Prematuridade: Conceito, Classificação e Fatores de Risco

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PREMATURIDADE
CONCEITO
A partir de 1961, a OMS mudou o conceito de prematuridade, passando a considerá-la quando o recém-nascido vivo tem menos de 37 semanas completas de gestação (< 259 dias) contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual. Adota-se como limite inferior 20 ou 22 semanas completas.
O recém-nascido com menos de 2.500 g passou então a ser denominado de baixo peso, podendo ou não ser prematuro, dependendo da idade gestacional.
CLASSIFICAÇÃO
A prematuridade pode ser classificada segundo a sua evolução clínica decorrente das seguintes situações: espontânea ou eletiva. 
Na prematuridade espontânea, em que ocorre trabalho de parto prematuro, a etiologia geralmente é multifatorial ou desconhecida, responsável por cerca de 75% dos casos, o que dificulta as estratégias preventivas.
Por outro lado, na prematuridade eletiva a gestação é interrompida em virtude de complicações maternas – por doenças maternas e/ou fetais - e corresponde a 25% dos casos.
Outra maneira de classificar a prematuridade considera a idade gestacional ao nascer:
• Prematuridade precoce: quando o nascimento ocorre antes de 33 semanas e 6 dias. Faz parte deste grupo a prematuridade extrema (20 ou 22 semanas a 27 semanas e 6 dias), que constitui o grupo de maior morbidade e mortalidade neonatal.
• Prematuridade tardia: de 34 semanas a 36 semanas e 6 dias, a qual corresponde a 70% de todos os nascimentos prematuros.
IMPORTÂNCIA
A prematuridade e suas sérias consequências representam grave problema de saúde pública, sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal. As complicações neonatais mais comuns incluem síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intracraniana, enterocolitenecrosante e sepse. Tais intercorrências são mais frequentes em idades gestacionais inferiores a 32 semanas, tomando-se críticas abaixo de 28 semanas.
Em um estudo nos EUA com 22.248 nascimentos, entre os anos de 2000 e 2011, demonstrou que um a cada quatro prematuros extremos obitua antes da alta hospitalar. Nesse estudo, verificou-se que as mortes neonatais nas primeiras 12 horas foram mais comumente atribuídas à imaturidade; a partir de 12 horas até 14 dias de vida, consequentes à síndrome da angústia respiratória (SAR); e de 15 dias a 60 dias de vida, decorrentes de enterocolitenecrosante. A partir de 60 dias, a broncodisplasia pulmonar predominou como causa principal de morte.
A morbidade é elevada no grupo de RN que sobrevivem e diretamente relacionada aos distúrbios respiratórios e às complicações infecciosas e neurológicas. Apresentando distúrbios funcionais do SNC que comprometem principalmente as funções neuromuscular cognitiva, visual e auditiva, repercutindo em desvantagens neurológicas e psicológicas ao longo de toda a vida do indivíduo.
EPIDEMIOLOGIA
A incidência da prematuridade varia de acordo com as características da população.
Na Europa situa- se entre 5 e 8%.
Nos EUA, 14% entre os anos de 1994 e 2004, atingiu 12,8% em 2006 e caiu para 11,4% em 2013.
Estudo da Universidade Federal de Pelotas, revelou prevalência de 11,7% no Brasil, sendo as regiões Sul (12%) e Sudeste (12,5%) as que têm os maiores percentuais; no Centro-Oeste 11,5%; no Nordeste, 10,9%; e no Norte, 10,8%.
FATORES DE RISCO
FATORES EPIDEMIOLÓGICOS
Socioeconômicos - O baixo nível socioeconômico constitui-se em forte indicador de risco para prematuridade. No mundo, nascem cerca de 15 milhões de prematuros anualmente, ou seja, 11% são prematuros. Aproximadamente 90% desses prematuros concentram-se em países pobres ou em desenvolvimento.
Nutrição inadequada – Alguns autores têm relacionado a carência de alguns micronutrientes (por exemplo, ferro, vitaminas C, E e D, ácido fólico, zinco etc.) com a prematuridade, embora as evidências ainda não sejam suficientes.Mulheres com sobrepeso ou obesas, ao engravidarem, apresentam maior risco de desenvolver complicações como diabetes mellitus gestacional e pré-eclâmpsia, que constituem fatores de risco para a prematuridade.
Idade materna - Os extremos etários podem estar relacionados à prematuridade.
Estresse físico e psicológico - aumenta a produção do hormônio liberador de corticotrofina (CRH). Por sua vez, a liberação de catecolaminas, que estimula os receptores alfa no útero e provoca hipercontratilidade uterina.
Tabagismo - o risco de prematuridade relaciona-se diretamente com o número de cigarros consumidos durante a gestação, para aquelas que deixam de fumar antes da concepção, o risco relativo é semelhante ao de mulheres não fumantes.
Drogas - O risco é alto com o uso de cocaína e derivados, a incidência de parto prematuro pode aumentar 3x.
FATORES OBSTÉTRICOS
Alterações hormonais - Entre os diversos efeitos da progesterona, destacam-se: diminuição dos receptores de estrógenos, inibição da síntese de ocitocina, diminuição da formação de gap junctions, aumento da síntese de receptores beta, diminuição do cálcio livre intracelular e aumento do cálcio nos depósitos (retículo sarcoplasmático). O aumento da relação estrógeno/progesterona é considerado um dos principais fatores que determinam o aparecimento das contrações uterinas.
Incompetência cervical - A dilatação cervical precoce e indolor com a exteriorização das membranas no segundo trimestre da gestação, seguida por rotura destas e/ou infecção com consequente expulsão fetal, constitui a sequência de eventos que ocorre nessa enfermidade.
Sangramentos vaginais - O sangramento no primeiro trimestre eleva o risco relativo de parto prematuro em duas vezes. Quando ocorre também no segundo trimestre, o risco relativo eleva-se em três vezes.
Placenta prévia e descolamento prematuro de placenta.
Polidrâmnio e gemelidade - Presume-se que nesses casos o trabalho de parto prematuro seja desencadeado em decorrência da sobredistensão uterina.
Rotura prematura de membranas ovulares - está presente em cerca de 30 a 40% dos casos.Comprometimentos estruturais ou bioquímicos causam perda de elasticidade das membranas e aumento da pressão intrauterina ou enfraquecimento das membranas, em decorrência da invasão bacteriana e de reações inflamatórias.
Malformações fetais.
Restrição do crescimento fetal - a prevalência de restrição do crescimento fetal pode ser de três a seis vezes maior do que nos a termo. As alterações isquêmicas da placenta seriam responsáveis pelo estresse fetal crônico, o que provocaria a liberação de hormônios hipotalâmicos (CRH, ocitocina) e adrenais (cortisol) e promoveria o aumento da contratilidade uterina.
Partos prematuros anteriores - O fator de risco clínico mais importante para a prematuridade espontânea é o antecedente de parto prematuro. O risco é ainda maior quanto maior o número de prematuros anteriores e menor a idade gestacional em que ocorreram os partos.
FATORES GINECOLÓGICOS
Encurtamento do colo uterino - supõe-se que haja participação de contrações uterinas silenciosas ou de processo inflamatório local. Sabe-se que a invasão de células inflamatórias locais (neutrófilos) induz a produção de colagenases, que provocam a lise do colágeno, principal componente do colo uterino.
Malformações uterinas - prematuridade espontânea ou eletiva ocorre entre 25 e 50% dos casos.
Miomas- A presença de miomas volumosos pode ser responsável por sangramentos e RPMO.
FATORES CLÍNICO-CIRÚRGICOS
Infecções - Diante do processo infeccioso e inflamatório do cório, da decídua ou da cérvix, há liberação de interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8) e fator de necrose tumoral, os quais, por sua vez, atraem leucócitos e macrófagos, ativando-os a produzirem elastases e outras proteases que participam da degradação da matriz extracelular cervical. Isso leva ao preparo do segmento inferior e ao esvaecimento do colo uterino. Além disso, as células deciduais, âmnio e citotrofoblasto, na presença da IL-1, podem sintetizar o CRH que, por sua vez, estimula a produção de prostaglandinas (PGF2-alfa, PGE1 e PGE3) pelas membranas e células deciduais, desencadeando aumento da contratilidade uterina. Embora nãoseja necessário tratar a vaginose em mulheres assintomáticas fora da gestação, o tratamento passou a ser recomendado durante a gravidez e sobretudo nas gestantes com história de parto prematuro. As infecções periodontais têm sido consideradas de risco para o parto prematuro.
Doenças maternas - diabetes mellitus, hipertensão arterial, nefropatias, cardiopatias e hiper ou hipotireoidismo não compensados e as que surgem com a gravidez, como as síndromes hipertensivas, podem resultar em parto prematuro espontâneo ou eletivo em função das complicações maternas ou fetais.
Procedimentos cirúrgicos na gravidez - principalmente quando realizados na esfera genital.
FATORES GENÉTICOS
Podem estar envolvidos no desencadeamento da resposta inflamatória presente em determinadas situações. Entre estes, destacam-se os polimorfismos de genes relacionados ao TNF-alfa e às interleucinas.
FATORES IATROGÊNICOS
Não é raro observarem-se erros relacionados à determinação da idade gestacional e interrupções prematuras da gravidez em geral por cesáreas eletivas. Da mesma forma, as antecipações eletivas decorrentes de interpretações errôneas das provas de vitalidade fetal também dão origem a intervenções desnecessárias.
FISIOPATOLOGIA
Admite-se que existam quatro mecanismos fisiopatológicos para o parto prematuro: ativação do eixo hipotálamo- hipófise-adrenal (estresse), inflamação e infecção, sangramento decidual e distensão ou contratilidade uterina patológica.
PREVENÇÃO E PREDIÇÃO
Sua prevenção constitui-se em grande desafio não só por estarem envolvidos fatores socioeconômicos e educacionais, mas também em virtude de várias causas não serem passíveis de prevenção primária ou serem de origem desconhecida. 
Muitos dos fatores de risco relacionados à prematuridade já estão presentes antes da gravidez e, portanto, a abordagem preconcepcional (seria o ideal), das condições físicas, psíquicas e sociais visa a detectar possíveis riscos para a futura gestação, como os relacionadoscom a idade materna (extremos etários), quadros infecciosos, situações de estresse, uso de drogas, medicamentos, desvios nutricionais, entre outros.
Nos últimos anos, tem sido enfatizada a prevenção secundária baseada na identificação de gestantes dos grupos de maior risco para o parto prematuro (por exemplo, baixo peso pré-gestacional, história de parto prematuro anterior, colo curto, incompetência cervical, gestação gemelar, sangramentos vaginais de primeiro e segundo trimestres).
Dessa maneira, diversas alterações, como as bioquímicas, da contratilidade uterina e das características do colo uterino antes do trabalho de parto, podem ser detectadas por meio de exames adequados.
Deve ser destacado que a aplicação pura e simples de tais métodos não resolve per si o problema da incidência elevada de partos prematuros. É fundamental que, juntamente à utilização desses recursos, opré-natal seja mais cuidadoso, com consultas médicas mais frequentes - uma a cada 4 semanas até 24 semanas e, a partir de então, quinzenais ou semanais.
Aprevenção terciária por meio da tocólisetambém não é capaz de evitar o parto prematuro na maioria dos casos, embora o uso do corticosteroide e a antibioticoterapia profilática para o estreptococo do grupo B nessa situação possam diminuir a rnorbidade e a mortalidade neonatal.
Medidas preventivas diante do risco de trabalho de parto prematuro
Na condução dos casos de risco de trabalho de parto prematuro, adota-se a classificação de Hobel, que estabelece quatro estágios evolutivos.
Estágio 1
Situam-se as gestantes com fatores de risco para o parto prematuro, onde o importante é a boa assistência pré-natal, que deve ser a mais completa possível, contando com a participação de profissionais da área de saúde relacionados aos problemas mais comuns.Dessa maneira, a gestante poderá receber orientações quanto aos hábitos de higiene, evitando assim as vulvovaginites e corioamnionites; dispor de orientações nutricionais diante da desnutrição calórico-proteica; e obter suporte psicológico nos casos necessários.
-Ultrassonografia obstétrica e transvaginal - deve ser realizada o mais precocemente paraestabelecer a idade gestacional e diagnosticar situações de risco, corno a presença de malformações uterinas, miornas e gestação gemelar.No segundo trimestre, preconiza-se a avaliação USG transvaginal em todas as gestantes (rastreamento universal) entre 20 e 24 sem, por ocasião da USG morfológica, com o intuito de analisar o comprimento do colo uterino.
O comprimento do colo uterino é estável entre 14 e 28 sem. No entanto, após 28 a 32 sem, há um declínio gradual.Quando o comprimento do colo diminui no segundo trimestre, aumenta o risco de parto prematuro espontâneo.
O conceito de colo curto difere entre os autores e varia de 15 a 25 mm.
-Outros sinais ultrassonográficos - ausência do eco glandular endocervical(EGE) e presença de sludge no líquido amniótico. O EGE é definido como uma área hiperecoica ao redor do canal cervical e pode ser visibilizado pela ultrassonografia transvaginal, principalmente no primeiro trimestre e está ausente em idades gestacionais avançadas e no trabalho de parto prematuro.A ausência do EGE isoladamente não prediz o parto prematuro, mas que, associada ao colo curto e ao teste da fibronectinafetal, possui melhores valores preditivos.
O sludge no líquido amniótico ou "barro amniótico". É definido como um aglomerado de partículas hiperecoicasque se localiza entre o orifício interno do colo uterino e a apresentação fetal. Sua presença pode estar relacionada a colonização bacteriana ou presença de sangramento por descolamento coriodecidual.
- Rotinas do pré-natal - As intercorrências clínicas mais comuns nesse estágio, como as doenças que levam à insuficiência placentária, as infecções e o desequilíbrio da flora cervicovaginal, devem ser diagnosticadas e tratadas corretamente. Da mesma forma, as infecções fora do trato genital também devem ser investigadas e tratadas adequadamente, destacando-se a relevância das infecções do trato urinário.
- Progesterona natural - Em gestantes assintomáticas com antecedente de parto prematuro espontâneo, utiliza-se a progesterona natural entre 16 e 3 6 semanas, em doses de 100 a 400 mg/ dia pela via vaginal (nível de evidência 1B). Igualmente, a partir do diagnóstico de colo curto (< 20 mm) pela ultrassonografia transvaginal, indica-se a progesterona natural em doses de 200 a 400 mg/dia pela via vaginal (nível de evidência 1B).
- Pessáriovaginal- muda o ângulo do colo em relação ao corpo uterino, o que alivia a pressão do conteúdo uterino sobre o colo. Além disso, também promove o fechamento do orifício interno do colo uterino, o que impede a ascensão de bactérias em direção ao útero. Considerando esses aspectos, alguns autores indicam o uso do pessáriono colo curto. Porém, razão da falta de controle com placebo e do pequeno número de nascimentos prematuros, seu uso ainda não deve fazer parte da rotina. Além disso, em 2013, foi publicado outro estudo randomizado que não confirmou os achados anteriores.
- Cerclagem cervical - Nos casos confirmados de incompetência cervical, faz-se a cerclagem do colo uterino entre 12 e 16 semanas de gestação. Deve ser praticada apenas nas gestantes com história clássica de incompetência cervical (antecedentes de abortamentos tardios, partos prematuros precoces, de segundo trimestre, com dilatação cervical indolor) e nos casos de cervicodilatação, em que se indica a cirurgia de urgência.
Estágio lI
- a contratilidade uterina é anormal, mas as alterações cervicais podem ser pequenas ou mesmo estar ausentes. 
- útero irritável: contrações uterinas sem repercussão cervical, nesse caso deve-se manter a gestante em repouso, usar progesterona e quando necessário, sedar com benzodiazepínico (diazepam 5 mg/dia) por via oral.
- as intercorrências devem ser tratadas especificamente, e sempre deve investigar as infecções urinárias e vaginais. 
	Parâmetros cervicais a serem avaliados
	
	Sem alteração
	AlteradoComprimento
	>2
	≤ 2
	Dilatação
	ausente
	presente
	Posição
	posterior
	Mediana ou anterior
- em gestante sem USG prévia, deve-se realizar esse exame para avaliar a IG e as estruturas e o crescimento fetais. Se houver viabilidade, ou seja, IG ≥ 25 semanas deve-se analisar a vitalidade fetal. 
- Não se utilizam uterolíticos beta-adrenérgicos por via oral, por serem mal absorvidos no trato gastrointestinal e para obter os efeitos desejados, as doses deveriam ser elevadas a um ponto em que os efeitos colaterais seriam insuportáveis, por isso é mais importante manter a paciente em repouso e sob vigilância contínua e diante do aumento das contrações uterinas e de mudança progressiva do colo, atuar como no estágio III
Estágio III
- não existem contrações rítmicas e eficientes para que ocorra a cervicodilatação.
- Os critérios utilizados para definir o verdadeiro trabalho de parto prematuro são:
• Contrações uterinas regulares a cada 5 minutos.
• Dilatação cervical de pelo menos 1 cm.
• Esvaecimento cervical.
• Progressão das alterações cervicais.
- No falso trabalho de parto, não ocorre mudança progressiva do colo e as contrações cessam espontaneamente após um período de repouso. Na dúvida, é importante que a gestante permaneça em repouso durante 2 a 3 horas para observação clínica. Outro recurso que pode ser utilizado é o teste para detecção da fibronectina fetal (maior aplicabilidade na gestante sintomática). 
- Teste é negativo (↑valor preditivo negativo): improvável que o parto ocorra em até 2 semanas(< 5%), evitando internações e intervenções desnecessárias. 
- Teste é positivo: a gestante deve ser internada a fim de ser submetida a tocólise, corticoterapia e antibioticoterapia profilática para a infecção pelo estreptococo do grupo B.
- O teste tem melhores resultados quando associado à medida do colo uterino pela UGS transvaginal 
- Antes de se instituir a terapêutica inibitória, deve-se estar atento às indicações e contraindicações da tocólise:
- Hospitalizar e manter a gestante em repouso no leito e as seguintes providências e avaliações deverão ser realizadas:
• Vitalidade fetal: se houver, realizar a cardiotocografia fetal e por meio dela monitorar as contrações uterinas.
• USG: ver a apresentação fetal, analisar o volume de LA, estimar o peso fetal, a IG e pesquisar malformações fetais.
• Exame bacterioscópico, cultura de conteúdo vaginal e anal para o estreptococo do grupo B. Coleta e cultura do conteúdo endocervical : pesquisa de C.trachomatis, . gonorrhoea, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealitycum 
• Acesso venoso e coleta de hemograma. Coleta de urina para exame de urina tipo 1 e cultura de urina.
- Caso se decida pela inibição das contrações uterinas, a gestante deve ser mantida em repouso absoluto no leito e as contrações e os batimentos cardíacos fetais devem ser monitorizados em intervalos regulares.
 Uterolíticos
- Inibe o trabalho de parto prematuro e evitar o nascimento prematuro, mas têm sido muito questionadas pq não conseguem diminuir as taxas de nascimentos prematuros, e pelos seus efeitos colaterais maternos e fetais. 
- São úteis para se adiar o nascimento em pelo menos 48 ou 72 horas, tempo suficiente para realizar corticosteroide antenatal e a profilaxia da infecção neonatal pelo estreptococo do grupo B, ↓ assim, as complicações neonatais. 
- Apenas duas drogas foram desenvolvidas especialmente para inibir o trabalho de parto prematuro: a ritodrina e a atosibana , as outras foram adaptadas para esse fim,ou seja, entre outras indicações, tb inibem a contratilidade uterina. 
Beta-agonistas
- Destacam a terbutalina, o salbutamol, a isoxsuprina, o fenoterol e a ritodrina, mas apenas a última foi aprovada p inibir o trabalho de parto. 
- Atuam em receptores beta 1 (coração e intestinos) e predominantemente beta-2 (miométrio, vasos sanguíneos e bronquíolos), estimulando e determinando o relaxamento da fibra muscular uterina por ↓do Ca livre no interior das cél.
- Como atua em diversos órgãos e atravessam a placenta, causam efeitos colaterais no feto, como taquicardia, hiperinsulinismo, hipoglicemia, hipoca1emia e hipotensão arterial.
- A ritodrina e a terbutalina são as que têm demonstrado > eficácia em inibir as contrações
- Esquema da terbutalina: diluem-se 5 ampolas (1 ampola = 0,5 mg) em soro glicosado a 5% (500 mL), por via IV, iniciando·se com 2,5 μg/min (10 gotas/min); a seguir, aumentam-se 10 gotas/min a cada 20 minutos até um máximo de 80 gotas/ min. Uma vez obtida a dose mínima capaz de cessar as contrações, mantém-se o gotejamento por 24 horas.
- Se contrações não ↓em 6 h ou tocólise for necessária por mais de 24 h: pesquisar corioamnionite/ insuf. placentária.
- Após as 24 horas de adm. da droga e ausência de contrações, ↓a infusão em 10 gotas/min a cada 20 minutos, até a suspensão total desta. 
- Manter pte em repouso absoluto, sob vigilância por mais 24 horas, caso retorne as contrações, faz esquema IV de novo 
- Os beta-agonistas não devem ser empregados por VO após a infusão IV, é preferível utilizar a progesterona, 200 mg a cada 12 horas, via vaginal, concomitantemente à tocólise, mantendo a mesma posologia após a alta hospitalar.
- Alguns cuidados devem ser tomados por ocasião do uso dos beta-agonistas:
• Realizar ECG materno prévio.
• Controlar com cuidado a frequência cardíaca e a PA, mantendo a FC materna < 120 bpm.
• Auscultar periodicamente os pulmões e coração.
• Monitorizar os batimentos cardíacos fetais.
- Salientamos q os efeitos colaterais CV, como o edema agudo dos pulmões, são mais frequentes em hipervolemia materna, como polidrâmnio, gestação múltipla e em ptes submetidas à infusão de grande quantidade de líquidos.
- Diante da tocólise com beta-agonistas, a administração de líquidos não deve ultrapassar 2 L em 24 horas.
Sulfato de magnésio
- Compete com o cálcio impedindo a sua entrada pela membrana da célula miometrial. 
-A dose ulilizada em alguns centros internacionais é de 4 g diluídos em SG a 10% ,por via IV em 20 minutos,como dose de ataque, seguidos de 2 a 3 g/h até cessarem as contrações uterinas.
- Monitorar a pte em relação a diurese, FR e reflexos patelares e aAvaliar a magnesemia materna (6/6h) 
- A hipermagnesemia fetal está relacionada à hiporreatividade e à hipotonia. 
- Apesar de utilizado, estudos não revelam ↓da incidência de partos prematuros, da morbimortalidade neonataJ.
Inibidores de prostaglandinas (PGL)
- lnibem a enzima prostaglandina sintetase.
- Esquema: dose inicial 100 mg de indometacina (via retal) + 25 mg VO de 6/6 h ( no máximo de 48 h, para IG < 33 sem)
- Como atravessam a placenta, inibem a síntese de PGL nos tecidos fetais, podendo ocorrer enterocolite necrosante, fechamento precoce do ducto arterioso, hipertensão pulmonar primária, oligoâmnio e hemorragia intracraniana, por isso deve-se realizar a ecocardiografia fetal e a USG para detectar precocemente as alterações 
-Por causa dos efeitos colaterais graves, na Clinica Obstélrica do HC-FMUSP essas drogas não são utilizadas
Bloqueadores de canais de cálcio
- Inibem a entrada do cálcio extracelular através da membrana citoplasmática, impedem a liberação do cálcio intracelular do retículo sarcoplasmático e aumentam a saída do cálcio da célula miometrial. 
- Os esquemas mais utilizados são: 20 a 30 mg de nifedipina VO, seguidos de 10 a 20 mg VO a cada 6 a 8 horas, por até 48 horas/ ou 30 mg VO, seguidos de 10 a 20 mg a cada 4 a 6 horas, por até 48 horas. 
- O efeito colateral materno mais comum é o enrubescimento facial, mas pode ter náuseas, cefaleia e hipotensão 
- Estudos concluem que são tão efetivos em adiar o parto qto os beta-agonistas, porém apresentam menos efeitos colaterais.
- a posologia ideal do nifedipina é desconhecida e não possui registro para ser utilizada como uterolítico (uso off label).
Antagonistas da ocitocina
- O acetato de atosibana é um peptídeo sintético que age competindo com a ocitocina no seu receptor da célula miometriale reduz os efeitos fisiológicos desse hormônio, ↓significamente as contrações uterinas qud usado IV, com poucos e efeitos colaterais, que são leves, como náuseas, cefaleias, vômitos, tonturas, taquicardia e hipotensão arterial. 
- Atualmente é a primeira opção de uterolítico na Europa e na Clínica Obstétrica do HC FMUSP.
- Sua utilização é feita em três etapas:
• Inicialmente, uma dose de 0,9 mL (6,75 mg) injetada diretamente na veia durante 1 minuto.
• Manutenção: 2 ampolas de 5 mL em 90 mL de SG a 5% (solução final de 100 mL) IV, durante 3 h ( 24 mL/h - 300 mg/min); posteriormente, utilizam-se os 28 mL restantes da solução anterior em 3 h e 30 min (8 ml/h), totalizando 6 horas e 30 minutos. Antes de continuar a administração da droga, monitoram-se as contrações uterinas.
• Se as contrações persistirem, mantém-se a solução IV de 90 mL de SG a 5% com 2 ampolas de 5 mL de ( 8 ml/h) até as 48 de tto. É possível repetir o tto 2 vezes, e qud necessária deve ser iniciada com bólus IV. 
RESUMO
- Uterolíticos: para adiar o parto por pelo menos 48 horas, com o intuito de administrar o corticosteroide antenatal ou quando é necessária a transferência da parturiente para outro serviço. Deve-se avaliar os riscos e benefícios
- Beta.agonistas: são eficazes, mas apresentam vários efeitos colaterais, o que muitas vezes impede a infusão da droga em doses suficientes para impedir o nascimento; 
- Sulfato de magnésio :é pouco eficaz como uterolítico. 
- Antagonistas do cálcio: são eficazes, mas ainda existem dúvidas em relação à sua posologia e aos seus resultados.
- Antagonistas da ocitocina: são eficazes, apresentam poucos efeitos colaterais,porém têm custo elevado. Permite adiamento eficaz do nascimento, com <tempo de internação em UTI neonatal e berçário < impacto econômico.
Corticoterapia
- Para o amadurecimento pulmonar fetal, 
- Benefícios: ↓da incidência de 40 a 60% de membrana hialina entre RN de 28 a 34 sem., < gravidade da síndrome da angústia respiratória , < incidência de hemorragia intracraniana, < risco de enterocolite necrotizante, > sobrevida dos RN prematuros com melhora da estabilidade circulatória e necessidades reduzidas de O2 e de suporte ventilatório. 
- Observam-se melhores respostas terapêuticas ao uso do surfactante neonatal qud faz uso no período antenatal.
- Mecanismo de ação: pouco conhecido. A principal teoria admite que atuem em receptores pulmonares fetais levando à produção de fosfatidilcolina, o principal componente do surfactante. A elevação de sua concentração pode depender tanto do ↑ da produção local quanto da ↓ do ritmo de biodegradação.
- Ainda existem dúvidas em relação aos efeitos adversos, como infecções maternas e neonatais, supressão da adrenal fetal, alterações cardiotocográ6cas (↓ da variabilidade dos BCF), ↓ PC e do peso ao nascer, má adaptação fetal à hipóxia e alterações de comportamento na infância. 
- Como os efeitos não são específicos para o tecido pulmonar, pode provocar efeitos deletérios para o concepto em curto ou longo prazo, estudo revelou que a exposição materna a várias doses de dexametasona se associou a ↑ de leucomalácia e outras anomalias neurológicas em cças com 2 anos, qudo comparadas as expostas à betametasona.
- No HC-FMUSP, usa o corticosteróide entre 25 e 34 sem de gestação. Utiliza- se a betametasona na dose de 12 mg/dia por via IM com intervalo de 24 horas, num total de 2 aplicações. O efeito máximo inicia·se após 24 horas e persiste por 7 dias. Em geral, utiliza-se 1 ciclo de corticosteróide e dois excepcionalmente em virtude dos efeitos colaterais para o feto. – é contraindicado na presença de infecções maternas e ovulares, DM não compensado e úlcera péptica.
Profilaxia da infecção neonatal pelo estreptococo do grupo B
- O estreptococo do grupo B (S.agalactiae) é encontrado na vagina/reto da gestante em 10 a 30% dos casos, qud é transmitida ao feto durante o trabalho de parto e no parto, pode levar a sepse neonatal, ppte no prematuro.
- Recomenda-se que seja realizada a pesquisa do Streptococo entre 35 e 37 semanas.. O uso de ATB durante a gestação não impede a reinfecção e a transmissão vertical por ocasião do nascimento.
- Os fatores de risco mais importantes para a infecção neonatal são parto prematuro, RPMO pré-termo, RPMO por mais de 18 horas. 
- História de recém-nascido anterior com infecção pela mesma bactéria e febre durante o trabalho de parto (Figura 8).
- Suspeita ou DX de trabalho de parto prematuro, , sem cultura vaginal e retal negativa realizada nas 5 semanas anteriores a ele, deve-se realizar o tratamento profilático com antibiótico, utilizado em um dos seguintes esquemas:
• Penicilina C cristalina: ataque 5 milhões de UI (IV) e 2,5 milhões de UI (IV) a cada 4 horas até o nascimento.
• Ampicilina: ataque com 2 g IV e 1 g IV a cada 4 horas até o nascimento.
- São necessárias pelo menos 2 doses de antibióticos com intervalo de 4 horas antes do nascimento. 
- Em caso de alergia à penicilina:
• Sem risco de anafilaxia: 2 g de cefazolina IVseguidos de 1 g (IV a cada 8 horas até o parto
• Com risco de anafilaxia: 900 mg de clindamicina IV de 8/8 h ou 500 mg de eritromicina IV a cada 6 horas até o parto. 
- Resistência à clindamicina ou à eritromicina faz vancomicina por via intravenosa a cada 12 horas até o parto.
Neuroproteção
-A ppal seqüela da prematuridade é a paralisia cerebral. Trata·se de um grupo heterogêneo de distúrbios graves do movimento e da postura, com comprometimento intelectual ou não, com prevalência de 2 a 3 mil a nascidos vivos 
- Risco 80x maior em nascidos entre 23 e 27 semanas de gestação quando comparados aos nascidos de termo.
- Sulfato de magnésio: utilizado antes do parto prematuro, ↓a incidência e a gravidade da paralisia cerebral. O mecanismo de ação não foi esclarecido, sabe-se que possui efeitos antioxidantes, ↓ as ocitocinas pró-inflamatórias, bloqueia os canais de Ca, estabiliza membranas, ↑ o fluxo sang. cerebral e evita gdes flutuações da pressão sanguínea.
- Atualmente, prevalece a orientação de sua infusão na iminência do nascimento prematuro e em IG <32 semanas. 
- Efeitos colaterais maternos: náuseas, cefaleia e efeitos tóxicos do magnésio, parada cardíaca e depressão respiratória (raros). No feto, observa-se variabilidade ↓da FCF e hipotonia do RN.
 - é contraindicado em gestantes com miastenia gravis, cardiopatas e com comprometimento da função renal. Não deve ser escolhido para tocólise apenas pelo seu possível efeito neuroprotetor.
- Deve-se evitar o uso concomitante com betamiméticos e bloqueadores dos canais de cálcio em razão dos riscos de hipocalcemia sintomática, hipotensão arterial e parada respiratória.
- O temposmínimo e máximo de exposição intra-uterina ao sulfato de magnésio são desconhecidos, em casos de indução do parto, não é recomendável a sua infusão por mais de 24 horas. 
Estágio IV
Será apresentado no item "Assistência ao parto".
Referência Bibliográfica
ZUGAIB, Marcelo – Obstetrícia. Ed. Manole, 3a edição,2016.