DISTROFIAS MUSCULARES + complexo Distrofina-Glicoproteína (DGC)

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Complexo Distrofina-Glicoproteína (DGC): constelação de polipeptídeos associados a uma dúzia de distrofias musculares geneticamente distintas
-Estabiliza a célula muscular durante a contração e pode estar envolvido na sinalização celular através de interações com outras proteínas
-Defeitos nesse complexo tornam as células musculares vulneráveis a lacerações transitórias da membrana plasmática durante a contração, as quais levam a um influxo de cálcio e podem também prejudicar a sinalização celular
-Também é importante para a função da musculatura cardíaca; isso explica por que uma miocardiopatia finalmente se desenvolve em muitos pacientes
Distrofina: proteína estrutural que ancora o DGC na membrana celular. Liga a actina com um complexo de proteínas que ficam na MP da fibra e que também se ligam na matriz extracelular
-É muito grande (peso molecular de 427 kD) e encontrada nos tecidos musculares estriados esquelético e cardíaco, encéfalo e nervos
-O gene dela abrange aproximadamente 2,4 megabases (cerca de 1% do cromossoma X), tornando-o um dos maiores genes humanos. Seu enorme tamanho pode explicar em parte sua vulnerabilidade a mutações esporádicas que prejudicam a produção de distrofina. As mutações mais comuns são deleções, seguidas por mutações por deslocamento e mutações pontuais
•Função:
-Manutenção da integridade da membrana muscular, através da ligação do citoesqueleto de actina à matriz extracelular
-Posicionar as proteínas de membrana no complexo no sarcolema
-Ajuda a regular o Ca intracelular
*Sem ela ou com uma distrofina mutante, a MP se torna frágil, instável e pode se romper:
1- Com isso, há aumento da entrada de Ca na célula (por causa da lesão e da falta de regulação do Ca intracelular) e como o Ca em grandes quantidades é citotóxico, começa a ter uma interferência no metabolismo da fibra, que causa ativação de processos de degeneração e necrose das fibras 
2- Tem início um processo inflamatório no músculo
3- Ao longo do tempo, a destruição das fibras esgota os estoques de células tronco miogênicas que são ativadas para regenerar o músculo
4- A redução da capacidade regenerativa leva a substituição do tecido muscular por tecido adiposo e fibroso
Distrofinopatias: doença neuromuscular caracterizada por progressiva perda de massa muscular e fraqueza, por degeneração do músculo esquelético, liso e cardíaco
-Conjunto de doenças causadas por mutações genéticas no gene que codifica a distrofina localizado no braço curto do cromossoma X (Xp21), relacionadas à perda de função
-Essas doenças abrangem a DMD e DMB
-Na DMD não há produção de distrofina, por isso ela é mais grave e tem os sintomas aparecendo mais cedo, até 5 anos 
-Na DMB há mutação que permitem que alguma distrofina (ainda que frequentemente de forma defeituosa) seja produzida, então há presença de distrofina; por isso os sintomas aparecem mais tardiamente e são mais brandos
-Na DMD o homem morre antes da idade reprodutiva, na DMB ele chega a idade adulta e pode se reproduzir, passando o gene adiante
*A severidade da doença se correlaciona com o grau de deficiência de distrofina
Distrofias musculares congênitas: formam um grupo heterogêneo de doenças musculares caracterizado clinicamente pela presença de hipotonia (diminuição do tônus muscular e da força) neonatal, atraso no desenvolvimento motor, grau variável de contraturas articulares e possível associação com anormalidades no sistema nervoso central ou olhos. O quadro clínico tende a ficar estável, mas alguns pacientes apresentam uma evolução clínica lenta e progressiva. Pode ocorrer também comprometimento respiratório e da deglutição
MIOPATIA DE ULLRICH
-Distrofia muscular incapacitante e potencialmente letal
-Causada por mutações nos genes que codificam para as cadeias alfa do colágeno VI e é transmitida de forma autossômica recessiva
-O colágeno VI 6 é composto pelas subunidades 1, 2 e 3, codificadas respectivamente pelos genes COL6A1, COL6A2, COL6A31
-Somente neste século tem sido associado a uma deficiência do colágeno tipo VI nos músculos causada por diferentes tipos de mutações recessivas e dominantes nos 3 genes do colágeno
-+- 40% dos pacientes têm sido identificadas mutações em um dos genes que codificam as 3 sub-unidades do colágeno VI, acarretando deficiência parcial ou total da expressão desta proteína
-A análise da marcação do COL6 no tecido muscular de crianças com DMC, assim como a análise da merosina, torna-se importante no sentido de classificar estas crianças em subtipos clinicamente mais homogêneos, auxiliando na caracterização fenotípica
•Fenótipo Clínico:
-Caracterizada pela apresentação precoce, de fraqueza muscular generalizada e lentamente progressiva e atrofia difusa, contraturas múltiplas das articulações proximais (retrações articulares proximais dos membros), hipermobilidade/ hiperextensibilidade marcada das articulações distais
-Outras características da doença são palato arqueado em ogiva e calcanhares protuberantes
-Inteligência normal
-Com a progressão da doença, desenvolve-se espontaneamente rigidez espinhal e escoliose (na 1° ou 2° década de vida)
-Os doentes com UCMD têm normalmente pele seca macia e hiperqueratose folicular sobre as superfícies extensoras das extremidades
-A insuficiência respiratória precoce é uma complicação comum e potencial causa de morte
•Níveis:
-Precoce/grave: a deambulação nunca foi atingida
-Moderado progressivo: deambulação foi atingida e perdida
-Leve: deambulação perdurou até a idade adulta
•Prevalência: 1-9 / 1.000.000
•Diagnóstico:
-Baseado no histórico do doente e reconhecimento das principais características clínicas
-As concentrações séricas da creatina cinase estão normais ou ligeiramente aumentadas
-A biópsia muscular mostra ausência completa ou parcial de imunomarcação de colágeno VI. A detecção de mutações nos três genes de colágeno VI é o objetivo principal para o diagnóstico
•Tratamento: não existe tratamento curativo, mas o tratamento de apoio pode contribuir
-Fisioterapia, mobilização precoce, alongamentos regulares e colocação de talas são as principais formas de cuidados de apoio
-O apoio respiratório com ventilação noturna torna-se normalmente necessário na primeira ou segunda década de vida
-É obrigatória a profilaxia das infecções do tórax e uso atempado de antibiótico
-Pode ser necessária alimentação por gastrotomia, remoção cirúrgica das contraturas e cirurgia para prevenir a progressão da escoliose
-Os doentes com UCMD podem beneficiar de ciclosporina A
•Prognóstico: é uma doença grave progressiva
-A maioria dos doentes não é capaz de caminhar ou capaz de caminhar por um curto período de tempo, normalmente antes da puberdade
-As crianças podem levantar-se e caminhar com o auxílio de talas nas pernas
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE (DMD)
•Fenótipo Clínico
-Pouca ou nenhuma distrofina detectável
-Meninos afetados são normais no primeiro ou nos dois primeiros anos de vida
-Desenvolvem uma fraqueza muscular no período de 3 a 5 anos de idade, quando eles começam a ter dificuldade para subir escadas e se levantar da posição sentada
-A progressão da doença é rápida e o indivíduo torna-se dependente de cadeira de rodas para locomoção por volta de 12 anos de idade
-Nos estágios préclínicos e iniciais da doença, o nível sérico de creatina quinase é muito elevado (50 a 100 vezes o limite superior do normal) por causa de sua liberação pelo músculo doente
-O cérebro também é afetado; em média, há uma diminuição moderada do QI de +- 20 pontos
-Usualmente, está presente no início da infância e associada a atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, caracterizando um dos primeiros sintomas percebido ainda pelos pais; 42% dos casos apresentam atraso global do desenvolvimento motor
-A idade média do diagnóstico é 4 anos e 10 meses, quando aparece a perda de força progressiva que se inicia em músculos proximais e passam para distais, bem como de membros inferiores para membros superiores. A criança começa a apresentar uma marcha com base alargada e dificuldade de locomover em terreno com desnível(rampas, escadas), correr, pular e tende a caminhar nas pontas dos pés
-Um sinal clínico típico é a pseudohipertrofia de musculatura de panturrilhas devido à substituição de tecido muscular por tecido conjuntivo-gorduroso
-É incurável, mas os avanços recentes no tratamento das complicações pulmonares e cardíacas (que eram as principais causas de morte em meninos com DMD) têm mudado a doença de um distúrbio que limita a vida para um que ameaça à vida
•Herança
-A DMD tem uma incidência de aproximadamente 1 em 3.300 nativivos do sexo masculino, com uma taxa de mutação calculada em 10 elevado a 4
-Um homem normal produz um espermatozoide com uma mutação nova no gene DMD a cada 10 a 11 segundos
-Distúrbio recessivo ligado ao X que é letal nos homens, de modo que se prevê que 1/3 dos casos seja de mutações novas e que 2/3 dos pacientes tenham mães portadoras
-Maioria das mulheres portadoras (heterozigotas) não tem manifestações clínicas, embora cerca de 70% tenham níveis ligeiramente elevados de creatina quinase sérica
-Quase 20% das mulheres portadoras adultas têm alguma fraqueza muscular, enquanto em 8% ocorrem cardiomiopatia com risco de morte e grave deficiência muscular proximal
-É um letal genético
•Gene DMD e seu produto
-Tamanho enorme estimado em 2.300 kb, ou 1,5% da totalidade do cromossomo X
-A alta taxa mutacional pode ser pelo menos parcialmente explicada pelo fato de o locus ser um alvo grande para a mutação, mas também é estruturalmente propenso a deleções e duplicações
-É complexo, com 79 éxons e 7 promotores tecidoespecíficos
-No músculo, o grande transcrito de distrofina (14 kb) codifica uma enorme proteína de 427 kD
-De acordo com o fenótipo clínico, a proteína é mais abundante nos músculos esquelético e cardíaco, embora muitos tecidos expressem pelo menos uma isoforma de distrofina
•Defeitos moleculares
-Deleções (60% dos alelos), que não estão distribuídas de forma aleatória. Em vez disso, elas estão agrupadas tanto na metade 5’ do gene ou numa região central que compreende um aparente ponto quente (hot spot) de deleção
-As mutações são distribuídas aleatoriamente ao longo do gene
-A ausência de distrofina desestabiliza a membrana da miofibra, aumentando a sua fragilidade e permitindo o aumento da entrada de Ca2+ na célula, com a subsequente ativação de vias inflamatórias e degenerativas
-A degeneração crônica das miofibras esgota o conjunto de célulastronco miogênicas que são normalmente ativadas para regenerar o músculo. Essa redução da capacidade regenerativa leva à substituição do músculo com gordura e tecido fibrótico
DISTROFIA MUSCULAR DE BECHER (DMB)
•Fenótipo Clínico
-Também é decorrente de mutações no gene da distrofina, mas os alelos DMB produzem um fenótipo muito mais brando
-Em geral, os pacientes portam alelos mutantes que mantêm a matriz de leitura da proteína, e assim, expressam alguma distrofina, porém na maioria um produto alterado em níveis reduzidos
•Herança
-A DMB é responsável por aproximadamente 15% das mutações no locus
-Herança recessiva ligada ao cromossomo X que há alteração do gene que transcreve a distrofina
-A aptidão reprodutiva dos homens com DMB é alta (até cerca de 70% do normal)
-Eles transmitem o gene mutante para suas filhas (portadoras) (já que para os filhos passam “Y”)
-Uma proporção elevada de casos de DMB é herdada, e relativamente poucos (apenas cerca de 10%) representam mutações novas
-Deleções e duplicações são responsáveis por 70% dos casos
•Incidência
-Atinge proporcionalmente mais homens, porque como eles só tem 1 cromossomo X, só precisam de 1 cópia do gene para expressar a doença 
-A maioria das mulheres é assintomática pois elas têm outro cromossomo X normal para suprir ou pode apresentar sintomas leves
-Além disso, se o cromossomo X mutante sofre o processo de inativação do cromossomo X ajuda a evitar o aparecimento dos sintomas
•Quadro clínico
-A manifestação dos sintomas são tardios, podem ser a partir dos 5 anos de idade ou até mais tarde, na adolescência
-A evolução da doença é mais lenta e muito variável 
-Há dificuldades para andar, subir escadas e levantar da cadeira e há quedas frequentes 
-O paciente consegue andar até cerca de 15 anos ou até a vida adulta
-Com o tempo, haverá problemas respiratórios, levando a quadros de infecções respiratórias de repetição e insuficiência respiratória, sendo essa uma das principais causas de morte 
-A maioria sobrevive até 30-40 anos
Aplicações clínicas do teste genético na distrofia muscular:
→Diagnóstico Prénatal e Detecção de Portadores: com as tecnologias moleculares, a detecção precisa de portadores e o diagnóstico prénatal estão disponíveis para a maioria das famílias com história de DMD. Em 60-70% das famílias, nas quais a mutação resulta de uma deleção ou duplicação, a presença ou ausência do defeito pode ser avaliada por exame de DNA fetal usando métodos que avaliam a continuidade e o tamanho genômico do gene. Na maioria das outras famílias, mutações pontuais podem ser identificadas por sequenciamento da região codificante e dos limites íntronéxon. Uma vez que a doença tem frequência muito alta de mutações novas e não se manifesta em mulheres portadoras, +- 80% dos meninos com Duchenne nascem em famílias sem história prévia. Assim, a incidência de DMD não irá diminuir substancialmente até que a triagem universal prénatal ou préconcepção para a doença seja possível
→Mosaicismo Materno: se um menino com DMD é o primeiro membro afetado de sua família, e se sua mãe não é portadora da mutação nos seus linfócitos, a explicação mais comum é que ele tem uma mutação nova no locus DMD. No entanto, cerca de 5% a 15% de tais casos parecem ser decorrentes de mosaicismo na linhagem germinativa materna, e neste caso o risco de recorrência é significativo
*Ambas as doenças podem ser resultado de deleções (65% dos casos de DMD e 85% dos casos de BMD), duplicações (7% em ambas) e mutações novas (34%)
*A maior parte das mutações de BMD é de alterações in-frame (um múltiplo de três bases é deletado ou duplicado), o que explica ser menos severa que a de Duchenne, já que uma mudança de matriz de leitura altera a proteína substancialmente
Diagnóstico: o exame de DNA em sangue periférico (ou em raspado de mucosa bucal) tem sido muito importante para o diagnóstico, evitando, em muitos casos, a realização de exames invasivos como a biopsia muscular ou a eletroneuromiografia (que além de ser um exame doloroso não auxilia no diagnóstico diferencial entre as várias formas de distrofias). Do ponto de vista prático, em casos suspeitos os passos a serem seguidos para o diagnóstico são os seguintes:
1) Dosagem de CK no soro: se aumentado sugere o diagnóstico de distrofia muscular 
2) Análise de DNA: pesquisa de deleção no gene da distrofina; se for encontrada deleção confirma-se o diagnóstico de DMD/DMB
3) Biópsia muscular: é indicada se não for encontrada deleção no gene da distrofina, se não houver história familiar de herança recessiva ligada ao cromossomo X ou em crianças que são casos isolados, nas fases iniciais, para um diagnóstico diferencial entre DMD e DMB
-Também evidencia fibras musculares atróficas ou degeneradas misturadas com fibras hipertróficas resultantes de reparação
-Mostra tecido adiposo e fibroso de substituição
*A primeira proteína a ser pesquisada é a distrofina, pela técnica de imunofluorescência e western blot. Os possíveis resultados são:
a) Distrofina ausente: confirma-se o diagnóstico de distrofia de Duchenne;
b) Distrofina quantitativamente diminuída ou com peso molecular diminuído (através de análise por western blot): o diagnóstico de distrofia tipo Becker é o mais provável;
c) Distrofina normal: pode tratar-se de distrofia tipo cinturas ou outra forma de distrofia muscular
*O diagnóstico diferencial entre DMD e DMB é realizado por imunorreação da distrofina, no qual há falhas segmentares quando é DMB, e negativo quando é DMD
Tratamento:
Atualmente, apenas o tratamento sintomático está disponível para a DMD. As possibilidades de terapia racional aumentaram substancialmentecom a compreensão do papel normal da distrofina no miócito
•Prednisona (imunossupressora e anti-inflamatória):
-Maior tempo de tratamento com corticoide produz importantes benefícios sem causar maiores efeitos colaterais, prolonga a deambulação por 2 a 5 anos, reduz a necessidade de cirurgia estabilizadora da coluna, melhora a função cardiopulmonar, retarda a necessidade de ventilação nasal não invasiva e aumenta a sobrevida e qualidade de vida de pacientes com distrofia muscular de Duchenne
-A interrupção do uso do corticoide decorre de ganho de peso, alterações comportamentais, perda da deambulação, levando o paciente ao uso permanente da cadeira de rodas e levar à síndrome de Cushing
•Fármacos para tratamento de distúrbios cardíacos
•Não existe um tratamento especifico e definitivo, apenas medidas paliativas e de suporte ao paciente, como:
-Em alguns casos, cirurgias corretivas e órteses ajudam o paciente a continuar caminhando ou evitar contraturas do músculo
-Suporte ventilatório, como uso de máscara nasal ou traqueostomia para prolongar o tempo de vida do paciente
-Incentivar o exercício físico e fisioterapia pelo maior tempo possível, para evitar atrofia do musculo por desuso:
*A fisioterapia visa capacitar a criança a adquirir domínio sobre seus movimentos possíveis, equilíbrio e coordenação geral, retardar a fraqueza da musculatura da cintura pélvica e escapular, corrigir o alinhamento postural (em pé, sentado, deitado ou durante os movimentos), equilibrar o trabalho muscular, evitar a fadiga, desenvolver a força contrátil dos músculos respiratórios e o controle da respiração pelo uso correto do diafragma, prevenir o encurtamento muscular precoce
-É proposto um tratamento lúdico para as brincadeiras desses pacientes, pois ainda são crianças e se entediam facilmente. Os procedimentos fisioterapêuticos devem ser adaptados para a faixa etária em que a criança se encontra e visam, principalmente, retardar a evolução clínica e prevenir complicações secundárias (p.e. contraturas e deformidades)
-Exercícios respiratórios
-O uso de hidroterapia é um recurso complementar à cinesioterapia em terra, com finalidade de melhorar a força muscular, a capacidade respiratória, as amplitudes articulares e evitar os encurtamentos musculares
Terapia gênica de células somáticas: alteração de genes em células somáticas humanas para tratar uma doença específica
-As células do paciente são extraídas e manipuladas fora do corpo
-As células alvo dessa terapia nos pacientes com DMD são os mioblastos
-Está sendo estudada para tratar Duchenne, nesse caso, o gene DMD
Morfologia: as alterações histológicas nos músculos esqueléticos afetados pela DMD e pela DMB são similares, mas as alterações são mais suaves na DMB
-As características principais dessas e de outras distrofias musculares são a necrose e a regeneração progressivas das fibras musculares
-A substituição progressiva do tecido muscular por fibrose e tecido adiposo é o resultado da degeneração que ultrapassa o reparo
-Como resultado do constante reparo, os músculos apresentam marcante variação no tamanho das fibras musculares e núcleos anormalmente posicionados
-Tanto a DMD como a DMB afetam a musculatura cardíaca, a qual apresenta graus variáveis de hipertrofia das fibras musculares e fibrose intersticial
REFERÊNCIAS
Thompson & Thompson. Genética médica. 8° edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016
Griffiths, Anthony J. F. Introdução à genética. 10° edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013
Robbins. Patologia básica. 9° edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
Tese de doutorado: Rocha, Vera Lúcia dos Santos. Avaliação clínica e da qualidade de vida de indivíduos com distrofia muscular progressiva. Universidade Federal da Bahia, Instituto de Ciências da Saúde. Salvador, 2011
Carakushansky, Gerson. Distrofia muscular congênita de Ullrich moderadamente progressiva. Jornal de Pediatria. Porto Alegre, 2012
Toni Loureiro de Freitas, Regina. Análise da expressão do colágeno vi na distrofia muscular congênita. Arquivos de NeuroPsiquiatria. São Paulo, 2005
NATHALIE TORRES MOLINA, NOV/2020