Dia 02/04 NEUROPATOLOGIA

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Contribuição da Neuropatologia para o 
Diagnóstico de Doenças Neurológicas
 O que é neuropatologia
 A formação de um neuropatologista 
 Indicar o exame
 Solicitar o exame informando os dados relevantes
 Interpretar os resultados 
 O que é gliose, espongiose, degeneração Walleriana, inclusões.
 O papel da autópsia no diagnóstico 
 O diagnóstico em neurocirurgias
 A neuropatologia da Epilepsia
 Como lidar com amostras de nervo e músculo
 Quando a pele fornece o diagnóstico de doenças neurológicas
Neuropatologia
Neuropatologia é o estudo das doenças 
do sistema nervoso, usualmente na 
forma de pequenas biópsias, peças 
cirúrgicas ou do cérebro e medula 
espinhal em autópsias/necropsia. 
Neuropatologia é uma subspecialidade 
da Anatomia Patológica. 
 AUTÓPSIAS
 PATOLOGIA CIRÚRGICA
 LESÕES NEOPLÁSICAS e PSEUDOTUMORAIS
 BIÓPSIAS DE NERVO
 BIÓPSIAS DE MÚSCULO
 BIÓPSIAS DE TECIDOS EXTRA-CEREBRAIS 
PARA DIAGNÓSTICO DE ENCEFALOPATIAS
Neuropathology in the US System
 Neuropathologists are physicians with medical 
school degrees. 
 They must finish either 2 or 3 years of an 
anatomical pathology residency followed by 2 
years of a neuropathology fellowship and be 
certified by the American Board of Pathology in 
both anatomical and neuropathology. 
Neuropathology in the UK System
 Neuropathologists are medically qualified practitioners 
who are registered with the General Medical Council in 
the UK. 
 A neuropathologist has training in anatomic pathology 
followed by training in relation to diagnosis of diseases 
of the nervous system and muscle. 
 In addition to examining central nervous system tissue, 
the neuropathologist usually is assigned the task of 
examining muscle and peripheral nerve biopsies. 
Neuropathology is a heavily research oriented field.
Neuroanatomia e 
Neurohistologia
Reações teciduais básicas
MÚSCULOS
Tecido Nervoso
Neurônios – Corpo celular
- Axônios (mielina)
Células gliais – Astrócitos
- Oligodendrócitos
(cels. Schwann)
-Células ependimárias
Microglia
Neuropilo
NEUROPILO
AXÔNIOS
MIELINA
ATROFIAS
DEGENERAÇÃO
DE TRATOS
DEGENERAÇÃO WALLERIANA
HIPÓXIA – Reação Tecidual
DEGENERAÇÃO NEUROFIBRILAR
CORPÚSCULO DE 
LEWY
NEURÔNIO
Reação do Tecido Nervoso à InjúriaReação do Tecido Nervoso à Injúria Aula 1Parte 2
Componentes Celulares
Histologia do SNC
Neurônios
Neuróglia
Micróglia
Astrócitos
Oligodendrócitos
Epêndima
Neuróglia -
Astrócito
NEURÓGLIA
ASTRÓCITO
GLIOSE
Reação do Tecido Nervoso à InjúriaReação do Tecido Nervoso à Injúria Aula 1Parte 2
Histologia do SNC: neuróglia
Oligodendroglia
INCLUSÕES VIRAIS
EPÊNDIMA
MICRÓGLIA
FUNÇÃO DA MICRÓGLIA
REMOÇÃO DE CÉLULAS 
APOPTÓTICAS DURANTE A 
EMBRIOGÊNSE 
APRESENTAÇÃO DE 
ANTÍGENOS
PRODUÇÃO DE CITOCINAS
FAGOCITOSE
CÉLULAS ESPUMOSAS
CD 68
MICRÓGLIA
NÓDULO MICROGLIAL
Doenças desmielinizantes
 Esclerose Múltipla: forma clássica
Caso 1: LEMP
Área desmielinização
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
Astrócito aberrante
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
Inclusão viral 
oligodendroglia
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
 Esclerose Múltipla: forma pseudotumoral
Doenças desmielinizantes
♀, 48 anos, biopsia para 
diagnóstico. Hipóteses?
Doenças desmielinizantes
 Metástase?
 Abscesso?
 Linfoma?
 Leucoencefalopatia 
multifocal progressiva?
 Glioma de alto grau?
 Esclerose Múltipla?
Necropsia: Macroscopia
Doenças desmielinizantes
Corte histológico
Luxol Fast Blue
NEUROAIDS PÓS-TERAPIA ANTI-
RETROVIRAL (TARV)
Langford et al., 2003
Bases neuropatológicas das 
doenças causadas por prion
 Macroscopia: Atrofia cortical difusa, envolvendo 
cérebro e cerebelo
 Microscopia:
 Perda neuronal
 Espongiose
 Gliose
 Positividade imuno-histoquímica para PrPsc
 Particularidades fenotípicas
 Placas amilóides
 Tipos de placas
 Topografia das placas
Córtex normal Córtex com Espongiose
GFAP
ESPONGIOSE e GLIOSE
HE
PrPsc perivacuolar
62
Leila Chimelli
State Institute of Brain, Rio de Janeiro, Brazil.
Federal University of Rio de Janeiro, Brazil 
NEUROPATHOLOGICAL CHARACTERIZATION 
OF CONGENITAL ZIKA VIRUS INFECTION
Caso 5
IFF – RJ
FIOCRUZ
Caso 6 IFF - RJ – FIOCRUZ
Cephalic perimeter 35.5cm
Born at 32 week
Case #5
Meninges Germinal matrix
68
69
70
71
72
73
74
Feminina, 22 anos, crises 
convulsivas desde os 14 anos. 
Tumor temporal, superficial, sem 
efeito de massa. 
Tumor Neuroepitelial 
Disembrioplásico - DNT
Neuroepitelial : termo genérico = 
tumor primitivo do SNC
Disembrioplásico = desenvolvimento 
durante a embriogênese 
Catherine Daumas-Duport, 1988
DNT - Cirurgia
DNT pós-excisão
Critérios clínicos que direcionam para o DNT, em vez
de glioma difuso de baixo grau:
-convulsões parciais com ou sem generalização,
geralmente iniciando antes dos 20 anos;
- ausência de déficit neurológico progressivo;
- topografia predominantemente cortical de uma
lesão supratentorial;
-ausência de efeito de massa na tomografia e
ressonância (exceto se estiver relacionada com um
cisto) e sem edema peri-tumoral.
Leptomeningeal vessels
Congo red
Polarized
light
Diagnósticos intra-
operatórios em 
neurocirurgia.
Exame citológico do sistema 
nervoso 
Córtex não neoplásico
Esfregaço
Corte 
histológico
Oligodendroglioma
contraste
Glioblastoma – grau IV
Astrocitoma Pilocítico - I
Astrocitoma pilocítico
Tumores circunscritos
Astrocitoma Pilocítico
Ganglioglioma
Gangliogliomas
Esfregaço
OUTRAS NEOPLASIAS
TUMORES DE CÉLULAS 
GERMINATIVAS
LINFOMAS
METÁSTASES
Germinoma
Germinoma
Resultado do exame intra-
operatório
 Elucidativo, respondendo:
 Se a amostra está na lesão.
 Se tem material suficiente para o diagnóstico definitivo.
 Se é neoplásico ou não neoplásico.
 Se é primário ou metastático.
 Se é de baixo ou alto grau.
 Se é possível afastar diagnósticos.
 E se possível, dar o diagnóstico (mas qualquer planejamento 
terapêutico futuro deve ser baseado no diagnóstico 
definitivo).
 Ocasionalmente o curso da cirurgia vai ser determinado pelo 
diagnóstico ou é desejável informar se houve remoção total da 
neoplasia. 
 De posse do material não fixado, separar para análise 
citogenética, congelar para estudos moleculares, ou fixar para 
?
Com a introdução da neuronavegação 
começamos a observar uma maior 
frequência de obtenção de amostras 
que não eram representativas das 
lesões.
Objetivos
• Avaliar a eficiência na obtenção de amostras 
representativas das lesões, em relação ao 
tipo de procedimento cirúrgico.
 estereotaxia com arco (EA) 
 neuronavegação (NV)
 Cirurgia convencional (CC)
• Avaliar a acurácia diagnóstica da citologia 
intra-operatória em relação ao diagnóstico 
histopatológico definitivo 
Resultados
 105 amostras (104 pacientes). 
 57 homens e 47 mulheres. 
 A idade variou de 1 a 84 anos. 
 Quanto ao procedimento cirúrgico: 
• EA - 28 amostras 
• NV - 34 amostras
• CC - 43 amostras
Discussão
 A NV resultou em mais casos em que a citologia não contribuiu para 
o diagnóstico e que foi solicitado mais material. 
Segundo a literatura pode haver uma perda da exatidão da NV, 
sobretudo em lesões profundas;
 Alterações da anatomia cirúrgica do tumor em relação à anatomia 
apresentada no exame de imagem realizado previamente, 
principalmente as mudanças que podem ocorrer no período entre a 
realização do exame de imagem e a cirurgia (por exemplo, o 
crescimento do tumor, hemorragia, necrose);
 Alterações de posicionamento no momento da cirurgia;
 A precisão da NV é significativamente menor do que a da EA (2-
5mm versus 1mm da EA).
Clin Neurosurg. 2008;55:76-86. Neurosurgery. 2013;72:796-807;
Med Image Anal. 2004;8:447-464; J Neurol. 2006;253:1123-1136. 
CONTRIBUIÇÃO DA 
NEUROPATOLOGIA NA 
COMPREENSÃO DAS LESÕES 
ASSOCIADAS À EPILEPSIA
 Nas últimas décadas aumentou muito o 
interesse no tratamento neurocirúrgico da 
epilepsia, que é agora uma opção estabelecida 
no manejo da epilepsia crônica resistente a 
droga. 
 Dois tipos de procedimentos são efetuados: a 
cirurgia funcional e a ressecção.
Os procedimentos consistem de ressecção do 
lobo temporal, de outros lobos, e 
hemisferectomias.
1-Esclerose mesial temporal ou 
esclerose hipocampal
2-Malformações
a-Desordens da migração neuronal
b-Malformações vasculares
c-Cisto aracnóideo
Neuropatologia da Epilepsia
4-Neoplasias
a- Neuronais e gliais
- Gangliogliomas
- Tumor neuroepitelial disembrioplásico -DNT
5-Alterações não específicas
6-Sem anormalidades
O lobo temporal e o hipocampo
normal esclerótico
LOBO TEMPORAL 
NÃO FIXADO
HIPOCAMPO NÃO 
FIXADO
Seccionando 
o hipocampo
SETORES DO HIPOCAMPO
CA4
CA3
CA2
CA1
ESCLEROSE HIPOCAMPAL
Biópsia de Nervo Periférico
A análise morfológica de um nervo com o objetivo de 
estabelecer a etiologia das neuropatias, nem sempre é 
esclarecedora: 
1)os nervos periféricos exibem um espectro limitado de 
alterações morfológicas que são freqüentemente semelhantes 
seja qual for a etiologia da neuropatia; 
2)apenas poucos nervos se prestam à biópsia e estes são 
predominantemente sensitivos; 
3)técnicas especializadas devem ser empregadas para o 
exame completo de um nervo, que quando não disponíveis, 
limitam ainda mais a possibilidade de uma conclusão 
diagnóstica. Sempre fixar em Glutaraldeído
Em todos os casos, dados clínicos, 
familiares, eletrofisiológicos e 
laboratoriais devem ser considerados 
e correlacionados com os achados 
morfológicos aumentando assim a 
possibilidade de esclarecer a 
neuropatia
A TÉCNICA DA BIÓPSIA DE NERVO
O ramo nervoso distal do membro inferior mais biopsiado é 
o nervo sural.
Nos casos com indicação de biópsia de nervo e músculo, é 
aconselhável biopsiar o nervo peroneiro ou fibular 
superficial, pela possibilidade de numa mesma incisão, se 
retirar também o músculo curto peroneiro lateral 
subjacente. 
Excepcionalmente, em casos de neuropatia 
restrita aos membros superiores, ou quando há contra-
indicações para biópsia nos membros inferiores 
(pacientes com muitos vasos varicosos ou edema), um 
ramo superficial do nervo radial (no antebraço) ou o 
ramo dorsal sensitivo do nervo ulnar (no dorso da 
mão), podem ser biopsiados, o último principalmente 
na hanseníase.
Biópsia do nervo fibular
superficialBiópsia do nervo sural
Incisão transversal ou 
longitudinal sobre o 
tendão do extensor do 
dedo V, cerca de 1 a 3 
cm distalmente ao 
processo estilóide da 
ulna.
Material fixado em formol e incluído em parafina, corado pela H&E 
Fixação em formol, inclusão em parafina (Tricrômico de Gomori)
Fixação em glutaraldeído, inclusão em resina, corte semi-fino, Azul Tol.
Azul de Toluidina
Corte ultra-fino, microscopia eletrônica
DESMIELINIZAÇÃO
Vasculites (em geral epineurais)
Amiloidose
Hanseníase
Definição Diagnóstica com Biópsia de Nervo
 Neuropatias Intersticiais
 Quando axonal, desmielinizante ou mista, a biópsia 
caracteriza a presença ou não de neuropatia, se está 
em atividade, a gravidade, mas um grande percentual 
das bópsias não evidencia a etiologia, dada a 
inespecificidade da lesão. 
 Cabe ao clínico ao indicar a biópsia, informar o 
paciente que o exame pode não ser conclusivo (o 
procedimento cria expectativa) e fornecer os dados 
conhecidos, com o intuito de auxiliar o patologista (e 
o paciente) na interpretação das lesões.
BIÓPSIA DE MÚSCULO
METODOLOGIA
MORFOLOGIA CLÁSSICA
Fixação em Formol
HISTO-ENZIMOLOGIA
Congelação em Nitrogênio Líquido
IMUNO-HISTOQUÍMICA
Deficiência de proteinas em distrofias em 
material congelado
MICROSCOPIA ELETRÔNICA
Fixação em Glutaraldeído
Oil Red O - Lipídeos
HISTO-ENZIMOLOGIA
 H&E
 Tricrômico de Gomori modificado
 PAS
 Oil Red O
 Succino-dehidrogenase (SDH)
 Citocromo oxidase
 Fosfatase ácida e alcalina
 Miofosforilase
 ATPase (9.4, 4.6, 4.3)
Polimiosite – Agressão à fibra muscular
Dermatomiosite – Atrofia peri-fascicular
Miosite por corpos de inclusão
Glicogenose
Deficiência de Carnitina
Miopatias mitocondriais
Tricrômico de Gomori modificado
SDH – atividade oxidativa
Distrofina – Músculo Normal
Distrofina em Duchenne
DESNERVAÇÃO E REINERVAÇÃO
.
TAVEE J , ZHOU L Cleveland Clinic Journal of Medicine 
2009;76:297-305
©2009 by Cleveland Clinic
Neuropatias de fibras finas
 Neuropatia diabética
 Neuropatia sensitiva associada ao HIV
 Neuropatia sensitiva de fibras finas idiopáticas
 Lepra
 Neuropatia induzida por quimioterapia
 Toxicidade induzida por piridoxina
 Ganglionopatias sensitivas
Nervo dérmico normal
Nervo dérmico em hanseníase 
indeterminada