Casos clínicos de farmacodinâmica

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Caso clínico 1 : Carla é uma mulher de 28 anos, imc=20, que sofre de artrite reumatoide e é tratada com ibuprofeno (AINE), ela comparece à emergência de uma maternidade da cidade com hemorragia. Carla refere estar grávida à três meses e não realizar o acompanhamento pré-natal por morar na área rural, longe do posto de saúde.
a) O que provavelmente causou a hemorragia de Carla?
AINES inibem a COX das plaquetas e exercem efeito antiplaquetário – podem induzir hemorragias – grávidas são pacientes de alto risco para hemorragia placentária.
b) Que alternativa você sugere em relação ao tratamento da artrite? Podemos usar um glicocorticoide?
O único AINE seguro para grávidas é o paracetamol, que por ser um anti-inflamatório periférico fraco (é bom analgésico e antipirético por ter ação central), não resolverá o problema
Glicocorticóides são ótimos contra a artrite mas levam ao aborto
A solução aqui seria suspender o tratamento sistêmico e usar alguma abordagem tópica para reduzir o risco, e caso isso não seja possível, suspender por completo o tratamento da artrite
c) Quais as consequências caso a paciente retomasse o tratamento com AINE em um período mais próximo ao parto?
AINES vão reduzir a produção de PGF2α e PGE2, (contratores da musculatura uterina), atrasando o trabalho de parto
d) Carla está com gastrite e resolve usar o medicamento da irmã (misoprostol; análogo da prostaglandina PGE). O que acontecerá com o filho dela?
Misoprostol é um análogo de prostaglandinas (PGE2, que induz contração uterina via receptor EP3), portanto a paciente terá uma indução de parto. Se o bebê for muito pequeno, ocorrerá um aborto.
 
Caso clínico 2: Um senhor de 47 anos que chega ao serviço de cardiologia se queixando de “dor no peito” quando sobe a escada de casa, mas que em outros momentos desaparece. Este homen é sedentário, IMC=27, pressão arterial de consultório = 160/100. Os exames de sangue mostram alterações no lipidograma:
–HDL: 35mg/dL (35 a 100)
–LDL: 250mg/dL (<100)
–Colesterol Total: 300mg/dL (<200).
 
a) O que está acontecendo com o senhor? 
O senhor está com dislipidemia. O excesso de LDL está levando a um acúmulo de colesterol nos vasos, o que gerou aterosclerose no paciente ele se queixa de dor no peito após exercícios. Isso é Angina, provavelmente causada por placas ateroscleróticas acumuladas nas coronárias. Além disso, o senhor é hipertenso, o que o predispõe a complicações cardiovasculares
b) Que tratamentos devem ser considerados para o paciente?
Precisamos tratar 3 aspectos do paciente:
Angina
Pressão alta
Dislipidemia
Para tratar a angina, devemos reduzir o trabalho cardíaco (pós carga, pré-carga ou bombeamento). Nesse sentido podemos usar vasodilatador doador de NO para as crises de angina, um diurético para manter a pré-carga menor e um bloqueador de canais de cálcio para vasodilatação e efeitos cardíacos (ino e cronotrópicos -)
c) Que tratamentos não farmacológicos podem ser sugeridos ao paciente?
Perda de peso, exercício, dieta pobre em gorduras e sódio, abstinência de álcool e tabaco
Caso clínico 3: Clotilde é uma mulher de 66 anos que é internada no serviço de emergência após um infarto agudo do miocárdio. Após a recuperação, ela é diagnosticada com insuficiência cardíaca grave. Durante a discussão do caso pela equipe multidisciplinar, há a sugestão de um colega por usar diurético tiazídico (hidroclorotiazida) associada a um vasodilatador (diltiazem) e um cardiotônico (digoxina).
a) Explique o racional para a associação dessas três classes de fármacos
Essa paciente precisa
- aumentar o débito cardíaco (para não entrar em congestão)
- reduzir o trabalho cardíaco (para reduzir progressão da doença)
- Aumentar o aporte de oxigênio (para evitar angina ou outro infarto)
O diurético reduzirá o volume sanguíneo (reduzindo pré-carga e enchimento cardíaco); isso reduz a tensão na parede do coração e a força que os cardiomiócitos tem que fazer; cai trabalho e consumo de O2
O BCC diltiazem tem ações cardíacas e periféricas; No coração ele promove um efeito cronotrópico negativo (reduz frequência e aumenta o tempo de perfusão coronariano (que acontece só nas diástoles) aumentando aporte de O2, além disso promove vasodilatação coronariana, o que também aumenta o aporte de O2 Também promove vasodilatação arterial (reduz pós-carga) e discreta vasodilatação venosa (reduz pré-carga). Como ponto negativo está o efeito inotrópico negativo que pode reduzir o débito, mas que será compensado pelo digitálico
O digitálico aumenta a força de contração melhorando o débito cardíaco, evitando congestão (edema agudo de pulmão e morte). Ele se contrapõe ao nifedipino, resultando um efeito inotrópico líquido positivo, aumentando o efeito cronotrópico negativo (que permite maior oxigentação cardíaca na diástole). Além disso o aumento no débito cardíaco “desarma o SRAA e o Simpático
 
b) Há algum motivo de preocupação na associação dos fármacos sugeridos? Se sim, o que fazer?
Efeito inotrópico negativo do Diltiazem – já é compensado pelo digitálico, mas o diltiazem pode ser trocado por nifedipino (BCC também) que atua só na periferia; este, porém induzirá taquicardia reduzindo aporte de O2
Diurético pode levar a hipocalemia. Como a digoxina compete com o potássio para ligar no transportador Na/K ATPase, durante a hipocalemia a digoxina se ligará a maior numero de bombas, podendo levar a bloqueio átrio-ventricular, arritmias, parada cardíaca
Caso Clínico 4: Pamela é uma paciente com hiperaldosteronismo primário e consequente hipocalemia.
a) Quais fármacos não devem ser usados nessa paciente? Quais os mecanismos das interações?
Essa paciente deve evitar todos os fármacos que causam hipocalemia:
- Diuréticos tiazídicos e de alça – levam a perda de potássio 
- Anti-inflamatórios esteroidais (dexametasona, cortisona...) atuam em receptores MR aumentando excreção de potássio 
- Digoxina – causará bloqueio atro-ventricular e parada cardíaca se paciente tiver pouco potássio
Caso clinico 5 : Marcelo 32 anos é levado até um hospital apresentando sinais de desidratação. O paciente relata que faz uso do diurético Hidroclorotiazida, seguindo a posologia adequada. O histórico do paciente indica Hepatite C. Os exames laboratoriais indicaram altos níveis séricos das enzimas hepáticas AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase) e olhos levemente amarelados (sinal de altos níveis de bilirrubina). Considerando o processo de biotransformação de um fármaco, responda: Porque o paciente apresentou esse efeito colateral do fármaco (desidratação) mesmo quando este foi usado em sua dosagem terapêutica?
O paciente apresenta sinais clínicos de doença hepática (marcadores plasmáticos de função hepática alterados – AST e ALT; e olhos amarelados – o acúmulo de bilirrubina é sinal de que o fígado não está bem, já que a bilirrubina é metabolizada/excretada pelo fígado.
A hidroclorotiazida é um fármaco de metabolismo hepático (fígado). Se o fígado está doente, a capacidade de metabolizar qualquer coisa é reduzida. Se eu não consigo metabolizar, eu não torno o fármaco mais polar, e portanto a eliminação é reduzida. Se eu elimino menos uma dose de hidroclorotiazida, ela acumula e atinge concentrações maiores do que eu tinha previsto inicialmente. Isso pode levar a níveis tóxicos e o aparecimento de efeitos adversos (desidratação).
Caso clinico 6: Uma  paciente de 30 anos que sofreu uma cirurgia para retirada do apêndice admite beber até quatro doses padronizadas de álcool por dia. A paciente refere não sentir alívio da dor pós operatória após uso de analgésicos
a.       Que variáveis afetam esta paciente?
O consumo crônico de etanol pode induzir a expressão de enzimas hepáticas (do mesmo jeito que a Rifampicina). Isso pode fazer com que você tenha maior número de enzimas que vão metabolizar mais rápido o analgésico. Isso reduz o tempo de meia vida e a Css para níveis subterapêuticos
b.      Quais são as alternativas de tratamento para esta paciente?
- Alterar o fármaco(usar um fármaco menos dependente da metabolização hepática)
-  Alterar a via de administração (vamos supor que você tem efeito de primeira passagem e normalmente 25% do fármaco chega ao plasma. Se você tiver mais enzimas hepáticas por causa da indução alcoolica, o efeito de primeira passagem pode ser potencializado, fazendo por exemplo que somente 10% da dose do analgésico chegue ao plasma em vez dos 25%)
- Ajustar a dose do analgésico
Caso clinico 7: Um paciente de 76 anos está sendo tratado com um fármaco antiarrítmico. O paciente relata ter sentido efeitos adversos mais intensos nos últimos meses.
a. Discorra os possíveis fatores que contribuem para o aumento dos efeitos adversos
- Idosos tem uma redução do fluxo sanguíneo para rins e fígado (acumulo de placas ateroscleróticas, menor débito cardíaco). Isso reduz o tanto da dose que chega para ser metabolizado por unidade de tempo, portanto prolonga o tempo de meia vida.
- O percentual de água é menor em idosos (pode mudar o volume de distribuição dos fármacos)
- Naturalmente os rins e fígado também trabalham de forma menos eficiente
- Idosos usam normalmente politerapias que podem interagir (é muito comum um idoso não contar a um médico o que o outro médico lhe receitou, ou interromper tratamentos sem avisar)
- Politerapias prejudicam a adesão ao tratamento. O idoso pode esquecer uma dose e tomar duas doses juntas, levando a maiores efeitos colaterais.