Assistência de Enfermagem ao Paciente com TCE na UTI

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE CRÍTICO
TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO
TCE
O traumatismo crânio-encefálico constitui a principal causa de óbitos e seqüelas em pacientes politraumatizados; entre as principais causas estão: “Acidentes automobilísticos 50%, assaltos e agressões 12%, quedas 21% e esportes 10%” (NICHOLAU, 1994 p.387). Uma das complicações mais comuns aos pacientes vítimas de traumatismo crânio-encefálico (TCE) é a infecção, principalmente a pulmonar. “As unidades de terapia intensiva tiveram sua origem na década de 1960, durante a guerra do Vietnã, quando os soldados feridos e em estado crítico precisavam de um atendimento rápido e eficiente para que não tivessem a saúde mais prejudicada e corressem risco de morte. Atualmente com menos de quarenta anos de existência, tiveram e ainda têm grande repercussão dentro das instituições hospitalares e vêm desde então acompanhando as evoluções técnico - cientificas que ocorreram nesse período” (HUDAK, 1998).
A assistência de enfermagem ao paciente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), dirige seus esforços no sentido de promover, manter e recuperar a saúde, de prevenir a doença, de aliviar o sofrimento, procurando assegurar uma morte tranqüila quando a vida não pode mais ser mantida.
A assistência de enfermagem é de fundamental importância para o paciente de UTI, dada a sua situação instável. Pois o domínio da técnica, conciliando com um cuidado humanizado e holístico, desvinculado do modelo biomédico e mecanicista, assistindo o ser humano de forma integral atendendo suas necessidades biopsicossociais, espirituais e favorecendo sua recuperação.
Os profissionais de enfermagem, principalmente aqueles que trabalham no ambiente de UTI devem utilizar técnicas assépticas na higienização traqueal especialmente de pacientes com TCE; realizar mudanças de decúbito, estar atentos aos monitores, estabilidade hidroeletrolitica e assepsias de modo geral. Devem ainda, criar um ambiente acolhedor para a família que certamente se encontra angustiada e apreensiva por ter um ente querido gravemente enfermo e ocupando um leito na UTI.
Diante de considerações outrora apresentadas busca-se realizar um estudo a fim de apreender um maior conhecimento sobre a temática em destaque, partindo do seguinte objetivo:
Investigar a importância da assistência de enfermagem ao paciente com TCE na UTI.
 CONCEITO E TIPOS DE TRAUMATISMO 
CRÂNIOENCEFÁLICO (TCE):
“O TCE é qualquer agressão que acarreta lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.” (NASI, 1986, p. 460). Essa é uma das principais causas de morte no adulto jovem, tendo uma incidência de 500 mil casos/ano. Cerca de 10% desses doentes morrem antes de chegar ao hospital. Dos TCE que recebem cuidados médicos 80% são leve, 10% moderado e 10% grave.
Traumatismo Cranianos Fechados:
É aquele que não apresenta ferimentos no crânio ou existe apenas fraturas linear. Podem ser divididos em:
A) Concussão: Sem lesão estrutural macroscópica do cérebro, onde há uma breve perdida de consciência depois do traumatismo, sendo atribuída por uma desconexão funcional entre o tronco cerebral e os hemisférios e geralmente recobre a consciência antes de 6 horas; apresenta equimose no lado do impacto (lesão do golpe), ou contralateral (lesão de contra golpe)
B) Contusão/ Laceração Cerebral: Há perda da consciência mais longa que com a concussão. Pode ocasionar a morte ou déficit neurológico residual grave. Contusão cerebral, edema, hemorragia e necrose. Podendo haver sangramento subaracnóide.
C) Hemorragia Epidural Aguda ou Extradural: Ocorre várias horas após a lesão e levam ao coma, depressão respiratória e morte, a não ser que seja tratada por evacuação cirúrgica. O paciente apresenta cefaléia intensa, sonolência, convulsões e déficits focais. O sangramento é devido ao rompimento da ARTÉRIA MENÍNGEA MÉDIA OU SEIO DURAL e o hematoma é visível na tomografia de crânio.
D) Hemorragia Subdural Aguda: Apresenta clínica semelhante à hemorragia epidural, porém o intervalo antes do aparecimento dos sintomas é maior. O tratamento é através de cirúrgia. O sangramento é proveniente do rompimento em VEIAS DO CORTÉX ao seio sagital superior, ou laceração cerebral, visível na tomografia axial computadorizada (TAC).
E) Hematoma/Hemorragia Cerebral: É gravíssimo, desenvolve-se logo após a lesão, se assemelha a hemorragia hipertensiva.
Fratura com Afundamento do crânio:
O pericrânio está íntegro, porém um fragmento de osso fraturado está afundado e comprime ou lesiona o cérebro.
 Fratura Exposta do Crânio:
Os tecidos pericrânianos foram lacerados e que existe uma comunicação direta entre o couro cabeludo lesionado e o parênquima cerebral através dos fragmentos ósseos afundados ou estilhaçados e a dura mater lacerada.
 Lesão Primária
É a ruptura direta do tecido cerebral, no momento do impacto. A lesão primária pode resultar em contusão, hemorragia e/ou laceração, estas respondem por aproximadamente por 50% dos óbitos associados ao TCE. Infelizmente não existe nenhum tratamento para ruptura mecânica súbita do tecido cerebral.
 Lesão Secundária
Refere-se a alterações tardias, tanto sistêmicas como intracranianas, que podem ser atribuídas à lesão traumática inicial. As complicações intracranianas tardias incluem: Os hematomas intracranianos (subdural, epidural e parenquimatoso), bem como o edema cerebral generalizado, que resulta em aumento da pressão intracraniana (PIC).
MANIFESTAÇÕES CLINICAS:
As manifestações clínicas do TCE dependem da extensão e localização da lesão cerebral. A queixa de dor persistente com sinal de localização indica a ocorrência de uma fratura.
Durante avaliação clínica de uma vítima de TCE alguns sinais indicam a localização da fratura. As fraturas localizadas na base do crânio freqüentemente produzem sangramento nasal e na faringe e ouvido, podendo aparecer sangue sob as conjuntivas.
As fraturas de localização no crânio são indicadas pela perda de líquido cefalorraquidiano pelos ouvidos (otorréia), e pelo nariz (rinorréia). A evidência de sangue no líquido cefalorraquidiano é um forte indicativo de laceração ou contusão cerebral.
Hematoma extradural
Quase sempre é de localização temporal no qual o paciente apresenta período de lucidez, que compreende o período do trauma até o aparecimento dos sinais de compressão encefálica, tais como: anisocória, hemiparesia contralateral, aumento da pressão intracraniana que evolui com vômitos em jato, taquicardia e diminuição da consciência.
 Hematoma subdural agudo
O paciente evolui com perda progressiva da consciência em virtude do aumento da PIC e geralamente é de localização parietal e frontal.
 Hematoma intraparenquimatoso
Localização temporal e frontal, há lesão compacta de sangue dentro do parênquima cerebral, apresenta sintomas compressivos.
 Escala de coma de Glasgow
Avalia o nível de consciência do paciente, permitindo que os clínicos pontuem a gravidade da lesão, e monitorem a recuperação do paciente desde o estado inconsciente, até o estado consciente. Esta escala pontua três tipos de respostas: abertura do olho, melhores respostas motoras, e resposta verbal.
A abertura do olho é observada e pontuada conforme ocorra espontaneamente em resposta à fala, à dor, ou se não abre o olho absolutamente.
Dentro da categoria motora, usa-se uma escala de 0 a 6. Um paciente que pode obedecer comandos motores receberá a maior pontuação (6). Para os pacientes que não podem responder a instruções, um estímulo doloroso é aplicado aos leitos das unhas, ou à região supraorbitária. Se a mão movimenta no sentido do estímulo doloroso, a resposta é pontuada como localizante (5 pontos). Um paciente que demonstra uma resposta de retirada a partir de um estímulo receberá uma pontuação de 4. Respostas em qualquer destas três categorias principais são indicativas de tratos descendentes intactos. A postura flexora anormal é uma resposta de decorticação caracterizada por uma flexão dos braços e daspernas. Recebe uma pontuação de 2, e indica um nível funcional de lesão entre o córtex e o núcleo rubro. A postura extensora anormal de todos os quatro membros representa descerebração, recebendo pontuação 1. O nível funcional da lesão situa-se entre o núcleo rubro e núcleos vestibulares. Ausência de lesão abaixo dos núcleos vestibulares.
A fala do paciente é classificada da seguinte maneira: normal com conversação orientada, palavras confusas, inadequadas, sons (grunhidos e gemidos) ou nenhuma vocalização.
Esta escala vai de 3 a 15, onde 90% dos pacientes com uma pontuação de 8 ou menos estão em coma (incapazes de abrir os olhos, de fazer qualquer som reconhecível, ou seguir qualquer comando), enquanto que todos os pacientes com uma pontuação de 9 ou mais estão fora de coma.
RATAMENTO:
 Tratamento cirúrgico: Craniotomia descompressiva.
 Tratamento clínico
A) Busca estabilizar o paciente hemodinamicamente;
B) Manejo e proteção da via aérea, ventilação controlada, para manter pCO2 normal ou baixa.
Avaliação apropriada para cirurgia (menor de 4 horas após o traumatismo).
C) Manutenção do fluxo sanguíneo cerebral.
D) Tratamento da hipertensão intracraniana (PIC): Elevação da cabeceira da cama a maior de 30º e manter em aproximadamente entre 45º para favorecer a drenagem venosa.
E) Hiperventilação para manter pCO2 entre 25 – 30 MMHG.
F) Administrar manitol 1g/kg de peso, na emergência, seguidos de novas doses, a intervalos 1 – 3 horas para manter osmolalidade sérica de 295 – 305 mmol. Furosemida 0,5 mg/kg com o objetivo de produzir maior desidratação e diminuir a produção de liquido cefalorraquideo.
G) Craniotomia descompressiva para remover hematomas ou tecido cerebral necrótico, durante o procedimento a equipe deverá ter atenção especial em relação à posição da cabeça, para evitar compressão venosa jugular e obstrução do fluxo venoso craniano.
H) Profilaxia das crises convulsivas para impedir aumento da PIC associadas à convulsões.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM TRAUMATISMO CRÂNIANOENCEFÁLICO:
Nas primeiras 48 horas a equipe de enfermagem deve estar atenta ao escore de Glasgow, ao padrão respiratório e aos níveis da PIC (normal menor 10 mmHg) já que uma “elevação da PIC a maior de 20 mmHg em um paciente em repouso, por mais do que alguns minutos, está associada a um aumento significativo da mortalidade; essa atenção da enfermagem permite intervir rapidamente, evitando complicações.” (GARCIATR, 2000, p.680).
Quando o paciente estiver adequadamente sedado e a PIC se manter estável, a mudança de decúbito deverá ser realizada de dois em 2 horas, se a PIC apresentar oscilações, este procedimento deverá ser realizado com cautela.
O balanço hídrico deverá ser monitorizado atentando-se para o volume urinário e as medidas da pressão venosa central (PVC).
“A nutrição enteral deve ser iniciada após 48 horas de admissão na UTI, estar atento à presença de ruído hidroaéreos (RHA) e distensão abdominal. Nos pacientes que apresentar fraturas de base de crânio, a sondagem nasogastrica ou enteral deve ser feita via oral e não via nasal, pois podemos provocar infecções do tipo meningite e para as aspirações deve ser usado o mesmo critério, não realizar aspirações nasal nestes pacientes.” (GARCIATR, 2000, p.680).
Estar atento à prescrição de soluções, visto que, a infusão de soluções contendo dextrose, especialmente dextrose a 5% e água, é contra-indicada no tratamento agudo do paciente com TCE, pois favorece o aparecimento de edema cerebral e quando este não está presente e agrava aquele já existente.
COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS
A) Lesões Vasculares: hemorragia, trombose e aneurisma.
B) Infecções: osteomielite, meningite e abscesso.
C) Otoliquorréia.
D) Pneumocele.
E) Lesões de nervos cranianos.
F) Lesões focais no cérebro.
G) Diabetes insípida.
SEQÜELAS FREQUENTES
A) Crises convulsivas
B) Psicose
C) Epilepsia
D) Síndrome pós-traumática.