Neoplasias Císticas do Pâncreas

Prévia do material em texto

Gastro Cirúrgica - Aula 24 - Neoplasias Císticas do Pâncreas
*Não entra o o pseudocisto pois não tem revestimento epitelial
- O tratamento das neoplasias císticas pancreáticas é variável conforme seu diagnóstico.
- O diagnóstico preciso no pré operatório ainda é um grande desafio.
- Importante o diagnóstico diferencial entre neoplasias císticas e lesões císticas não neoplásicas, que é feito pela presença de revestimento epitelial.
- O pseudocisto é desprovido de revestimento epitelial e geralmente associado a dor abdominal que não é habitual nas neoplasias císticas.
- As diferentes características do revestimento epitelial definem os diversos tipos de neoplasias.
- Neoplasias císticas pancreáticas são de crescimento lento e raramente provocam sintomas.
Massa Abdominal
Desconforto Abdominal Vago
Dor Abdominal Tipo Pancreatite (ocasionalmente neoplasia intraductal papilar mucinosa) *Não é comum, pode ocorrer ocasionalmente neoplasia intraductal papilar mucinosa. Pela característica de obstruir o ducto pancreático principal e dificultar ou obstruir essa secração. 
NEOPLASIA CÍSTICA SEROSA
- Mais frequente em mulheres
- Na quinta década
- Mais frequente na cabeça pancreática
- Múltiplos cistos com revestimento epitelial tipo cubóide com células ricas em glicogênio
- Divididos em: Microcístico; Oligocístico; Macrocístico; Combinado (macro e microcístico).
Cistoadenoma Seroso
- Cisto neoplásico mais frequente do pâncreas
- Na grande maioria assintomáticos
- Diagnosticados acidentalmente
- Sintomas são vagos. Eventualmente desconforto abdominal ou dor abdominal leve
- Emagrecimento, massa abdominal palpável, icterícia, obstrução duodenal são raros e decorrentes do crescimento excessivo da lesão. *Associados a lesões muito grandes que estão fazendo obstrução no duodeno.
- Doença de Von Hippen-Lindau associa-se a esta lesão em 15-30%
- Importante sua diferenciação dos outros tumores por ser benigno e ser passível de conduta conservadora. *Só considera ressecção quando há crescimento ou paciente sintomático
- Embora do mesmo tipo celular, estas neoplasias diferem clinicamente e na distribuição no parênquima pancreático
- Cistoadenoma microcístico representa de 25-60% dos casos
Obs: microcistico - mais comum na cabeça e não corpo e cauda / independente da subdivisão tratamento é o mesmo
Diagnóstico**Por imagem
- US abdominal é o exame que inicialmente faz o diagnóstico acidental
Massa pancreática
Contornos multilobulados
Sem sobra acústica posterior *Não tem calcificação
Morfologia interna com múltiplos septos (em favo de mel) *Mais comum (característica principal dessa lesão)
Múltiplos cistos geralmente menores que 2cm
- TC de abdome analisa a característica macroscópica
Massa de tamanho variável de 2-10cm
Inúmeros pequenos cistos
Rico estroma fibroso formador de cicatriz radiada central
Pode exibir calcificações centrais
- RNM tem maior acurácia e fornece informações mais precisas
Diferencia as lesões micro ou macrocísticas de forma mais precisa.
Identifica relação entre a lesão e ducto pancreático principal, de grande importância na diferenciação entre CAS (cisto adenoma seroso) e NIPM (neoplasia intraductal parenquimatosa mucinosa).
Ausência de comunicação fecha o diagnóstico de CAS.
Limitada na informação de calcificações – as quais são centrais no CAS E periféricas na NIPM.
- Malignização do CAS é rara, com poucos casos observados
- Risco potencial de malignização é de 3% indica acompanhamento e ressecção apenas se lesão grande
Diagnóstico de CAS
- Lesão cística na cabeça do pâncreas.
- Formada por múltiplos cistos com calcificação central.
- Pâncreas normal, sem dilatação ductal.
- Paciente feminina, acima de 50 anos.
Diagnóstico sugestivo de CAS
- Lesões microcísticcas no processo uncinado.
- Paciente masculino.
- Com dilatação do ducto pancreático.
Tratamento
- Considerando a raridade da malignização do CAS, adota-se uma conduta conservadora.
- Ressecção cirúrgica reservada para casos sintomáticos e na dificuldade de diferenciação com NIPM.
- Cirurgia realizada: . Enucleação nas lesões na cabeça.
 . Pancreatectomia caudal, com preservação esplênica, nas lesões distais.
Cistoadenoma Mucinoso
- Neoplasia cística mucinosa (NCM) e uma lesão pré neoplásica, independente do seu subtipo.
- Quase que exclusivo do sexo feminino (95%).
- Habitualmente é uma lesão multicística com septos grosseiros, não comunicantes com o sistema ductal.
- Localizada no corpo e cauda do pâncreas.
- Geralmente maior que o CAS, podendo variar de 4 a 30cm.
- Calcificações são raras, e quando presentes são periféricas.
- Pode apresentar-se com múltiplos cistos e de parede fina ou como lesão cística unilocular de paredes espessas.
- Tumor sempre bem encapsulado por epitélio colunar de células produtoras de mucina com aspecto de estroma ovariano.
Manifestações Clínicas:
- Assim como o CAS a sintomatologia no NCM é inespecífica
- Sintomas mais frequentes, quando presentes, são a dor e desconforto abdominal
- Sintomas inespecíficos como anorexia, emagrecimento e icterícia podem ser indicativos de malignização
Diagnóstico por Imagem
- As duas variantes da NCM, unilocular e multilocular (corpo e cauda), podem ser diagnosticas e diferenciadas por imagem.
- Achados radiológicos sugestivos:
Lesão cística de paredes espessadas;
Calcificação periférica;
Proliferações papilares;
Septos espessados;
Invasão de estruturas vasculares;
*Quando nenhuma destas características estão presentes a possibilidade de malignidade é nula
- Considerando que a RNM não consegue demonstra calcificação a TC de abdome com contraste é o exame de escolha. *Mostra calcificações 
- O ultrassom endoscópico (USE) é importante no diagnóstico
Possibilita imagens da lesão e do parênquima adjacente;
Identifica possíveis lesões ou invasões do ducto pancreático principal;
Possibilita a biópsia e coleta de material;
Dosar CEA do liquido aspirado na lesão;
Diagnóstico Laboratorial
- O marcador de maior importância na diferenciação de NCM e cistoadenocarcinomas dos CAS é o CEA
Níveis maiores que os séricos são encontrados no fluído das lesões;
Valor de corte de 24,7ng pode ter sensibilidade de 100%;
Valor normal do CEA – 3,5 a 5;
- A positividade de dois mais mais são indicativos de NCM 
CEA;
CA 19.9 – usado também para câncer de pâncreas;
CA 125 – usado tambem para câncer de ovário;
*Positividade de dois ou mais desses é sugestivo de neoplasia cística
Tratamento
- NCM são consideradas lesões pré neoplásicas ou já malignas !
- Portanto devem sempre ser ressecadas
- Pancreatectomia discal com esplenectomia nas lesões de corpo e cauda 
- Duodenopancreatectomia nas cefálicas para ressecção completa
- Sobrevida após ressecção de lesões invasivas é de 15 a 30%
NEOPLASIA INTRADUCTAL PAPILAR MUCIONOSA
- NIPM é considerada uma lesão pré maligna.
***SEMPRE se comunica com o ducto, se não se comunicar não é intraductal
- Caracteriza-se pela tríade de Ohashi:
Dilatação ducto pancreático principal; 
Orifício ampular pátulo; *Nada obstruindo o orifício
Secreção mucoide; *Muco drenando pela papila
- Origina-se do epitélio ductal pancreático principal e secundário.
- Progride desde displasia leve até carcinoma, podendo estar presentes simultaneamente na mesma lesão.
- Prognóstico é ruim, porém melhor que o adenocarcinoma pancreático clássico.
Epidemiologia e Manifestações Clínicas
- Mais frequente no sexo masculino.
- Maioria sintomáticos, pois comprometem ducto pancreatico:
Dor aguda epigástrica
De caráter contínuo
Pós prandial
Irradia-se ao dorso
Perda de peso, anemia, astenia
Insuficiência exócrina do pâncreas
Desenvolvimento súbito de diabetes pode ocorrer em até 11%
Icterícia em estágios mais avançados
- Pancreatite aguda ocorre em menos de 2% dos casos.
Diagnóstico por imagem
- TC e RNM são os exames de escolha.
- Colangioressonacia. *Consegue ver canalículos 
- Imagens sugestivas:Dilatação do ducto pancreático sem fator obstrutivo;
Ectasia da porção proximal por produção excessiva de muco;
Rolhas de muco ou proliferação papilar no interior dos ductos;
Comunicação da lesão com o ducto;
Protrusão papilar para luz duodenal; *Drenando secreção mucoide
Atrofia do parênquima pancreático;
- Paciente com dilatação do ducto pancreatico, ectasia da porção próxima, rolhas de muco e atrofia do parênquima. *Pode ser também uma hepatite crônica 
 *Hepatite crônica não tem comunicação da lesão com o ducto.
Tratamento
- Duodenopancreatectomia para lesões cefálicas.
- Pancreatectomia distal para lesões em corpo e caudal.
*Geralmente faz se esplenectomia
**Única que acompanha é a serosa, por isso que deve-se diferenciar, para não submeter o paciente a uma cirurgia.
NEOPLASIA SÓLIDA PSEUDOPAPILAR
- Tumor cístico do pâncreas de menor frequência, com evolução benigna
- Apesar do número crescente de diagnóstico o comportamento histopatológico e a biologia do tumor permanecem desconhecidas
- Acomete principalmente mulheres jovens de 15 a 40 anos
- Raramente sintomáticos
- Não tem marcador específico
- Radiologicamente apresenta-se como:
Massa de limites nítidos;
Encapsulada;
Bem vascularizada;
Áreas sólidas e císticas; (possível comportamento necro hemorrágico)
- Indica-se o tratamento cirúrgico na maioria das lesões
Pacientes sintomáticos;
Lesões maiores de 4cm;
Suspeita de neoplasia cística mucinosa;
Associações de lesões císticas com dilatação ductal;
Cistos indeterminados em corpo ou cauda de pâncreas;
- Mesmo na presença de metástases devem ser ressecados pelo bom prognóstico
- Duodenopancreatectomia nas lesões da cabeça ou pancreatectomia corpo caudal
- Pancreatectomia segmentar nos tumores de pequeno tamanho