Propedêutica Laboratorial de Anemia

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Relatório Hematologia
Flavia Ferreira Cipriano – RA 201110489
VIII período de Medicina -UFTM
Propedêutica Laboratorial de Anemia
O primeiro procedimento na investigação de um quadro de anemia é uma suspeita clínica compatível, ou seja, paciente com quadro de sinais e sintomas sugestivos de anemia.
As queixas dos pacientes portadores de anemia poderão apresentar diversos sintomas como: cansaço, sonolência, sensação de peso nos membros inferiores, palpitações, diminuição da disposição para atividades físicas, fraqueza muscular, dispneia aos esforços, tontura e sangramento gengival.
Ao exame físico, os sinais mais frequentes que sugerem essa patologia são: mucosas descoradas, queilite angular e língua despapilada.
A partir da suspeita, procede-se à investigação laboratorial. Temos como definição de anemia valores de hemoglobina e/ou hematócrito abaixo dos valores de referência, que são:
Hematócrito: Representa a quantidade de hemácias em 100ml de sangue total. Os valores variam com o sexo e com a idade. Valores: Homem de 40 – 50% e Mulher de 36 – 45%.
Hemoglobina: a Organização Mundial de Saúde considera como anemia quando um adulto apresentar Hb < 12,5g/dl.
 
Dessa forma, o primeiro passo é realizar um hemograma que confirme a anemia por meio da analise dos parâmetros citados.
A suspeita não é o diagnóstico; a investigação laboratorial é mandatória.
Ao confirmar a anemia, procede-se com a investigação de seu tipo para inferir a etiologia. Dessa forma temos ainda no hemograma:
VCM (volume corpuscular médio) é a média dos volumes das hemácias, levando à classificação:
Anemia Microcítica - VCM menor que 80 fl
Anemia Normocítica - VCM entre 80 e 100 fl
Anemia Macrocítica - VCM maior que 100 fl
HCM (hemoglobina corpuscular média): é a quantidade de hemoglobina presente nas hemácias. Sendo classificadas em normocrômicas os valores entre 30 e 33pg ou hipocrômicas com valores menores que 30pg.
Sinais de deficiência na formação da Hb podem ser observados nos eritrócitos circulantes através da análise microscópica do esfregaço sanguíneo, prática que deve ser encorajada nas suspeitas de anemia, principalmente para excluir outras causas não decorrentes da deficiência de ferro
Pede-se a contagem de reticulócitos. A obtenção de um índice menor que 2% indica produção inadequada de eritrócitos, já um índice acima desse valor implica destruição ou perda excessiva.
Procedendo-se à investigação, temos:
Diante de uma anemia microcítica e hipocrômica pensamos em:
Anemia ferropriva, Beta-talassemia e Anemia sideroblastica.
 Para investigarmos anemia ferropriva pedimos: Zincoprotoporfirina (ZPP) eritrocitária: Durante o processo da biossíntese do heme, uma redução na disponibilidade do ferro resulta no excesso de protoporfirina livre dentro da célula; Determinação do ferro sérico; Receptor solúvel da transferrina (sTfR): Tem sido apontado como um bom indicador do estado do ferro funcional porque não sofre as influências sistêmicas a que estão sujeitos o ferro sérico e a ferritina, por exemplo; Índices reticulocitários e porcentual de hemácias hipocrômicas: Alguns equipamentos hematológicos fornecem a porcentagem de eritrócitos hipocrômicos circulantes, considerados indicadores diretos da deficiência funcional de ferro; transferrina sérica; Capacidade total de ligação do ferro à transferrina (TIBC): É uma medida indireta da transferrina circulante; A relação ferro sérico/TIBC fornece o índice de saturação da transferrina; Ferritina sérica: embora grandes quantidades de ferritina estejam estocadas nos tecidos do fígado e baço, somente pequenas quantidades estão presentes no soro.
Talassemia beta menor - Em 90% dos portadores de talassemia beta menor, a concentração da Hb A2 apresenta-se elevada (>4%-7%), com eritrograma composto por eritrocitose em relação ao hematócrito, índices VCM e HCM reduzidos, morfologia eritrocitária com presença de micrócitos esquisócitos, dacriócitos, hipocromia e pontilhados basófilos. 
Anemia sideroblástica: Embora, na maioria das vezes, este tipo de anemia apresente normocitose ou até mesmo macrocitose, também pode haver hipocromia e microcitose grave, principalmente nas formas congênitas. O diagnóstico dessa anemia é confirmado pela existência de sideroblastos em anel no aspirado de medula óssea, observados com a coloração azul da Prússia. 
Anemias hipocromicas e macrociticas sugerem anemia megaloblástica.
A  presença de VCM > 130 fL é um forte indicativo da presença de anemia megaloblástica. A avaliação da medula óssea revela formas megaloblásticas (macrovalócitos) e diferenças no grau de maturação entre o núcleo e o citoplasma das células. O citoplasma cresce, mas o núcleo não se divide, dando os aspecto dos eritrócitos megaloblásticos. No sangue periférico, identificam-se neutrófilos hipersegmentados (com 5 ou 6 lóbulos).
Anemias normocíticas podem ser: 
Anemia por doença crônica
Anemia da doença renal crônica
•Hemólise
•Perda sanguínea aguda
•Anemia aplásica
•Aplasia eritroide pura
•Endocrinopatias
•Infiltração da medula óssea
Na anemia de doença crônica: Os níveis de ferro sérico estão baixos, e os da ferritina podem estar normais ou elevados. A saturação de transferrina, em geral, está normal ou diminuída, e a capacidade ferropéxica é baixa. A dosagem de outras proteínas de fase aguda, como velocidade de sedimentação globular, fibrinogênio plasmático e proteína C-reativa, encontra-se elevada. No exame da medula, os macrófagos apresentam-se com uma quantidade normal ou elevada de ferro.
Alterações no hemograma em caso de anemia da doença renal crônica
A anemia geralmente é grave (Hb < 10 g/dL), com valores de VCM normais (normocítica). Ela é considerada hipoproliferativa, pois os reticulócitos estão diminuídos ou normais. O RDW é normal ou um pouco diminuído.Alterações laboratoriais: A dosagem de ferro sérico é baixo, e a de ferritina pode estar normal ou elevada. A saturação de transferrina geralmente está diminuída, e a capacidade ferropéxica é baixa.
Alterações laboratoriais comuns na maioria dos casos de anemias hemolíticas
A gravidade da anemia é variável. Observa-se reticulocitose em todos os tipos. As anormalidades no sangue periférico que sugerem hemólise são esferócitos, células fragmentadas ou esquizócitos, acantócitos, dacriócitos, drepanócitos e corpo de Heinz.
Nos quadros hemolíticos, são lançadas no plasma hemoglobina (na hemólise intravascular), bilirrubina indireta (em geral níveis < 4 mg/dL) e desidrogenase lática (LDH). Haptoglobina é uma proteína que se liga à hemoglobina livre sérica com a função de depurá-la, embora seja também um marcador de fase aguda; essa proteína também evidencia anemia hemolítica quando os seus níveis estão reduzidos (< 25 mg/dL). A hemoglobina é filtrada nos glomérulos e reabsorvida nos túbulos renais, podendo ser encontrada no exame de urina quando a capacidade de reabsorção estiver saturada. Hemossiderina dentro das células tubulares que se desprendem na urina pode ser observada passada uma semana do episódio de hemólise.
Perda sanguínea aguda
A perda de grandes volumes de sangue por meio de sangramento do trato gastrintestinal (varizes esofágicas, câncer de colo), ruptura de baço, fraturas, traumas, hemorragia em cavidades, entre outras condições causa perda de massa eritroide. Entretanto, um hemograma realizado instantes após essa perda estará normal, apresentando volemia. Realizada a reposição de volume, com a hemodiluição, os valores de hematócrito e concentração de hemoglobina são reduzidos. A medula óssea apresenta-se com hiperplasia dois a três dias após. Nesse momento, coexistem anemia normocítica e reticulócitos. Pode haver também leucocitose (desmarginação de granulócitos) e trombocitose (por um mecanismo ainda não compreendido).
Anemia aplásica: É possível estabelecer o diagnóstico de anemia aplásica quando a biópsia de medula óssea mostrar menos de 25% de células hematopoiéticas. Caracteristicamente, essas células são substituídas por gordura. Essa anemia está associadaà hemoglobinúria paroxística noturna e à mielodisplasia.
Aplasia eritróide pura: A medula ósseamostra-se normocelular na biópsia, entretanto os precursores eritroides estão muito reduzidos.