Aula 09 Ventilacao Nao Invasiva

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NÃO INVASIVO
Histórico da VNI
- Primeira utilização : metade do séc XX
- Período de maior estudo/utilização : últimas 2 décadas
Ventilação não invasiva (VNI) :
• ↓ necessidade de IOT e re-IOT
• ↓ mortalidade
• ↓ custos de tratamento
Uso cada vez mais freqüente
Aparelhos que podem ser utilizados:
- Ventiladores específicos para VNI
- Ventiladores de UTI (modalidade VNI)
COMPENSAÇÃO DE FUGA AÉREA
Procedimento de instalação da VNI :
- Explicar o procedimento
- Posicionar corretamente o paciente 
- Instalar protetores em áreas de maior fragilidade
- Escolha da interface
- Iniciar com pressões baixas
- A instalação não é um momento único!!!
VNI
↓
Interface máscara
(nasal/facial/facial total)
↓
VAZAMENTO
VAZAMENTO
Pressões inspiratórias
(= adequadas)
Correção mais rápida das trocas gasosas 
e 
Diminuição do trabalho respiratório
<
Principais causas de fuga aérea:
Máscara 
(modelo/ tamanho/ fixação)
Pressões
(agitação / assincronia)
Presença de sondas
Paciente muito magro
Prótese dentária
Tamanho do nariz 
Causas corrigíveis
Causas não corrigíveis
O que fazer para melhorar a VNI na presença de fuga aérea?
1. Adequar modelo da máscara, tamanho da máscara, 
tipo de cabresto
2. Adequar nível pressórico
3. Cuidados com sondas e catéteres
4. Posição do sensor pressão
5. Ajuste da rampa de subida do fluxo
6. Ajuste da % de ciclagem
Contra-indicações da VNI
• Parada respiratória iminente
• Rebaixamento do nível de consciência
• Inabilidade de eliminar secreções
• Inabilidade de cooperar
• Instabilidade hemodinâmica
• Obstrução mecânica das vias aéreas superiores
• Sangramento gastrintestinal ativo
• Trauma facial
V X R = P X C = V
Liggins - Corticoide para prevenção de SDR
A: Iron lung; B: Portalung; C: Pneumowrap; D: Cuirass
NEGATIVE-PRESSURE VENTILATORS
Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986;90(6): 897–905
Dianne Odell has been in an iron lung for 51 years
Poet and journalist Mark O'Brien was six years old when he contracted polio, which left him
paralyzed from the neck down. At the time of his death, he was one of some 100 polio survivors
in the United States who still used an iron lung to breathe (1949-1999) .
PULMO-WRAP
CUIRASS
19
 Elimina as “gambiarras” e improvisações.
 Vem tudo pronto, não precisa sair 
“caçando” mangueirinhas, Y, 
aquecedor...etc.
 Permite definir FiO2 e fluxo com precisão. 
Centiva 5 DX 3010 spirit
EVITA 4
Inter 5 plus
Inter 5
NEWPORT E 500
ESPIRIT
SERVO 300
SIEMENS 9000
32
 Falência Respiratória Hipoxêmica
◦ Edema Agudo Pulmão
◦ Exacerbação DPOC/ Asma
◦ ICC descompensada
◦ Insuficiência respiratória 
◦ Complicações infecciosas
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 Patologias supostamente responsivas ao uso 
da CPAP:
◦ 1. Síndrome do desconforto respiratório
◦ 2. Edema Pulmonar
◦ 3. Atelectasia
◦ 4. Apnéia da prematuridade
◦ 5. Extubação recente
◦ 6. Traqueomalacia ou outras anormalidades 
similares em vias aéreas superiores.
◦ 7.Taquipnéia transitória do RN 
Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) 
versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) 
for apnea of prematurity. 
Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 
. 
Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal 
continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates 
after extubation
Davis PG, Lemyre B, De Paoli AG
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
Aumenta Superfície de Troca
Melhora V/Q
↑PaO2
 Diminui a resistência das vias aéreas
 Estabiliza a caixa torácica
 Diminui edema pulmonar
OBJETIVOS
 Troca gasosa
 Diminuição do trabalho respiratório
 Aumento do volume pulmonar
A mangueira inspiratória irá
conectada a pronga nasal como é
habitual. Da pronga nasal sairá a
mangueira exalatória do sistema
Quando e 
por que 
usar ?
 Incapacidade de Tolerar a Máscara
 Piora ou Persistência da Dispnéia
 Ausência de Melhora ou Piora na Gasometria
 Instabilidade Hemodinâmica
 Eletrocardiograma Alterado
 Deterioração do Estado Mental
 Distensão Abdominal
Application of a Full-Face Mask used 
with a Noninvasive Ventilator
Application of a Full-Face Mask used 
with a Critical Care Ventilator
FIXADORES E MENTONEIRAS
Helmet Face®
Total Face®
Draeger Mask®
MÁSCARAS FACIAIS TOTAIS
Daniela Codazzi et 
al;
Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 5 
55
56
Nasal Mask and Form Bridge Sizing Gauge
Using of the Sizing Gauge for Nasal Mask 
Determining the Size of Foam Bridge
Nasal Mask Applied with a Foam Bridge
Sizing Gauge for a Full-Face Mask
Determining the Size of Full-Face Mask 
with Sizing Gauge
TAMANHO DE MÁSCARA ADEQUADO
Maria A. C. Rego, MD; Francisco E. Martinez, MD, 
PhDPediatr Crit Care Med 2002; 3:239 –
243
Adesivos
Hidrocolóides
 Necrose Facial
 Distensão Abdominal
 Broncoaspiração
 Hipoxemia
 Ressecamento nasal, oral e de conjuntiva
 Barotrauma
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Definição
Ventilação não invasiva
Bipap = PSV + PEEP
 CPAP: Pressão Positiva Contínua 
nas Vias Aéreas
BiPAP
IPAP= pressão positiva 
inspiratória na via aérea
EPAP= pressão positiva 
expiratória na via aérea
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Paw
B I P A P
espontânea
Nasal intermittent positive pressure ventilation 
(NIPPV) versus nasal continuous positive airway 
pressure (NCPAP) for apnea of prematurity
Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG
The Cochrane Library, 2004
“...BiPAP pode ser um método útil para aumentar os 
efeitos benéficos da CPAP em RNs com apnéia 
.... Seu uso parece reduzir mais eficazmente a 
freqüência das apnéias quando comparado ao CPAP
...Mais estudos de eficácia e segurança são 
necessários para que o BiPAP possa ser recomendado 
como tratamento.”
Nasal intermittent positive pressure ventilation 
(NIPPV) versus nasal continuous positive airway 
pressure (NCPAP) for preterm neonates after 
extubation
Davis PG, Lemyre B, De Paoli AG
The Cochrane Library 2003
“..O BiPAP foi superior ao CPAP para evitar 
o insucesso da extubação e reduzir as 
taxas de reitubações..”
IPAP
VC = 8 ml/kg 
peso
FR = 20 irpm
Conforto
EPAP
Necessidade terapeutica
Sat O2 > 92%
Conforto
FIO2
FR
FLUXO
PEEP
Sat O2 > 92 %
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Estabilização
5 - 8 cm H2O
Hiperdistensão
8 - 12 cm H2O
Recrutamento
> 12 cm H2O
PEEP
 O septo nasal está reto ou arqueado?
 Comprima a ponta do nariz e observe se as 
narinas permanecem simétricas (septo 
deslocado?).
V.N.I.
D.P.O.C.
X
EFEITOS DA VNI NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DPOC FASE 
AGUDA 
.
Trat. 
convencional VNI p 
Mortalidade 29% 9% = 0,02 
Intubação
traqueal 74% 26% < 0,001 
Complicações 45% 14% < 0,001 
Hospitalização
(dias) 35 + 33 23 + 17 = 0,02 
Brochard e cols -New England Journal of Medicine, 333:817-822, 1995
V.N.I.
D.P.O.C.
X
V.N.I.
D.P.O.C.
X
EFEITOS DA VNI NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DPOC FASE 
AGUDA 
.
Trat. 
convencional VNI p 
Mortalidade 29% 9% = 0,02 
Intubação
traqueal 74% 26% < 0,001 
Complicações 45% 14% < 0,001 
Hospitalização
(dias) 35 + 33 23 + 17 = 0,02 
Brochard e cols -New England Journal of Medicine, 333:817-822,1995
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V.N.I.
X
E.A.P.
Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary 
edema. A multicenter randomized trial.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 
2003;168:1432-1437.
Nava S, Carbone G, DiBatista
Grupo VNI (n=65) – tratamento clínico + VNI ( EPAP 
inicial de 5 cmH2O – min. para manter SpO2 acima 
de 90%, e IPAP inicial de 10 cmH2O, elevado até o 
nível máximo tolerado.) 
Grupo controle (n=65) – tratamento clínico + oferta 
de oxigênio sob máscara para manter a SpO2 acima 
de 90%. 
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VNI CONTROLE p
Todos os 
pacientes
Necessidade de 
intubação
20 % 25 % 0,530
Óbito 8 % 14 % 0,410
Hipercápnicos
Necessidade de 
intubação
6 % 29 % 0,015
Óbito 3 % 16 % 0,100
Nava S, Carbone G, DiBatista – 2.003
Randomized, prospective trial of oxygen, 
continuous positive airway pressure, and 
bilevel positive airway pressure by face 
mask in acute cardiogenic pulmonary 
edema . 
Park, Marcelo MD; Sangean, Marcia C. RT; Volpe, Marcia de S. RT; 
Feltrim, Maria I. Z. RT; Nozawa, Emilia RT; Leite, Paulo F. MD; Passos 
Amato, Marcelo B. MD; Lorenzi-Filho, Geraldo M
Critical Care Medicine. 32(12):2407-2415, December 
2004.
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OBJETIVO – OXIGÊNIO X CPAP X BiPAP
....na freqüência de intubação endotraqueal em 
pacientes com Edema Pulmonar Cardiogenico
PACIENTES – Randomizados 80 pacientes 
Acompanhados por 60 dias após a randomização
NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO OXIGENIO 42% ( 11/26)
VNI 7% (2/27) 
p = 0.001
Critical Care Medicine. 32(12):2407-2415, December 2004
“BiPAP não oferece nenhum benefício clínico significativo sobre CPAP”
Crit Care. 2006 Mar 27;10(2)
A comparison of continuous and bi-level positive 
airway pressure non-invasive ventilation in patients 
with acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-
analysis. Ho K.M.; Wong K.
Crit Care. 2006 Apr 28;10(2)
Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the 
treatment of acute cardiogenic pulmonary edema - a 
systematic review and meta-analysis.
Winck JC; Azeredo LF; Costa-Pereira A; Antonelli M; Wyatt JC
“CPAP deve ser considerado uma primeira linha de 
intervenção.... e CPAP é mais barato e mais fácil executar na 
prática clínica.”
V.N.I.
X
E.A.P.
V.N.I.
X
ASMA
A pilot prospective, randomized, placebo-
controlled trial of bilevel positive airway
pressure in acute asthmatic attack.
Soroksky A, Stay D, Shpirer I.
Chest 2003; 123 : 1018 - 1025
Grupo VNI
Tratamento convencional 
VNI 
IPAP até 15 cmH2O 
EPAP 3 à 5 cmH2O
Grupo Controle
Tratamento convencional
VNI – simulado
IPAP – 1 cmH2O
Id – 18 à 50 anos
VEF1 < 60%
F > 30 irpm
Grupo 
VNI
Grupo 
Controle
p
VEF 1 (% do Previsto)
Admissão
3 horas
4 horas
37 
56
57
34
42
44
ns
0,003
0,004
CVF (% do Previsto)
Admissão
3 horas
4 horas
48
71
70
49
56
58
ns
0,03
ns
Freqüência Respiratória
Admissão
3 horas
4 horas
35
21
20
34
24
23
ns
0,02
ns
Soroksky A, Stay D, Shpirer I. 2.003
V.N.I.
X
ASMA
V.N.I.
X
PÓS 
EXTUBAÇÃO
81 pacientes - 48 hs VM
Falha no desmame: taquipneia
musculatura acessória
respiração paradoxal
Randomizados : G I – tto convencional
GII – VNI
NÃO HOUVE DIFERENÇA ENTRE OS GRUPOS
Keenan et al. JAMA 2002;287:3238.
 221 Pacientes
 48 hs – VM
 Randomizados – Tto Convencional (107)
VNI (114)
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460. 
MORTALIDADE 
Grupo VNI (25%)
Grupo Controle ( 14%) – p = 0,048
Risco de óbito = 1,78 vezes 
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460. 
Poucos DPOC (10%)
 Intervalo - IR e Reintubação 
(12 X 2,5 hs, p=0,02)
VNI pós falha 
Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460. 
Noninvasive positive pressure ventilation 
reverses acute respiratory failure in 
select "do-not-intubate" patients.
Schettino, Guilherme MD, PhD; Altobelli, Neila RRT; 
Kacmarek, Robert M. PhD, RRT
“NPPV is successful in reversing acute respiratory
failure and preventing hospital mortality in DNI 
patients with COPD and cardiogenic pulmonary
edema but not in patients with postextubation
failure, hypoxemic respiratory failure, or end-
stage cancer....”
Critical Care Medicine. 33(9):1976-1982, September
2005.
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V.N.I.
X
PÓS 
EXTUBAÇÃO
?
?
VNI
30`
Boa Adaptação
Sim Não
Considerar TOTAvaliar 2/2 hs
+24 hs
Tentar desconexão
Suporta + 2 hs continuas ou 
intermitentes
Sim
Manter VNI
Avaliar 2/2 hs
Não
Considerar TOT