Introdução à Epidemiologia

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EPIDEMIOLOGIA
PROF. LENE
INTRODUÇÃO
HORÁRIO: 10:00 – 11:05 (2 AULAS DE 50 MIN.)
AVALIAÇÃO:
N1: 3 avaliações com mesmo peso
1: Avaliação multidisciplinar (integrativa) – 19/maio;
2: Avaliação específica da disciplina (dissertativa) – 7/abril;
3: Apresentação da análise crítica de artigos – 5/maio e 12/maio.
6 grupos e cada um escolhe 1 artigo; trazer uma cópia dos slides e a prof. Dita ordem da apresentação
N2: 1 avaliação (60% objetiva e 40% dissertativa – toda matéria) – 09/junho. OBS: Caem os artigos
MÉDIA: 5
OBS: Sempre ler antes a metodologia. 
INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA
Imagens: Incentivo ao cigarro, coca-cola e bronzeamento artificial. Sabe-se que é mentira por estudos epidemiológicos baseados em evidências.
Imagem: Artigo demonstra que “Casos de dengue aumentam 640% no PR”.
Prevalência x Incidência: A prevalência indica a quantidade total (medida estática, foto de um determinado momento) e a incidência indica casos novos (como um filme, vai mudando conforme o tempo – precisa acompanhar por algum tempo – é algo dinâmico). 
Incidência (filme) é o número de casos novos ocorridos em um certo período de tempo em uma população específica. Dessa forma, os casos novos são incidentes – indivíduos não doentes no período de início de observação e, portanto, sob o risco de adoecer. Se aumenta a incidência, aumenta a prevalência. É uma medida dinâmica que se refere à uma mudança de estado de saúde: Os casos novos detectados através de mais de 1 observação no tempo. Expressa como uma proporção (incidência acumulada/cumulativa) ou como uma taxa (taxa de incidência). 
Prevalência (foto) é o número de casos existentes encontrados em uma população definida em um determinado ponto no tempo. Dessa forma, os casos existentes são os prevalentes – casos antigos e novos e, que estão vivos no momento em que se realiza a observação. A prevalência depende da incidência e da duração (P = I x D). Depende também da migração (pode ter gente doente, mas porque veio de fora). Depende, portanto: Incidência, duração da doença *cura, mortalidade) e migração que formam uma medida estática (casos existentes detectados através de uma única observação).
OBS: Palavras chaves para procurar no texto são “um momento” ou “diversos”. 
Exemplo 1: X estava gripado durante a aula, após 1h, mais 29 pessoas estavam gripadas (prevalência de 30%)
Exemplo 2: UBS 1 tem 80% de diabéticos e na UBS 2 tem 5% de diabéticos. Dessa forma, a prevalência maior é na UBS 1 e necessita dos materiais prontamente. 
Exemplo 3: Cânceres mais comuns
Exemplo 4: Comer fora de casa eleva risco de excesso de peso e HAS. NA realidade, o que gera esses problemas é o hábito de comer mal. 
Dessa forma, tem-se que a epidemiologia é o estudo sobre a população, buscando doenças e suas causas. Tem, por definição, é a ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes, etc. Basicamente, estuda o processo saúde-doença (saúde é o bem-estar físico, psíquico e social e doença é ausência de saúde), analisar a distribuição dos fatores determinantes das doenças (de aparecer ou aumentar prevalência/incidência), propor medidas preventivas, de controle ou erradicação de doenças e, após isso, estudar resultados. 
	
	Diagnóstico clínico
	Comunitário
	Objetivo
	Curar doença
	Melhora o nível de saúde da comunidade
	Info necessária
	História, EF, complementares
	Características da população, doenças, causa de óbito, distribuição dos serviços de saúde
	Tipos de diagnóstico
	Diagnóstico individual
	Diagnóstico comunitário
	Plano de ação
	Tto/ reabilitação
	Programas de saúde prioritário
	Seguimento
	Acompanhamento clínico
	Mudanças no estado d saúde da população 
Buscar registros;
Contar número de casos;
Verificar distribuição espacial (onde?), temporal (quando?) e por pessoas (quem?);
Verificar determinantes (porquê?);
Hipóteses sobre transmissão (associação);
Formular ações para atuar sobre os FD;
Avaliar medidas (impacto). 
A medicina cuida do indivíduo e a epidemiologia cuida da saúde coletiva. 
Para trabalhar com a doença e tentar modificar o perfil de saúde da população, deve-se conhecer a história da doença e como ela faz para aparecer para que possamos atuar na doença de diversas formas. 
Imagem: Padrões de progressão das doenças 
A: Logo que entra em contato, gera sintomas (evolução clínica rápida) e leva ao óbito: Meningite;
B: Entrou em contato com FD, os sintomas aparecem rapidamente e evolui rapidamente com a cura: Resfriado;
C: Contato com FD, não desenvolve sintomas e evolui com cura: Hepatite (A), mais raramente varicela, dengue. Sorologia é positiva (ig G). 
D: Contato com FD, lentamente vai gerando sintomas e leva ao óbito: Ca. 
E: Entra em contato com FD, gera sintomas de forma tardia, com tto, melhora, tem exacerbação e assim por diante e se torna crônica: DPOC, diabetes e doenças crônicas. 
- Fase suscetível: Predisposição genética
(Exposição a fatores: Leite materno até 1m, Auto-Ac)
- Fase de doença subclínica (período de incubação e de latência nas doenças crônicas): Alterações patológicas no organismo sem sintomas.
(Horizonte clínico)
- Fase de doença com manifestações clínicas: Momento mais frequente do diagnóstico
- Fase de recuperação, incapacidade ou morte.
OBS: Doenças crônicas são mais difíceis porque existem diversos fatores que podem influenciar. 
Para convencer o paciente que está em fase subclínica que precisa parar com determinados hábitos, mostra-se estudos (estudo da HF, por exemplo).
Ao conhecer a doença, pode-se atuar em vários níveis:
- Prevenção primária: Medidas dirigidas à população sadia, evitar a ocorrência de novos casos. Dividida em dois níveis, sendo que o primeiro envolve a promoção da saúde (acidentes de trânsito, fazer caminhada para não desenvolver certos quadros) e o segundo é a proteção específica que envolve a vacinação. Objetivo de prevenção pela promoção e proteção, respectivamente. 
- Prevenção secundária: Medidas dirigidas à população doente (não necessariamente com sintomas), pensando em cura. Há o nível 3 com diagnóstico precoce e tto oportuno como a mamografia, aferimento de PA, dextro, triagem neonatal e, o nível 4 é o paciente com sintomas com objetivo de limitação do dano.
Imagem: Tabela de prevenção.
METODOLOGIA EM EPIDEMIOLOGIA – AULA 3
Para realizar estudos, deve-se saber qual a doença ou tema de estudo e qual melhor método para realiza-lo.
A investigação de um tema pode ser feita por:
Estudos de casos: Mais fraco, mas tem seu reconhecimento;
Investigações laboratoriais: Estudos experimentais;
Pesquisa populacional: Para obter dados epidemiológicos. 
Estudo de caso
Envolve a descrição detalhada de um caso clínico ou uma série de casos. Pode incluir tanto um estudo de um único caso quanto de múltiplos. 
Esse tipo de estudo com um caso único envolve um caso raro ou de evolução diferente do habitual, enquanto o de múltiplos casos envolve vantagens e desvantagens distintas em comparação aos projetos de caso único, são consideradas mais convincentes (estudo global). 
Exemplos: Aumento do leque de diagnósticos diferenciais (dor abdominal com sinal de maus-tratos em crianças)
Investigação laboratorial 
Dosagens de glicemia e insulina em ratos.
Estudos epidemiológicos
Os estudos epidemiológicos são divididos em descritivos (não compara grupos – através deles vê se vale a pena se faz outro para apurar) e analíticos (trabalha com comparação de grupos).
- Descritivos: 
Informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou prevalência. Demonstra ocorrência de doenças segundo variáveis de pessoa (sexo, idade e ocupação), lugar (país, local rural ou urbano) e tempo (variações sazonais).
Fornece dados para política de saúde além de primeiras pistas de fatores determinantes de doenças. Serve também para gerar hipóteses.
Exemplo: Ver a relação da gripe com o fator sazonal. Se não, larga mão. Se sim, fazoutro estudo mais aprofundado (gera hipóteses); ver incidência de diabetes numa população para levar mais endocrinologistas numa região. 
Exemplo: Violência doméstica contra crianças e adolescentes: Prevalência numa cidade sul do Brasil – observa os motivos, idades mais prevalentes.
- Analíticos:
São divididos em observacionais e experimentais, sendo que a diferença principal é a intervenção, realizada no segundo tipo. Esse, por sua vez, tem o grande problema quanto aos critérios éticos. OBS: Crianças e indígenas são vulneráveis e precisam de autorização do comitê de ética de Brasília. 
Ambos os estudos tratam do binômio da relação causa e efeito. 
Ensaio clínico randomizado (experimental) / estudo de coorte (observacional): Os estudos que partem da causa, portanto um FR (tabagismo levando à doença) e vai atrás de um efeito (melhora da HAS). Há um grupo controle e um grupo “problema” – trabalha com incidência;
Estudos de caso-controle: Parte do efeito (da doença – HAS) e vai atrás da causa (quais as causas de HAS).
Estudos transversais: Ou de prevalência. Vê as coisas ao mesmo tempo (causa e efeito). Na hora que analisa, começa a analisar por onde? 
Todos os tipos de estudo envolvem o mesmo fluxograma e a tabela de contingência:
Existe a população (amostra) que é dividida em 2 grupos: Um que recebe a exposição e outro que não receberá (um fuma e outro não) e, a partir daí observa-se quem ficou doente ou não de cada um. 
	Exposição
	Doença
	Doença
	
	Sim
	Não
	Sim
	A
	B
	Não
	C
	D
Estudos experimentais
Estudos de intervenção e partem da causa em direção ao efeito (como testar uma cirurgia nova e ver qual tem o melhor resultado; cessar progressão ou melhorar qualidade de vida da HAS).
Para realiza-lo deve-se fazer a alocação aleatória dos grupos, ou seja, randomizar. Evitando dessa forma, a manipulação de dados. 
Neste caso, há a questão ética e não se pode retirar um tto já existente para comparar com outro. Se realiza uma opção terapêutica nova e vejo que meus pacientes estão evoluindo mal, preciso cessar o estudo.
São os melhores trabalhos, melhor que este existe apenas a metanálise. 
Exemplo: Ratos com diabetes e administrou-se a dieta rica em gordura para ver o quanto de insulina o rato produz. 
Existem fases dos ensaios clínicos (I-IV):
Fase I (segurança básica – avaliação de toxicidade, efeitos colaterais, dose), fase II (determinação da melhor formulação – cp, injetável – qual veículo com menos efeitos colaterais), fase III (avaliação da eficácia – produto fica pronto para licenciamento – os efeitos colaterais até então são feitos num curto prazo, aqui liberam para a população) e fase IV (efeito a longo prazo – eficácia e efeitos secundários).
As fases dos estudos experimentais são: 
- Seleção dos participantes: Fatores de inclusão e exclusão que devem constar no projeto;
- Tamanho da amostra: A amostra é a população alvo (população estudada) e deve representar um conjunto maior. O tamanho depende da frequência da doença estudada (muito frequente não precisa de tanta gente; doença mais rara, precisa de mais casos), do tamanho da população (maior a população, mais indivíduos) e do desenho do estudo (coorte, caso-controle, etc.). Há uma fórmula para isso: Software EPI6 no qual joga a quantidade de pessoas e a frequência e ele fornece o nível de confiança e a precisa desejada;
- Randomização: Tem vezes que só o paciente não sabe o que vai receber que é o simples-cego; o duplo-cego o paciente não sabe nem o pesquisador; triplo-cego que quem está fazendo a pesquisa, o paciente e o que está fazendo análise estatística não sabem; quadruplo-cego é quando a descoberta do controle ou não só ocorre na publicação.
- Intervenção: Efeito Hawthorne (mudança positiva de comportamento por se sentirem valorizados ou quererem agradar o pesquisador); efeito placebo (paciente acha que está recebendo e acaba relatando melhora – psicológico); efeito Rosenthall (efeito do experimentador a qualquer mudança do padrão de resposta – influência do experimentador frente ao paciente – voz, expressão facial e atitude); ilusão de Müller-Lyer (quando alteração da ordem das questões afeta as respostas); efeito complacência (quando todas as respostas são sim); efeito memória (depende da memória – associado a capacidade de atenção e compreensão do receptor – detalhar mais ou menos sintomas); efeito desmascaramento (paciente desconfiado do sigilo e mente as respostas);
- Acompanhamento e verificação dos efeitos.
Considerações éticas: Declaração de Helsinquia diz que há necessidade de consentimento informado; da existência de protocolo enviado ao CEM (setorial ou nacional); ponderar riscos e benefícios; prioridade da proteção da saúde dos voluntários. 
Cuidados: Deve-se ter padronização da coleta de dados (protocolo), uso de técnica e aferição objetiva (duplo-cego), seleção de participantes (voluntários, critérios de inclusão e exclusão, amostra aleatória), verificar aderência ao tto (confiabilidade, supervisionar, realizar visitas domiciliares) e pensar em desistências e perdas.
Protocolo: Requisito de todos os ensaios clínicos, justifica o ensaio, necessita de um documento a apresentar ao CEM e um lattes como guia de referência de todos os participantes.
Justificativa (para quê investir nele?); objetivos (qual eficácia, dose, efeitos secundários); plano de estudo (descrição do planejamento, como randomizou); seleção de indivíduos (tamanho de amostras e critérios de inclusão e exclusão de indivíduos); medições (qual tipo de ensaio para ver eficácia, exames que vai precisar e como serão feitas, valores de referência, materiais utilizados); procedimentos; análise (como serão feitas); confiabilidade (declaração de confidencialidade).
São divididos em: Ensaio clínico e intervenção em comunidades
Ensaio clínico: Terapêutico (remédio) ou profilático (Vacina): Pode ser feito na comunidade como teste de vacinas.
O investigador introduz algo em indivíduos relativamente sadios (profilático) ou não sadios (HAS para ver se a medicação é efetiva). Após isso avalia eficácia de procedimentos diagnósticos, preventivos ou profiláticos. 
Avalia o risco relativo (Quanto foi maior a incidência de melhora na PA nos grupos que receberão a medicação em relação ao controle). 
Exemplo: Efeito da trombólise IV sobre a mortalidade de 5 semanas no IAM
	Grupo
	Evento de interesse
	Evento de interesse
	Total
	Letalidade
	
	Morte
	Não
	
	
	Tratado
	A (1300)
	B (13000)
	14300
	9,4%
	Não tratado
	C (1700)
	D (12600)
	14.300
	12,3%
 Saber se a incidência foi maior/menor, o quanto foi maior/menor. Se o RR for menor que 1 indica que a conduta é fator de proteção. A eficácia é quanto falta para chegar no 1. Exemplo: Se o RR é 0,76, a eficácia é de 0,24 (24%). Se for maior que 1, a quantidade que ultrapassa indica o FR.
Saber que quantos que não morreram foi por causa da trombólise? Chama-se de risco atribuído. Pega a incidência do controle e subtrai da incidência dos tratados.
RC e RT: Indicam incidência do controle e do tratado;
RAR: Risco atribuível (quanto consegue-se evitar o desfecho e pode ser atribuída a intervenção). RC - RT;
RRR: Redução relativa de risco (eficácia). (1-RT/RC) x 100;
OR: Odds ratio ou razão de chances (chance de ter o desfecho esperado no grupo tratado e no grupo controle). (a x d) / (c x b)
NTT: Número necessário para tratar (a fim de que um evento adverso interfira). 1/ (RC – RT).
Atenção: No caso do ensaio clínico não se fala muito em risco, mas sim, na redução do risco, de forma a reduzir os efeitos da doença. No texto fala “o quanto reduz o risco”. 
Intervenção em comunidades.
Igual ao ensaio clínico, mas com uma amostra maior. 
METODOLOGIA EM EPIDEMIOLOGIA – AULA 4
Os estudos analíticos são compostos por observacionais e experimentais. Os experimentais foram abordados na aula anterior. 
- Observacional: O pesquisador não intervém; não apresenta problema de natureza ética. Pode ser descritivo e analítico (foco nosanalíticos). 
Analítico: Um dos mais simples que gera várias hipóteses para seguir em estudos mais aprofundados. Mais rápido e mais econômico. É um estudo subordinado a uma ou mais questões científicas (hipóteses); procuram esclarecer uma dada associação entre uma exposição, em particular, e um efeito específico. Exemplo: Obesidade com DM, fumo com ca, TX com anomalia congênita, vacina e proteção à doença e medicamento com cura (Exposição/causa e doença/efeito, respectivamente). 
Coorte: Parte da causa para o efeito (VÊ se o FR é causa da doença); a amostra é dividida num grupo exposto e num grupo não exposto. É longitudinal (acompanha ao longo do tempo). A pergunta que este responde é “quais são os efeitos da exposição na minha população? ”. Exemplo: Fumo (ca), dieta hipercalórica (DCV). 
Busca a etiologia das doenças (fumo e ca), a história natural da doença (desfecho, evolução – evolução de pacientes com HIV), impacto de fatores prognósticos (marcadores tumorais e evolução de ca como o PSA), intervenções diagnósticas e/ou terapêutica (colpocitologia se melhora prognóstico sobre a mortalidade por ca de colo uterino/impacto de fraturas de colo do fêmur em idosos sobre a mortalidade).
	Exposição
	Doença
	Doença
	
	Sim
	Não
	Sim
	A
	B
	Não
	C
	D
- Totais: A + B e C + D;
- Taxa de incidência: A/A + B; C/C + D (pode ter relação entre as duas taxas, chamado de risco relativo).
Tempo de duração do estudo: A população deve conter pessoas sem a doença (se quero analisar DM, não posso pegar pacientes já com DM, senão não consegue ver evolução). Avalia-se o grupo exposto (à insulina) e o não exposto para ver quais desencadearam doença ou não em cada grupo. 
Exemplo 1 (prospectivo): Uso da chupeta e relação com desmame precoce em crianças nascidas em determinado hospital: 250RN sadios divididos em quais usavam ou não chupeta e se esta estava relacionada com desmame precoce. Avaliaram dos dois grupos quantos ficaram em aleitamento materno exclusivo e quais entraram no aleitamento misto/desmame precoce. Avaliou-se o resultado: Chupeta tem relação com desmame precoce. 
Exemplo 2 (retrospectivo – nasceu e pegou os dados, mas na hora de analisar partiram da causa): Impacto do estado nutricional da mão no PN. 97 gestantes entre 10-19 anos, acima de 37 semanas, gestação única e sem intercorrências. Dividiram em eutróficas e não eutróficas e avaliaram dentro de cada uma os AIG e PIG. 
Cálculo do tamanho da amostra: Programa Epi-info detecta de acordo com as seguintes informações
Razão entre pacientes expostos e não expostos: Geralmente 1:1;
Valor mínimo do RR a ser detectado: Valor aceitável do RR, que se detectado, permitirá concluir que existe associação entre fator de risco e doença. Quanto maior a diferença entre o exposto e não exposto é melhor, mas precisa colocar um risco mínimo. Geralmente 2;
Frequência do evento de interesse no grupo de não exposto. 8,0% (variável de acordo com a literatura);
Nível de significância: Valor de P para ver o quanto quer entrar: 0,05;
Poder estatístico: 0,8 (chance de acertar) – falar que tem associação e não tem.
Avaliação do evento de interesse: Informações para identificar a enfermidade ou morte coletadas periodicamente durante o desenvolvimento do estudo. Coletar informações de outras características do grupo de estudo com intuito de verificar outras variáveis relacionadas à doença ou à exposição; tirar eventos que podem interferir (como DM, idade, sexo, ocupação e outros fatores).
Análise dos resultados: Verificar se a incidência do grupo exposto é maior que a incidência no grupo não exposto (Ie maior Ine).
Risco relativo: Quantas vezes é mais provável o exposto desenvolver frente ao não expostos. 
RE: A/ (A + B)
RNE: C / (C + D)
RR: RE / RNE (igual a 1 não há diferença; maior que 1 a exposição é FR; menor que 1 é fator de proteção). Exemplo: Vacina. Já está no mercado, é só acompanhar. 
Risco atribuível: Qual o risco (incidência acumulativa) adicional de vir a desenvolver a doença devido à exposição ao fator estudado. IE – INE. O que realmente foi atribuído ao FR do grupo exposto.
Risco atribuível percentual: O que poderia evitar se tirar o FR da população. RAP (%) = (RA/ IE) x 100.
Intervalo de confiança: Valores variáveis de RR para ver se o risco está dentro desse intervalo. 
Pessoa tempo: Dá para utilizar dados quando a pessoa deixa o exame através da densidade de incidência:
I = número de pessoas que adoeceram no período x 10n (quantas casas tem depois da vírgula) / população de risco durante todo o período (pessoa – tempo em risco)
População fechada ou fixa: Começa com x e permanece com X;
População aberta ou dinâmica: Considera perdas (desistência, falecimento, etc.) e ganhos. 
Primeiro soma todo o tempo que cada um participou para ver quantas pessoas por ano tem. Exemplo: Se a soma deu 28 anos, tem 28 pessoas/ano. 
Viés: Desvios dos resultados.
Viés de seleção: Principal encontrado. O paciente pode ser classificado de forma errônea em exposto ou não exposto;
Confundimento: Se estou avaliando alimentação e o paciente tem DM, altera. O paciente estar relacionado com exposição de interesse; ser FR para a enfermidade, independente da exposição de interesse; não constituir elo de ligação entre a exposição e a enfermidade (marcas de água diferentes para ver hipertensão);
Vantagens: 
Busca da etiologia;
Acompanhamento do paciente (sadio – exposição – possível doença); os dados são coletados durante o estudo, diminuindo a possibilidade de introdução de vícios ao se obter informações; 
Estudo do FR (exposição) e acompanhamento do desenvolvimento da doença (história natural da doença);
Exposição antecede a doença – critério de causalidade;
Elimina problemática em relação aos experimentais, mas precisa do TCLE;
Seleção dos controles é mais fácil;
Desvantagens:
Custo elevado;
Difícil condução (quanto maior é o estudo);
Necessita de amostras periódicas e precisa reconvocar os pacientes de tempos em tempos;
Ineficientes para doenças raras porque precisam de grandes amostras para que o RR significante possa ser calculado (Caso-controle é melhor);
Perdas grandes do seguimento;
Ausência de informações sobre exposição e morbidade para coorte retrospectiva (não tem dados no prontuário);
Mudanças na categoria de exposição podem gerar erros de classificação;
Confundimento – pode mascarar os resultados. 
Caso controle;
Estudo transversal.
METODOLOGIA EM EPIDEMIOLOGIA - AULA 5
OS estudos são separados em descritivos, analíticos (observacionais e experimentais). Nos observacionais o pesquisador observa e não intervém com natureza ética menor, sempre gera hipóteses. Se for coorte tem FR e nos outros há associação entre o fator e o desfecho.
Caso controle
O coorte vai da causa ao desfecho, o caso controle vai do desfecho à causa (benefício perante o coorte porque pode partir de um desfecho à várias causas, diferente do coorte que parte apenas de uma causa);
 É uma pesquisa etiológica retrospectiva (analisa a partir do desfecho;
Não se consegue ver incidência (casos novos) porque parte da doença já existente em direção as causas – não calcula RR, mas trabalha com odds ratio (quanto mais chance tem de ter a doença em relação com quem não tem determinado fator);
É uma forma simples de investigar as doenças, particularmente as doenças raras;
Quais as causas da doença?
Metodologia: Sempre se trabalha com uma população com grupo exposto e não exposto, avaliando os doentes e não doentes. Pega a população (casos de doentes e não doentes para uma doença específica) e analisa uma causa de cada vez ou vários fatores de uma só vez.
Exemplo: FR relacionados a mortalidade fetal: Pegaram numa população, 183 de natimortos e 342 nativivos (ao menos 1:1 quando for difícil de conseguir ou 2 ou 4 casos-controle para cada caso quando tem maior facilidade de conseguir). Destes, analisaram quais tinham ou não malformações. Há um tempo para que parta das malformações ou não (chance de ter – certeza é só coorte), HAS materna(possibilidade, mas dependendo do tempo em que desenvolveu não foi a causa) para atingir natimortos ou nativivos e depois analisa de forma retrospectiva. 
Exemplo 2: Associação de toxoplasmose e debilidade mental. Faz OR = (a/c) / (b/d) ou (a x d) / (c x b). OR é a chance de ter o desfecho esperado no grupo tratado e no grupo controle (considera a porcentagem acima do 1 – 1,39 indica 39%). Para ver se é verdade baseia-se no valor do intervalo de confiança. 
Exemplo 3: Hipercolesterolemia em escolares e seus FR (não poderia colocar assim, só poderia dizer “fatores associados”. Viu-se que poderiam estar relacionados HAS, obesidade, etc. 
Seleção de casos e controles: O primeiro passo consiste numa seleção cuidadosa de casos.
- Casos:
Critérios de inclusão e exclusão devem estar claros;
Preferência para casos novos: Pode ter muitas intercorrências porque faz muito tempo, pode ser recente e não se lembra tanto;
Preferir a mesma fonte: X casos e controles do mesmo lugar.
- Controles:	
Preferir controles sadios, se doentes, não devem possuir doença associada, positiva ou negativamente, ao FR em investigação (por exemplo, ca de próstata que não tem associação com tabagismo – aí pego controles com ca de pulmão e pâncreas, mas esses têm relação com tabagismo);
O controle deve ter a mesma probabilidade da exposição ao FR a ser analisado (mesmo local porque a exposição é diferente);
Usar mesmo critérios de inclusão e exclusão dos casos.
Ideal: 2-4 controles para cada caso. 
Verificação do nível de exposição: 
Entrevista (memória-dependente; tem que tomar cuidado de cegar a entrevista para não forçar a pessoa a lembrar de algumas coisas), exames prévios, prontuários;
Cegamento do entrevistador;
Validade dos métodos de obter as informações. 
Vantagens:
Consegue-se estudar doença rara;
Permitem estudo de múltiplas exposições;
Menor custo que coorte. 
Desvantagens:
Desenho do estudo observacional: Casos podem diferir do controle em outros fatores além da exposição de interesse;
Viés de memória: Depende de os casos e controles lembrarem do status de exposição de forma diferente (ou diferencial);
OR (razão de chances): Não há como estimar risco ou incidência, estima-se OR.
METODOLOGIA EM EPIDEMIOLOGIA (REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE) - AULA 6
Resumo: 
	Estudo
	Questão central
	Análise dos dados
	Ensaio clínico randomizado
	Quais efeitos da intervenção?
	Incidência do exposto x não exposto (RR)
	Coorte (causa da doença que não tenha longa duração)
	Quais os efeitos da exposição ao FR?
	Incidência do efeito em expostos x não expostos (RR)
	Caso-Controle (doença rara)
	Quais as causas do agravo?
	Proporção de expostos em casos x controle (prevalência) (OR)
	Transversal
	Qual a frequência do evento e da exposição perante a doença
	Prevalência do efeito em expostos x não expostos e proporção de expostos em casos controle
A escolha varia de acordo com o tipo de problema; a presença de conhecimento já disponível sobre o problema; recursos disponíveis para o estudo e a criatividade do pesquisador. 
Estudos preliminares, de validade e precisão limitados e de menor custo podem ser utilizados em estágio inicial de conhecimento para testar e selecionar hipóteses. 
A revisão pode ser narrativa, pegando trabalhos de forma aleatória e revisando de forma não tão aprofundada. A revisão sistemática pega tudo o que há na literatura, portanto, é o melhor trabalho.
Na revisão narrativa há uma questão ampla; a fonte não é especificada; a seleção dos artigos não é bem especificada; a avaliação é variável; possui síntese qualitativa com interferências às vezes baseadas em evidência. 
NA revisão sistemática há uma questão focalizada numa questão clínica (pontual); necessita de fontes compreensivas, com estratégia e pesquisa explícita (detalhar como pegou os trabalhos, quais as palavras; a seleção envolve critérios aplicados e forma uniforme; a avaliação é crítica; sua síntese é quantitativa com interferências frequentemente baseadas em evidência. OS trabalhos que têm essa metodologia têm o melhor nível de evidência e são fontes de informação importantes para embasar a tomada de decisões. Identificam, dentre os inúmeros trabalhos, se os resultados podem ser utilizados na prática médica.
Para fazer uma revisão sistemática ou metanálise, deve-se seguir os seguintes passos:
- Planejamentos: Identificar necessidade de revisão e depois preparar e desenvolver o projeto de revisão sistemática;
- Execução: Identificar literatura; selecionar estudos; avaliar qualidade; extrair dados; sintetizar dados;
- Apresentação e divulgação: Relatórios, recomendações e transferência das evid6encias para a prática clínica. 
1º passo - Formulação da pergunta: Definir o paciente, a doença e intervenção terapêutica (qual efetividade de segurança dos ATB e vacinas na prevenção de leptospirose?). Questões mal formuladas levam a decisões obscuras sobre o que deve ou não ser incluído na revisão; definir os critérios de inclusão / exclusão (ver desenhos do estudo como ensaio clínico, estudos observacionais; os participantes quanto à sexo, idade e características clínicas; exposição de dose e duração; desfecho como morte, cura, melhora e prevenção); saber o local; 
2º passo - Localização dos artigos e seleção dos estudos: Não existe uma única fonte de dados, deve-se verificar as referências dos estudos, solicitar estudos de especialistas e cada uma das fontes usadas deve estar identificada em relação ao método que se utilizou para encontrá-la;
3º passo – Avaliação crítica dos estudos: O estudo foi descrito como randomizado? 1pt. O estudo foi duplo-cego? 1pt. Foram descritas perdas e exclusões? 1pt. A randomização foi descrita e é adequada? 1pt para sim e menos 1pt para não. O mascaramento foi descrito e é adequado? 1pt para sim e menos 1pt para não. Se for menos de 3, o trabalho não entra na revisão (tem que descrever o porquê de excluir). Apresentação e fluxograma (PRISMA – dizer como fez para chegar em 20 estudos a partir de 120 trabalhos encontrados);
OBS: Alguns trabalhos podem encontrar alguma falha pequena e dá para pedir para o autor os dados para tentar achar o motivo.
4º passo – Coleta dos dados;
5º passo – Análise e apresentação dos dados;
6º passo – Interpretação dos resultados;
7º passo – Aperfeiçoamento e atualização: Pode refazer o trabalho para ver se mudou algo.
OBS: A randomização serve para não viciar os resultados, não pegar apenas casos graves/não graves, fica mais próximo da população (porque esta não é homogênea). 
Coorte retrospectivo: Quer ver se DM é FR para CP, mas partiu do CP para ver quantos tinham DM. 1º passo - Formulação da pergunta: Definir o paciente, a doença e intervenção terapêutica (qual efetividade de segurança dos ATB e vacinas na prevenção de leptospirose?). Questões mal formuladas levam a decisões obscuras sobre o que deve ou não ser incluído na revisão; definir os critérios de inclusão / exclusão (ver desenhos do estudo como ensaio clínico, estudos observacionais; os participantes quanto à sexo, idade e características clínicas; exposição de dose e duração; desfecho como morte, cura, melhora e prevenção); saber o local; 
2º passo - Localização dos artigos e seleção dos estudos: Não existe uma única fonte de dados, deve-se verificar as referências dos estudos, solicitar estudos de especialistas e cada uma das fontes usadas deve estar identificada em relação ao método que se utilizou para encontrá-la;
3º passo – Avaliação crítica dos estudos: O estudo foi descrito como randomizado? 1pt. O estudo foi duplo-cego? 1pt. Foram descritas perdas e exclusões? 1pt. A randomização foi descrita e é adequada? 1pt para sim e menos 1pt para não. O mascaramento foi descrito e é adequado? 1pt para sim e menos 1pt para não. Se for menos de 3, o trabalho não entra na revisão (tem que descrever o porquê de excluir). 
AVALIAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS E ESTUDO DE PROGNÓSTICO
Os testes diagnósticos indicam possibilidades de doenças, e são atingidos atravésde anamnese, EF e complementares (critérios). Não existe um teste diagnóstico que seja 100% eficaz. O diagnóstico é definido pelo processo de decisão clínica que se baseia, conscientemente ou não, em probabilidade. Os testes são meios para ajudar na decisão clínica. 
O uso dos testes serve para identificar e confirmar presença de doença ou situação relacionada à saúde, avaliar gravidade do QC, estimar prognóstico e monitorar resposta à intervenção. 
Uma das experiências mais rotineiras da prática clínica é a solicitação de um teste diagnóstico e, seus objetivos incluem a triagem de pacientes, o diagnóstico de doenças e acompanhamento ou prognóstico da evolução. O nível de certeza de presença de uma doença após a observação de um teste positivo é avaliado por nível de evidência.
A avaliação dos testes na etapa de pesquisa consiste na escolha de um grupo com a doença e outro sem (grupos específicos) e, na etapa do diagnóstico é feito padrão ouro. 
Verdadeiro positivo: Doença e exame +;
Falso positivo: Teste + e ausência de doença;
Verdadeiro negativo: Doença e exame -;
Falso negativo: Teste – na presença de doença. 
	
	
	DOENÇA
	
	
	
	
	
	+
	-
	
	
	EXAME
	+
	Verdadeiros positivos (A)
	Falsos positivos (B)
	A + B
	TOTAL DE TESTES +
	
	-
	Falsos negativos (C)
	Verdadeiros negativos (D)
	C + D
	TOTAL DE TESTES -
	
	
	A + C
	B + D
	A + B + C + D (N)
	
	
	
	TOTAL DE DOENTES
	TOTAL NÃO DOENTES
	
	
A sensibilidade consiste em: a / (a + c); a especificidade consiste em d / (b + d). A acurácia consiste em: a + d / a + b + c + d (valores em porcentagem). 
Ponto de corte: Exemplo do diabetes. Mais sensível pegaria todos os pacientes diabéticos porque abaixou a glicemia para 50, mas teria muitos falsos-positivos porque pegaria muitos pacientes normais. A especificidade seria aumentar o nível de corte, não pegando nenhum indivíduo normal, então com certeza pegaria um paciente doente (falsos-negativos porque tem uma pequena parte de doentes que não entram). 
Para TN é importante um teste sensível (populações em que a doença é bem prevalente) para aumentar o número de pessoas convocadas e depois investiga melhor (tem muitos falsos-positivos). Entretanto, se for algo que necessite de intervenção cirúrgica, prefere-se um teste mais específico. 
Curva ROC: Relação entre sensibilidade e especificidade. Quanto mais próximo do canto superior esquerdo melhor e, quanto mais próximo do canto superior direito pior porque dá mais falsos-positivos (porque o valor do eixo X é 1 – especificidade). 
Valor preditivo: Pode ser positivo (quanto realmente é positivo) ou negativo (quantos realmente negativos do total negativo). Calculado por a / a + b (VPP) e d / c + d (VPN). 
Quanto maior a prevalência da doença, maior o VPP (relacionado com a especificidade) e menor o VPN (relacionado com a sensibilidade). 
VPP: A probabilidade pré-teste é a prevalência da doença no grupo em questão e exprime a probabilidade de haver doença antes de fazer o teste e, a probabilidade pós-teste é o valor preditivo, ou seja, a proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com teste positivo. OBS: O mesmo ocorre com o VPN. 
Razão de verossimilhança: É a melhor forma de avaliar um teste, não dependendo da prevalência da doença e funcionando como uma contrabalança entre a sensibilidade e a especificidade. Expressa a possibilidade de ter ou não a doença dado um resultado positivo ou negativo. Positiva: (a / a + c) / (b / b + d); negativa: (c / a + c) / (d / b + d). Não depende da prevalência e dá em número de vezes, não em porcentagem. Tomar cuidado com quem está no numerador e no denominador. Exemplo: Se der 4x mais chance de negativo em doentes, é ruim. 
Prognóstico: Desfecho provável, definido pela predição do curso de uma doença a partir de seu início – é algo impreciso. Analisa pacientes e acompanha para ver o desfecho (parece com coorte só que vai da doença aos desfechos). Trabalha com risco de prognóstico. 
Pode ser morte, complicações, alterações funcionais e sofrimento. 
Envolve a história natural (como evolui sem tto) da doença e seu curso clínico. 
Pode ser avaliado pela qualidade de vida (escore de desempenho):
Zero: Assintomático;
1: Sintomas, mas com capacidade funcional;
2: Sintomático e mais prejudicado;
3: Sintomático com maior limitação; 
4: Acamado;
5: Morto. 
Ou pode avaliar prognóstico em anos (sobrevida em 5 anos), taxa de fatalidade, mortalidade específica da doença (número de pessoas por 10000 que morreram pela doença), resposta, remissão e recorrência. 
Para sobrevida, existe a análise de sobrevida de Kaplan-Meier. Acompanha e, a partir do primeiro óbito ou abandono do grupo, para-se a avaliação para mensurar quantos tem ainda em relação ao tempo. O gráfico pode ser feito para ver efeito de intervenção ou estadiamento de ca também (quando foi à óbito, qual era o estadiamento).