Atestado de Origem Modelo Padrão

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Polícia Militar do Ceará
ATESTADO DE ORIGEM
ENCARREGADO: 
1º Ten QOPM PM Hércules de Aguiar Saboya, MF. 134.484-1-8
PACIENTE: 
Sd PM Joana Sheila Ferreira Lopes, MF. 303.059-1-4
AUTUAÇÃO
Aos 27 (vinte e sete) dias do mês de novembro do ano de 2013 (dois mil e treze), nesta cidade de Fortaleza, no Quartel do CPCOM, autuo a Portaria nº 016/2013-AO-JD/CPCom (publicada no Boletim Interno do CPCom nº 047/2013) e demais peças destes autos, do que, para constar, lavrei o presente termo.
Hércules de Aguiar SABOYA – 1º Ten QOPM
Encarregado de Atestado de Origem
MF.: 134.484-1-8
Polícia Militar do Ceará
TERMO DE ABERTURA
Aos 27 (vinte e sete) dias do mês de novembro do ano de 2013 (dois mil e treze), no Quartel do CPCom, faço a abertura dos trabalhos do presente procedimento administrativo, atinente a Atestado de Origem de Portaria nº 016/2013-AO-JD/CPCom (publicada no Boletim Interno do CPCom nº 047/2013), no qual faço na presente data em razão da circulação do sobredito Boletim Interno que publicou a Portaria de designação deste Oficial haver ocorrido por ocasião da realização de gozo de férias regulamentares findadas na data de 26.11.2013, do que para constar lavro o presente Termo.
Hércules de Aguiar SABOYA – 1º Ten QOPM
Encarregado de Atestado de Origem
MF.: 134.484-1-8
Coordenadoria do Comando de Polícia Comunitária (CPCom) – Ronda do Quarteirão
Avenida Bezerra de Menezes, n.º 581, Bairro São Gerardo, CEP: 60325-003 - Fortaleza-CE
Fone: (85) 3101 – 2375 / (85) 3101 - 2380
Polícia Militar do Ceará
Ofício nº 001/2013 – AO
Fortaleza/CE, 27 de novembro de 2013.
Ao Ilmº. Sr.
TEN CEL QOPM FRANCISCO CORACI CAMELO PONTE
Coordenador do Colégio da Polícia Militar General Edgard Facó (CPMGEF)
Assunto: Solicitação de apresentação de PM
Referência: Portaria nº 016/2013-AO-JD/CPCom, de 23.10.2013 (publicada no Boletim Interno do CPCom nº 047, de 08.11.2013)
Senhor Coordenador,
Na condição de encarregado de Atestado de Origem nomeado por meio do documento mencionado em referência, sirvo-me do presente para solicitar vossos bons préstimos no sentido de apresentar a este Oficial a Sd PM 24.342 Joana Sheila Ferreira Lopes, MF. 303.059-1-4, pertencente ao efetivo deste CPMGEF, no dia 05.12.2013, às 09h00, no Quartel do CPCom, a fim de tratar de assunto administrativo atinente ao sobredito procedimento em que a referida miliciana figura como paciente.
Respeitosamente,
Hércules de Aguiar SABOYA – 1º Ten QOPM
Encarregado de Atestado de Origem
MF.: 134.484-1-8
Coordenadoria do Comando de Policiamento Comunitário (CPCom) – Ronda do Quarteirão
Avenida Bezerra de Menezes, n.º 581, Bairro São Gerardo, CEP: 60325-003 - Fortaleza-CE
Fone: 3101 – 6511 / 3101 - 2375
Polícia Militar do Ceará
Ofício nº 002/2013 – AO
Fortaleza/CE, 27 de novembro de 2013.
Ao Ilmº. Sr.
SD PM 24.342 JOANA SHEILA FERREIRA LOPES, MF. 303.059-1-4
Assunto: Produção de Parecer Médico (Prova Técnica)
Referência: Portaria nº 016/2013-AO-JD/CPCom, de 23.10.2013 (publicada no Boletim Interno do CPCom nº 047, de 08.11.2013)
Anexo: Modelo de Parecer Médico (Prova Técnica); cópia de Atestado Médico emitido pelo Dr. Francisco José Melo Viana
Prezada Policial,
Na condição de encarregado de Atestado de Origem nomeado por meio do documento mencionado em referência, em V.Sª figura como paciente, sirvo-me do presente para encaminhar-lhe a documentação em apenso, momento em que solicito a V.Sª que se apresente na primeira oportunidade possível ao médico Dr. Francisco José Melo Viana, solicitando-lhe a emissão de Parecer Médico (Prova Técnica), de acordo com o modelo ora encaminhado, em que conste manifestação do sobredito médico em consonância com o diagnóstico clínico anteriormente emitido, e/ou eventual reexame.
Destaque-se que tal procedimento tem como motivação fazer cumprir, por parte deste encarregado de Atestado de Origem, as formalidades legais da Corporação, especificamente o disposto no art. 190, §9º da Lei Estadual nº 13.729/2006, regulamentada pelo art. 6º, parágrafo único, da Portaria nº 182/2007 (publicada no BCG nº 177/2007), com o intuito de se constatar formalmente a relação de causa e efeito do acidente/ferimento/moléstia com a prática/objeto do serviço militar estadual. 
Outrossim, encaminhamos ainda cópia do atestado médico emitido pelo Dr. Francisco José Melo Viana, na data de 21.05.2013, no Hospital Central de Fortaleza, concedendo-lhe 30 (trinta) dias de afastamento do trabalho, objetivando subsidiar análise médica.
Acrescento-vos que V.Sª será apresentada à Junta Militar de Saúde da Coordenadoria de Perícia Médica(COPEM)/SEPLAG no período matutino da data prevista de 20.12.2013, através de Ofício a ser emitido previamente por este encarregado, sendo o Parecer Médico (Prova Técnica) um dos documentos essenciais para a realização da Inspeção de Saúde de Controle a ser realizada pela COPEM.
Ademais, colocamo-nos a disposição para quaisquer eventuais esclarecimentos.
Atenciosamente,
Hércules de Aguiar SABOYA – 1º Ten QOPM
Encarregado de Atestado de Origem
MF.: 134.484-1-8
Coordenadoria do Comando de Policiamento Comunitário (CPCom) – Ronda do Quarteirão
Avenida Bezerra de Menezes, n.º 581, Bairro São Gerardo, CEP: 60325-003 - Fortaleza-CE
Fone: 3101 – 6511 / 3101 - 2375�
Polícia Militar do Ceará
PROVA TESTEMUNHAL
Nós, abaixo assinados, atestamos que no dia 21.05.2013, por volta de 08h00, ao chegar no CPCom para início do cumprimento do expediente nesta OPM, a Sd PM 24.342 Joana Sheila Ferreira Lopes, MF. 303.059-1-4, veio a sofrer uma torção no pé direito no estacionamento da sobredita OPM, vindo a ser socorrido ao Hospital Central de Fortaleza na mesma data, ocasião em que fora atendida pelo Dr. Francisco José Melo Viana, Ortopedista, tendo-lhe sido concedido 30 (trinta) dias de afastamento do trabalho.
Quartel do CPCom em Fortaleza/CE, 27 de novembro de 2013.
1ª Testemunha:
Rosilene Maria da Silva Rocha – 1º Ten QOPM
MF. 151.844-1-4 
2ª Testemunha:
Silvio Lima de Sousa – Sub Ten PM
MF. 108.490-1-2
3ª Testemunha:
Bárbara Souza Viana – Sd PM 24.359
MF. 303.076-1-5
Coordenadoria do Comando de Policiamento Comunitário (CPCom) – Ronda do Quarteirão
Avenida Bezerra de Menezes, n.º 581, Bairro São Gerardo, CEP: 60325-003 - Fortaleza-CE
Fone: 3101 – 6511 / 3101 - 2375�
Polícia Militar do Ceará
PROVA DE AUTENTICIDADE
O abaixo assinado, 1º Ten QOPM Hércules de Aguiar Saboya, MF. 134.484-1-8, SubComandante do 1º BPCom/CPCom, encarregado do presente Atestado de Origem, declara reconhece como verídicas as firmas das testemunhas 1º Ten QOPM Rosilene Maria da Silva Rocha, MF. 151.844-1-4, e Sub Ten PM Silvio Lima de Sousa, MF. 108.490-1-2, Sd PM 24.359 Bárbara Souza Viana, MF. 303.076-1-5, todos do efetivo da CPCom.
Quartel do CPCom em Fortaleza/CE, 27 de novembro de 2013.
Hércules de Aguiar SABOYA – 1º Ten QOPM
Encarregado de Atestado de Origem
MF.: 134.484-1-8
Coordenadoria do Comando de Policiamento Comunitário (CPCom) – Ronda do Quarteirão
Avenida Bezerra de Menezes, n.º 581, Bairro São Gerardo, CEP: 60325-003 - Fortaleza-CE
Fone: 3101 – 6511 / 3101 - 2375�
Polícia Militar do Ceará
JUNTADA
Aos 16 (dezesseis) dias do mês de dezembro de 2013, no Quartel do CPCom, faço juntada da documentação a seguir descrita, do que para constar lavro o presente termo.
- Atestado Médico do Hospital SOS S/A Socorro Médicos, expedido pelo Dr. Francisco José Melo Viana, CRM-CE 312, datado de 13/12/2013, em favor de Joana Sheila Ferreira Lopes.
Quartel do CPCom em Fortaleza/CE, 16 de dezembro de 2013.
Hércules de Aguiar SABOYA – 1º Ten QOPM
Encarregado de Atestado de Origem
MF.: 134.484-1-8
Coordenadoriado Comando de Policiamento Comunitário (CPCom) – Ronda do Quarteirão
Avenida Bezerra de Menezes, n.º 581, Bairro São Gerardo, CEP: 60325-003 - Fortaleza-CE
Fone: 3101 – 6511 / 3101 - 2375�
Polícia Militar do Ceará
PARECER MÉDICO
Certifico, para os fins de PROVA TÉCNICA junto ao procedimento administrativo-militar de Atestado de Origem, da Polícia Militar do Ceará, que o paciente ________________________________________________________________________ 
fora atendido no Hospital __________________________________________________ no dia ____/____/_____, por volta de ________ horas, como vítima de um acidente em efetivo serviço policial, não fatal, tendo sido constatado o seguinte:
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_____________________/ CE, _____ de _________________ de _________.
local (cidade) e data
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Assinatura e carimbo do médico
Polícia Militar do Ceará
Ofício nº 003/2013 – AO
Fortaleza/CE, 16 de dezembro de 2013.
Ao Ilmº. Sr.
TEN CEL QOPM FRANCISCO CORACI CAMELO PONTE
Coordenador do Colégio da Polícia Militar General Edgard Facó (CPMGEF)
Assunto: Solicitação de apresentação de PM
Referência: Portaria nº 016/2013-AO-JD/CPCom, de 23.10.2013 (publicada no Boletim Interno do CPCom nº 047, de 08.11.2013)
Senhor Coordenador,
Na condição de encarregado de Atestado de Origem nomeado por meio do documento mencionado em referência, sirvo-me do presente para solicitar vossos bons préstimos no sentido de apresentar a este Oficial a Sd PM 24.342 Joana Sheila Ferreira Lopes, MF. 303.059-1-4, pertencente ao efetivo deste CPMGEF, no dia 20.12.2013, às 09h00, na Junta Militar de Saúde da Coordenadoria de Perícia Médica (COPEM)/SEPLAG), objetivando desta forma este Oficial adotar as providências cabíveis junto a sobredita banca médica relativa a efetivação de Inspeção de Saúde e Controle, em conformidade com o disposto no Art. 190, §9º da Lei Estadual nº 13.729/2006, c/c o art. 7º da Portaria nº 182/2007 (publ. no BCG nº 177/07), na Sd PM 24.342 Joana Sheila Ferreira Lopes, MF. 303.059-1-4, para fins de juntada do registro da referida Inspeção em procedimento administrativo da Corporação de Atestado de Origem a meu cargo.
Respeitosamente,
Hércules de Aguiar SABOYA – 1º Ten QOPM
Encarregado de Atestado de Origem
MF.: 134.484-1-8
Coordenadoria do Comando de Policiamento Comunitário (CPCom) – Ronda do Quarteirão
Avenida Bezerra de Menezes, n.º 581, Bairro São Gerardo, CEP: 60325-003 - Fortaleza-CE
Fone: 3101 – 6511 / 3101 - 2375
Polícia Militar do Ceará
Ofício nº 004/2013 – AO
Fortaleza/CE, 20 de dezembro de 2013.
Ao Ilmº. Sr.
CEL QOSPM FRANCISCO DE ASSIS BARRETO DIAS CARVALHO
Coordenador de Perícia Médica do Estado do Ceará (COPEM/SEPLAG)
Assunto: Apresentação de PM para Inspeção de Saúde em Atestado de Origem
Referência: Portaria nº 016/2013-AO-JD/CPCom, de 23.10.2013 (publicada no Boletim Interno do CPCom nº 047, de 08.11.2013)
Anexo: Autos originais do procedimento referenciado
Senhor Coordenador,
Na condição de encarregado de Atestado de Origem nomeado por meio do documento mencionado em referência, sirvo-me do presente para solicitar vossos bons préstimos no sentido de determinar que se proceda Inspeção de Saúde e Controle, em conformidade com o disposto no Art. 190, §9º da Lei Estadual nº 13.729/2006, c/c o art. 7º da Portaria nº 182/2007 (publ. no BCG nº 177/07), na Sd PM 24.342 Joana Sheila Ferreira Lopes, MF. 303.059-1-4, pertencente ao efetivo deste CPMGEF, para fins de juntada do registro da referida Inspeção em procedimento administrativo da Corporação de Atestado de Origem a meu cargo.
Respeitosamente,
Hércules de Aguiar SABOYA – 1º Ten QOPM
Encarregado de Atestado de Origem
MF.: 134.484-1-8
Coordenadoria do Comando de Policiamento Comunitário (CPCom) – Ronda do Quarteirão
Avenida Bezerra de Menezes, n.º 581, Bairro São Gerardo, CEP: 60325-003 - Fortaleza-CE
Fone: 3101 – 6511 / 3101 - 2375�
Polícia Militar do Ceará
INSPEÇÃO DE SAÚDE E CONTROLE
(Junta Militar de Saúde da COPEM/SEPLAG)
Art. 190, §9º da Lei Estadual nº 13.729/2006, c/c o art. 7º da Portaria nº 182/2007 (publ. no BCG nº 177/07)
A Junta Militar de Saúde da Coordenadoria de Perícia Médica do Estado do Ceará (COPEM/SEPLAG), declara que inspecionou a Sd PM 24.342 Joana Sheila Ferreira Lopes, MF. 303.059-1-4, pertencente ao efetivo do Colégio da Polícia Militar General Edgard Facó (CPMGEF), verificando os fatos constantes nas provas testemunhais e técnicas, diagnosticou que:
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tendo ocorrido quando a mencionada praça, no dia 21.05.2013, por volta de 08h00, ao chegar no CPCom para início do cumprimento do expediente nesta OPM, veio a sofrer uma torção no pé direito no estacionamento da sobredita OPM, vindo a ser socorrido ao Hospital Central de Fortaleza na mesma data, ocasião em que fora atendida pelo Dr. Francisco José Melo Viana, Ortopedista, tendo-lhe sido concedido 30 (trinta) dias de afastamento do trabalho.
É parecer desta Perícia Médica que a policial militar ora inspecionada encontra-se ___________ para o exercício de sua atividade-fim nos quadros da PMCE, pelo que efetivou-se o presente para consignar o Atestado de Origem.
_____________________/ CE, _____ de _________________ de _________.
local (cidade) e data
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Assinatura e carimbo do médico-perito�
Polícia Militar do Ceará
RELATÓRIO E PARECER
Aos 26 (vinte e seis) dias do mês de novembro do ano de 2013, depois de concluídas as diligências, inquirições, pesquisas, exames e outras providências necessárias, em conformidade com a Portaria nº 182/2007 (publicada no BCG nº 177/2007), conclui-se que a Sd PM 24.342 Joana Sheila Ferreira Lopes, MF. 303.059-1-4, foi vítima de entorse e distensão do tornozelo lesão no tornozelo do pé direito (código CID 10 S93.4), no dia 21.05.2013, por volta de 08h00, ao chegar no CPCom para início do cumprimento do expediente nesta OPM, vindo a ser socorrido ao Hospital Central de Fortaleza na mesma data, ocasião em que fora atendida pelo Dr. Francisco José Melo Viana, Ortopedista, tendo-lhe sido concedido 30 (trinta) dias de afastamento do trabalho.
Foi submetida a tratamento médico e necessitou de 45 (quarenta e cinco) dias de afastamento do trabalho, para sua recuperação, estando apta a seguir, conforme cópia da Ficha Informativa de Prontuário nº 0184760 (fls.______).
PARECER
Do exposto, verifica-se que a Sd PM 24.342 Joana Sheila Ferreira Lopes, MF. 303.059-1-4, foi vítima de entorse e distensão do tornozelo lesão no tornozelo do pé direito (código CID 10 S93.4), no dia 21.05.2013, por volta de 08h00, ao chegar no CPCom para início do cumprimento do expediente nesta OPM, conforme tudo o que restou apurado no presente Atestado de Origem.
Desta forma, concluo haver sido em objeto de serviço a distensão do tornozelo lesão no tornozelo do pé direito (código CID 10 S93.4), no dia 21.05.2013.
Quartel do CPCom em Fortaleza/CE, 20 de dezembro de 2013.
Hércules de Aguiar SABOYA – 1º Ten QOPM
Encarregado de Atestado de Origem
MF.: 134.484-1-8
Polícia Militar do CearáTERMO DE ENCERRAMENTO E REMESSA
Aos 20 (vinte) dias do mês de dezembro do ano de 2013 (dois mil e treze), no Quartel do CPCom, faço por meio do presente termo o encerramento e subsequente remessa, após findados os trabalhos do presente procedimento administrativo, referente a Atestado de Origem de Portaria nº 016/2013-AO-JD/CPCom (publicada no Boletim Interno do CPCom nº 047/2013), do que para constar lavro o presente Termo.
Hércules de Aguiar SABOYA – 1º Ten QOPM
Encarregado de Atestado de Origem
MF.: 134.484-1-8
Coordenadoria do Comando de Polícia Comunitária (CPCom) – Ronda do Quarteirão
Avenida Bezerra de Menezes, n.º 581, Bairro São Gerardo, CEP: 60325-003 - Fortaleza-CE
Fone: (85) 3101 – 2375 / (85) 3101 - 2380
Polícia Militar do Ceará
Ofício nº _____/2013 – AO
Fortaleza/CE, 20 de dezembro de 2013.
Ao Ilmº. Sr.
TEN CEL QOPM MARCELO DE LIMA FURTADO
Coordenador do Comando de Polícia Comunitária
Assunto: Remessa de procedimento
Referência: Portaria nº 016/2013-AO-JD/CPCom, de 23.10.2013 (publicada no Boletim Interno do CPCom nº 047, de 08.11.2013)
Anexo: autos findados de Atestado de Origem em ___ vias, contendo ____ laudas cada.
Senhor Coordenador,
Remeto-vos a documentação em anexo, Atestado de Origem procedido por este Oficial, instaurado através do documento mencionado em referência, para vosso apreciação e fins a que se destinam.
Respeitosamente,
Hércules de Aguiar SABOYA – 1º Ten QOPM
Encarregado de Atestado de Origem
MF.: 134.484-1-8
Coordenadoria do Comando de Policiamento Comunitário (CPCom) – Ronda do Quarteirão
Avenida Bezerra de Menezes, n.º 581, Bairro São Gerardo, CEP: 60325-003 - Fortaleza-CE
Fone: 3101 – 6511 / 3101 - 2375