ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO E RENAL apostila

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ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO E RENAL
 O trato urinário é constituído de dois rins e dois ureteres, da bexiga e da uretra. A unidade funcional do rim onde a urina é formada é denominada de néfron. Depois de formada, a urina segue pelos ureteres até a bexiga, onde ela é armazenada até ser eliminada através da uretra.
 O rim de um indivíduo adulto pesa, mais ou menos, 150g, tem a forma de feijão e mede, aproximadamente, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5cm de espessura. Na parte côncava do rim se localiza o hilo por onde os nervos, vasos sangüíneos e linfáticos entram e saem e é por onde sai o ureter que conecta cada rim a bexiga. O rim pode, ainda ,ser dividido em três regiões, córtex, medula e pelve. Cada rim contém, aproximadamente, 1.200.000 néfrons.
 Cada néfron começa como uma área dilatada denominada de glomérulo, seguido do túbulo contornado proximal, da alça de Henle e do tubo contornado distal.
 Apesar de todos os corpúsculos renais se encontrarem na região da córtex renal existem dois tipos de néfrons denominados de corticais e justaglomerulares. A diferença entre esses dois tipos de néfrons começa pela localização. Os néfrons corticais apresentam o corpúsculo renal e, também, as partes posteriores localizadas na região cortical, enquanto os néfrons justaglomerulares tem o glomérulo, tubo contornado proximal e tubo contornado distal localizado nesta região, enquanto a alça de Henle se localiza na região medular. 
O glomérulo é formado quando a arteríola aferente se divide em uma rede da alças constituída de 4 a 8 alças capilares na forma de tufo, cujo diâmetro é de, aproximadamente 200μ de diâmetro. O tufo capilar glomerular invagina o epitélio da cápsula de Bowman de modo ele tenha apenas uma camada de células epiteliais em seu redor. Assim, o glomérulo é constituído de capilares e uma membrana basal recoberta de células epiteliais especializadas denominadas de podócitos que estão separadas da cápsula remanescente por um espaço denominado de espaço de Bowman. A cápsula de Bowman é constituída de uma simples camada de células escamosas sustentadas por uma lâmina basal e uma fina camada de fibras reticulares.
 O túbulo contornado proximal é constituído por células epiteliais que apresentam invaginações e interdigitações com células vizinhas e sua superfície luminal é provida de microvilosidades que formam uma escova, ampliando a superfície de contato e facilitando a reabsorção tubular. No interior das células tubulares proximais se encontra bomba de sódio e potássio e grande quantidade de mitocôndrias, o que característico de células envolvidas em transporte ativo de solutos.
Existem três tipos de alças de Henle, a cortical, a curta e a longa. As alças corticais não entram na região da medula renal e são parte dos néfrons corticais, cujos glomérulos que se localizam na zona externa da região da córtex. As alças curtas penetram na região medular renal, mas não a zona mais interna e são parte de néfrons cujos glomérulos se localizam na zona externa e intermediária da região da córtex. As alças longas penetram mais profundamente na região medular e são partes dos néfrons justaglomerulares, cujos glomérulos localizados na zona intermediária da região cortical. 
Os ramos, descendente fino, o ramo curvo e a ramo ascendente espesso apresentam epiteliais com características morfológicas distintas. As células epiteliais do ramo descendente fino são planas e não apresentam interdigitações, as células do ramo curvo, por sua vez são planas, mas apresentam novamente interdigitações, enquanto as células do ramo ascendente largo não são planas e apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitações celulares e mitocôndrias são encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e característico de células que apresentam bomba de solutos. 
Os túbulos contornados distais são mais curtos que os túbulos contornados proximais e são constituídos de células não planas que não apresentam microvilosidades mas são observadas interdigitações celulares e menos mitocôndrias que as células dos túbulos contornados proximais. Túbulos contornados distais de vários néfrons se conectam a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos cálices renais e estes nos ureteres O túbulo contornado proximal, a alça de Henle e o tubo contornado distal são envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos reabsorvidos e secretados pelo néfron.
FISIOLOGIA RENAL
 Os rins através dos processos de filtração, reabsorção e secreção exercem funções de como: a) remoção de produtos finais do metabolismo como, por exemplo, uréia e creatinina; b) retenção de proteínas, água e glicose; c) manutenção do equilíbrio ácidobásico, do equilíbrio hídrico e eletrolítico; d) síntese de eritropoetina, renina, vitamina D, cininas e prostaglandinas; e) excreção de substâncias exógenas e f) formação da urina.
FILTRAÇÃO GLOMERULAR
O sangue que chega aos rins pela artéria renal que se ramifica em artérias cada vez menores até que pela arteríola eferente entra nos glomérulos onde é filtrado através da membrana glomerular. A filtração glomerular se dá à custa de uma pressão efetiva de filtração que, na parte inicial, mais próximo da arteríola aferente é de aproximadamente 15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do tufo capilar em conseqüência do aumento da pressão oncótica. A membrana glomerular, semipermeável, permite a passagem de todas as substâncias com peso molecular inferior a 70.000 daltons de modo que o filtrado formado tem basicamente a mesma constituição do plasma, exceto as proteínas e os lipídeos plasmáticos. Este filtrado formado, que tem osmolaridade próxima da verificada no plasma, de 232 a 300mOsm/L, e densidade de aproximadamente 1.008, é o resultado da primeira etapa de formação da urina. Em um indivíduo adulto, normal, são formados diariamente 180 litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 99% desse volume é reabsorvido para o sangue pelos túbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2 litros de urina por dia, em condições normais de hidratação, para serem eliminados.
REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR
O processo de reabsorção tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por transporte passivo. Por transporte ativo as substâncias são transportadas através das membranas celulares contra o gradiente de concentração e esta movimentação requer gasto direto de energia. O transporte passivo de substâncias ocorre por gradiente osmótico o que não requer consumo direto de energia. Nos túbulos contornados proximais são reabsorvidos, em condições normais são reabsorvidos 80% da água existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose e 95% dos aminoácidos enquanto a reabsorção do sódio ocorre ao nível de 85% por transporte ativo que envolve a bomba de sódio e potássio. A reabsorção tubular de glicose apresenta taxa máxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que quando a concentração sérica ultrapassar este limite parte da glicose não será mais reabsorvida porque os carreadores estão lotados. Também são reabsorvidas, nos túbulos proximais, por transporte ativo, outras substâncias como: aminoácidos, ácido úrico, bicarbonato, cálcio, fosfato, magnésio e sulfato, enquanto, a reabsorção de água, ácidos fracos não ionizados e uréia ocorrem por transporte passivo, a favor do gradiente osmótico. A reabsorção dos cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por gradiente elétrico. As proteínas, encontradas no filtrado, em quantidade reduzida, são reabsorvidas em quase sua totalidade por pinocitose. Após, reabsorvidas, as proteínas sofrem a digestão celular, sendo os seus aminoácidos, posteriormente reutilizados. 
No ramo descendente da alça de Henle é reabsorvida de forma passiva a água, enquanto no ramo ascendente ocorre a reabsorção de cloreto por transporte ativo e do sódio e da uréia por transporte passivo. No ramo ascendente não ocorre a reabsorção de água porque este segmento é impermeável à água.
Nos túbulos contornados distais são reabsorvidospor transporte passivo água e uréia. O transporte passivo do sódio depende da ação da aldosterona enquanto o da água depende do hormônio antidiurético. A reabsorção de água nos tubos coletores também depende do hormônio antidiurético. 
A secreção tubular proximal de substâncias que se encontram nos capilares peritubulares para a luz dos túbulos se constitui em importante meio de eliminação de material não filtrado pelos glomérulos e manutenção do equilíbrio ácido base. É através da secreção tubular renal que os de íons de hidrogênio em excesso são eliminados e o pH normal do sangue é mantido. Outras substâncias que não são filtradas pelos glomérulos porque se encontram ligadas a proteínas plasmáticas se dissociam das mesmas nos capilares peritubulares e são transportadas para o filtrado pelas células tubulares proximais, principalmente. São também secretados nos túbulos contornados distais uréia, creatinina e ácido úrico.
CONSTITUIÇÃO DA URINA
A urina é uma mistura bastante complexa onde 96% são representados por água e 4% por substâncias nela dissolvidas e que são provenientes da dieta e do metabolismo. Além disso, nós encontramos, também, na urina estruturas em suspensão que tem como origem o trato urinário. Portanto, as variações constitucionais da urina refletem as variações 6 da dieta diária, das condições fisiológicas do indivíduo bem como as condições de trato seu urinário.
Uma das funções dos rins é a manutenção do equilíbrio hídrico do organismo. A manutenção do equilíbrio hídrico ocorre, principalmente através da ação do hormônio antidiurético. Assim a fração representada pela água pode apresentar variações dependendo da capacidade de concentração verificada, sendo os solutos constituídos, principalmente, de sais como cloreto de sódio e de potássio, entretanto, muitas outras substâncias se encontram dissolvidas na urina. 
Algumas estruturas são encontradas em suspensão na urina em pequeno número, em condições normais. Estas estruturas podem ser encontradas, em suspensão, em quantidades aumentadas sob diferentes condições patológicas, bem como, podemos encontrar sob diferentes condições patológicas estruturas anormais.
 O exame de urina é solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as condições do trato urinário. Assim, para que este exame seja realmente um reflexo das variações das condições do trato urinário é necessário que as amostras de urina sejam corretamente colhidas e processadas.
AMOSTRAS DE URINA
Na realização do exame de urina vários tipos de amostras poderão ser utilizados, mas é importante ressaltar que cada uma apresenta características próprias e que os resultados, a partir delas obtidos podem ser distintos.
 Contudo, independente do tipo de amostra, para que o resultado do exame de urina possa ser corretamente interpretado, tanto o horário de coleta da amostra quanto o horário de realização do exame deve ser anotado e constar do resultado emitido. 
Para a realização do exame de urina, a amostra considerada padrão ou mais adequada é a denominada comumente de primeira amostra da manhã. Esta amostra deve ser colhida imediatamente após acordar, pela manhã, em jejum e antes de realizar qualquer atividade. É recomendado, ainda que esta amostra seja colhida após oito horas de repouso e, pelo menos quatro horas após a última micção. A primeira amostra da manhã é considerada como amostra padrão para a realização do exame de urina porque ela é mais concentrada que as outras amostras e porque nesta amostra se verifica maior crescimento das bactérias eventualmente presentes na bexiga, assim o resultado da analise realizada reflete melhor as condições do paciente. Embora esta amostra seja considerada padrão, ela geralmente não é a utilizada nos laboratórios tendo em vista o tempo e as condições de transporte da mesma até o laboratório. A utilização da primeira amostra da manhã para a realização do exame de urina se tem mostrado mais viável apenas de pacientes hospitalizados.
Outra amostra é denominada como segunda amostra da manhã. Esta amostra pode ser obtida com mais facilidade no laboratório que a primeira amostra da manhã. Esta amostra deve ser colhida de duas a quatro horas após a primeira micção do dia. É importante lembrar que sua composição pode ser influenciada pela ingestão de alimentos e líquidos no desjejum. Com o objetivo de aumentar a concentração de eventuais bactérias presentes na bexiga pode-se recomendar a restrição de ingestão de líquido após as 22:0 horas. A segunda amostra da manhã é a amostra mais utilizada pelos laboratórios.
Outra amostra bastante utilizada nos laboratórios para realização do exame de urina é a amostra randômica. Esta amostra é colhida a qualquer momento do dia sendo 7 recomendável que o intervalo de tempo entre a última micção e a coleta da amostra seja de pelo menos duas horas. A composição pode é, certamente, influenciada pelos alimentos e líquidos ingeridos durante o dia. A utilização da amostra randômica é inevitável em situação de emergência e urgência, frequentes em ambiente hospitalar. Entretanto, a utilização da amostra randômica realização do exame de urina deve considerar a elevada possibilidade de resultados falsos negativos assim como resultados falsos positivos dentre os constituintes avaliados na realização do exame.
Apesar da possibilidade de resultados falsos negativos assim como alguns resultados falsos positivos de constituintes analisados, a amostra randômica, considerando a facilidade de sua obtenção é a de eleição mais frequente no caso de pacientes atendidos através do serviço de emergência e de Unidade de tratamento intensivo. No caso de pacientes atendidos através de ambulatório a amostra mais frequentemente utilizada é a segunda amostra da manhã.
 Além das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser utilizadas, dependendo das condições e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas as amostras de urina, como por exemplo: inserção de cateter; aspiração suprapúbica e sacos coletores.
 Em crianças que ainda não apresentam controle urinário a obtenção de amostra de urina através da inserção de cateter de cateter estéril, especificamente, para este fim. Esta forma de coleta de amostra é relativamente invasiva e deve ser obtida por profissional específico. A coleta a partir de cateter pode ser obtida através de punção estéril de cateter permanente introduzido no(a) paciente. Neste caso a amostra, jamais deve ser obtida a partir da bolsa coletora.
Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianças que ainda não apresentam controle urinário se dá através da utilização de sacos coletores específicos disponíveis no mercado. Para obtenção da amostra através de sacos coletores, é necessária a higiene prévia dos órgãos genitais para posterior aplicação do saco coletor específico. Após aplicar o saco coletor se deve frequentemente, verificar se a criança urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser trocado se após uma hora a criança não urinou. Esta amostra obtida conforme recomendado, frequentemente, apresenta elevada contaminação com células epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por mais de uma hora e a amostra for colhida depois deste tempo a possibilidade de contaminação maior da amostra é elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do resultado do exame de urina. 
Outra possibilidade de obtenção da amostra de urina é através aspiração suprapúbica após punção realizada por profissional médico. Procedimentos de assepsia são indispensáveis para a obtenção da amostra deste modo. Para a obtenção da amostra de urina por punção suprapúbica a bexiga deve estar cheia e a punção ser realizada 1 centímetro acima do osso pubiano. Como em condições normais esta amostra é estéril, esta forma de coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do resultado que indique a presença infecções do trato urinário ou de outros distúrbios do trato urinário.
PREPARAÇÃO DO PACIENTE E COLHEITA DE AMOSTRA
A preparação do pacientee a colheita da amostra de urina constituem de fato a primeira fase do exame de urina. O paciente deve ser, primeiramente, informado de que para a realização do exame solicitado, uma amostra de urina deve ser colhida. Em seguida o paciente deve ser orientado sobre como se procede a coleta da amostra de urina para o exame solicitado. Esta orientação é importante para que o resultado da análise de urina a ser realizada permita a interpretação confiável que reflita as reais condições do trato urinário do(a) paciente. As orientações ao(a) paciente devem ser fornecidas oralmente e por escrito, sendo estas, sempre, acompanhadas de material ilustrativo para facilitar a compreensão do(as) mesmo(a).
 A orientação e preparação adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo feminino, não se constitui, na prática diária, em procedimento dos mais simples. Por isto, frequentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente colhidas, que apresentam características de contaminação com fluxo vaginal.
No caso do sexo feminino as pacientes devem ser orientadas a lavarem cuidadosamente as mãos e após enxaguá-las, afastar os lábios vaginais e lavar os órgãos genitais externos em torno da uretra com água e secar com lenços de papel ou limpar com lenços de higiene. Após esta higiene os lábios vaginais devem ser mantidos afastados até a micção e durante a mesma. A primeira parte jato da micção deve ser desprezada, após deve-se colher, aproximadamente, 50 mililitros e desprezar o restante. As pacientes, devem colher a amostra de urina imediatamente após realizar a higiene, sem se levantar do vaso para isto, caso contrario o procedimento de higiene deve ser repetido. O rigor necessário na higiene dos órgãos genitais externos torna o êxito do procedimento de coleta difícil de ser alcançado.
Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as mãos e após enxaguá-las, retrair o prepúcio, se existente, para permitir cuidadosa lavagem da glande peniana, apenas com água ou então realizar a limpeza desta com lenços de higiene. Após esta higiene, sem permitir que o prepúcio volte a cobrir a glande peniana, deve ser realizada a coleta desprezando a primeira parte jato da micção, recolhendo no frasco fornecido pelo laboratório, aproximadamente, 50 mililitros e desprezando o restante da urina desta micção.
EXAME FÍSICO
 Atualmente o exame físico da urina é considerado, atualmente, a segunda etapa do exame de urina e é constituído da observação de características físicas como cor, odor, aspecto ou transparência, depósito e densidade. Em alguns países a observação da presença de espuma persistente após agitação severa assim como a observação de sua coloração constitui parte do exame físico. No exame de urina em qualquer tipo de amostra que ele seja realizado não mede o volume da amostra visto que a capacidade de concentração da urina não constitui parte deste exame. O exame físico da urina deve ser preferencialmente realizado na amostra recente, até uma hora após a colheita, que esteja à temperatura ambiente, pois o tempo, a temperatura e a proliferação de bactérias podem resultar distorções nos resultados. No caso de o exame de urina de determinada amostra de urina não poder ser realizado neste período recomenda-se que a mesma seja mantida sob refrigeração entre 4 a 8° centígrados. A amostra pode ser mantida sob refrigeração por até 8 horas. Entretanto, nas amostras refrigeradas o exame físico deve ser realizado, apenas, após a urina ser aquecida até 37° centígrados, pois da refrigeração pode resultar a precipitação de grânulos de uratos amorfos ou de grânulos de fosfatos amorfos em grande quantidade e consequentemente causar alteração no exame físico com relação ao aspecto e depósito.
COR
As amostras de urina dos pacientes podem apresentar as mais diferentes colorações que podem ser normais, ou anormais (Quadro 01). A urina, em condições normais apresenta cores amarelas, cuja tonalidade varia de acordo com a concentração dos cromógenos urocromo, uroeritrina e urobilina na amostra. O urocromo é um pigmento de cor amarela, encontrado em maior quantidade, normalmente, na urina. A urobilina e a uroeritrina são pigmentos de cor laranja e vermelha, respectivamente. Esses cromógenos, em condições normais, apresentam excreção aproximadamente constante no período de 24 horas. Portanto, a variação da cor normal da urina é decorrente do estado de hidratação que o organismo do indivíduo apresenta durante o dia e da variação das concentrações dos cromógenos. Assim, se pode falar que existe uma relação inversa entre a intensidade da cor normal da urina e a concentração. Esta relação inversa existe também entre a coloração normal e a densidade e o volume de 24 horas. A coloração anormal de uma amostra de urina pode ser causada por patologias, alimentos, medicamentos e produtos metabólicos .
A verificação da cor da urina deve ser realizada após homogeneização da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razão pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plástico tipo cristal, que é transparente. Na realização do exame de urina o mais importante não é a exata identificação do tom da coloração da urina, mas sim a distinção entre as colorações normais das colorações anormais.
 Como o urocromo é um pigmento de coloração amarela e se constitui no principal pigmento da urina. A uroeritrina e a urobilina são pigmentos vermelho e laranja, respectivamente, e presentes em quantidade menor que o urocromo. Assim, as colorações normais das amostras de urina podem ser descritas apenas como amarela . 
As amostras de urina podem apresentar cores anormais que variam desde o amarelo pálido ao âmbar podendo ainda apresentar cor verde, azul, laranja, marrom, preto e vermelho, sendo esta última em diferentes tons. As diferentes cores e tonalidades anormais são decorrentes dos diferentes pigmentos apresentados pelas substâncias presentes e pela concentração dos pigmentos na amostra .
 
ODOR
 A urina pode apresentar algumas variações quanto ao seu odor. O odor característico, considerado normal da urina é denominado de “sui generis” e pode ser mais ou menos intenso, dependendo da quantidade de ácidos aromáticos presentes na amostra. As amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso. 
A verificação do odor da urina é realizada abrindo-se o frasco que contém a amostra de urina, mantendo o mesmo a uma distância de aproximadamente 40 centímetros do nariz, em seguida deve-se fazer um leve deslocamento de ar desde o frasco em direção ao nariz.
 Odores anormais da urina podem ser fétido, amoniacal e frutado. O odor fétido é, geralmente, decorrente da degradação celular verificada nos processos infecciosos. Contudo, é importante ressaltar que nem sempre se verificarmos a ocorrência de processos infecciosos a urina apresentará este odor. O odor amoniacal é devido a processo de transformação bacteriana da uréia em amônia, decorrente, geralmente, da retenção urina por mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com diabetes mellitus ou em jejum prolongado podem apresentar odor frutado que é decorrente da presença de corpos cetônicos na amostra.
 No Brasil o odor é sempre descrito nos resultados dos exames de urina, mas em outros países, como por exemplo, nos Estados Unidos da América do Norte, conforme recomendação National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) o odor de uma amostra de urina somente é registrado no resultado do exame de urina quando anormal.
ASPECTO
 O aspecto da urina avalia o grau de transparência da amostra de urina e reflete a quantidade de estruturas do sedimento organizado ou não organizado (ex. células, hemácias, leucócitos, cristais) em suspensão (Quadro 2). Em condições normais as amostras de urina não apresentam alteração de sua transparência. Nas amostras de urina que apresentam alteração de sua transparência verificamos também alterações no depósito e, por conseguinte, na microscopia, aindaque estas últimas não sejam de origem patológica. Assim, se pode falar que existe uma relação inversa entre o aspecto da urina e o depósito e também em relação quantidade de estruturas observadas na microscopia. 
Assim como na verificação da coloração da urina, a verificação do aspecto deve ser realizada após homogeneização da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razão pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plástico tipo cristal, que é transparente.
Matéria: Urinálise e Fisiologia 
Profª Luana Melo 
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 No caso de o exame de urina não ser realizado em até uma hora, após a colheita da amostra esta poderá ser, refrigerada por até oito horas. Contudo, a observação do aspecto da amostra deverá ser realizada, apenas, após a amostra ser aquecida até 37° centígrados. Se a turvação desaparecer ou diminuir em conseqüência deste aquecimento e o pH da amostra for ácido então, provavelmente ela era decorrente da precipitação de grânulos de urato. No entanto, se a turvação não desaparecer ou diminuir em conseqüência deste aquecimento e o pH da amostra for alcalino então, provavelmente ela era decorrente da precipitação de grânulos de fosfato. Assim, o aquecimento das amostras refrigeradas até 37° centígrados facilita, na maioria dos casos 
realização da microscopia. No caso de a turvação de uma amostra alcalina, decorrente, possivelmente, da precipitação de grânulos de fosfato, não se recomenda a sua acidificação para dissolução dos mesmos, pois esta poderá resultar na destruição de estruturas importantes presentes.
DENSIDADE
A densidade é definida como a massa de determinado volume de uma solução comparada com a massa de igual volume de água, dependendo, portanto, da concentração osmolar. Assim, a densidade de uma amostra depende da concentração dos solutos 17 presentes na amostra e do peso molecular das mesmas. A urina é, basicamente, uma solução aquosa onde se encontram dissolvidos uréia, creatinina, cloreto de sódio, uratos e outras substâncias que determinam a sua concentração.
 A determinação da densidade de uma amostra na realização do exame de urina tem como objetivo avaliar a capacidade renal de concentração da urina e a condição hidratação do organismo.
Para determinação, correta da concentração da urina dever-se-ia preferir a determinação da osmolaridade, tendo em vista que ela apresenta elevada linearidade com o peso especifico da urina sendo que cada 40 miliosmoles correspondem a, aproximadamente a uma unidade de peso específico. O resultado da determinação da osmolaridade em osmômetro é expresso em miliosmoles por kilograma (mOsm/Kg) de água, sendo que em indivíduos saudáveis com adequada hidratação seus valores variam de 500 a 850 mOsm/Kg de água.
 Entretanto, considerando o elevado custo apresentado pela determinação da concentração através da osmolaridade, o que torna impraticável sua execução na prática clínica, esta sempre foi determinada por outros métodos menos específicos, utilizando o urinômetro, o refratômetro e as tiras reagentes.
 Atualmente, a determinação da densidade ou peso específico através do urinômetro é raramente realizada tendo em vista o grande volume de amostra e a quantidade de provetas necessárias. Para a determinação da densidade da urina através da utilização do refratômetro manual específico para determinação de densidade de urina, são necessárias apenas algumas gotas ou até mesmo, apenas uma, o que torna sua utilização mais fácil. Esta metodologia tem como fundamento que o índice de refração de uma solução apresenta variação diretamente proporcional ao número de partículas dissolvidas na solução. Contudo, é importante lembrar que apesar de os resultados de densidade obtidos pelo refratômetro serem correspondentes àqueles obtidos com o urinômetro, eles não são idênticos, não se prestando este equipamento específico para determinar a densidade ou peso específico de soluções de soluções salinas, soluções que contém glicose e soluções que contém contraste radiográfico. 
Na utilização de tiras reagentes para determinação da densidade ou peso específico se realiza a avaliação ou determinação da concentração iônica da urina. Esta determinação tem como fundamento a ionização de um polieletrólito, proporcionalmente, à quantidade de íons presentes na solução, liberando prótons, os quais favorecem a modificação do indicador de pH presente (Azul de bromotimol) que varia da cor azul a amarela, passando pela verde. A determinação da densidade através da utilização de tiras reagentes sofre interferências do pH, quando alcalino, e da presença de proteínas e de corpos cetônicos. Quando o pH da urina for alcalino ocorrerá interferência na leitura da reação indicadora de densidade de modo que, segundo os fabricantes se deve acrescentar 0,005 à leitura obtida.
Na presença de proteínas e de corpos cetônicos se verificam densidades mais elevadas que as reais. Contudo, não se verificam leituras mais elevadas que as reais em urinas que apresentam resultados positivos para determinação semi-quantitativa de glicose. Assim, os resultados assim obtidos através das tiras reagentes podem ser diferentes daqueles obtidos através da utilização do urinômetro e do refratômetro. 
A apresentação de densidade inferior ao normal, e, principalmente, inferior a 1,007 é denominada de hipoestenúria, enquanto a apresentação de densidade elevada, superior a 1.030 é denominada de hiperestenúria. A hipoestenúria e a hiperestenúria podem ser de patológica ou podem refletir apenas o estado de hidratação do indivíduo. É denominada de isostenúria a verificação de densidade constante em diferentes amostras, decorrente da incapacidade renal patológica de concentrar e diluir a urina.
 A densidade da urina pode variar de 1.003 a 1.030. Entretanto, geralmente as amostras randômicas de urina apresentam densidade entre 1.010 e 1.020 em indivíduos adultos saudáveis cuja ingestão quantitativa de água é normal. Quando se colhe a primeira amostra da manhã a densidade da urina é, em indivíduos saudáveis, maior que 1.020. Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam relativa hidratação enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa desidratação (Kavouras, 2002). 
EXAME QUÍMICO
O exame químico da urina é a terceira etapa do exame de urina sendo, atualmente, realizado através de tiras reagentes que são tiras plásticas nas quais se encontram fixadas diferentes áreas reagentes. As tiras reagentes mais frequentemente utilizadas nos laboratórios são que disponibilizam dez áreas reagentes as quais permitem a realização da determinação semi-quantitativa de bilirrubina, de corpos cetônicos, da densidade, de glicose, de hemoglobina, de leucócitos, de nitrito, de pH, de proteínas e urobilinogênio.
A realização do exame químico através das tiras reagentes pode oferecer informações sobre a função hepática, função renal, metabolismo de carboidratos, infecções do trato urinário e até mesmo sobre o equilíbrio ácido-básico. É importante ressaltar que estas avaliações são de certo modo apenas superficiais, necessitando exames complementares serem realizados a fim de permitir avaliação mais precisa e mais sensível. No caso de ela haver sido submetida à refrigeração, entre 4 a 8° centígrados por até 8 horas, o exame químico deve ser realizado, apenas, após a urina estar à temperatura ambiente visto que parte dos exames químicos realizados através das tiras reagentes dependerem de enzimas as quais são termo dependentes.
O exame químico da urina deve, ainda, ser realizado, em amostra recente, até uma hora após a colheita, que esteja à temperatura ambiente, pois a exposição à luz, a temperatura e a proliferação de bactérias pode resultar distorções nos resultados, não refletindo as condições do paciente.
Como já descrito sobre a colheita do material, a amostra ideal para realização do exame de urina é a amostra que constitui o jato médio da primeira amostra da manhã. Mas, considerando que para a realização deste exame se trabalha com amostras randômicas, devemosrealizar a colheita no mínimo duas horas após a última micção, visto que quando este tempo não é respeitado corremos elevados riscos de emitirmos resultado falso negativos da pesquisa de nitritos, conforme veremos mais adiante.
Para a realização do exame químico da urina a amostra de urina, colhida a menos de uma hora, não centrifugada, à temperatura ambiente deve ser homogeneizada. Em seguida, se imerge, rapidamente, na amostra de urina uma tira reagente recém retirada do frasco (Figura 06). Ao retirar a tira, se deve deslizar a mesma lateralmente na borda do frasco a fim de eliminar o excesso de urina.
Ainda, a fim de evitar a contaminação das áreas reagentes se recomenda que o excesso, ainda remanescente, seja retirado, encostando a tira reagente, lateralmente, em papel absorvente, conforme podemos verificar na figura 08. Em seguida, nos tempos especificados pelo fabricante a leitura visual deve ser realizada comparando as áreas reagentes da tira com escala correspondente que acompanha o rótulo do frasco. Para obter leitura mais precisa, por comparação, a tira reagente deve ser mantida a mais próxima possível da escala de cores. A leitura automatizada é realizada colocando a tira reagente, após, retirado o excesso de urina, no equipamento correspondente, seguindo as instruções do fabricante.
O frasco de tiras reagentes deve ser mantido, sempre fechado, abrindo-o apenas, brevemente para a retirada da tira reagente. Quando o número de exames de urina realizado pelo laboratório é pequeno se recomenda que a sílica que acompanha as tiras reagentes seja trocada por outra que se encontra seca, periodicamente, principalmente nas regiões onde a umidade relativa do ar é elevada. O umedecimento das áreas reagentes pode desencadear a 21 mistura dos reativos nelas contidos de modo que a reação decorrente do contado destes com a substância a qual ela se propõe identificar não mais ocorra.
No caso de o material utilizado para retirar a umidade se encontrar embutido na tampa do frasco se pode adicionar um saquinho suplementar de sílica e substituí-lo como descrito anteriormente.
pH
O pH de uma solução é o resultado da quantificação de seus íons de hidrogênio. Dentre as funções dos rins é juntamente com os pulmões promover a manutenção do equilíbrio ácido-básico do organismo. Para manter o pH do sangue em, aproximadamente, 7,4 (7,35 a 7,45), os rins, responsáveis pela excreção dos ácidos fixos produzidos pelo metabolismo os rins excretam e reabsorvem maiores ou menores quantidades de H+ e sódio, respectivamente, a nível tubular renal. A excreção de H+ ocorre na forma de íons de fosfato de hidrogênio (H2PO4 - ) e amônio (NH4 + ) (Figura 10) e menos em decorrência da excreção de ácidos orgânicos com ácido cítrico, ácido lático e ácido pirúvico. O pH da urina de indivíduos saudáveis é, geralmente, ligeiramente ácido variando de 5 (cinco) a 6 (seis), entretanto, pode variar de 4,0 (quatro) a 8,0 (oito), dependendo de fatores como dieta e horário de coleta.
PROTEÍNAS
As proteínas são em sua maioria substâncias de peso molecular elevado que não são filtradas através do glomérulo porque a estrutura da membrana glomerular impede sua passagem. A albumina é a proteína, que entre as principais proteínas séricas, apresenta o menor peso molecular (69.000 daltons). As proteínas de peso molecular inferior a 60.000 daltons passam pelo glomérulo e são reabsorvidas pelos túbulos renais e não se encontram presentes, normalmente na urina. Parte da albumina passa pelo glomérulo, sendo, contudo, a maior parte é reabsorvida pelos túbulos contornados renais proximais. Amostras de urina de indivíduos saudáveis apresentam eliminação de proteínas através da urina inferior a 10mg/dl ou 150mg/24 horas, exceto se submetidos a exercícios intensos ou frio intenso. Esta quantidade de proteínas, geralmente, não é detectada através dos métodos disponíveis através de tiras reagentes que apresentam reação positiva quando a concentração é ≥200mg/l (Kutter, 2000) . Das proteínas normalmente encontradas na urina, aproximadamente 33% é albumina, cuja origem é sérica, sendo o restante constituído de Núcleo 24 globulinas de menor peso molecular. Dentre as globulinas, quase metade é constituída de proteína de Tamm-Horsfall que é secretada por células tubulares renais.
Negativo = quando não se verifica aumento da turvação da amostra. 
Traços = quando ocorre um fraco aumento na turvação da amostra.
 Positivo 1+ = quando se verifica pequeno aumento da turvação.
 Positivo 2+ = quando se verifica moderado aumento da turvação. 
Positivo 3+ = quando se verifica forte aumento da turvação. 
Positivo 4+ = quando se verifica turvação com precipitação.
GLICOSE
 Em amostras de urina de indivíduos saudáveis se verifica glicosúria que varia de 1 a 15mg/dl que não é detectável. A presença destes baixos níveis de glicose é decorrente do limiar renal de reabsorção tubular proximal que se encontra consideravelmente acima dos níveis séricos normais. Assim, apenas quando os níveis séricos de glicose excedem à aproximadamente 180mg/dl começa, geralmente, a ser detectada. A detecção de níveis elevados de glicose na urina é denominada de glicosúria.
No exame de urina, o resultado da determinação semi-quantitativa de glicose é, geralmente, expresso como negativo, traços, positivo +, positivo ++, positivo +++ e positivo ++++. No caso da utilização da tira reagente se deve comparar a cor obtida no tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida.
CETONAS
Amostras de urina de indivíduos saudáveis não apresentam, em condições normais, presença de cetonas na urina. O que denominamos aqui como cetonas pode, também ser denominado de “corpos cetônicos“ e inclui três compostos: ácido acetoacético, o ácido beta-hidroxibutírico e acetona. Estes compostos constituem produtos intermediários do catabolismo normal das gorduras, sendo integralmente convertidas em energia, dióxido de carbono e água, não sendo, portanto encontrados normalmente na urina. Entretanto, grandes quantidades destes compostos, não podem ser convertidas em energia, assim quando grandes quantidades de gordura são metabolizadas em consequência de o organismo se encontrar impossibilitado de utilizar carboidratos como a fonte principal de energia, estes compostos são encontrados na urina.
EXAME MICROSCÓPICO
 O exame microscópico é a quarta e última etapa do exame de urina. A microscopia do sedimento urinário se constitui, historicamente, no procedimento laboratorial importante e mais utilizado, do exame de urina, no diagnóstico de doenças do trato urinário. É chamado de sedimento urinário qualquer material encontrado em suspensão na urina após homogeneização. 
O material em suspensão pode ser constituído de células epiteliais, hemácias, leucócitos, bactérias, cilindros, cristais, grânulos, leveduras, muco e, ainda, várias outras estruturas. O sedimento urinário é responsável pelas variações no aspecto e depósito, que constituem parte do exame físico conforme demonstrado no Quadro 2. O sedimento urinário pode ser denominado ainda, por diferentes autores de organizado (biológico) ou inorganizado (químico) O sedimento organizado inclui células, leucócitos, hemácias, bactérias.
MORFOLOGIA DAS ESTRUTURAS DO SEDIMENTO URINÁRIO
Conforme mencionado, no início desse capítulo, as estruturas do sedimento urinário podem pertencer ao que denominamos de organizado (biológico) ou inorganizado (químico). O sedimento organizado inclui células epiteliais escamosas (uretra), células de epitélio de transição (bexiga e ureter), células de epitélio tubular renal (túbulos contornados proximais,distais, alça de Henle), leucócitos, hemácias, bactérias, cilindros (com ou sem inclusões), leveduras, gotículas de gordura, espermatozóides e parasitas ou ovos de parasitas. Alterações quantitativas de estruturas biológicas normalmente encontradas no sedimento urinário e a presença de estruturas biológicas não encontradas normalmente no sedimento urinário constituem os marcadoresmais importantes de patologias do trato urinário. Entre as estruturas químicas, algumas podem ser observadas no sedimento urinário, sem contudo indicarem a ocorrência de qualquer patologia seja ela do trato urinário ou não (cristais de oxalato de cálcio, ácido úrico, urato de sadio, urato amorfo, fosfato amorfo, urato de amônia, fosfato amoníaco magnesiano ou fosfato triplo, carbonato de cálcio, fosfato de cálcio, etc.). Entretanto, a presença de estruturas químicas anormais (cristais de bilirrubina, cistina, colesterol, leucina, tirosina) podem indicar patologias graves ou ainda serem de origem iatrogênica (cristais de aiclovir, ampicilina, ciprofloxaxina, indinavir, contraste radiográfico, sulfa, etc.).
 O sedimento urinário, organizado e inorganizado, pode ser constituído de estruturas contaminantes, ou exógenas como cristais de amido, cristais de talco, fibras de algodão, ovos de parasitas, parasitas. Estas estruturas devem ser reconhecidas, identificadas e registradas no resultado de modo a não induzir a erro a interpretação clínica do resultado do exame de urina.