,
calculando-seo "índicereticulocítico".Umaprimeiracorre-
çãoé feitaporque;havendoeritrocitopenia,a percentagem
exagerao valor real (ex.:2% de 5 milhõestornam-se4%
de2,5milhões);acorreçãoéfeitamultiplicando-seapercen-
tagemdereticulócitospelarelaçãohematócritodopaciente/
hematócritonormal.Uma segundacorreçãoé aindaneces-
sáriaporquea eritropoetinaemexcessoocasionaumasaída
prematurados reticulócitosda medula,e esteschegamao
sanguecommaioresdimensõesecargaexageradaderibosso-
mas,cujometabolismopodeprolongar-sepor40a 70horas.
Essesreticulócitosimaturos(macrócitospolicromáticosou
shiftcells),comretículode longaduração,exageramoutra
vezovalorpercentual.A tab~laabaixocorrelacionaaduraçao
emdiasdo retículocoma intensidadedaanemia(poisdesta
dependeo níveldeeritropoetina)e exemplificaum cálculo
completo:
Hemograma/ 33
OV ALÓCITOS ou ELIP-
TÓCITOS: são eritrócitos
alongados,elípticosou até
comaspectodecharuto;ori-
ginam-setambémpordefeito
genéticoda membrana,mas
resistemmelhorqueosesfe-
rócitos,dondenãohaverhe-
mólisesignificativa.A pre-
sençade algunsovalócitos
(menosde5%)écomumnas
anemiashipocrômicase me-
galoblásticase nassíndromesmieloproliferativas.
EsrERÓCITOS: sãoeritró-
dtos comreduzidabiconca-
vidadeoubiconvexos,ecom
diâmetro reduzido. Origi-
nam-sededeficiênciasgené-
ticasda espectrina,principal
proteínadamembrana,oque
ocasionaalteraçõesna troca
de cátionsdo eritrócitocom
o plasma.Os esferócitostêm
menorsuperfícieemrelação
aovolume,menorelasticida-
deedificuldadeemcruzaracirculaçãoesplênica,ondeficam
retidosmuitotempoeperdemporçõesdamembrana,termi-
nandopor hemolisarprematuramente.A agressãopor iso
e auto-anticorposcausaalteraçõessimilaresda membrana
eritrocítica,dondehaverumaesferocitoseadquiridanasane-
miashemolíticasimunológicas.
Formas anormais:Quando
háalteraçõesdaformadedis-
cócitobicôncavodoseritró-
citos,fala-seempecilocitose.
A exatae difícil caracteriza-
çãodasformasanômalastem
considerávelimportânciano
diagnóstico diferencial de
muitostiposdeanemia.
Pré-requisitoindispensável
é a obtençãode lâminasde
sangueimpecavelmentedis-
tendidase coradas.Justamentequandohá anemiaimpor-
tante,ea morfologiaé maisnecessária,o excessodeplasma
dáorigema distensãesdemáqualidade,comos eritrócitos
artefactualmentedeformados.Há umarotinacorretiva:se
o técniconotar,nahoradadistensãodalâmina,a excessiva
fluidezda anemia,imediatamenteprocessao materialpara
ascontagensehematócrito.Depoiscentrifugao tuboa2.000
rpm(lOmin):depositam-seosglóbulosesobrenadaoplasma.
Com pipetade Pasteurretirae desprezapartedo plasma,
elevandoohematócritopara40a50%;ressuspendeos'glóbu-
lose distendenovalâmina;a morfologiamelhoraconsidera-velmente.
32 / RenatoRego Fai/ace
Hemograma/ 35
heterozigóticos(commenosde50%dehemoglobinaS). Em
ambosos casosa deformaçãoé facilmenteevidenciadain
V;l1u, examinando-seosangueconservado24horasemcâma-
rahermética,o quecausao consumodooxigênioambiente:
é o Testede Afoiçamento.Quandofor positivodeveser
feitaaeletroforesedahemoglobinaparaquantificarahemo-
globinaS,edistinguiroshomozigotos,quetêmanemiadrepa-
nocítica,dosheterozigotos,quetêmapenaso traçodrepa-
nocítico.
EQUINÓCITOS: a difusão
desubstânciasalcalinasdovi-
dro daslâminaspodeprovo-
carna superfíciedoseritró-
citosaformaçãoreversívelde
10a30espículasregularmen-
te distribuídas;o sanguedo
recém-nascidoé particular-
mentesuscetível.Equinóci-
tos raramenteformam-sein
vivo: na uremia(onde são
chamadosburrcells),nashe-
patopatiasenotratamentocomheparinaI.V. No hipotireoi-
dismoháequinócitosalongados(ovalo-equinócitos),empe-
quenonúmero,mascomindiscutívelsignificaçãodiagnóstica.
DREPANÓCITOS ou ERI-
TRÓCITOS FALCIFOR-
MES (sickJecells): têmafor-
ma de foicinha,ou banana;
caracterizama hemoglobino-
patiaS, defeitogenéticoco-
dominante,quaseexclusivo
daraçanegra,emqueatroca
deácidoglutâmicoporvalina
na6~posiçãodacadeiabeta
da globinaalteraa solubili-
dadeda hemoglobina,que
passaacristalizarquandosujeitaabaixastensõesdeoxigênio.
Drepanócitossãovistosnosanguedepacienteshomozigóticos
parao defeito(com100%de hemoglobinaS) masnãonos
ESTOMATÓCITOS: são
eritrócitoscujamembranare-
traiu-seemcúpula;distendi-
dosnalâmina,aconcavidade
évistacomoumafendaalon-
gada.A estomatocitoseége-
ralmenteumartefatodepre-
paraçãodaszonasdelgadas
da distensãodesangue,mas
tambémpodeexpressarcir-
cunstânciascomsignificação
diagnóstica;o tratamento
comasparaginasecausaacentuadaestomatocitose,queper-
sistesemanasapósa suspensãoda droga;há estomacitose
nasdoençashepáticas,no sanguedo recém-nascido,e há
umararíssimaestomacitosegeneticamentedeterminada,que
seacompanhadeanemiahemolítica.
34 / RenatoRegoFailace
DACRIÓCITOS: sãoeritró-
citosemformade lágrimas
(tear-dropcells).Deformam-
se possivelmenteno baço,
quandosofremestiramento
alémdoslimitesde elastici-
dade,ao passarempelasfe-
nestraçõesentrecordõesesi-
nus medulares;é provável
queo estiramentoocorradu-
rantearemoçãodeinclusões
anormais, donde sua fre-
qüêncianasdoençasdiseritropoéticas,comomieloesclerose
eanemiasmegaloblásticas.
ERITRÓCITOS FRAGMENTADOS: acolisãoemzo-
nasdefluxoturbulento,comsuperfíciesmalendotelizadas,
comprótesesvalvularesou arteriais,a passagematravésde
depósitosintravascularesdefibrina,ou a agressãotérmica
(queimadurasextensas)ou química(drogasoxidantes),po-
demlevarà fragmentaçãodoseritrócitoscomformaçãode
aspectosvariados:
Hemograma/ 37
QUERA TÓCITOS: o trau-
ma ocasionainvaginaçãoda
membrana,umvacúolocujo
rompimentodeixao eritróci-
to comperdadeumbocado
(bitecells),oucomduaspro-
jeçõesqueratiformes,às ve-
zesdando-lheumaspectode
capacete(helmetcells). A
formaçãodevacúoloseo as-
pecto"mordido"observam-
se tambémnasanemiashe-
ACANTÓCITOS: são eri-
trócitosesferóidescomalgu-
masespículasdedistribuiçao
e dimensõesirregulares,e
comextremidadesalargadas.
A deformaçãoé irreversível,
ocorrein vivo e caracteriza
a rara abetalipoproteinemia
congênita,eaanemiaporde-
ficiênciadetocoferoldospri-
meirosmesesdevida.Nashe-
patopatiasgravespodemser
vistosde 10a 50% de acantócios(spurcell anemia).Nos
esplenectomizadosa acantocitoseé usual,e às vezesacen-
tuada.
36/ RenatoRegoFailace
LEPTÓCITOS: sãoeritróci~
tosmuitodelgados,comex-
cessode membrana.Sãotê-
nues,hipocrômicos,e ondu-
lam-senacirculaçãotomando
aspectode sino (codócitos);
aodistender-senalâminaco-
ram-semaisno centroe na
periferia,dondeo nomede
eritrócitosem alvo (target
cells).O aumentodespropor-
cionadoda membranapode
ocorrernashemoglobinopatiasC eS,natalassemia,equando
háalteraçõesdacomposiçãolipídicadoplasma,cujasmolé-
culasde colesterole lecitinaestãoemcontínuatrocacom
asdamembranadoeritrócito;estefenômenoocorrenasicterí-
ciasobstrutivas.
'I
/ J .
= 6000 por MeContagemcorrigida=
Hemograma/ 39
No laboratóriodo autoro computador,ao recebero
códigoparaeritroblastosseguidodeumapercentagem,des-
conta-osautomaticamentedacontagemdeleucócitos.
SIDEROSSOMAS: sãogrânulosdeferronoseritrócitos,
facilmentenotadoscomacoloraçãoespecífica(coloraçãode
PerlsoudoAzuldaPrússia).Nãoécostumefazê-Iaemdisten-
sõesdesangue:usa-separaapesquisadeferroemdistensões
oucorteshistológicosdemedulaóssea.
ANEÍS DE CABOT: sãorestosdo fusomitótico,muito
raramentevistosemanemiasmegaloblásticas.
Eritroblastos: eritrócitosnucleadospodemservistosno
sangueperifériconodecursodegrandesregeneraçõeseritrói-
des,acompanhandoa policromatocitose.Crê-sequemuitos
se originamde metaplasiamielóidedo baçoe do fígado.
Quandoa medulaósseaestáestruturalmentealterada,por
proliferaçãotumoralouesclerose,háumaeritroblastoseperi-
féricacaracterística,acompanhadadecélulasjovensdagranu-
locitopoese;o quadrodenomina-se"reaçãoleuco-eritroblás-
tica".e ocortetàmbémcomoreaçãoagônica.Eritroblastos
sãocomunsno sanguedo recém-nascido.Os eritroblastos
são contadós.comoleucócitosnos contadoreseletrônicos;
quandoacimade5%, justifica-sedescontá-Ios.Paratal, ao
fazer-sea fórmulaleucocitária,anotam-seos eritroblastos
seminclui-Iosnos100leucócitos.O cálculodoexemploabaixo
é auto-elucidativo:
Foramanotados20eritroblastosdurantea observação
dos100leucócitosda fórmula.Sea contagemde leucócitos
obtidafor 7200por !-te, acontagemcorrigidaserá:
100 x 7200
120
..
ESQUIZÓCITOS: sãopedaçosdeeritró-
citos,cortadospelo trauma;podemser
triangulares,emmeia-lua,esférulas,etc.
Temcurtasobrevidanosangue.
molíticaspor defeitoenzimáticodoseritrócitose no trata-
mentoprolongadocomsulfasalazinaesulfonas;nestesúltimos
a perdaé muitograndee o eritrócitotorna-seesferóidee
mordido,commorfologiaquasepatognomônica.O acetami-
nofentomadorepetidamentecausapequenonúmerodecélu-
lasmordidas.
Inclusões eritrocíticas: a coloraçãosupravital,alémde
mostrarosribossomasdosreticulócitos,podeevidenciarcor-
púsculosdehemoglobinadesnaturada(corposdeHeiIiz)nas
hemoglobinopatiase defeitosenzimáticosdoseritrócitos;na
rarahemoglobinopatiaH há umpontilhadoqueconfereao
eritrócitoum aspectode bola de golfe.As inclusõesvistas
nacoloraçãoderotina,são:
CORPOS DE HOWELL-JOLL Y: são cromossomas
aberrantes,remanescentesde mitosesanormais,vistosem
apreciávelnúmeronaspessoasespectomizadas,pelafaltada
funçãofiltrantedobaço.
PONTILHADO BASÓFILO: umpontilhadotênuepo-
deservistonasgrandespolicromatocitoses,pelaprecipita,ção
dosribossomasmuitoricosemRNA; pontilhadomaisnítido
existenatalassemiaminor; enararadeficiênciadepirimidino
5-nucleotídase,e pontilhadomuitogrosseirona intoxicação
pelochumbo.A conservaçãodo sangueemEDTA, mesmo
breve,prejudicademodoirreversívelavisualizaçãodoponti-
lhadobasófilo.
38/ RenatoRego Fai/ace
Hipóxiamuscular_ FATIGABILIDADE
IIRRITABILIDADE, CEFALÉIAHipóxiadosistema~ TONTURAS, LIPOTÍMIAS,nervosocentral ESCOTOMAS, ASTENIAPSÍQUICA, INSÓNIAHIPOXEMIA
ANEMIA SECUNDÁRIA A OUTRAS DOENÇAS:
númeroimpossíveldeestimar.
Pobreemhemoglobinae eritrócitos,o sangueanêmico
apresenta-sedescorado,combaixaviscosidade,e incapazde
carrearoxigêniocoma devidaeficácia.Dessasalteraçõese
dasreaçõeshomeostásicascompensadorasdecorremossinais
e sintomasda anemia,apresentadosna tabelaabaixo:na
primeiracolunaasalteraçõessangüíneascitadas,nadomeio
os mecanismosfisiopatológicosde correlação,na últimaos
sinaisesintomas.
DESCORAMENTO ) PALIDEZ
SANGÜÍNEO' Redistribuição -----: SINT. DIGESTIVOS
circulatória
Hipóxiamiocárdica~ { DOR ANÇINOSA .INSUFICIENCIA CARDIACA
/{ TAQUICARDIA
Hipercinesecirculatória~ SOPRO AN9RGÂNICO
PALPITAÇOES
Na anemiaaguda(súbitaperdadesangue)ossinaissão
apenasdehipovolemia.Nasanemiascrônicas,emqueavole-
miaé normalpor expansãodo volumeplasmático,é que
háo cortejosintomáticocaracterístico,proporcionalàseveri-
dadedaanemia,e acentuadoquandoo pacientedesenvolve
atividadefísica.
Com hemoglobinaacimade 9 giM há apenasirritabi-
lidadee fatigabilidadefácil; podehaveranginase houver
BAIXA
VISCOSIDADE
SANGÜÍNEA
~3. Anemia
Anemia é a diminuiçãodataxadehemoglobinaabaixo
deníveismínimos,arbitradospelaOrganizaçãoMundialde
Saúdeem13g/deparahomensadultos,12giM paramulheres
adultase criançasde 6 a 12anos,e 11giM paragestantes
e criançasde 6 mesesa 6 anos.Como podedecorrerde
umamultitudedecausas,é umasíndrome.Suaprevalência
étãoelevadaqueseconstituiemproblemamundialdesaúde
pública.As estimativasabaixosãodaOMS. (1983):
ANEMIA FERROPÊNICA: crê-seque20% dapopu-
laçãomundialnãotemreservasdeferro;apercentagemanê-
micaé impossíveldeprecisar,masemcriançaspré-escolares
egestantesdo3~mundo,háestatísticasrestritasquesugerem
incidênciaentre20 e 80%. Essapatogênesereaparecenas
verminoses,abaixo.
ANEMIA DECORRENTE DA MALÁRIA: há100mi-
lhõesdecasosnovosporano.
ANEMIA POR VERMINOSES: altapercentagemdos
prováveis450milhõesinfest~dosporancilostomídeos,e 110
milhõespor Schistosomasp.temanemiaferropênica.
ANEMIAS POR DEFEITOS GENÉTICOS: há 90 a
100milhõescomleveanemiadecorrentedetalassemiaminor
(alfae beta)e 120.000comanemiaseverapor hemoglobi-
nopatiase talassemiamaior.
40 I RenatoRegoFaiJace HemogramaI 41
insuficiênciacoronárialatente.A palidezsó é notadacom
especialàtençãoàsmucosas,àspalmasdasmãos,aosleitos
ungueais,eéfacilmentedisfarçadapelacongestãotegumentar
dochoro,dafebree darecenteexposiçãoaosol.
Comhemoglobinaentre6e 9giM apalidezé evidente,
há soproanêmico,e a taquicardiae a fadigasurgemaos
menoresesforços,comoaceleraropassoousubirumaescada.
Abaixode6 giM asintomatologiaestápresentemesmo
no desempenhode atividadessedentárias,e abaixode 3,5
giM a insuficiênciacardíacaé iminente,e todaa atividade
é impossível.
As queixasespontâneasdosanêmicoscrônicos,entre-
tanto,sãoITIenosexuberantesquea sintomatologiadescrita
acima:ospacientes,semseaperceberem,diminuemprogres-
sivamenteaatividadefísicaaténíveisassintomáticos,demodo
queossintomassóserãoreferidosfrenteaquestionárioinsis-
tente.
~ Históriae examefísicosãonecessáriosà elucidaçãode
patogêneseeetiologiadaanemia,masé inegávelqueo HE-
MOGRAMA éo fundamentododiagnóstico.
Pararesultadosmaisconcludentesdohemogramadeve-
sepedi-Ioantesdequalquermedidaterapêutica.Seopaciente
foratendidoemlocalidadequenãodispuserderecursoslabo-
ratoriaisapropriadose for indispensávelumtratamentoime-
diatoporhaveranóxiacerebraloucoronária,ouinsuficiênciacirculatória,melhorá-Iocomumaunidadedeglóbulos,trans-
fundidalentamente,cuidandoa turgênciavenosa,e enviá-Io
acentromaior.A administráçãodepreparadosditoshematí-
nicosé contra-indicada,poisdificultaráa avaliaçãoespecia-
lizada;um comprimidodeferro anulao valorda dosagem
do ferrroséricopor semanas;umaampolade vitaminaB 12
disfarçapormuitosmesesodiagnósticodeanemiaperniciosa.
42 I Renato Rego Fai/ace
Semprerequisitarhemogramacompleto.Sepossívelcon-
tactaro hematologistado laboratório,portelefoneoubreve
laudoanexoàrequisiçãodosexames,cientificando-odosda-
dospertinentesaodiagnósticodiferecialdesejado.
Fazero diagnósticodiferencialde um casode anemia
é enquadrá-Ionumaclassificaçãopelapatogênese,e identi-
ficaraetiologia,quandopossível.A classificaçãousadapelo
autoréapresentadaabaixo;cadaumdosmecanismos,eseus
hemogramasrespectivos,serãodiscutidosaseguir.
ANEMIA: CLASSIFICAÇÃO PELA PATOGÊNESE
1) Perdasangüíneamuitorecente
2) Defeitonasíntesedehemoglobina
3) Faltadeeritropoetina
4) Defeitonasíntesedenucleoproteínas
5) Faltadetecidohemocitopoético
6) Hemólise
7) Anemiasdepatogênesemistaepseudo-anemias.
ANEMIA PÓS-HEMORRÁGICA
Hemorragiasinferioresa 10%davolemia(ex.:doações
desangue)sãobemtoleradas.Em pessoasemocionalmente
sensíveispodemcausarreaçãovaso-vagal,derápidarecupe-
ração:palidez,bradicardia,pulsofiliforme,lipotímia,náu-
seas,sudorese.Nas perdasentre 10e 20% da volemiaa
reaçãovaso-vagaltorna-seusuale háhipotensãoortostática
passageira.Perdasacimad~20%,geralmentecausadaspelas
hemorragiaslistadasabaixo,causam"anemiaaguda",com
sinaisdehipovolemia:palidez,extremidadesfrias,taquicar-
dia,hipotensãovenosa,depoisarterial,choque.
HemogramaI 43
:(,
Hemograma/ 45
ANEMIA POR DEFICIENTE SÍNTESE
DE HEMOGLOBINA
O hemograman~2 é característicode anemia em que
há descompassoentre a síntesede hemoglobinae a prolife-
raçãoeritrÓide.
oPLõ =~vo~"
Q.~'!r· r.
milhõespor lLe 2,oAJ1,o
gporde j~
% ~
%7.0
3,5
9,8
32
N: 1 - ERITROGRAMA
ERITRÓCITOS:
HEMOGLOBINA:
HEMATÓCRITO:
Policromatocitose3+
RETICULÓCITOS:
Já hápequenaelevaçãodecifras,e sinaisderegeneração
(policromatocitose3 +).A contagemdereticulócitos,embora
desnecessáriajá que a policromatocitoseé evidente,permite
calcular o índice reticulocítico, que quantifica a re'3ieraçãoeritróide: (7
Índice reticulocítico= 7 xE + 1,5 = 3,17
45
Eritrogramascomoestesãofreqüentesefacilmen-teinter-
pretadoscomo pós-hemorrágicosquando houve hemorragia
aparente.Na falta de hemorragiaaparente,procure-seuma
história de fraqueza, lipotímias e palidez, que é típica de
melenanão notadaou valorizada,ocorrida em torno de uma
semanaantes; raramentepode ser gravidez ectópica rota,
com hemorragiapélvica.
Perdas hemorrágicaspequenase repetidasnão causam
quadrodeanemiaaguda:esgotamasreservasdeferroe levam
à anemiapelo mecànismopatogênicodescritoa seguir.
44/ RenatoRegoFailace
HEMORRAGIAS CAPAZES DE CAUSAR
ANEMIA AGUDA:
Hemorragiaspor traumaacidentalou cirúrgico
Hemorragiasno tractodigestivo
Metrorragias
Hemorragiaspélvicas(geralmentecom metrorragia)
Hemorragiasretroperitoneais
Epistaxese hemoptises(raramente)
O exame hematológicofeito no ato é inexpressivo.O
pacienteestáperaendo sangue,maso sangueremanescente
é frustrantementenormal. Hematócrito e hemoglobinanão
refletemahipovolemiarecente.Secessarahemorragiahaverá
progressivarestauraçãodo volume sangüíneoa expensasdo
líquido extracelularedoslíquidosrecebidospor viaparenteral
ou oraL As cifras hematimétricasbaixarão paulatinamente
pela diluição. Com boa hidrataçãoa volemia recompõe-se
em 24 a 48 horas; nessaaltura o eritrogramaserárepresen-
tativo da magnitude da perda, de acordo com o exemplo
abaixo:
- Pacientemasculinode70kg, comhemorragiatraumá-
tica. Estabilização tensional após três unidades de sangue
total e estancamentocirúrgico da hemorragia.Eritrograma
24 horasapós mostrahematócritode 30%.
CÁLCULO DA PERDA HA VIDA: presumindo-sehe-
matócrito prévio de 45%, a diminuição a 30% equivale à
perdade1/3.Estimando-seavolemiaem7% do pesocorporal
(= 4,9 t), o déficit é de 1,63 t; como recebeu 1,5 t de
sangue, a perda total foi de 3,13 t.Para sobreviver a tal
perda deve ter recebido um volume apreciávelde líquidos
LV., além das transfusões.
De interesse,também,é o eritrogramauma semanade-
pOIS:
II
por JJ-e
220
4.840
3.300
440
2200
CAUSAS DE CARÊNCIA DE FERRO
'~
prematuridade
dietaláctearestrita
espoliação(coletasparaexame)
dietacarente
espoliação(verminose)
perdahemorrágicacrônica(rara)
perdahemorrágicacrônica(tracto
digestivoe tractogenitalfeminino)
gestaçõesrepetidas
(idem)
dietacarente
Na infância:
Nos 2 primeirosanos:
Na velhice:
No adulto:
ERITRÓCITOS: 3,3 milhõespor JJ-e B< .t..
HEMOGLOBINA: 6,0 gporde
HEMA TÓCRITO: 25 % r. 1/
VCM: 75 te(microcitose)
(determinaçãoeletrônicapeloCoulterCBC-5 ousérieT) >HCM: 18 pgCHCM: . 0,24 (hipocromia)
LEUCÓCITOS: 11.000 por JJ-e
Fórmulaleucocitária %
Neutrófilosnúcleoembastão; 2
Neutrófilosnúcleosegmentado 44
Eosinófilos 30
Monócitos 4
Linfócitos 20
to
N~2 - HEMOGRAMA
A diminuiçãodahemoglobinaéproporcionalmentemui-
to maiorquea dasdemaiscifras.O VCM é muitobaixo,
edeveservalorizadosea tecnologiadolaboratóriobasear-se
noCBC-5oucontadoresde3~geração;sefor usadohemató-
critoporcentrifugação,econtadorde1~geração,interprete-se
a CHCM, quemostrahipocromia,sabidamenteexagerada
pelatécnica.Trata-sedeeritrogramacommicrocitoseehipo-
_croII!i.a,_<uIuecaracterizaamaiscomumdetodasasanemias:
...a.an.el11iaferropêni~.Oseritróci~ossãopequenoseincomple-
tamentehemoglobinizados,poisfaltaferroparaasínteseda
hemoglobina;podehaverneutrocitopeniaealgunsneutrófilos
hiQersegmentadãs.
Anemia ferropênica
Frentea essehemogramapesquise-se,dentreascausas
decarênciadeferroda listaabaixo,asmaisprováveispara
o grupoetário:
46 / RenatoRegoFai/ace
O'hemogramaacimajá orientaparaumacausa:háeosi-
nofilia;pensareminfestaçãoporancilostomídeosoustrongy-
loides.Observarsempreo hemogramacompleto! .
Em atendimentoprimário,compobrezaderecursos,ha-
vendoodiagnósticopresuntivosópelahistóriaegrupoetário,
justifica-seo tratamentocomferromesmosemoutraconfir-
maçãodiagnóstica.Palidezeinapetênciaemlactentedebaixo
nívelsócio-econômicotratam-secomferro, dispensando-se
atéo hemograma.
No tratamentodeanemiaferropênicacomsulfatoferroso
oral,emdosesadequadas,háumareticulocitosemáximaentre
o 8~e o 14~dias,e elevaçãodahemoglobinadaíemdiante,
em torno de 1% por dia, até a normalização.Cabe uma
repetiçãodohemograma40a 60diasdepois,paraavaliação
daresposta,maso tratamentodevesermantidono mínimo
portrêsmeses,parasuprirasreservasdeferrodoorganismo.
Outrossaisdeferro,especialmenteosquelatos,sãodefinida-
menteinferioresao sulfatoferrosoe devemserreservados
Hemograma/ 47
somenteparaos casosmuitorarosdeabsolutaintolerância
aeste.
A faltaderespostaaotratamento,notadanohemograma
de controle,em pacienteconfiávelquantoao uso correto
da medicação,nãodeveinduzira aumentode dose,ou ao
uso totalmentereprovávelde ferro injetável,na conjetura
errôneadedefeitodeabsorçãodosalferrosoingerido.Deve
serinterpretadacomoerrono diagnóstico:a anemianãoé
ferropênica!Senohemogramarepetidohouverconfirmação
demicrocitoseehiQocroJllia..prévia.s,_de...v-~tratar-sedeoutro
defeitodasíntesedaJIemogwlÜna;_&e-microcitosee hipocro-'
miaforempoucosignificativasou ausentes,..1lhipÚte.s.ediag.:;
nósticamaisprovávelaconsiderar.é adeanemiasecundária
adoençacrônica,nãonotada.
Talassemiaminor ~(/3 ~ ~ ~l#'l
Na IHalassemiaminor, defeitoheterozigóticona sín-
tesede cadeias/3da globina,de elevadaprevalêncianos
povosmediterrâneosafastadosdé Gilbraltar(italianos,gre-
gos,árabes,turcos),pre.valênciamenornosnegros,e muito
raranosanglo-saxõese nórdicos,os pacientessãoassinto-
máticos.
O Eritrograman~3 parece-secomo daanemiaferropê-
nica;comespecialatençãonota-seexageradamicrocitoseparaograudeanemia,eritrocitoseapesardaanemia,eleptocitose.
O pontilhadobasófiloinexistenaanemiaferropênica:é um
importantesinaldiscriminatório,masé dedifícilobservação
e desapareceàconservaçãodosanguecomEDT A.
48/ RenatoRegoFailace
.
-/J~~~r~ -,v N~3 =-ERITROGRAMA
i/l.l-af
ERITRÓCITOS: 5,5 milhõespor}Li .)'1.$
HEMOGLOBINA: 11,2 gpordi r'6'AÚ /~:c.,
HEMATÓCRITO: 37 % f"f?l<-C=/?,a&=...
VCM: 67 fi (microcitose)
(determinaçãoeletrônicapeloCoulterCBC-5 ousérieT)
HCM: 20 pg
CHCM: 0,30
Leptocitose(targetcells)1+
Eritrócitoscompotilhadobasófilo2+
Pecilocitose2+
Policromatocitose1+
Hemograma/ 49
50 I RenatoRegoFai/ace
A a-talassemiatem,enormeprevalênciano suldaÁsia;
existetambémnospovosmediterrâneoseafricanos.NoBrasil
sãoêncontradoscasosminorprincipalmenteem negros,e
são confundidoscoma {Halassemia,maiscomum.A he-
!!lQglobinopatiaH é tlllJito rara (o autorsó viu um caso);
ahidropisiafetalnã'p!9i..gescrita.
, Há umalanemiahiQ2crômiC'ã- AQemiasideroblástica
_ ~ueodêIeitõ11asínteseâã1lemoglobinaéumbloqueio
genéticoou ad uirido da síntesedo heme.O diagnóstico
'--=éeltopeacoloraçãodePerlsemdistensõesdemedulaóssea:
oseritroblastosmostramumacoroaperinucleardegrânulos
contendoferro(sideroblastosemanel).A doençaevoluide
modolentoe não há tratamentoeficaz;a anemiasidero-
blásticaé hojeincluídanassíndromesmielodispláslcas.
Hemograma151
Anemiadasdoençascrônicas(ADC)
A anemiaé um acompanhanteconstantedasdoenças
crônicaseevel)tualidadesmédicaslistadasabaixo:
Infecções
Colagenoses
Dermatitesbolhosasauto-imunes
Neoplasias
Convalecençadecirurgiaoutraumaextensos
Doençasinflamatóriascrônicasdotractodigestivo
A patogênesedessa"anemiadasdoençascrônicas"é
mista,participandodemodovariáveltodosos mecanismos
citadosnaclassificaçãodasanemias,masomecanismopredo-
minante,quefazincluí-Ianosdefeitosdasíntesedahemoglo-
bina,éo ~üestro deferronascélulasreticularesdamedula
óssea,do baçoe do fígado;há baixado~:ro séricoe 4,0
f~ djsp.2!!~paraa eritropoese,apesardasreservasd
ferritinaestaremnormaisouaumentadas.A ADC édesenca-
deadapelainterleucinaI, secretadapelosmonócito/macró-
fagos,quandoestimuladospelafagocitoseou pelaativação
imunológicadoslinfócitos.A interleucinaI causafebre,esti-
mulaa síntesehepáticadasproteínastípicasdo estadoinfla-
matório,(fibrinogênio,proteínaC-reativa,componentesdo
complemento)a expensasdasíntesedealbuminae transfer-
rina,e faz liberarlactoferrinadosgrânulosdosneutrófilos;
estacompetecomatransferrinaplasmáticapeloferro,elibe-
ra-oparao~em vezdotecidoeritróide.Por faltarelativadeferro,rctiCIã'noSRE, háanemia,quepodeserlevemente
microcíticae hipocrômica,comVCM entre75 e 85te,e
CHCM entre0,28~e0,31, ou normocíticae normocrômica,
esemalteraçõesmorfológicasdoseritrócitos.
I'
(verhemoglobinopatias)
hemograma
normal
leveanemia
microcítica
incompatível
coma vida
ALTERAÇÕES
SANGÜÍNEAS
(normal)
a a
- a
a a
- a
a
- a
a a
a a
GENESa
ou
a - talassemia
minor
Hidropisiafetal
Normal
HemoglobinopatiaH
PACIENTE
Portadorassintomático
As infecçõesquegeralmentecausamADC sãolistadas
aseguir;emtodashásupuraçãocrônica,ousinaissistêmicos
comofebree emagrecimento.
Endocardite
Meningites
Abcessosvisceraiseperivisceraisabdominais
Empiemas
Pneumoniasderesoluçãolenta
Doençacavitáriapulmonar
Abcessospulmonares
Bronquiectasiasinfectadas
Pielonefritecrônica
Osteomielite
Otiteexternamaligna(pseudomonas)
Febretifóide
Brucelose
Lepralepromatosa
Infecçõespor germesoportunísticosempacientescom
AIDS eoutrosestadosdeimunodeficiência.
)( Os mecanismoscausaisdeADC existemigualmentenas
infecçõesagudas;aanemia,entretanto,sócomeçaasernota-
da se a evoluçãoultrapassar2 a 3 semanas,dadaa longa
sobrevidadoseritrócitos.
NascolagenosesaADC émáximanaartritereumatóide
e no lupuseritematososistêmico,ondea hemoglobinapode
estarabaixode 9 g por de, e haverextremahipoferremia;/
háparalelismoentreADC e demaissinaisclínicose labora-
toriaisde atividadeinflamatória.Nas demaiscolagenosese
nasdermatitesauto-imunes,aADC estápresenteempercen-
tagemmenorde pacientes;é igualmenteproporcionalaos
sintomassistêmicosdadoença.
52/ RenatoRegoFai/ace
Nasconvalecençaséproporcionalàgravidadedotrauma
e à duraçãoatéa recuperação.
Osdemaismecanismosdeanemiatambé91estãooperan-
tesna ADC: emtodashá discretadiminuiçãodasobrevida
eritrocítica,para80a90diasqueseriafacilmentecompensada
pelamedulaósseanãofosseumadeficienterespostaeritro-
poetínica,igualmentepresente.Podehavercarênciadeferro
por_hemorragiassubclínicas.,maiscomunsnasneoplasiase
inflamaçõesdo tractodigestivo,mastambémcomunsnas
doençasreumáticaspelagastritedecorrentedosanti-infla-
matórios,ou deficiênciadefolatospeládietacarentesecun-
dáriaàanorexiaouaosdistúrbiosdigestivos.A faltadetecido
hemocitopoéticopodeOcorreremneoplasiasquedisseminem
namedulaósseaou,raramente,pornecrosemedularextensa
eminfecçõesmuitograveseduradouras.
A ADC éaanemiamaisfreqüentedepoisdaferropênica:
em pacienteshospitalizadospodeatésuperá-Iaem preva-
lência.A suspeitade ADC, naturalmente,decorreda pre-
sençadossinaisclínicosda doençabásica:febre,emagreci-
mento,artfite,etc.e dosdemaisresultadoslaboratoriais.
Um destesé a aceleraçãoda eritrossedimentação(normal
pelatécnicade Westergren:até 15mm na 1~hora); pela
suasimplicidadee baixocustomereceserpedidajuntocom
o hemograma,emboranão tenhanenhumaespecificidade
diagnóstica.Costumaestaraumentadanasdoençasquecau-
samADC, e é caracteristicamentelentanaanemiaferropê-
nicae natalassemiaminar.
O aumentodaeritrossedimentaçãopodesernotadopelo
laboratoristaaofazero hemograma;os mesmosfatoresque
a aceleram(aumentodo fibrinogênio,das globulinasaz
e }I) causamexcessivoempilhamentodoseritrócitos~por
descarregarema cargaelétricadesuassuperfícies:/ o fenô-
menodo rou/eaux. se~ que for notadoao icroscópio~ / Hemogmm,153
ANEMIA POR DEFICIENTE PRODUÇÃO
DE ERITROPOETINA
A faltadesecreçãodeeritropoetinaéapatogênesebásica
da anemiada insuficiênciarenale do hipotireoidismo,que
seconstituememtipoparticulardeADC.
Na insuficiênciarenal-c~ônicahácertoparalelismoentre
ataxadecreatininaeaseveridadedaanemia,masadispersão
Hemograma/ 55
Um excepcionalexagerodo rouleauxe umasedimen-
taçãomáximasãovistosnasgamopatiasmonocIonais;o pro-
teinograma(pág.157)diferencia-asfacilmentepelabarraden-
sae estreitaem f3 ou ')I, e o picoagudorespectivonacurva
densitométrica.
Nafaltadesinaisdefinidosdedoençacrônica,odiagnós-
tico difer~ncialentreADC e anemiaferropênicaincipiente
eradifícil, já queemambashábaixado ferroséricoe pode
havermicrocitosee hipocromia.Era feitopeladosagemda
capacidadeferropéxicado soro,altana ferropênicae baixa
na Abe. Atualmenteé feito comfacilidadepeladosagem
deierritinaséricaporradioouenzima-imuno-ensaio;a ferri-
tina sérica refletede modofidedignoas reservasde ferro
noorganismo.Normalmenteentre20e300ng/mt,estáentre
O e 15ng/mtna faltadeferro, e normalou aumentadana
ADe. E igualmentealtana talassemiaminore muitoalta
nasanemiassideroblásticas.A dosagemé segurae reprodu-
tível, salvose o pacientetiver recebidoferrooral durante
váriosdias(umaou duasdrágeasnãochegama alterá-Ia),
ouferroinjetável,antesdoexame.O autorrecomendaentu-
siasticamenteseuusosistemáticoquesubstituidemododefi-
nitivoasdosagensdeferrosérico e capacidadeferropéxica.
Ferritinamuitobaixa,em pacientecomdoençacrônica,é
sinaldecarênciaconcomitantedeJerro.J
(limites)
(6,0a 8,0)
(3,7a 5,2)
(0,1a 0,4)
(0,5a 1,0)
(0,6a 1,2)
(0,8a 1,6)
giM
8,0
4,07
0,13
0,56
0,46
2,76
%
50,9
1,7
7,1
5,8
34,5
sorosanguíneo
acetatodecelulose
amidoschwarz
veronalsódico
aI
az
{3
'Y
PROTEÍNAS TOTAIS
Albumina
Globulinas
Material:
Suporte:
Corante:
Tampão:
54/ RenatoRegoFaiJace
umrouleauxexagerado,o laboratoristadevefazerconstar
issonoresultadoparachamaraatençãodomédico.Sedimen-
taçãomuitoacelerada,ou rouleaux,exigemproteinograma;nosestadosinflamatóriosahipergamaglobulinemiaésempre
policIonal:háaumentoemproporçõesvariáveisdeIgG, IgA
e IgM, ocasionandoumaelevaçãode baseamplana zona
')I, ou em f3 e ')I, e em az. O proteinogramaa seguiré de
casodelupussistêmico:
ELETROFORESE DAS PROTEÍNAS
devaloresé elevada.A anemiacaracteriza-sepor"nãomos-
trar nadad~característicono hemograma".Há proporcio-
nalidadenascifrashematimétricas(normocitosee normo-
cromia),nãohápolicromatocitosenemformasanormais,salvo
certaequinocitose(burr-cells)difícil de afirmarquenãose
tratadeartefato.O leucogramaé inexpressivoeasplaquetas
normais.Parao médicorequisitante,quenãovêo sangue,
masosboletinsderesultados,háumadificuldadeadicional:
nadahádeesclarecedor,ounadafoinotadopelolaboratorista
menosatento?No laboratóriodoautor,anemiasemestigmas
esclarecedoresdesencadeiaumarotinaqueincluidosagem
decreatinina,examedo arquivo,coloraçãodereticulócitos
paraconfirmarquerealmentenãohápolicromatocitose,etc.
A inclusãosistemáticadeperguntassobrenoctúria,sede,
edemaenáuseasmatinaisnaanamnesedepacientesaparente-
menteanêmicos,revelaumnúmeroimportantedecasosde
insuficiênciarenalsemqueixasespontâneas.
A confirmaçãode quea anemiada insuficiênciarenal
é totalmentedependentedafaltadeeritropoetinaé recente:
o tratamentocomeritropoetina-,obtidacomatécnica'deRNA
recombinante,já comercializadainclusiveno Brasil, causa
notávelaumentodahemoglobina.A diálisenãomelhoraa
anemia;o transplanterenal,sim.
No hipotireoidismoabaixasecreçãode eritropoetinaé
secundáriaàquedadasnecessidadesdeoxigêniopeladiminui-
çãodo metabolismo.É maisumadoençacrônicaquepode
passardespercebidano consultóriodo generalista:o mixe-
demadeclaradosósevênoscasosavançados.Perguntarpor
edemaperiorbitárioe maleolat,quedade cabelo,sensibi-
lidadeao frio, mudançado tomdavoz;incluirdosagensde
T4e TSH emtodosos pacientesde anemiacrônicaa escla-
recer.
56 I RenatoRegoFailace
f
'!
O hemogramamostraanemianormocíticacomhemoglo-
binaentre9e12giM; quandohouvermicrocitoseehipocro-
miaéporqueháfaltaconcomitantedeferro,o queécomum
pelahipermenorréia:confirmáclapeladosagemde_t~rJjJma.
Examecuidadosodalâminapodemostraralgunsovalo-equi-
nócitos,depatogênesenãoesclarecida,masdesignificação
diagnósticanaexperiênciadoautor.O tratamentohormonal
apropriadocausamelhoralentadaanemia.
ANEMIA POR DEFICIENTE SÍNTESE DE
NUCLEOPROTEÍNAS
O hemograman~4 é característicodasanemiasmegalo-
blásticas,decorrentesdereduçãoseletivadasíntesedeDNA.
Como a síntesedeRNA e outrasproteínasnãoé afetada,
ascélulasemproliferaçãosofremumcrescimentoassincrônico
entrenúcleoecitoplasma,quepioracomcadasucessivamito-
se,atétorná-Iasinviáveis.Na medulaósseahá acúmulode
célulasagigantadas,"sériemegaloblástica",e a hemocito-
poeseé ineficaz.
Há anemia,quepodeserextremamentesevera,leuco-
peniae trombocitopeniademenorgrau.Em nenhumoutro
tipodeanemiaétãoimportanteaqualidadetécnicadolabora-
toristacomonaidentificaçãocorretadasalteraçõesmegalo-
blásticasdohemograma,motivoporqueessasanemiasficam
longamentesemdiagnóstico.
Eritrócitosmacro-ovalocíticosintercalam-secomoutros,
de formase dimensõesmuito variadas(pecilocitose).A
CHCM énormal,eVCM eHCM sobemparalelamente.Não
há policromacitoseproporcionalà anemia.A presençade
neutrófilosdegrandetalhee combizarrahipersegmentação
HemogramaI 57
58/ RenatoRegoFailace
Usual:dietacarente(baixascondiçõessócio-econômicas,ali-
mentaçãopare~tal,alcoolismo)
associadaa
épocaderápidocrescimento(anemiamacrocíticainfan-
til)
gravidez(anemiamacrocíticadagravidez)
usoexcessivonahemotopoese(comoocorrenasanemias
hemolíticascrônicas)
tratamentocomanticonvulsivantes
Rara:absorçãoinadequadanasdoençasinflamatóriascrôni-,
casdo intestinodelgado(esteatorréia,etc.)
Como sãoexamescarose difíceisde obterem nosso
meio,conhecendo-seosfatoresdesencadeantese os grupos
etáriosacometidos(tabelasacimae adiante),o diagnóstico
presuntivoé suficiente.Sintomase sinaisespecíicosdeuma'
ououtradascarênciasreforçamacertezadiagnóstica:afalta
deácidofólicocausaseveraanorexia(o quepioraa dieta);
a faltade vitaminaB12 podeocasionarsinaisneurológicos
Hemograma/ 59
É claroqueamegaloblastosepor drogasquesuprimem
asíntesedeDNA éumefeitocolateralprevistopeloshemato-
logistase oncologistas,nãoumaanemiaa esclarecer,e que
amegaloblastosedassíndromesmielodisplásicasedaeritroleu-
cemiaé partedo quadrode insuficiênciahemocitopoética
eproliferaçãoneoplásicadessasdoenças.Na práticaadeno-
minação"anemiamegaloblástica",restringe-seàsdeficiências
deácidofólicoevitaminaB12'
Confirmadaamegaloblastosepeloexamedamedulaós-
seaaspirada(mielograma),deveserfeitoo diagnósticodife-
rencialdacarênciacausal,idealmentepeladosagemdeácido
fólicoe vitaminaB12 no sangue,e pelotesteradioisotópico
deabsorçãodavitaminaB12.
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
por !J.e
O
1.900
76
304
1.520
pir !J.e
%
O
50
2
8
40
3.800
nuclear,predominando4a9lobos,é tãocaracterísticacomo
a macro-ovalocitosee maisprecoce.A trombocitopeniaé
tardiae assintomática;no hemogramaabaixoa contagem
nãofoi pedida,maso técnicoreferiuo achado. ,. y\Ú-,
'i'\ot{..cJ]..." .•.•.•.•.•..I 'J vJ11
N~4 - HEMOGRAMA '""I ~ t,t§.-Á04!," "
j>'V P ~
ERITRÓCITOS: 2,2 milhõespor !J.e .&::0to
REMOGLOBINA 8,2 gporde /zai",rJo'0.// !b;~
REMA TÓCRITO: 25 %
VCM: 113 te(macrocitose)
(determinaçãoeletrônicapelocoulterCBC-5 ousérieT)
RCM: 37 pg Ai'.'X>
CRCM: 0,32 " Iç , >, (01'
Macro-ovalocitose3+
Pecilocito~e2+
Aparentetrombocitopenia
LEUCÓCITOS:
Fórmulaleucocitária
Neutrófilosnúcleoembastão .
Neutfqfilosnúcleosegmentado .
Eosinófilos .
Monóditos .
Linfócitos .
Neutrófiloshipersegmentados3+
Nesseshemogramaso autorcostumaacrescentaruma
observação:"sugere-semielograma";alertado,omédicosoli-
citao exameantesde prescrevertratamentosintempestivos
quemascarariamo diagnóstico. '
As causasdeanemiamegaloblásticasão:
Deficiênciadeácidofólico
DeficiênciadevitaminaBI2
Uso dedrogasantiblásticase protozoocidas
Síndromesmielodisplásicaseeritroleucemia.
A sérievermelhaisoladamentenãoé esclarecedora:a
anemiaé normocíticae nãohá sinaisde regeneração.Mas
o hemograma,vistoemconjunto,denotapancitopenia:há
neutrocitopenia(neutrófilos=204/J-Lt) e trombocitopenia
3+.Pancitopeniadeveserinterpretadacomofaltadetecido
hemocitopoético;podeestarsubstituídoporgordura(anemia
aplástica),porproliferaçãoneoplásicaougranulomatosa,ou
necrosado.As doençasduradourasdamedulacostumamcom-
prometerpani.lelamenteastrêsséries;aplasiasseletivas,isto
é, deumasérieapenas,sãofugazesouraras.A pancitopenia
podesersuspeitadaclinicamente:hásintomasdeanemiaasso-
ciadosa manifestaçõeshemorrágicaspelatrombocitopenia
(petéquias,equimoses,hemorragiasdasmucosas)e febreou
outrossinaisdeinfecção,pelaneutrocitopenia.
ANEMIA POR FALTA DE CÉLULAS
DA HEMOCITOPOESE
Veja-seo hemograman?5:
N~5- HEMOGRAMA
Fórmulaleucocitária
Neutrófilosnúcleoembastão o ••••••••••
Neutrófilosnúcleosegmentado o
Eosinófilos o. o o ••••••• , •••••••• "0 •• , ••••••••••
Monócitos..
Linfócitos .
Sugere-seMielograma
por p..e
34
170
17
170
1309
milhõespor p..e
gporde
%
por p..e
%
2
10
1
10
77
2,5
7,8
23
1.700
ERITRÓCITOS:
REMOGLOBINA:
REMA TÓCRITO:
Trombocitopenia3+
LEUCÓCITOS
Usual:deficienteabsorção,por faltade fatorintrínseco,na
gastriteatrófica(anemiaperniciosa).
Raras: faltade fator intrínsecopor gastrectomia,absorção
inadequadanassíndromesdemáabsorçãointestinal.
poratrofiadoscordõessensitivosnamedulaespinhal(síndro-
meneuroanêmica).
CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
Como a únicacausacomumde faltade vitaminaB12,
a gastriteatrófica,só costumaocorrerempessoasde meia
idadeou idosas,anemiasmegaloblásticasemcriançase ges-
tantessãosempredevidasà faltadeácidofólico.
Restao diagnósticodiferencialnos alcàólatrasdemeia-
idadeou idosos,quecostumamterfaltadeácidofólico,mas
podem,por coincidência,tergastriteatróficaefaltade B12,
e nassíndromesde máabsorçãointestinal,ondea faltade
ácidofólicoé muitomaiscomum,masnãoexclusiva.Dosa-
genssãorecomendadasnessescasos:se foremimpossíveis
de obter,trate-secom ambasas vitaminas;nuncasó com
ácido'fólico,poisistopodefazerapareceremossinaisneuroló-
gicosda faltadeB12' dereversibilidadeincompleta.Ambas
as vitaminassãoinócuase baratas.Em pacientesque não
estejamgravementedóentes,na faltadedosagens,pode-se
fazer·testeterapêutico,injetando-se10 J-Lg de vitaminaB12
eobservandoa regeneraçãoemtornodo8?dia,ea retomada
da eritropoesenormal.Na anemiaperniciosae na gastrec-
tomiatotal,avitaminaBl2 I.M. deveseradministradaperiodi-
camentedurantetodaavidadopaciente.
60/ RenatoRego FaiJace Hemograma /61
Anemiaaplástica
Decorredelesãodascélulasprimitivasdahemocitopoe-
se, quese tornaminsuficientesparaa própriareplicaçãoe
paraa manutençãodascifrashematimétricasperiféricas,e
há progressivaocupaçãoda medulapor tecidogorduroso.
O inícioé insidioso,e nãohá outrossinaisclínicossenão
os decorrentesda pancitopenia.A anemiaaplásticaé rara
(menosdeumcasopor100.000habitantesporano).Nameta-
dedoscasosaetiologiaé imprecisa(idiopática);nosdemais
hádefinidacorrelaçãoetiológicacomdrogas,tóxicosindus-
triais,radiaçãoionizantee (raramente)viroses.
As drogasmaisfreqüentementeassociadascomaplasia
estãonalistaabaixo:
Ocloranfenicol,nospaísesemqueéliberalmenteusado,
encabeçasemprea lista,estimando-sequea susc.etibilidade
aseuefeitoaplasiantenapopulaçãosejadaordemde1/25.000
a 1/40.000.Seguem-noospirazolônicos,comsuscetibilidade
daordemde 1/125.000.A aplasiaiatrogênicasempresurge
2 a 6 mesesapóso uso dasdrogascausais,de modoque
é inútilfazercontrolehematológicoao usá-Ias;a prevenção
consisteemnãousá-Ias,salvoquandoindispensáveiseinsubsti-
tuíveis,comoé o casodo cloranfenicolna febretifóide,em
pacientesalérgicosàampicilina.
O únicotóxicoindustrialdefinidamentecorrelacionado
comanemiaaplásticaé o benzeno;plantasindustriaisque
o produzemou utilizamtêmquetercontínuamonitorização
desuastaxasnoambientee nopessoalexposto.É provável
Pan~itopeniaporoutrascausas
queos demaishidrocarbonetosvoláteistenhamtoxicidade
similar.
A aplasiapor radiaçãoionizanteeracomumna época
emqueradiologiae radioterapianãosecercavamdoscuida-
dosadequados.Atualmentesóocorreemacidentesemplan-
tasdeenergiaatômica(Chernobyl)ou pelodescasoe igno-
râncianamanipulaçãodesubstânciasradioativas(Goiânia),
epoderátornaraocorrersehouverrepetiçãodosholocaustos
nuclearesda2~GuerraMundial.
A parvovirose(5~doençaeruptivada infância)acompa-
nha-sede umaaplasiaseletivae fugazda sérieeritróide,
quenãochegaa sernotadaclinicamentepor causadalonga
sobrevidadoseritrócitos,salvoquandoocorreempacientes
comanemiahemolíticapré-exístente.A hepatiteviralpode
ocasionaranemiaaplásticacomoraríssimacomplicaçãotar-
dia: a pancitopeniaprogriderapidamente,e a mortalidade
é totalsenãofor contidaportransplantedemedulaóssea.
Comoamortalidadeglobaldaanemiaaplásticaéconside-
rável,seospacientestiveremirmãoHLA compatívelougê-
meoidêntico,devemserimediatamenteencaminhadosacen-
tro de transplantede medulaóssea(no Brasil, Hospit,alde
ClínicasdeCuritibae InstitutoNacionaldo Câncerno Rio
deJaneiro);o transplantepodesercurativo.Transfusõesde
sanguepréviasaumentamo percentualderejeiçãoe devem
serevitadas,dondeaurgênciadoencaminhamento.
Nas neoplasiasda medulaóssea(leucemias,linfomas,
mieloma),costumahaverdor ósseae podehaverorgano-
Ínegaliaslinfáticas;na disseminaçãometásticade tumores,
a dorósseaévirtualmenteconstante,enamaioriadasvezes
Propiltiouracile metimazol
Acetozolamida
Pirimetamina
Antimaláricos(todos)
C1oranfenicol
Fenilbutazonae oxifenbutazona
Saisdeouro
Fenotiazinas
62/ Renato Rego Fai/ace Hemograma/ 63
N: 6 - ERITROGRAMA
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Hemograma/ 65
%24RETICULÓCITOS
ERITRÓCITOS: 2,0 milhõespor /Le
HEMOGLOBINA: 7,0 g porde
HEMATÓCRITO: 21 %
VCM: 105 te (macrocitose)
(determinaçãoeletrônicapeloCoulterCBC-5 ousérieT)
HCM: 35 pg
CHCM: 0,33
Macrócitospolicromáticos4+
Obs.: plasmaaparentementeictérico
Quandohá diminuiçãoda sobrevidaeritrocitária,nor-
malmentede 110a 120dias,diz-sehaver"hemólise".Essa
será"compensada"enquantoa hiper-regeneraçãoeritróide
medularconseguirmanteras cifrashematimétricasdentro
donormal;seasobrevidadiminuirabaixode15ou 20dias,
acapacidadeeritrocitopoéticamáximadamedulaseráultra-
passada,e haverá"anemiahemolítica".
Nas anemiashemolíticas,alémdossintomasgeraisde
anemia,háicteríciaeesplenomegalia.A icterícianãoseacom-
panhade colúriaou acolia;a esplenomegaliaé persistente
nasanemiashemolíticascrônicas,epassageiraquandouhou-
verapenassurtosdehemólise.Na hemóliseintravascularhá
hemoglobinúria.O eritrograman~6mostraanemiacomsinais
dehiper-regeneração:
A esplenomegalia,causaumapancitopeniamoderada,
cujohemogramaé discutidosobo título"hiperesplenismo".
64/ RenatoRegoFailace
já há o diagnósticodo tumororiginal(de mama,próstata,
pulmão,etc.).
O exameda medulaóssea,indispensávelnaspancito-
penias,deveserescolhidoentreomielograma(examecitoló-
gicopor aspiração)e o anátomo-patológicode biópsiado
coremedulardo ilíaco,geralmentecolhidocomagulhade
Jamshidi.O mielogramaé suficienteparao diagnósticodas
leucemias,linfomasnão Hodgkinna infância,e mieloma,
porqueascélulasdessasneoplasiashematológicassãofacil-
menteobtidasà aspiração.Não seprestaao diagnósticoda
anemiaaplástica,da Doençade Hodgkin, dosgranulomas
e danecrosedamedula:a biópsiaé indispensável.No caso
demetástasescarcinomatosasedelinfomasnão-Hodgkinem
adultos,abiópsiaé feitasea aspiraçãonãosemostrardiag-
nóstica.
Pacientescompancitopeniae semsuspeitadiagnóstica
evidente,comoumcarcinomajá antesevidenciado,devem
serpreferencialmenteencaminhadosàconsultacomhernato-
logistaparaescolhadoprocedimentoadequado,doquecom
requisiçãodeexamedamedulaaolaboratório.
Célulasdeneoplasiasdahemocitopoese,queinicialmen-
te proliferame acumulam-sena medula,causandopancito-
penia,progressivamenteinvademo sangue,e sãovistasno
hemogramaemnúmerocrescente,quepodechegareventual-
menteacentenasdemilhares.Issoé precocenasleucemias,
tardioe inconstantenoslinfomas,e raronomieloma.Células
de outrostumorese da doençade Hodgkin, quasenunca
sãovistasnosangueperiférico.
A destruiçãotumoraldamedulaóssea,e a mieloesc1e-
rose,ocasionamainvasãodosangueporeritroblastosecélulas
mielóidesimaturas;o quadroleucemóide,denominado"rea-
çãoouanemialeuco-eritroblástica",édiscutidocomo leuco-
grama.
Diferedoeritrogramapós-hemorrágicoporserduradou-
ro, mostrandoumprocessoregenerativocontinuado,aocon-
trário daqueleque é vistosó por algunsdias,no apogeu
daregeneração.Nota-seicteríciano plasma,à leituradohe-
matócrito;noshematócritosfeitosnoscontadoreseletrônicos
estedadoéperdido.O plasmapós-hemorrágico,aocontrário,
costumasermuitopálido.A contagemdereticulócitoséalta,
eo índicereticulocíticoconserva-seentre3e6(nocasoacima
é de5,36).Examedamedulaósseaé inútil:mostraráhiper-
plasiaeritroblástica.
A icteríciadeve-sea aumentoda bilirrubinaindireta,
por exagerodo catabolismoda hemoglobina,quesuperaa
capacidadede conjugaçãohepática;comocirculaligadaà
albuminanãofiltra nosglomérulosrenais.Esteexagerodo
turnoverpigmentarcausaumafreqüentecomplicação:litíase
vesicular.
Outrosachadoslaboratoriaismenossolicitados:aumento
do urobilinogêniofecale urinário,diminuiçãoda haptoglo-
binaplasmática.Confirmaçãoformalda hemólisepodeser
feitapeladeterminaçãoda sobrevidaeritrocitária,medida
com51Cr:ameia-vidaradioisotópicanormal,comesseméto-
do, éde29 ±4 dias.
Nasanemiashemolíticascongênitas,a constantehiper-
plasiaeritróideda meduladurantea épocade crescimento
causadeformidadesósseascaracterísticas:alongamentodo
crânio,espessamentodo diploé,quemostraestriasseme-
lhantesàs cerdasde umaescova,protusãomalar,maxilar
e mandibular,ocasionandoo aspectodescritocomo"fascies
deroedor".
A diminuiçãosúbitada eritropoeseempacientescom
anemiahemolíticaprovocarápidae