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DIARREIAS NUTRIÇÃO CLÍNICA EM PEDIATRIA MATERIAL DIDÁTICO AULA 3 OBJETIVOS DA AULA • Perceber a relevância epidemiológica e de morbimortalidade ( impacto da doença e mortalidade) das diarreias nas crianças; • Conceituar os diferentes tipos de diarreia; • Diferenciar as características entre diarreia aguda, persistente e crônica; • Entender o manejo nutricional para cada tipo de diarreia. INTRODUÇÃO DIARREIA • Caracteriza-se pela eliminação de fezes líquidas 3 ou mais vezes ao dia; • Mínimo três episódios de fezes semi líquidas ou líquidas/dia, de início súbito durando até 14 dias. • Possui 4 tipos clínicos: INTRODUÇÃO • D. Aguda- pode durar horas ou dias – maior risco desidratação e perda peso • D.Aguda com sangue – (disenteria) – o risco é o dano à mucosa intestinal, sepse , desnutrição e desidratação • D. Persistente – duração ≥ a 14 dias com riscos de desnutrição • D. com desnutrição grave(Marasmo ou Kwashiorkor) – principal risco é infecção sistêmica grave, desidratação, falência cardíaca e deficiência nutricional INTRODUÇÃO • Volume de líquidos que transita pelo trato digestivo diariamente é maior que o volume excretado pelas fezes, demonstrando o mecanismo eficiente de conservação de água no organismo • Adulto: 8 a 10 Lt de fluidos/24h que atravessa o intestino delgado de 1500 a 2500ml provém de dieta, e o restante de secreções como saliva, suco gástrico, bile, e suco pancreático e em torno de 75% é absorvido ainda no Intestino Delgado chega ao cólon 1500 ml/dia que vai sendo absorvido e em torno de 200ml eliminados pelas fezes. INTRODUÇÃO • Por meio desse fluxo bidirecional de água e eletrólitos a mucosa intestinal exerce sua função reguladora do balanço entre secreção e absorção . Logo em • Condições fisiológicas da mucosa intestinal: absorção ˃ secreção • Agressão tecidual à mucosa intestinal: secreção ˃ absorção • Na dependência da virulência e do mecanismo de ação do patógeno haverá as alterações na mucosa intestinal determinando o quadro clínico pelo grau de absorção e secreção. INTRODUÇÃO • No Brasil, entre 1995 e 2005, ocorreram 1.505.800 internações e 39.421 óbitos de crianças menores de um ano, devido à diarreia e suas complicações. • Responsáveis pelo declínio na mortalidade por diarreia no Brasil entre 1995 a 2005: – Políticas de saneamento básico implantadas no País a partir 1970; – Introdução da terapia de reidratação oral; – Diminuição da desnutrição infantil; – Melhora no acesso a serviços de saúde. OLIVEIRA & LATORRE, 2010. INTRODUÇÃO • Análises globais da tendência da diarréia infantil desde os anos 1980 indicam declínio na mortalidade, mas não na incidência da doença. • Disparidades nas taxas globais de morbimortalidade entre regiões e classes sociais têm sido observadas em praticamente todos os países do mundo, desenvolvidos ou não. OLIVEIRA & LATORRE, 2010. DIARREIA AGUDA O QUE É DIARREIA AGUDA? INTRODUÇÃO • Importante causa de mortalidade infantil em menores de 5 anos = DESIDRATAÇÃO, a diarreia prolongada e a desnutrição; • Etiologia diversificada causada por bactérias patogênicas ( Ecoli, Shigela ssp, Salmonella, Vibrium cholerae, etc); protozoários (Giardia lambia, entamoeba histolytica, etc; E vírus (rotavírus). • Ocorrência maior em população mais carente e com falta de higiene, manipulador , água doméstica contaminada, contaminação cruzada, insetos, animais domésticos, etc. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA • Anos 70 e 80: 800 milhões de casos de diarréia com 4,6 milhões de óbitos em países em desenvolvimento. • Dados recentes: números ainda são preocupantes, apesar da evolução do conhecimento e dos programas sanitários (19% dos óbitos→1,8 milhões de crianças menores de 5 anos). • Brasil: 8 episódios diarreicos/ano entre lactentes menores de 1 ano nas regiões mais carentes (vírus e bactérias) crianças imunodeprimidas, agentes parasitários (protozoários) também ocasionam diarreia. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA • Em nosso meio os ROTAVÍRUS são os agentes patógenos mais comuns na diarréia aguda → 30 a 50% dos casos de diarréia grave e 1/3 das hospitalizações por diarréia. • Após medidas e programas de saneamento, houve uma mudança no padrão da etiologia da diarreia aguda no Brasil e no mundo, com predomínio do vírus em lugar das bactérias. POR QUE??? BASES FISIOPATOLÓGICAS • Como referência a fisiopatologia da infecção pelo rotavirus (mais prevalente na diarreia aguda ), vejamos o que se passa no “ambiente intestinal” no processo diarréico: • Virulência e mecanismo de ação do patógeno: poderá haver alterações morfológicas de magnitude variada na mucosa intestinal = quadro clínico de intensidade variável devido má absorção e hipersecreção. BASES FISIOPATOLÓGICAS • ROTAVIRUS → Age penetrando e rompendo os enterócitos (célula epitelial da camada superficial do intestino delgado e intestino grosso), estes são substituídos por enterócitos imaturos, sem grande capacidade absortiva. Isso determina uma redução da atividade da bomba de Na+/K+ com alteração do gradiente osmótico em nível luminal (responsável pelo transporte ativo e contínuo de íons Na/K e está diretamente ligada aos processos de contração muscular e condução dos impulsos nervosos, além de facilitar a penetração de aminoácidos e açúcares) BASES FISIOPATOLÓGICAS • Além da deficiência das dissacaridases da borda em escova do enterócitos imaturo, reduz digestão da lactase , ↑componente osmótico no intestino. • Esses dissacarídeos sem boa digestão sofrem ação das bactérias intestinais → fezes fermentadas, com pH ácido e consequentemente, maior produção de gases ácidos. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico: É essencialmente clínico e na maioria das vezes o exames laboratoriais fazem pouca diferença; ●Anamnese detalhada, numero, volume das evacuações e duração do episódio • Verificar entre outros dados, a ocorrência de vômito e febre. • Avaliar estado de hidratação (irritabilidade, hipoatividade, olhos fundos, sinal da prega como o pinçamento da pele do abdome;. • Testar a sede e a capacidade de tolerar líquidos via oral QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO • A categorização permite enquadrar o paciente de forma objetiva nos planos de tratamento – segundo OMS, visando o tratamento da desidratação, redução da duração e gravidade do episódio e agravamento nutricional; • Plano A • Plano B • Plano C MANEJO CLÍNICO • Plano A – Diarreia aguda e sem desidratação- realizado no domicílio com administração de SRO (reidratação oral), orientações higiênico sanitárias e manutenção do leite materno/ alimentação usual da criança e oferta de outros líquidos. • SRO – 50 a 100 ml a cada episódio de diarréia para menores de 2 anos e 100 a 200 ml para crianças maiores (de colher de preferência, em casos de vômitos) – para compensar as perdas de água e eletrólitos. • A terapia de Reidratação Oral (TRO) é devido o mecanismo de absorção da água, glicose e sódio através da mucosa intestinal e pelo fato desses processos estarem preservados durante a diarreia. MANEJO CLÍNICO – Suplementação com zinco – objetivo de repor perdas, diminuir a gravidade, duração e ocorrência de novos casos de diarreia devido ao papel deste micronutriente sobre a função imunológica. – Durante 10 a 14 dias- 10 a 20 mg na forma de xarope ou comprimido.MANEJO CLÍNICO • Plano B – Diarreia aguda e desidratação - realizado na unidade de saúde. • SRO nas doses anteriores por 4 horas com manutenção do aleitamento materno ou dieta zero em alimentação complementar. • Logo que possível, reiniciar alimentação e suplementação com zinco. • Na presença de vômito, SNG (sonda nasogástrica) para hidratar por gotejamento ou via venosa, se os sintomas de desidratação persistirem. MANEJO CLÍNICO • Plano C – pacientes em desidratação grave (letargia – estado inconsciência) e incapacidade de coordenar a ingestão de soro de reidratação oral; • OMS recomenda , soro por acesso venoso (solução de Ringer com lactato ou solução salina intravenosa) por 24 h ou mais. Paciente monitorado a cada 1 hora ou menos conforme gravidade. • ORIENTAÇÃO ALIMENTAR: dieta habitual. Observar que em caso de desnutrição pregressa com redução das vilosidades intestinais, o retorno da alimentação após as 4 horas de jejum obedece ao protocolo do tratamento para desnutridos. MANEJO CLÍNICO • As crianças com maior chance de se beneficiar da restrição de lactose seriam aquelas que evoluem com desidratação grave e as desnutridas. • A restrição de lactose por menor oferta de leite, associada à manutenção do restante da dieta caseira,estaria relacionada a um melhor ganho ponderal, quando comparada ao uso predominante de fórmulas sem lactose. • Mesmo com o quadro diarreico o processo de absorção de nutrientes se mantém em níveis satisfatórios –a dieta habitual deve ser mantida MANEJO CLÍNICO • Sucos com elevado teor de frutose, sacarose e sorbitol devem ser evitados, pois,devido à elevada osmolaridade, podem agravar as perdas diarreicas. MANEJO CLÍNICO DIARREIA AGUDA O QUE DEVO FAZER PARA EVITAR? PREVENÇÃO Tratamento previne mortes por diarréia, mas para a redução da incidência da doença somente medidas preventivas: • Aleitamento materno exclusivo; • Cuidado na introdução da alimentação complementar; • Evitar desmame precoce; • Água limpa, lavagem frequente das mãos, acondicionamento higiênico sanitário dos alimentos e dos utensílios do bebê • Vacinação para rotavírus. DIARREIA PERSISTENTE O QUE É DIARREIA PERSISTENTE? INTRODUÇÃO • Episódio diarréico de causa presumivelmente infecciosa, que se inicia com episódio agudo e se prolonga por 14 dias ou mais (OMS, 1987), excluindo as formas crônicas como espru (afecção intestinal crônica acompanhada de diarreia gordurosa), doença celíaca, fibrose cística, Doença de Crohn(distúrbio inflamatório crónico), entre outros. • 1,4% dos episódios de diarréia aguda evoluem para persistente. • Alto impacto nas taxas de morbimortalidade em crianças de países em desenvolvimento (50% dos óbitos por diarréia) DIARREIA PERSISTENTE QUAIS OS FATORES DE RISCO? ASPECTOS CLÍNICOS • Quadro idêntico à diarréia aguda, porém associado à síndrome de má absorção, a qual pode levar a desnutrição com sérias conseqüências. • Com a repetição dos episódios diarréicos, o dano nutricional aumenta, agravado pela anorexia e inadequação das práticas alimentares. • Desnutrição protéico calórica é o principal fator de risco para a persistência da diarréia além do desmame precoce, deficiência de zinco e episódio de diarréia aguda, sexo masculino(infecção pelas cepas ecoli e outros) e retardo de crescimento intrauterino. • O ambiente mau higienizado contribui, além de contato com animais e transmissão fecal-oral de patógenos entéricos (E.coli, outros). ASPECTOS CLÍNICOS • Além disso, a baixa idade, o agravo do estado nutricional e a deficiência do estado imunológico pioram o quadro de instalação da doença. • As infecções intestinais recorrentes lesam a mucosa intestinal, levando a atrofia vilositária, aumento do infiltrado inflamatório da lâmina própria e perda da barreira de permeabilidade epitelial → ↑probabilidade de persistência do processo diarréico devido a penetração de proteínas intactas potencialmente alergênicas. • Patógenos associados – Escherichia coli ( 25 a 33% dos casos), Salmonella, Shigella, Klebisiella, Giardialamblia, Entamoebahistolytica,Astrovírus humano, Enterovírus, Blastocystishominise outros associados a HIV (Aids). ETIOLOGIA • O agente etiológico provocador do episódio agudo funcionaria como um deflagrador de lesões na mucosa, o que levaria a uma deficiência da função digestivo-absortiva. OBS. Agente etiológico é deflagrador, porém a persistência advém de manejo dietético inadequado. DIAGNÓSTICO • Pesquisar parasitas próprios das infecções pela HIV (Aids – inflamação gastointestinal não totalmente esclarecidos). • História clínica detalhada, devido sintomas serem comuns a alergia alimentar, intolerâncias, fibrose cística e outros. • Realização de biópsia intestinal par avaliar arquitetura vilositária e do infiltrado inflamatório da lâmina própria, para afastar causas específicas e para demonstrar a extensão do dano intestinal. CONDUTA TERAPÊUTICA Objetivo é restaurar os déficits hidroeletrolíticos e repor perdas fecais até que o episódio agudo da diarréia seja interrompido, com reidratação oral e realimentação precoce (enfermidade autolimitada): • Aumento da oferta hídrica e realimentação precoce com alimentação normal da criança conforme idade; • Prevenção e correção da desidratação (Soro de reidratação oral (SRO) +líquidos), suplementação com zinco; • Vigilância quanto ao surgimento de intolerâncias alimentares, distúrbios hidroeletrolíticos e infecções; • Estimular e/ou manter o aleitamento materno. CONDUTA TERAPÊUTICA TRATAMENTO COM CRIANÇAS EM GRUPOS DE RISCO (MENORES DE 6 MESES OU MENORES DE 01 ANO, COM DESNUTRIÇÃO GRAVE E/OU DESIDRATAÇÃO GRAVE E/OU PROLONGAMENTO DO QUADRO DIARREICO) • Realimentar com fórmulas com proteínas hidrolisadas completas (Alfaré, Pregomin, Peptamen e Peptamen Júnior; NAN H.A.) ou fórmulas a base de misturas de aminoácidos(Neocate, Vivonex, Amonimed) até melhora do quadro, retornando à alimentação normal para a idade o mais breve possível. CONDUTA TERAPÊUTICA • Em crianças com desnutrição e diarréia grave, reidratar e tratar as infecções oportunistas. Após hidratação, alimentar a criança de 3/3 horas (8 refeições/dia), aumentando o valor calórico gradativamente, conforme tolerância (OMS, 2005). Em lactentes desnutridos não amamentados, usar fórmulas especiais. • A via alimentar de preferência é a enteral com possível uso de sonda, caso a via oral não esteja com boa aceitação. A via parenteral somente em caso de intolerâncias múltiplas. **Enteral- a ingestão dos alimentos pode ser feita através de uma sonda (passagem naso/orogástrica) posicionada ou implantada no estômago, no jejuno ou no duodeno; ** Parenteral – é alimentação administrada por via endovenosa CONDUTA TERAPÊUTICA • OMS, 2005 → indica SRO com nova fórmula (menos Na e glicose) e suplementação com zinco. • Antibioticoterapia quando necessário (↓tempo de duração e transmissão) em Shigella, Salmonella, Giardia, etc.. PROFILAXIA • Aleitamento materno • Estratégias seguras de alimentação • Melhoria das condições higiênico-sanitárias • Para atingir a 4ª meta do milênio , que é reduzir em 2/3 a mortalidade em crianças menores de 5 anos, é necessário reforçar terapia de reidratação oral, suplementos de vitamina A e zinco e vacinação contra sarampo. DIARREIA CRÔNICA O QUE FAZ A DIARREIA SER CRÔNICA? • Síndrome diarréica com duração superior a 30 dias ou 3 ou mais episódios de diarréia nos últimos 60 dias.• Causas multifatoriais e dependem da idade da criança e condições sócioeconômicoculturais da população. • Necessário estabelecer uma sistemática de estudo e diagnóstico que permita definir rápida e corretamente a etiologia do processo. INTRODUÇÃO CAUSAS MAIS FREQUENTES Apresentam-se nos primeiros meses e são de gravidade moderada a grave: Causas mais frequentes de origem genética • Cloridorréia congênita = cloro superior nas fezes; ↓ absorção de eletrólitos • Doença de Inclusão de Vilosidades = alteração mofológica das vilosidades • Diarreia perdedora de sódio • Intolerância a dissacarídeos • Deficiência em lactase • Má absorção de glicose-galactose • Fibrose cística = por má digestão • Doenças autoimunes/inflamatórias • Alterações da microflora • Alterações de motilidade DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • História clínica cuidadosa • Avaliação laboratorial da função digestivo-absortiva dos macronutrientes: • Proteínas – Balanço Nitrogenado(mensura o nitrogênio ingerido na dieta e eliminado nas fezes) , α1-antitripsina (proteína de fase aguda, aumentando de forma rápida em processos inflamatórios sendo eliminada nas fezes) • Carboidratos – pH fecal, pesquisa de sustâncias redutoras, teste de sobrecarga oral de monossacarídeo e de dissacarídeo. • Gorduras – dosagem de gordura total nas fezes de 72 h • Colonoscopia com biópsia OBS. Tratamento dirigido ao diagnóstico. PARA SABER MAIS... • Soro Caseiro: Água – 01 litro Sal de cozinha – 1 colher de chá rasa (3,5 g) Açúcar – 2 colheres de sopa cheias (40g) • O SRO(Solução de Reidratação Oral) é distribuído em Postos de Saúde pelo MS. O pacote deve ser diluído em 1 litro de água limpa e ingerido após cada evacuação líquida. Cada embalagem é composta por cloreto de potássio, cloreto de sódio, nitrato de sódio e glicose. REFERÊNCIAS • CARVALHO, et AL. Gastroenterologia e nutrição em pediatria. Manole, 1ª Ed. 2012.220-265. • OLIVEIRA, TCR & LATORRE, MRDO. Tendências da internação e da mortalidade infantil por diarréia: Brasil, 1995 a 2005. Rev Saúde Pública 2010;44(1):102-11.
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