Antagonistas de Canais de Cálcio e Inibidores da ECA

Prévia do material em texto

ANTI-HIPERTENSIVOS AULA 2
ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CÁLCIO
Derivados da Diidropiridinas - anlodipino, felodipino, isradipino, nifedipino
Derivados da Benzotiazepinas: Diltiazem 
Fenilaquilaminas: Verapamil 
Atuação: São três grupos e todos tem o mesmo alvo de ação que são os canais de cálcio dependente de voltagem.
Diferença entre eles é que os derivados da diidropiridinas atuam bloqueando canais de cálcio na musculatura lisa vascular.
Diltiazem atua na musculatura lisa vascular e também na célula cardíaca bloqueando canal de cálcio.
Verapamil atua só na célula cardíaco.
Bloqueio dos canais de cálcio na musculatura lisa o objetivo é reduzir a concentração de cálcio intracelular. Se o cálcio entrasse ia favorecer o processo de vasoconstrição, então se não entra cálcio favorece a vasodilatação que causa relaxamento do músculo liso arterial (tem menos vasoconstrição). Esse relaxamento acaba levando a uma diminuição da resistência vascular periférica e uma diminuição da pressão arterial.
Em função da diminuição da resistência vascular periférica ocorre a ativação reflexa mediada por baroreceptor no músculo cardíaco acaba sendo ativado, vão enviar estimulo pro bulbo pra estimular a liberação de noradrenalina a fim de regular o controle cardíaco. 
Descarga simpática (barorreceptor).
Com o uso das Diidropiridinas como resposta reflexa a queda da pressão o indivíduo tem taquicardia, decorrente da ativação mediada por baroreceptor que vai liberar noradrenalina e vai atuar no receptor B1 no nodo sinoatrial, favorecendo o aumento da freqüência.
Verapamil e Diltiazem – tem ativação reflexa, tem redução da pressão mas não ocorre a taquicardia como efeito colateral porque eles atuam bloqueando canal de cálcio na célula cardíaca. (esses fármacos têm efeito cronotrópico negativo por bloquear esses canais de cálcio na célula cardíaca).
Eficazes pro tratamento da hipertensão leve a moderada.
Efeitos adversos dependem do medicamento (Variam bastante entre os agentes)
Ações músculo liso não vascular
Inibem contração esfíncter esofágico inferior por bloquear o canal de cálcio, por isso favorecem o refluxo. Isso mostra que não são tão específicos e acabam atuando em outros locais.
Prisão de ventre (verapamil) por diminuir a entrada de cálcio, por contração favorece a motilidade.
Retenção urinária (raramente) – favorece relaxamento da musculatura lisa da bexiga.
Rubor e cefaléia (vasodilatação) – de acordo com o grau da vasodilatação.
Efeito cronotrópico negativo (Verapamil e Diltiazem): pode causar como efeito colateral a bradicardia sinusal, quanto maior a dose maior a chance.
Verapamil e Diltiazem - Associação com outro medicamento com efeito cronotrópicos negativos – associação com angonistas beta adrenérgicos também tem efeito cronotrópico negativo. Com essa associação pode desenvolver bradicardia sinusal grave.
Usos
Maior frequência de controle (monoterapia) 
São mais responsivos em diosos e afro-americanos (bloqueador de cálcio é mais efetivo porque a pressão deles não ta relacionado com a renina) do que indivíduos de meia idade e caucasianos (aumento da pressão é associado ao aumento excessivo de renina, excreta menos líquido e acaba levando a mais liberação de nora, maior débito cardíaco e mais retenção de sódio e água que leva a um aumento da pressão).
Interações medicamentosas
Verapamil, Diltiasem ambos bloqueiam o transportador glicoproteína P.
Digoxina – depende do transportador de glicoprotíina P pra ser eliminada via renal, se usar um medicamento que bloqueia esse transporte leva a um aumento da concentração plasmática da digoxina. O que é grave. Possivelmente vai ter que reduzir a dose da Digoxina.
INIBIDORES DA ECA
Enzima conversora da angiotensina I em angiotensina II. Angiotensina II é uma susbtância que causa vasoconstrição, estimula a liberação de aldosterona. Se usar inibidor da ECA diminui vasoconstrição e diminui retenção de sódio e água e diminui débito cardíaco.
Captopril, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, benazepril, Moexipril, fosinopril, trandolapril, perindopril
Essa enzima é importante pra degradação da Bradicinina e da substância P (que são peptídeos) – individuo que usa inibidor da eca pode ter certo acumulo de bradicinina e substância P e isso favorece efeitos colaterais.
Consequências endócrinas
Inibidores da ECA tem efeito positivo e negativo.
Positivo – atenuam a elevação da concentração de aldosterona que acaba acontecendo em indivíduos que fazem uso de diuréticos a longo prazo. Então eles potencializam o efeito diurético, por que tem menos aldosterona tem menos retenção de sódio e água.
Diminui a aldosterona: influenciam homeostasia do K (porque aldosterona causaria eliminação de potássio). Se produz menos aldosterona começa a reter mais potássio.
Função renal normal: pequeno aumento – potássio ainda esta dentro dos valores de referência.
Insuficiência renal: aumenta K – quem tem insuficiência tem que evitar o uso de inibidor da ECA pra evitar uma hiperpotassemia.
Cuidado:
Inibidor da ECA + diuréticos poupadores de potássio – dois fármacos favorecendo hiperpotassemia.
+ suplementação potássio – não é indicado.
+AINE – uso crônico aumenta a reabsorção de potássio no túbulo distal. São dos medicamentos favorecendo hiperpotassemia. Diminuem liberação de renina, tem menos prostaglandina pra estimular a produção de renina. Tem menos aldosterona e favorece a retenção de potássio.
+ antagonistas de receptor beta adrenérgico – atua em receptor B1 no complexo justaglomerular que diminui liberação de renina e tem menos aldosterona que favorece retenção de potássio.
Mesmo se o individuo usar dois desses tem que monitorar concentração plasmática de potássio e, além disso, avaliação renal de uréia, creatinina e DCE (depuração de creatinina endógena) que mostra a função glomerular do indivíduo.
Efeito adverso
Angioedema (raro) - acontece mais no início. É decorrente do acumulo da bradicinina e substância P em função da inibição da ECA que acaba em dificuldade respiratória.
Tosse seca, sibilos - decorrente do acumulo da bradicinina e substância P.
Hipotensão grave (hipovolemia) – relacionado ao tempo de uso.
Hiperpotassemia como efeito colateral.
Indivíduos mais responsivos
Caucasianos jovens e indivíduos de meia idade
Contra-indicação
Não é indicado durante a gravidez (hipotensão fetal, anúria, insuficiência renal, malformações fetais)
Tem efeito teratogênico.
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II AT1
Receptor AT1 – é o receptor onde a angiotensina II se liga.
Bloqueia receptor AT1 impedindo que a angiotensina II atue no receptor. Paciente tem angiotensina II mas não consegue usar no receptor AT I.
Dois tipos de receptores pra Angiotensina II - Receptores AT1 e AT2. Tendo mudança quanto a localização.
Receptores AT1
Tecido vascular, Miocárdio, Cérebro, rim e células zona glomerulosa.
Célula zona glomerulosa – angiotensina II atuando nesse receptor estimula liberação de aldosterona.
Receptores AT2
Presente Medula supra-renal, Rim, SNC.
RECEPTORES AT1
Angiotensina II atuando em receptor AT1 causa vasoconstrição generalizada por atuar na musculatura lisa vascular.
Estimula a liberação de noradrenalina – porque tem receptor AT1 no neurônio pós ganglionar simpático. Que potencializa a vasoconstrição que vai atuar no músculo cardíaco favorecendo aumento do automatismo e aumento do débito cardíaco.
Atua no túbulo proximal e estimula reabsorção renal de sódio e água aumentando o volume plasmático.
Atua no córtex suprarenal estimulando liberação de aldosterona que atua no túbulo distal estimulando reabsorção de sódio e água.
Atuando na célula cardíaca favorece o crescimento celular no coração e artérias/arteríolas – gera hipertrofia e hiperplasia cardíaca.
Medicamentos por serem antagonistas de receptor AT1 vão impedir esse processo que esta ocorrendo em excesso. Medicamentos são não peptídicos do receptor de angiotensina AT1.
Losartana, candesartana, valsartana, irbesartana, eprosartana,telmisartana.
ANTAGONISTA DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II AT1
Geram relaxamento do músculo liso vascular
Aumento de excreção de sódio e água
Diminuem a hipertrofia celular.
Tendo efeito anti-hipertensivo.
Angiotensina II atuado no receptor AT1 inibe liberação de renina. Daí o tratamento faz com antagonista. A medida que o antagonista se liga ao receptor AT1 acaba se tendo um aumento na liberação de renina. Isso vai ser positivo. Aumento da liberação de renina leva a um aumento de angiotensina II, só que o receptor AT 1 esta bloqueado. Então angiotensina II atua no receptor AT 2 favorecendo o efeito anti-hipertensivo.
Receptor AT2 – aditivo pro efeito anti-hipertensivo – favorece vasodilatação, liberação de ON, efeito anticrescimento e autoproliferativo – protegendo contra a hipertrofia cardíaca.
AT1 é ruim e AT2 é bom porque protege contra a hipertensão.
Efeitos adversos
Hipotensão 
Hiperpotassemia
Diminui a função renal
Hipotensão
Mais tendência em pacientes cuja pressão arterial depende dos níveis da angiotensina II pra regular volume plasmático. São indivíduos que fazem uso de diurético por longo tempo devido a depleção de volume que esses fármacos geram a longo prazo. Pacientes com hipertensão vascular renal, insuficiência cardíaca congestiva crônica e cirrose.
Nas quatro condições dependem da angiotensina II pra regular volume plasmático. Eles podem usar mais tem que ter cautela. Iniciar com doses baixas e regular o volume plasmático do paciente.
Hiperpotassemia
Cuidado na associação dessa classe com diuréticos poupadores de potássio, Suplementação de potássio, uso de AINEs, antagonistas receptor beta adrenérgico.
São todos medicamentos que causam retenção de potássio.
Contra-indicação
Não pode usar na gravidez – causam efeito teratogênico. 
Usos
Hipertensão
Menos eficaz pra afro-americanos e idosos.
Efeito completo: resposta ótima com bom controle da pressão depois de 4 semanas/um mês de utilização.
INIBIDOR DE RENINA
Alisquireno
Inibe renina (Renina converte angiotensinogênio em angiotensina I). Se inibe a renina, vai ter menos formação de angiotensina I, vai ter menos formação de angiotensina II e menos formação de aldosterona. 
Mecanismo de ação
Inibe a renina
Diminui a angiotensina I e II e aldosterona.
Terá efeito anti-hipertensivo por evitar a retenção de líquido, impede vasoconstrição e impede aumento do débito cardíaco. 
Uso clínico
Hipertensão
Efeitos colaterais
Hiperpotassemia relacionando a diminuição da aldosterona.
Comprometimento da função renal do uso ao longo prazo.
Os fármacos até aqui são bastante utilizados.