Distrofia Muscular de Duchenne

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O que é Distrofia muscular de Duchenne? 
A distrofia muscular de Duchenne é uma doença hereditária (ligada ao cromossomo X) e degenerativa. Apesar de ser passada simultaneamente pelo pai e pela mãe, um a cada três casos da doença ocorre em decorrência de uma mutação genética. causada por alterações no gene DMD. Acomete geralmente meninos entre 1 e 6 anos de idade e é caracterizada por fraqueza, perda progressiva da função muscular e pseudo-hipertrofia.
causada pela ausência de uma proteína essencial para os músculos. Sem essa proteína, o músculo vai degenerando progressivamente. A ausência dessa proteína é causada por um gene defeituoso, embora o problema também possa surgir a partir de uma mutação genética – sem necessidade, portanto, da hereditariedade. O gene DMD é o responsável pela codificação de uma proteína chamada distrofina, peça essencial para a formação da fibra muscular, que protege o músculo de danos durante os processos de contração e relaxamento. Essa proteína é encontrada na musculatura esquelética, lisa e cardíaca e, em menor quantidade, no sistema nervoso central. A pessoa com distrofia muscular de Duchenne tem uma alteração nesse gene e a produção de distrofina é prejudicada, muitas vezes tornando-se inexistente, o que leva a degeneração dos músculos. Aos poucos, a falta de distrofina provoca o rompimento da fibra, o que aumenta a passagem de cálcio para dentro das células, causando necrose. Esses pedaços de fibra necrosada são substituídos por outros, até que o processo de rompimento e necrose se torna tão rápido que a velocidade de regeneração não consegue acompanhar. Então, o tecido passa a ser substituído por tecido adiposo e conjuntivo.
A doença também é conhecida como distrofia muscular pseudo-hipertrófica e DMD, e possui incidência de 1 a cada 3.500 nascimentos de meninos.
O gene afetado é o DMD, localizado no cromossomo sexual X. A mutação mais comum é uma eliminação de informações do cromossomo, mas ainda há casos de segmentos duplicados e anormalidades pequenas conhecidas como mutações pontuais.
A doença afeta principalmente o sexo masculino, pois meninos possuem apenas 1 cromossomo X, enquanto as meninas possuem 2. Nesses casos, o cromossomo saudável consegue suprir a demanda da proteína, fazendo com que as mulheres não tenham sintomas da doença e, por isso, são chamadas de portadoras.
Em raros casos, meninas podem possuir os 2 cromossomos alterados e apresentar os sintomas da doença. Isso acontece geralmente quando ela é filha de mãe portadora e pai com a doença, ou, ainda, quando há presença de outros distúrbios genéticos.
Somente pessoas do sexo masculino costumam desenvolver a distrofia muscular de Duchenne. Pessoas do sexo feminino até podem carregar o gene defeituoso, mas não apresentam sintomas.
Quedas frequentes
Dificuldade para levantar de uma posição deitada ou sentada
Dificuldade com habilidades motores, como correr e saltar
Andar cambaleante
Grandes músculos da panturrilha
Dificuldades de aprendizagem
Fadiga
Retardo mental
Fraqueza que piora com o tempo.
A capacidade de andar em decorrência da distrofia muscular de Duchenne pode ser perdida aos 12 anos de idade, devido à progressão rápida da doença. Os sintomas da DMD começam, geralmente, entre o momento em que a criança aprende a andar e os 6 anos de idade. Frequentemente, os meninos portadores da doença aprendem a andar cerca de 5 meses mais tarde que meninos normais.
Em um primeiro momento, a criança começa a apresentar os chamados sintomas “clássicos” de distrofia muscular de Duchenne, como:
Manobra de Gowers (levantar miopático), na qual a criança precisa apoiar os braços nas próprias pernas para conseguir se levantar;
Andar de pato (marcha anserina);
Andar nas pontas dos pés;
Quedas frequentes;
Dificuldades para subir as escadas, utilizando a mesma perna para cada degrau ao invés de usar uma de cada vez;
Pseudo-hipertrofia na panturrilha, devido a substituição do tecido muscular pelos tecidos conjuntivo e adiposo, podendo haver dor no local;
Curvatura excessiva da coluna (hiperlordose lombar);
Dificuldade para se sentar;
Dificuldades para esticar os braços e as pernas;
Dificuldades de aprendizado, devido a falta de distrofina no cérebro.
A partir daí, o declínio da força muscular é constante e, aos 10 anos de idade, o menino pode não mais conseguir subir escadas, levantar-se sozinho ou até mesmo andar, havendo a necessidade do uso de cadeira de rodas.
O desenvolvimento dos ossos ocorre de maneira anormal, o que pode causar deformidades ósseas. É comum que meninos com DMD tenham também escoliose, o que pode afetar o coração e a respiração. A medida em que a doença progride, os músculos do diafragma contribuem para problemas respiratórios.
Em todos os casos, os meninos desenvolvem cardiomiopatia, um aumento no músculo do coração, que dificulta o bombeamento do sangue e pode causar insuficiência cardíaca. A cardiomiopatia pode surgir na adolescência ou no começo da vida adulta.
A doença afeta também o sistema digestório, causando complicações gastrointestinais. O enfraquecimento dos músculos do esôfago, estômago e intestino pode causar uma série de sintomas, como:
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Dificuldade para engolir (disfagia);
Refluxo;
Vômito;
Mau hálito;
Constipação (prisão de ventre).
Muitos dos meninos podem apresentar também anomalias comportamentais parecidas com as do espectro autista, déficit de atenção e impulsividade, além da possibilidade de desenvolver depressão.
Mulheres portadoras do gene podem sofrer de fraqueza muscular e problemas cardíacos.
Cada homem, filho de uma mulher portadora da doença, tem 50% de chance de desenvolver o problema. Já a filha, mulher, tem 50% de chance de ser apenas portadora do gene.
 Especialistas que podem diagnosticar distrofia muscular de Duchenne são:
Clínico geral
Neurologista
Reumatologista
Geneticista.
Diagnóstico de Distrofia muscular de Duchenne 
O médico iniciará o processo de diagnóstico com um exame físico e um questionário sobre o histórico familiar e clínico da criança. Isso, no entanto, não basta para confirmar o diagnóstico. O médico pode solicitar a realização de alguns exames específicos, como:
Testes enzimáticos
Músculos danificados liberam enzimas no sangue, como a creatina quinase (CK). Na ausência de lesões traumáticas, níveis elevados de CK na corrente sanguínea indicam uma doença muscular, como a distrofia muscular, por exemplo.
Eletromiografia
Este teste envolve a inserção de uma agulha de eletrodos através da pele e para dentro do músculo danificado. A atividade elétrica é medida de acordo com os movimentos que você faz com o músculo, seja de relaxamento ou de contração. Mudanças no padrão da atividade elétrica pode confirmar uma doença muscular.
Biópsia muscular
Um pequeno pedaço de músculo pode ser removido por meio de uma pequena incisão. A análise da amostra pode distinguir distrofias musculares provenientes de outras doenças que atingem os músculos.
Testes genéticos
As amostras de sangue podem ser examinadas para determinar se alguns genes podem sofrer mutações que causem a distrofia muscular de Duchenne.
inda não há cura para qualquer forma de distrofia muscular. Os médicos estão investigando opções de terapia genética para descobrir se elas podem, eventualmente, proporcionar um tratamento que impeça a progressão da doença.
O uso das células-tronco também está sendo cogitado para o futuro, de forma que elas possam dar origem a novos tecidos que substituam os músculos afetados.
Hoje, o principal objetivo do tratamento é amenizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente. Para isso, os médicos podem submeter o paciente a um tratamento à base de corticoides, que ajudam a diminuir os processos inflamatórios do músculo. A fisioterapia e a hidroterapia também se mostraram eficientes no controle da progressão da doença.
Convivendo/ Prognóstico 
É importante que a criança mantenha-se ativa. Coloque-a para praticar alguma atividade física moderada,seguindo as orientações do fisioterapeuta, do reumatologista e de um personal trainer ou professor especializado. O sedentarismo pode agravar o quadro de distrofia muscular de Duchenne.
Complicações possíveis 
A distrofia muscular de Duchenne pode evoluir para algumas condições de saúde mais graves. Veja quais:
Cardiomiopatia
Capacidade de mobilidade diminuída
Insuficiência cardíaca congestiva (raro)
Deformidades
Insuficiência respiratória
Arritmias cardíacas (raro)
Deficiência mental (varia, mas geralmente as chances são mínimas)
Capacidade de cuidar de si mesmo diminuída
Pneumonia ou outras infecções respiratórias.
Expectativas 
A distrofia muscular de Duchenne evolui rapidamente, de modo que o indivíduo que a tem perde os movimentos muito mais rápido do que no caso de outras distrofias musculares. tratamentos disponíveis não são capazes de prevenir o avanço da doença, sendo feitos apenas para melhorar a qualidade de vida dos meninos afetados. Em geral, a doença leva ao óbito por conta de problemas cardíacos e respiratórios pouco após o início da idade adulta, entre os 18 e 25 anos. Os remédios que podem ser usados durante o tratamento de DMD são corticosteróides, que ajudam a manter a força dos músculos por mais tempo, podendo prolongar a duração da capacidade de andar e realizar movimentos. Os especialistas afirmam que esse é o único tratamento medicamentoso possível para DMD, uma vez que não há evidências que outras substâncias possam ajudar. 
Sem o tratamento adequado, a pessoa pode não resistir à doença. A principal causa de morte entre os pacientes desta condição é por doenças pulmonares e ocorre por volta dos 25 anos.
Exercícios físicos leves
Para evitar encurtamentos musculares nas regiões articulares, é recomendado fisioterapia e natação. Exercícios físicos leves ajudam a manter e prolongar a mobilidade, além de prevenir desconfortos e dores, enquanto exercícios pesados aceleram o processo de degeneração dos músculos.
A rotina de exercícios deve ser passada por um fisioterapeuta ou outro profissional capaz de lidar com pessoas desabilitadas. A família deve auxiliar o portador de DMD em casa, caso não haja possibilidade de frequentar uma clínica de fisioterapia.
Terapia genética
Está sendo estudada a possibilidade de uma terapia genética, que consiste na implantação de um gene sintético no DNA, capaz de compensar o gene alterado. A colocação do novo gene é feita através de um adenovírus como vetor, que introduz o DNA modificado na célula humana.
Apesar de haver alguns casos de terapia genética de sucesso, esse tratamento ainda não está disponível para todos os tipos de doença hereditária. Além disso, são necessários mais estudos em pacientes com distrofia muscular de Duchenne.
Caminhadas
Caminhar com o menino e mantê-lo de pé o máximo de tempo possível pode ajudá-lo a manter os ossos fortes e prevenir uma escoliose avançada. Se necessário, o paciente pode usar andadores para auxiliar sua caminhada.
Alimentação
Enquanto não existe uma dieta específica para crianças com DMD, uma alimentação saudável e balanceada pode melhorar a qualidade de vida do menino, aliviando possíveis complicações como problemas de peso e constipação.
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Exercícios
Ajude seu filho a realizar exercícios e alongamentos, pois manter-se ativo auxilia o funcionamento correto dos músculos e tendões, podendo prevenir dores e encurtamentos musculares. Se necessário, peça uma rotina de exercícios a um fisioterapeuta, a fim de evitar que o menino faça exercícios que não deve.
Complicações
As maiores complicações da DMD estão relacionadas ao trato respiratório e sistema cardiovascular, uma vez que complicações respiratórias e cardiomiopatia são as principais causas de morte nos portadores da doença.
Os músculos do diafragma e intercostais são afetados, assim como escoliose e outras deformidades ósseas prejudicam a abertura do diafragma, dificultando a respiração. Além disso, a compressão de algumas veias e artérias, devido a substituição da fibra muscular por outros tecidos, pode dificultar a circulação do sangue, causando insuficiência cardíaca.
Outras complicações podem envolver a incapacidade de ir à escola, dependência de outras pessoas para realizar atividades habituais, como tomar banho ou se alimentar, depressão e pensamentos suicidas.
Na fase escolar, as crianças podem ter dificuldade de aprendizado, inclusive no que tange a linguagem, uma vez que a doença afeta também o sistema nervoso. Entretanto, essa dificuldade não piora com o tempo.
Epidemiologia 
A DMD afecta principalmente indivíduos do sexo masculino com incidência estimada de 1/3300 nados vivos do sexo masculino. As mulheres são normalmente assintomáticas mas uma pequena percentagem das portadoras manifestam uma forma leve da doença (forma sintomática da distrofia muscular de Duchenne e de Becker em mulheres portadoras; ver este termo).
Descrição clínica 
A apresentação ocorre no início da infância, e os meninos afectados podem ter atraso no desenvolvimento motor ou atraso global do desenvolvimento. As crianças com DMD, geralmente, nunca atingem a capacidade de correr ou saltar. A doença progride rapidamente e a criança desenvolve uma marcha bamboleante e sinal de Gower positivo. A subida de escadas torna-se difícil e a criança começa a cair frequentemente. A perda da capacidade da marcha autónoma ocorre entre os 6 e os 13 anos de idade, sendo que, nos doentes não tratados com esteróides, a idade média é de 9 anos e meio. Uma vez perdida a capacidade de deambulação, as contracturas articulares e a escoliose desenvolvem-se rapidamente.
Etiologia 
A cardiomiopatia e a insuficiência respiratória são a causa de morte nos jovens adultos. A DMD é uma doença recessiva ligada ao X em que as lesões ao nível dos músculos são causadas pela ausência completa da distrofina no sarcolema como resultado de anomalias no gene DMD (Xp21.2).
Métodos de diagnóstico 
A suspeita diagnóstica tem como base o quadro clínico, a história familiar e os achados laboratoriais (a creatinina quinase sérica é 100-200 vezes superior ao nível normal). A biopsia muscular mostra características distróficas e existe uma ausência completa da proteína distrofina. Os estudos genéticos demonstram deleções e duplicações frame-shift, ou mutações nonsense no gene DMD.
Diagnóstico diferencial 
Os diagnósticos diferenciais incluem distrofia muscular de Becker e distrofias musculares das cinturas (ver estes termos).
Diagnóstico pré-natal 
O diagnóstico pré-natal é possível para famílias em que o diagnóstico foi confirmado por teste molecular.
Aconselhamento genético 
O aconselhamento genético é muito importante: o risco de recorrência é de 50% para os fetos do sexo masculino. As irmãs têm 50% de risco de serem portadoras. Os cuidados multidisciplinares são essenciais. A fisioterapia inclui alongamentos passivos e órteses tornozelo-pé nocturnas para reduzir as contracturas do tendão de Aquiles.
Controlo da doença e tratamento 
O tratamento ideal é a administração de corticosteróides (prednisolona, prednisona e deflazacort). Os corticosteroides devem ser introduzidos quando as capacidades motoras da criança atingem um plateau, normalmente entre 5-7 anos de idade. As complicações com a terapia de corticosteróides devem ter uma orientação que inclui: controle de peso, antagonistas H2 para protecção gástrica, monitorização regular e tratamento para osteoporose, e avaliação oftalmológica de cataratas e glaucoma. É necessária monitorização cardíaca regular para permitir tratamento precoce com inibidores da ECA. Pode ser necessária cirurgia para a correcção de escoliose e o BIPAP nocturno é benéfico para o tratamento da insuficiência respiratória restritiva.
Prognóstico 
A DMD tem um prognóstico grave e a esperança de vida é significativamente reduzida com a morte ocorrendo no início da idade adulta.