anatomia medula espinhal

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Generalidades
Etimologicamente, medula significa o miolo e indica o que está dentro;
Usualmente inicia-se o estudo do sistema nervoso central pela medula, por ser o órgão mais simples desse sistema e onde o tubo neural foi menos modificado durante o desenvolvimento;
A medula espinhal é uma massa cilindróide de tecido nervoso, situada dentro do canal vertebral;
Cranialmente, a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do osso occipital;
O limite caudal da medula tem importância clínica e no adulto situa-se geralmente na 2ª vértebra lombar (L2);
A medula afilando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal.
Forma e estrutura geral da medula
A medula apresenta forma aproximadamente cilíndrica sendo ligeiramente achatada no sentido ântero-posterior;
Seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações denominadas intumescência cervical e lombar;
Essas intumescências correspondem às áreas em que fazem conexão com a medula às grossas raízes nervosas que forma os plexos braquial e lombossacral, destinadas a inervação dos membros superiores e inferiores;
A formação dessas intumescências se deve à maior quantidade de neurônio e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas áreas e que são necessárias para a inervação dos membros superiores e inferiores;
A superfície da medula apresenta sulcos longitudinais que percorrem em toda a extensão;
Sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco lateral anterior e sulco lateral posterior;
Na medula cervical existe ainda o sulco intermediário posterior, situado entre o mediano posterior e o lateral posterior e que continua em um septo intermédio posterior;
Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazem conexão, respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais;
Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta, ou de um H;
Nela distinguimos de cada lado três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são as colunas anterior, posterior e lateral;
A coluna lateral, entretanto, só aparece na medula torácica e parte da medula lombar;
No centro da substância cinzenta, localiza-se o canal central da medula;
A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões, a saber:
Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior;
Funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e posterior;
Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior, este último ligado à substância cinzenta pelo septo mediano posterior. Na parte cervical da medula, o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.
Conexões com os nervos espinhais – segmentos medulares
Nos sulcos lateral anterior e posterior, fazem conexões pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radiculares, que se unem para formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos espinhais, essas duas raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais;
Existem 31 pares de nervos espinhais, aos quais correspondem 31 segmentos medulares assim distribuídos: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e, geralmente, um coccígeo.
Topografia vertebromedular
No adulto, a medula não ocupa todo o canal vertebral, pois termina ao nível da 2ª vértebra lombar;
Abaixo desse nível o canal vertebral contém apenas meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinhais, que, disposta em torno do cone medular e filamento terminal, constituem, em conjunto, a chamada cauda equina;
A diferença de tamanho entre a medula e o canal vertebral, assim como a disposição das raízes dos nervos espinhais mais caudais, formando a cauda equina, resultam de ritmos de crescimento diferentes, em sentido longitudinal, entre a medula e a coluna vertebral;
Até o quarto mês de vida intra-uterina, medula e coluna crescem no mesmo ritmo, depois disso a coluna começa a crescer mais que a medula, especialmente em sua porção caudal;
Como as raízes nervosas mantêm suas relações com os respectivos forames intervertebrais, há o alongamento das raízes e diminuição do ângulo que elas fazem com a medula. Estes fenômenos são mais pronunciados na parte caudal da medula, levando à formação da cauda equina;
Como consequência da diferença de ritmos de crescimento entre a coluna e a medula, temos um afastamento dos segmentos medulares das vértebras correspondentes;
É, pois, muito importante para o médico conhecer a correspondência entre vértebra e medula. Para isso existe uma regra prática entre os níveis das vértebras C2 e T10, adicionam-se 2 ao número do segmento medular subjacente.
Envoltórios da medula
A medula é envolvida por membranas fibrosas denominadas meninges, que são: dura-máter, pia-máter e aracnóide;
A dura-máter é mais espessa, razão pela qual é chamada de paquimeninge;
As outras duas constituem a leptomeninge;
A meninge mais externa é a dura-máter, formada por abundantes fibras colágenas, que a tornam mais espessa a resistente;
A dura-máter espinhal envolve toda a medula, como se fosse um dedo de luva, o saco dural;
A aracnóide espinhal se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter, compreende um folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas, as trabéculas aracnóideas, que une este folheto à pia-máter;
A pia-máter é a meninge mais delicada e mais interna, que adere ao tecido nervoso da superfície da medula e penetra na fissura mediana anterior;
Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um filamento denominado filamento terminal, que perfura o osso do saco dural e continua caudalmente até o hiato sacral;
Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal recebe vários prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser denominado filamento da dura-máter espinhal. Este, ao inserir-se no periósteo da superfície dorsal do cóccix constitui o ligamento coccígeo;
A pia-máter forma de cada lado da medula uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispõe em um plano frontal ao longo de toda a extensão da medula;
A margem medial de cada ligamento continua com a pia-máter da face lateral da medula ao longo de uma linha contínua que se dispõe entre as raízes dorsais e ventrais;
Em relação com as meninges que envolvem a medula, existem três cavidades ou espaços:
Espaço epidural ou extradural: situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido adiposo e um grande número de veias que constituem o plexo venoso vertebral interno;
Espaço subdural: situado entre a dura-máter e a aracnóide, é uma fenda contendo uma pequena quantidade de líquido, suficiente apenas para evitar a aderência das paredes;
Espaço subaracnóideo: é o mais importante e contém uma quantidade razoavelmente grande de líquido cérebro-espinhal ou líquor.
A exploração clínica do espaço subaracnóideo ao nível da medula é facilitada por certas particularidades anatômicas da dura-máter e da aracnóide;
Sabe-se que o saco dural e a aracnóide que o acompanha terminam em S2, enquanto a medula termina mais acima, em L2, entre esses dois níveis o espaço subaracnóideo é maior, contém maior quantidade de líquor e nele se encontram apenas o filamento terminal e as raízes que formam a cauda equina. Não havendo perigo de lesão da medula, esta área é ideal para a introdução de uma agulha no espaço subaracnóideo, o que é feito com as seguintes finalidades:
Retirada de líquor, para fins terapêuticos ou de diagnóstico, nas punções lombares (ou raquidiana);
Medida da pressão do líquor;
Introdução de substâncias que aumentam o contraste das radiografias, tais como ar, hélio e certos sais de iodo;
Introdução de anestésicos nas chamadas anestesias raquidianas.
Anestesias nos espaços meníngeos
Bloqueiaas raízes nervosas que atravessam os espaços meníngeos da medula;
Usado especialmente em cirurgias das extremidades inferiores, do períneo, da cavidade pélvica e em algumas cirurgias abdominais.
Anestesias raquidianas
O anestésico é introduzido no espaço subaracnóideo por meio de uma agulha que penetra no espaço entre as vértebras L2-L3, L3-L4 ou L4-L5;
No seu trajeto, a agulha perfura sucessivamente a pele e a tela subcutânea, o ligamento interespinhoso, o ligamento amarelo, a dura-máter e a aracnóide.
Anestesias epidurais (ou peridurais)
São feitas na região lombar, introduzindo-se o anestésico no espaço epidural;
Essas anestesias não apresentam alguns dos inconvenientes das anestesias anteriores, entretanto elas exigem uma habilidade técnica muito maior.