Gestação múltipla

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Gestação gemelar 
Patricia de Rossi 
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Patricia de Rossi
Gestação gemelar
Classificação
Gestação monozigótica: um óvulo fecundado
Gêmeos idênticos
Frequência constante (1 em 250)
Gestação dizigótica: dois óvulos fecundados
Gêmeos não idênticos (fraternos)
2/3 dos casos
Incidência=1/80n-1 onde n=número de fetos
Gestação dizigótica
Dois ou mais óvulos fertilizados
Gestação dizigótica (= dois zigotos, dois ovos), dicoriônica (duas placentas) e diamniótica (dois sacos amnióticos)
Gêmeos fraternos (não idênticos)
Gestação dizigótica
Etiologia - dizigóticos
Hereditariedade (antecedente familiar materno)
Idade
Multiparidade
Reprodução assistida
Etnia: negra > branca > asiática
Gestação dizigótica 
Um óvulo fertilizado
Gêmeos idênticos 
Etiologia – monozigóticos 
	Um óvulo fertilizado:
Gestação monozigótica
Gêmeos idênticos
	Tipo de placentação depende 
da época de divisão do ovo 
Até 72 horas:
duas placentas e dois sacos amnióticos 
Entre 3 e 8 dias:
uma placenta e dois
sacos amnióticos
9-12 dias: uma 
placenta e um saco
amniótico
~30%
70%
< 1%
Etiologia – monozigóticos 
Etiologia pouco esclarecida
Corner (1995) – teoria embriológica – 3 períodos críticos:
1 ° período: até 72 horas pós fertilização – os blastocistos se implantam separadamente,com placentas dicoriônicas e diamnióticas, separadas ou unidas.
2° período: antes da nidação – formam-se dois nós embrionários no blastocisto, originam placenta única, porém diamniótica.
3° período: entre 7° e 15° dia após nidação – duplicação do disco germinativo ou placa ectodérmica ( processo de dupla gastrulação), ocorre placenta única (monocoriônica) e monoamniótica
Divisão até 3 dias: gestação dicoriônica diamniótica 
Duas placentas e dois sacos amnióticos, como nos gêmeos não idênticos 
Aproximadamente 30% dos casos
Sinal do lambda na ultrassonografia precoce
Divisão de 3 a 8 dias: monocoriônica diamniótica
Uma placenta
Dois sacos amnióticos 
É o tipo mais comum de gestação monocoriônica: 70% dos casos 
Sinal do T à USG
Divisão de 8 a 12 dias: monocoriônica monoamniótica
Apenas 1% das gestações gemelares
Circulação placentária com anastomoses vasculares
Risco de entrelaçamento de cordões umbilicais
Divisão tardia (13 a 17 dias): gemelaridade incompleta
Gêmeos unidos ocorrem em 1 a cada 100.000 gestações 
Gêmeos siameses (do Sião, 
atualmente Tailândia)
Gêmeos unidos 
Tipo depende da região de união
Toracópagos: tórax
Xifópagos: parede abdominal até o apêndice xifóide 
Pigópagos: nádegas
Isquiópagos: ísquios
Craniópagos: cabeça
Gemelaridade imperfeita 
Riscos adicionais nas monocoriônicas
Síndrome da transfusão feto-fetal
Feto acárdico (seqüência da perfusão arterial reversa do gemelar)
Entrelaçamento de cordões (monoamniótica)
Síndrome da transfusão 
feto-fetal
Acontece em 25% das gestações monocoriônicas 
Ocorrem anastomoses arteriovenosas na circulação placentária levando a fluxo de um gemelar para o outro
Critérios diagnósticos:
Discordância fetal (diferença de peso entre os gêmeos > 20% ou diferença de hemoglobina > 5g% E
Alteração no volume do líquido amniótico (polidrâmnio/oligoâmnio), onde oligoâmnio = maior bolsão vertical < 2cm e polidrâmnio = maior bolsão vertical > 8 cm
Síndrome da transfusão 
feto-fetal 
Feto 
receptor
Feto 
doador
Anastomoses vasculares
Síndrome da transfusão feto-fetal
Feto doador
Menor fluxo sanguíneo
Tamanho menor
Hipovolemia
Anemia
Hipóxia
Oligo ou anâmnio
Feto receptor
Maior fluxo sanguíneo
Insuficiência cardíaca
Polidrâmnio
Edema generalizado (hidropsia)
Feto acárdico
Sequência TRAP - Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence 
Malformações vasculares com anastomose arterioarterial placentária
Um dos fetos tem coração rudimentar, não-funcionante, ou ausente
O outro feto funciona como “bomba” e é responsável pelo fluxo sanguíneo dos dois
O doador também tem 50% de mortalidade por insuficiência cardíaca 
Risco de prematuridade em ~25% das gestações 
Feto acárdico
Gemelar com feto acárdico
Morte unifetal
No primeiro trimestre: risco de abortamento é 5 vezes maior
Em gêmeos monocoriônicos, o risco de óbito ou retardo do outro feto é de 25%. Quando ocorre antes da viabilidade, manter conduta expectante com monitorização constante do outro feto. Parto na viabilidade
Em dicoriônicos, ocorre risco de parto pré-termo. Conduta expectante até o termo
CIVD materna raramente ocorre
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Diagnóstico da gestação gemelar 
História e exame físico
Enjôos mais intensos
Ganho excessivo de peso
Crescimento maior do ventre em relação ao tempo de gestação 
Sensação da movimentação de dois fetos
Gestação gemelar é de alto risco
Maior risco de:
Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia 
Anemia
Hiperemese gravídica
Diabetes gestacional
Restrição de crescimento fetal / baixo peso fetal
Amniorrexe prematura
Polidrâmnio
Parto prematuro
Placenta prévia 
Descolamento prematuro de placenta
Atonia uterina – hemorragia pós parto
Exame obstétrico na gestação gemelar
Altura uterina maior que o esperado para a idade gestacional 
Diferencial: macrossomia, erro de data e polidrâmnio
Palpação: dois polos idênticos 
Ausculta: dois focos com frequência diferente e área silenciosa entre eles
Eventualmente pode-se auscultar ritmo
em quatro tempos entre os dois focos
USG na gestação gemelar
Confirmação do diagnóstico e do número de fetos
Corionicidade
Alterações morfológicas fetais 
Acompanhamento do 
crescimento fetal
Controle de crescimento 
fetal: US a cada 15-30 dias
no terceiro trimestre
Apresentação fetal 
Cefálica – cefálica: 42,5%
Cefálica – pélvica: 26%
Cefálica – transversa: 11,3%
Pélvica – cefálica: 6,9%
Pélvica – pélvica: 6,1%
Pélvica – transversa: 4,7%
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Pré-natal da gestação gemelar
Repouso relativo
Reposição de ferro e ácido fólico durante toda a gestação
Suplementação de cálcio
Atenção para risco de pré-eclâmpsia
USG seriados para diagnóstico de restrição de crescimento fetal (10 x mais comum)
Parto gemelar
Parto vaginal é possível quando o primeiro gemelar está em apresentação cefálica, mas há maior risco de complicações 
para retirada do segundo feto
Não fazer parto vaginal se o segundo gemelar for pélvico e pesar
 < 1500g
Aguardar no máximo 30 minutos para nascimento do segundo gemelar no parto vaginal; caso contrário, optar por via alta
Quando o primeiro gemelar não está 
em apresentação cefálica o parto é por 
via alta (cesárea) e quando há mais de 
dois fetos
Atentar para o risco de atonia uterina
Parto gemelar
A gestação costuma durar menos, e o risco de prematuridade é alto
Realizar o parto em serviço com infraestrutura para atendimento de bebês de baixo peso e prematuros
Duas equipes de neonatologistas devem assistir ao parto (ou três, quatro...)